녹내장이란?

[하늘색 꿈]

지난 시간에 정리했었던,

녹내장이란? -제 1부 : 녹내장의 정의, 녹내장의 원인 및 분류

녹내장이란? – 제 2부 : 녹내장의 증상, 위험인자, 녹내장의 진단

잘 보셨나요? 오늘은 녹내장이란? 제 3부: 녹내장의 치료 시간입니다.

녹내장에 대해서는 정말로 말씀드릴 것이 많지만, 일단 ‘녹내장이란?’ 시리즈는 오늘로 마무리를 짓겠습니다.

이제 시작합니다.

자세한 설명에 앞서, 녹내장의 ‘치료’ 라는 개념부터 분명히 하고 넘어가야 할 것 같습니다. 녹내장은 시신경이 망가지는 병이라고 설명드렸었는데, 아직까지는 손상된 시신경이 정상으로 돌아가게 할 수 있는 방법은 없습니다. 사지마비 환자가 다시 정상인처럼 걷게 되지 못하는 것과 같은 이치입니다. 많은 학자들이 연구에 매진하고 있으니 언젠가는 정복이 되겠지만 아직까지 녹내장의 치료는 ‘완쾌’의 개념이 아니라 ‘더이상 질환이 더 진행하지 않도록’, 다시 말해 ‘시신경이 더 이상 망가지지 않도록’ 해주는 것이라는 점을 알고 계실 필요가 있겠습니다.

녹내장이 진단이 되면 안과의사들은 다음과 같은 치료 방법 중 하나 또는 둘 이상의 치료 방법을 선택하게 됩니다.

<녹내장 약물치료>

1. 녹내장 안약(안압약)이란?

녹내장 안약을 이용한 치료는 녹내장 치료의 가장 대표적인 방법이라고 할 수 있습니다. 제 지난 포스팅을 잘 읽어보신 분은 아시겠지만 녹내장의 위험요소 중 우리가 조절가능한 것 중에 가장 대표적인 것이 ‘안압’입니다. 안압이 정상(10-21mmHg) 보다 높아지는 일차개방각녹내장 뿐만 아니라, 정상안압녹내장에서도 안압을 낮춰주는 것은 녹내장 진행을 막는데 중요합니다. 우리가 녹내장 치료제로 쓰는 안약은 바로 이렇게 안압을 낮춰주는 약물로 구성되어 있습니다. 그래서 녹내장 안약을 우리가 흔히 ‘안압약’이라고도 부릅니다. 

녹내장 안약이 안압을 낮추는 기전에 따라 여러 종류가 있겠지만, 여기에서 언급하기에는 조금 어려운 개념이고 쉽게 설명드리자면, 안압약은 우리 눈에서 생성되는 안구방수의 양을 줄여서 안압을 낮추거나, 생성된 안구방수가 잘 배출되도록 도와 안압을 낮추는 방식으로 작용하게 됩니다.

안압약으로 치료하는데 있어서 가장 중요한 것은 환자분이 의사의 처방대로 안압약을 규칙적으로 잘 점안하는 것입니다. 안압약은 매일 넣어야 하며, 약에 따라 하루에 한번 내지 두번의 점안이 필요하기 때문에 환자들이 불편해하며 점안을 띄엄띄엄 하시거나 까먹고 안넣으셨다고 하시는 분들이 계시는데, 안압약은 매일 규칙적으로 넣어야한다는 것을 꼭 알아 두셔야 합니다.

일단 환자분이 안압약을 처방받게 되면, 안과 의사는 안압약이 환자분의 안압을 실제로 잘 떨어뜨리는지, 원하는 목표안압 만큼의 효과를 내는지 평가를 하기 위해 정기적으로 안과에 내원하시도록 합니다. 초반에 약에 잘 반응하여 안압이 적절하게 조절된다면 녹내장의 진행상태에 따라 3-6개월 간격으로 규칙적으로 내원하여 녹내장 진행여부를 검사를 받도록 하며, 만약에 안압약에 내성이 생겨 안압이 잘 조절되지 않는 다면, 다른 안압약으로 변경하거나, 한가지 안압약을 추가로 처방해서 안압을 조절하도록 합니다.

2. 안압약을 점안하는 방법

안압약을 점안하는 방법을 소개하겠습니다. 중요한 부분이므로 꼭 잘 봐두시는 것이 좋습니다. (다른 안약을 사용할 때도 점안방법은 유사합니다.)

1. 먼저 비누칠을 해서 손을 깨끗하게 닦고, 고개를 뒤로 젖힙니다.
2. 두번째 손가락으로 아랫눈꺼풀을 아래로 당깁니다. 2번 그림처럼 잘 당기면 빨간 속살(결막)이 보이게 됩니다.
3. 안약병 입구를 절대로 손으로 만지지 않고, 또한 안약병이 눈에 닿지 않도록 주의하면서 한방울을 떨어뜨립니다.(여러방울을 넣는 다고 효과가 높아지는 것이 아닙니다.)
4. 안약을 점안하고 나서는 그림에서 처럼 눈의 안쪽을 적당한 압력으로 약 1분간 눌러줍니다. 이렇게 눌러주는 이유는 안약이 정확히 눈에만 머무를 수 있게 하기 위해서입니다.
5. 1분간 눈을 누른 뒤 눈을 뜨기전에 깨끗한 수건이나 휴지로 눈가에 남은 안약을 잘 닦아 냅니다. 안압약이 눈주변에 남거나 흐르게 되면 안압약과 접촉한 부분에 부작용이 발생할 수 있기 때문입니다.

혹시 이해가 잘 되지 않으신 분들을 위해 동영상으로도 한번 보여드리겠습니다. 영어로 설명이 나오긴 하지만, 굳이 소리는 안들으셔도 영상만 보면 이해가 되실 거라 생각됩니다.

 3. 녹내장 안약(안압약)의 부작용

아쉽게도, 녹내장 치료에 쓰이는 안압약은 정도의 차이는 있지만 불편감 또는 부작용을 일으킬 수 있습니다. 안압약의 종류에 따라 나타나는 부작용의 양상이 차이가 나게 되지만 여기에서는 따로 구분하지 않고 통틀어서 소개를 하겠습니다.

• 작열감 또는 가려움
• 눈의 충혈 또는 눈주변의 발적(빨개짐)
• 맥박의 변화
• 천식의 악화
• 입마름
• 시야가 뿌옇게 됨
• 눈썹이 길어짐 (이러한 부작용을 거꾸로 이용해 여성분들의 속눈썹을 자라게 하는 약제가 출시되기도 했습니다.)
• 홍채색의 변화 또는 눈주변 피부색이 짙어짐
• 눈주변 지방의 소실

제가 위에 설명드린 안압약 넣는 방법을 잘 따라하신다면 이렇게 까지 문제가 되는 경우를 피할 수 있습니다.

 내가 쓰고 있는 안압약이 모두 이런 문제를 일으키는 것은 아닙니다. 개인차가 분명 있으며 안약의 종류에 따라 다르다는 것을 다시 한번 강조합니다. 환자들의 기저질환이나 컨디션을 고려해서 안과의사는 어떤 종류의 안압약을 처방할지를 결정하기 때문에 예를들어 ‘심장질환’이나 ‘천식 등의 호흡기질환’이 있는지 여부를 반드시 안과의사에게 말씀하셔야 합니다.

안압약을 사용해서 위와 같은 불편감 또는 부작용이 나타날 수 있지만, 무엇보다 중요한 것은 안과의사와 상의없이 임의로 안약점안을 중단하면 안됩니다. 불편을 줄일 수 있는 다른 종류의 안약을 충분히 처방할 수 있기 때문에 문제가 발생하면 예약일이 아니더라도 꼭 내원하셔서 안압약을 변경 받으시길 권유합니다.

<수술적 치료>

최근 안압약의 발달로 대부분의 환자들은 안압약 점안만으로도 녹내장의 진행을 예방할 수 있게 되었지만, 녹내장의 종류에 따라 혹은 환자 개개인의 약물 반응도의 차이로 인해 약물만으로 안압이 조절되지 않고 추가적으로 수술적인 처치를 해야 하는 경우가 있습니다.

녹내장 수술의 목표 역시 안압을 낮추는데 있으며, 어려가지 방법을 통해 생성된 안구방수가 잘 빠져나가도록 만들어 주는 것이 수술의 기본 원리입니다.

1. 레이저 섬유주성형술 (laser trabeculoplasty)

레이저 섬유주성형술은 대부분 개방각 형태의 녹내장의 치료에 사용되는 치료법입니다. 레이저 섬유주성형술은 두가지 유형이 있는데, 아르곤레이저 섬유주성형술(Argon laser trabeculoplasty, ALT)과 선택적 레이저 섬유주성형술 (Selective laser trabeculoplasty, SLT)이 바로 그것입니다. 이름을 아실 필요는 전혀 없습니다.

레이저 섬유주성형술은 안구방수의 출구인 섬유주(trabecular meshwork)에 레이저를 쏘아서 안구방수가 보다 잘 빠져나가게 만들어 안압을 낮추는 치료입니다. ALT와 SLT의 기본 개념은 같지만, SLT가 좀 더 최근에 나온 개념으로 좀 더 적은 에너지의 레이저를 이용한다는 점과 섬유주의 특정 세포(pigmented cell)만 레이저를 가한다는 것이 ALT와의 차이점이라고 할 수 있습니다. ALT, SLT 모두 안압을 낮추는데 효과적이며, 연구에 따르면 안압을 약 30% 낮추는 효과가 있음이 알려져 있습니다.

그러나 레이저 섬유주성형술이 매우 효과적임에도 불구하고 원하는 안압을 유지하기 위해서는 대부분 안압약을 병행해서 사용해야 합니다. 안압약을 계속 써야 하면 도대체 시술받을 이유가 뭐가 있겠냐 하고 궁금해 하실수 있지만, 안압약을 처방대로 잘 넣지 않는 환자에게는 섬유주성형술을 통해 안압을 낮춰줌으로써 녹내장이 진행할 위험을 낮출수가 있고, 안압이 잘 조절되지 않아서 여러개의 안압약을 써야하는 환자에게는 안약의 갯수를 줄여줌으로써 불편을 감소시켜줄 수 있다는 이점이 있습니다.

또한, 레이저 섬유주성형술은 그 효과가 영구적으로 지속되지는 않습니다. 대개 시술을 받은 환자의 절반정도가 5년안에 다시 안압이 오르게 되는 것으로 보고되고 있고, 따라서 레이저 섬유주성형술을 추가로 시행하거나, 안압약을 추가하거나, 수술을 필요로 하는 경우가 생기게 되는 한계가 있습니다.

2. 레이저 홍채절개술 (laser iridotomy)

레이저 홍채절개술은 폐쇄각녹내장 환자의 치료에 쓰입니다. 폐쇄각녹내장은 안구방수가 빠져나가는 공간이 매우 좁아 방수유출이 잘 안되는 유형의 녹내장입니다. 특히, 홍채에 의해 안구방수가 빠져나가는 길이 막히는 경우가 많은데, 이러한 유출로의 막힘을 레이저를 이용하여 홍채에 구멍을 내줌으로써 해결하는 시술방법입니다. 홍채(iris)에 의해 방수가 빠져나가는 구멍이 가려지게 되면, 레이저를 이용해 홍채에 구멍을 뚫어주어 안구방수의 유출로인 섬유주(trabecular meshwork)로 바로 방수가 빠져나가게 해줘서 안압을 낮추는 방식의 치료입니다.

 이미지출처 : www.gipom.com

레이저 홍채절개술을 시행한 후 홍채에 구멍이 나있는 사진입니다. 구멍을 지나치게 크게 만든것 같은 느낌이 있지만, 이런식으로 홍채를 절개해주는 치료법입니다.

갑자기 폐쇄각녹내장 발작이 일어나 눈과 눈주위, 머리에 통증이 일어나고 바로 안압을 떨어뜨리지 않으면 시신경이 망가져 버리게 되는 위급한 상황에 레이저 홍채절개술로 구멍을 뚫어주면 효과적으로 안압이 떨어뜨릴 수가 있습니다.

3. 주변부 홍채절제술 (peripheral iridectomy)

위에서 소개한 레이저 홍채절개술로 구멍을 뚫어줬는데도 안압이 떨어지지 않거나, 각막이 뿌옇거나 부어서 레이저를 사용할 수가 없을 때, 아예 주변부 홍채를 잘라주는 수술입니다. 레이저 홍채절개술과 마찬가지로 홍채의 구멍을 통해 안구방수가 바로 방수 유출로로 가게 만들어 주어 폐쇄각녹내장에서 안압을 낮추게 해줍니다. 레이저로 뚫어준 구멍보다 상대적으로 크게 홍채가 절제됩니다. 주변부 홍채절제술은 수술방에서 시행해야 하고, 각막에 절개창을 내야 하는 불편함이 있고, 대부분은 안압약이나 레이저 홍채절개술로 안압이 낮아지기 때문에 그렇게 자주 시행되는 수술은 아닙니다.

4. 섬유주절제술 (trabeculectomy)

가장 대표적이고 가장 많이 시행되고 있는 녹내장 수술 방법입니다. 보통 일차개방각녹내장 환자에게 시행되며, 안압약을 여러개 사용했음에도 안압 조절이 안되고 시야손상이 진행될 때 시행하게 됩니다. 눈을 채우고 있는 안구방수가 빠져나갈 출구의 기능이 정상적이지 못해 안압이 올라가는 것이기 때문에 수술을 통해 새로운 출구를 만들어서 안압을 떨어뜨려 준다..라고 생각하시면 간단합니다.

이미지출처 : www.advancedeyehospital.com

위의 그림을 보면, 우리 눈의 하얀부분인 ‘공막’에 안구방수가 빠져나갈 출구를 만들어 주고, 창을 통해 빠져나간 안구방수가 머물수 있도록 결막으로 블랩(bleb)이라고 하는 물주머니를 만들어 주어 결국에 안구방수가 혈관을 타고 흡수 될 수 있도록 해주는 수술입니다. 그림을 잘 보시면 아시겠지만, 섬유주절제술을 할 때는 안구방수의 빠져나가는 경로가 막히지 않도록 주변부 홍채절제술(peripheral iridectomy)를 병행해서 시행합니다.

수술을 마친 환자를 정면에서 보면 평상시에는 윗눈꺼풀에 가려 잘 안보이지만, 윗눈꺼풀을 들어올려보면 블랩이라고 하는 물주머니가 부풀어 있는 것을 볼 수가 있으며, 홍채절제술을 시행한 부분도 볼 수가 있습니다. 안구방수가 빠져나와서 모여있는 곳이 블랩 이기 때문에 블랩의 형태, 색깔, 상태 등을 통해 이 환자의 안구방수가 잘 빠져나오고 있는지, 빠져나오고 있지 않은지를 짐작해 볼 수가 있습니다.

이러한 섬유주절제술은 환자의 안압을 매우 효과적으로 낮추기 때문에 앞에서 말한대로 가장 많이 시행되고 있는 수술방법이며, 수술 결과가 좋으면, 안압약을 사용하지 않고도 목표한 안압을 유지할 수도 있습니다. 그러나, 이렇게 새롭게 만들어준 안구방수 유출로가 시간이 지나면서 기능이 떨어지거나, 기능이 과하거나 하는 문제가 생길 수가 있기 때문에 정기적으로 안과에 오셔서 상태를 검사해야만 수술결과를 잘 유지 할 수가 있겠습니다.

5. 안내밸브삽입술(or 방수션트수술/ Aqueous shunt operation)

섬유주절제술(trabeculectomy)를 시행하기 어려운 상태이거나, 섬유주절제술만으로 안압이 조절되지 않는 심각한 안압상승이 있는 경우에는 안내밸브삽입술을 통해 안압을 효과적으로 낮출 수가 있습니다.

이미지출처 : www.beiruteyecenter.com

위의 그림처럼 밸브를 삽입하게 됩니다. 검은동자 주변으로 얇은 관이 보이실 겁니다. 안구방수가 바로 그 관을 통해 빠져나가고 둥근 주머니에 방수가 모여 있다가 혈관으로 방수가 흡수가 되어 제거되면서 안압이 낮아지게 되는게 이 수술의 원리입니다.

6. 기타

위에서 언급한 수술방법 이외에도 선천성 녹내장의 치료에 사용되는 전방각절개술(goniotomy)이나 섬유주절개술(trabeculotomy)도 시행되고 있으며, 최근에는 백내장수술 자체가 안압을 낮추는데 효과가 있다는 연구결과들이 계속 나오고 있기 때문에 비교적 간단하게 안압을 낮추는 방법으로 채택 될 가능성이 높으며, 절개를 최소화해서 안압을 낮추는 수술인 ‘최소절개 녹내장 수술(micro-incision glaucoma surgery)’ 방법들이 미 FDA 승인을 받게 되어 녹내장 수술의 새로운 지평을 열어 가고 있습니다.

이러한 내용들은 시간이 되면 나중에 한번 더 소개해 드리도록 하겠습니다.

<녹내장은 예방할 수 있을까?>

일차개방각녹내장은 현대의학기술로는 질환 자체를 미리 예방할 수는 없습니다. 그러나, 조기진단과 함께 적절한 치료를 하게되면, 시시경손상이나 시력저하를 막을 수가 있습니다.

눈을 다치거나, 눈에 염증이 생기거나 하는 등의 원인으로 속발되어 나타나는 이차 녹내장 혹은 속발성 녹내장은 외상으로 손상된 부위나 염증 부위 등 문제가 되는 부분을 적극적으로 치료해내면, 녹내장으로 진행되는 것을 예방할 수가 있습니다.

대부분의 폐쇄각녹내장은 예방이 가능한데, 급성 혹은 만성 폐쇄각녹내장이 생기기 쉬운 구조를 갖고 있는 환자들 (눈의 구조가 좁은 사람들)은 안과의사가 검사하면 구별해 낼 수가 있기 때문에 이러한 환자들에게 적절하게 레이저 홍채절개술을 시행하면 발작이 일어나는 것을 예방할 수가 있습니다.

<녹내장 치료의 미래>

안압을 낮추는 안약들이 계속 새롭게 개발되고 있습니다. 부작용을 낮추고 안압하강효과는 높일 수 있는 안약이 계속적으로 나오고 있으며, 한가지 약제가 아닌 두가지 성분을 하나로 합친 복합제제들도 이미 사용되고 있지만, 새롭게 개발되고 있습니다.

안압을 낮추는 것이 녹내장 진행을 억제하는 가장 대표적인 치료방법이지만, 최근에는 손상된 시신경 자체를 보호할수 있는 ‘신경보호’약물 (neuroprotection)에 대한 연구도 활발히 진행중에 있습니다. 동물 실험등을 통해 신경손상을 억제할수 있는 매개체를 밝혀내기도 했지만 아직 사람에게 적용하는데에는 한계가 있는 상태입니다. 연구가 진행되게 되면 신경자체를 보호할 수 있는 약제로 녹내장을 치료할 수 있는 날이 오게 될 것으로 기대됩니다.

[루시로]

좋은글감사합니다 신경보호약이 가장현실성이 있을것 같네요 빠른시일내에 나왔으면 좋겠습니다

[진주]

감사 드립니다