입원하지 않고 수술을 받은 경우에도 입원의료비를 지급할 수 있는지 여부

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1. 안 건 명 : 입원하지 않고 수술을 받은 경우에도 입원의료비를 지급할 수 있는지 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : 甲

피신청인 : 乙화재해상보험(주)

3. 신청취지

감마나이프를 이용하여 수술을 받았으나, 입원하여 수술을 받지 않았음을 이유로 입원치료비 중 수술비를 지급하지 않는 것은 부당하므로 당해 약관에서 정하고 있는 수술비를 지급하라.

4. 이 유

가. 사실관계

ㅇ 신청인은 아래와 같은 내용으로 보험계약을 체결함

- 보험종목 : 의료보험Ⅱ(의료비담보 특별약관)

- 피보험자 : 甲○○

- 보장금액 : 입원의료비:3000만원, 3대질병치료비(암,뇌혈관,심장질환):1000만원,통원의료비:10만원,상해사망:1000만원, 후유장해:1000만원 등.

ㅇ 2003. 2.27.부터 4.1.까지 뇌실질내출혈* 및 해면상혈관종*으로 ○○대학병원등에서 입원치료를 받았으나, 치료받았던 병원에 감마나이프 수술장비가 없어 퇴원함.

*뇌혈관이 터져서 혈액이 대뇌실질에 고인 것을 말함.

*핏줄이 넓어지고 늘어난 덩어리를 말하며 주로 머리나 목에 발생함.

ㅇ 2003. 5.13. 감마나이프* 수술장비가 있는 서울◎◎병원에서 동 장비를 이용하여 수술 받은 후 당일 퇴원함.

*뇌종양, 뇌혈관질환 등의 수술시 머리를 절개하지 않고 파장이 짧은 방사선을 조사하여 종양등을 제거하는 수술방법으로, 동 수술에 소요되는 시간은 5-30분 정도이며 수술 후 통상 1-3일 정도 입원하여야 하나, 당일 퇴원도 가능한 것으로 알려져 있음.

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

- 치료를 받았던 ○○대학병원등에 감마나이프 장비가 없어 불가피하게 타 병원으로 전원하여 수술을 받았으나, 이는 입원의 연장선에서 행해진 수술이라 볼 수 있으므로 입원치료비에서 정하고 있는 수술비를 지급함이 타당함.

(2) 피신청인 주장

- 해당 약관에 상해 또는 질병으로 병원 또는 의원등에 입원하여 치료받은 경우 입원수술비를 지급토록 되어 있는 바, 신청인의 경우 수술 후 당일 퇴원하였으므로 입원하여 치료받은 경우에 지급되는 수술비 지급은 곤란함.

다. 위원회의 판단

□ 해당약관

ㅇ 의료비담보 특별약관 제1조(보상하는 손해)에 ‘보험회사는 이 특별약관에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입은 상해손해와 질병으로 인한 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드리는 것’으로 규정되어 있음.

ㅇ 동 특별약관 제2조(입원의료비)에는 ‘보험회사는 피보험자가 보험기간 중에 제1조에서 정한 상해 또는 질병으로 인하여 병원 또는 의원등에 입원하여 치료를 받는 경우에는 입원실료(진찰료,병실료등), 입원제비용(검사료, 투약 및 처방료, 주사료등), 수술비(수술료, 마취료, 수술재료비), 병실료차액(사용병실과 기준병실의 차액)을 보상하여 드립니다.’라고 규정되어 있고, 제3조(통원의료비)에는 ‘보험회사는 피보험자가 보험기간 중에 제1조에서 정한 상해 또는 질병으로 인하여 병원 또는 의원등에 통원하여 치료를 받은 경우 통원제비용(진찰료, 검사료등), 통원수술비(수술료, 마취료, 수술재료비)를 보상하여 드리는 것’으로 규정되어 있음.

□ 본 건 특별약관상 보험자 면책의 적정성 여부

ㅇ 본 건의 경우 당해 약관에 입원하여 치료를 받은 경우에 지급 가능한 입원의료비를, 입원하지 않고 수술 받은 경우에도 지급 할 수 있는지 여부가 쟁점 사항임.

ㅇ 신청인은 감마나이프를 이용하여 수술할 경우 입원할 필요가 없음을 이유로 입원여부에 관계없이 당해 약관 제2조(입원의료비)에서 정하고 있는 수술비를 지급해줄 것을 주장하나, 아래와 같은 사정을 볼 때 신청인의 주장은 타당하지 않은 것으로 판단됨.

- 보험제도의 특성에 비추어 볼 때 약관의 해석은 평균적 계약자의 이해 가능성을 기준으로 하되, 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적․획일적으로 해석하여야 한다라는 약관해석의 일반원칙에 비추어 볼 때 ‘입원’이라는 단어의 의미가 너무나 분명하여 이를 ‘입원에 준하여’로 해석하기에는 무리가 있는 점.

- 의료기술의 발달에 따라 기존의 중한 질병 및 상해라 하더라도 당일 퇴원이 가능한 경우가 증가하고 있는 실정에 비추어 볼 때 입원여부에 따라 이에 해당하는 보험금을 지급하는 것이 당연하고, 따라서 입원하지 않고 수술 후 당일 퇴원한 신청인에게 입원의료비에서 정하고 있는 수술비가 아닌 통원의료비에서 정하고 있는 수술비를 지급하는 것이 타당한 점.

- 입원의료비에서 정하고 있는 수술비의 지급여부가 상해 및 질병의 중한 정도에 의해 결정되는 것이 아니라 의사의 판단(입원여부)에 의해 결정되는 점에 비추어 볼 때 감마나이프 수술 후 당일 퇴원한 신청인에게 당해 약관 제2조(입원의료비)에서 정하고 있는 수술비를 지급하는 것은 형평성에도 어긋나는 점.

라. 결론

□ 본 건의 경우 피신청인은 입원의료비에서 정하고 있는 수술비를 신청인에게 지급할 책임이 있다고 보기 어려운 것으로 판단됨.