sciatica에 대해서

sciatica에 대해서 1. 좌골신경이란? 해부학적으로 좌골신경은 허리 및 엉덩이의 척추 신경가지인 제4, 5요추, 제 1, 2, 3 천추의 척추 신경이 모여서 요천추 신경총을 만든 후 시작되어, 양측 엉덩이의 오목한 부분에 있는 좌골절흔을 통해 양쪽 다리로 내려와 무릎 부위에서 경골신경과 총비골신경으로 이어져 발끝까지 내려가 분포하게 된다. 좌골신경은 우리 몸의 가장 크고 굵은 신경중의 하나로 발끝까지 내려가면서 계속 가지신경을 내면서 점차 얇아지게 되고, 다리의 뒤쪽면과 무릎 아래의 신경 기능을 주로 담당하고 있다. 2. 좌골신경통이란 진단이 맞는 것일까? 좌골신경통(sciatica, sciatic neuralgia)의 정의는 허리에서부터 엉덩이와 다리의 후, 측면부를 따라 퍼져내려가는 혹은 올라가는 통증을 묶어서 말하는 것이다. 그러므로 좌골신경통은 좌골신경의 어느 곳에서나 문제가 생기면 발생할 수 있고, 따라서 좌골신경통은 진단명이라기 보다는 증상들의 묶음을 대표하는 말이라 하겠다. 머리가 아프면 두통, 배가 아프면 복통, 허리가 아프면 요통, 다리가 당기고 저리면서 아프면 좌골신경통이라고 한자어로 부를뿐이지 좌골신경통은 진단명이 아니다. 요통이나 좌골신경통은 치료전에 먼저 이와 같은 통증이 왜왔는지 그 원인을 알아야, 즉 정확한 진단이 되어야 정확한 치료를 통해 통증으로부터 해방될 수 있다. 3. 좌골신경통의 원인 질병은? 허리 디스크 수핵 탈출증 요추관 협착증 척추 후관절염 요추 전위증 종양 : 암종의 전이, 지방종, 신경초종, 수막종 등 감염 : 디스크염(원판염; Discitis), 골수염, 경막외 농양, 주혈흡충증 등 경막외낭 요천추 신경총 병변 : 종양, 동맥류, 방사선 후유증, 외상, 감염, 혈관성 질환 등 좌골신경통의 원인 중 가장 흔한 것은 허리 디스크병이지만, 위에서 보듯이 허리 디스크병은 수많은 좌골신경통의 원인 중 하나일뿐이며, 허리부터 아래쪽으로 생기는 거의 모든 질병이 좌골신경통을 일으킬 수 있음을 알고 정확한 진단을 반드시 시행하여야 한다. 4. 이상근 증후군의 진단과 치료 좌골신경은 몸에서 가장 크고 긴 신경으로 제 4번 및 5번 요신경과 제 1, 2, 3 번 천골신경으로 이루어진 좌골신경총으로부터 좌골절흔을 통하여 골반을 나와 이상근과 골반벽 사이를 지나 하지로 내려가 경골신경과 총비골신경으로 나뉜다. 흔히 좌골신경통은 좌골신경의 주행 부위, 즉 엉덩이 및 하지의 뒤쪽으로 방산되는 통증을 말하는데 증상일 뿐 진단명은 아니다. 좌골신경통은 요부 추간판 탈출증(허리 디스크) 및 둔부의 관통상, 골반 골절, 고관절 탈구, 엉덩이 근육 주사에 의한 좌골신경손상 등에 의해서 발생될 수 있으나 이상근 증후군에 의해서도 흔히 발생한다. 이상근은 엉덩이 부위에서 좌골신경의 바로 위에 가로로 걸쳐 접해있으며 압박 받기가 쉬운 구조로 되어있고 일부 사람(약 12%)에서는 선천적으로 이상근의 사이로 좌골신경의 전부 또는 일부가 지나가 좌골신경이 이상근에 의해 눌릴 수 있다. 이렇게 좌골신경의 주행 이상이나 이상근의 변이에 의해 좌골신경이 압박을 받아 발생되는 좌골신경통을 이상근 증후근이라 부른다. 5. 임상 증상 및 진단 하지의 뒤쪽으로 방산되는 엉덩이 통증이 주 증상이다. 다리에 감각 이상이 발생할 수도 있고 심하면 운동 장애로 똑바로 걷기가 힘들다. 통증은 쑤시거나 화끈거리기도 하며 그 부위로 앉거나 다리를 들거나 하는 특정한 자세를 취할 때 특히 심해진다. 엉덩이 부위에 타박상을 입은 적이 있거나 특정한 운동을 할 때 통증이 심해지는 경우도 있다. 엉덩이의 특정 부위(Valleix point)를 손으로 누르면 환자가 튀어 오를 듯이 통증이 심해지며 엉덩이 근육(대둔근)이 위축된 것을 눈으로 확인할 수도 있다. 고관절을 굴곡시킨 상태에서 내전시키거나(Freiberg test), 앉은 자세에서 고관절을 검사자의 손에 대항해 외전 및 외회전 시키면(Pace test) 통증이 증가된다. 하지직거상 검사는 추간판탈출증과 비교해볼 때 통증에 비해서 강양성이다. 때에 따라서는 요부 질환과 이상근 증후근이 동반된 신경근 장애의 예도 있으므로 주의를 요한다. 요부 신경근 장해와의 감별을 위해 근전도 검사가 유용할 수도 있다. 진단적 치료 목적을 위해서 좌골신경 차단을 시행한다. 신경근성 통증을 감별하기 위해 신경근 차단을 시행해 각 차단 효과를 비교해 보는 것도 진단의 정확도를 높일 수 있는 방법이다. 6. 관련근육 1) 요방형근(Quadratus lumbourm) ①기시 : 하위 3∼4개의 요추 횡돌기, 장골능, 장요인대 ②정지 : 제 12늑골, 제 1∼3요추 횡돌기 ③신경지배 : 요신경총의 가지 Th12 - L1 ④작용 : a. 양측 - 제 12늑골을 아래로 당김. b. 편측 - 동측으로 요추 굴곡. 2) 대퇴사두근(Quadriceps muscle) ①기시 a. 대퇴직근(Rectus femoris) : 하전장골극(Inferior anterior iliac spine) b. 외측광근(Vastus lateralis) : 대전자(Greater trochanter)의 기부 대퇴골 조선(Linea aspera)의 외측 c. 중간광근(Vastus Intermedius) : 대퇴골 전면, 대퇴직근의 아래에 위치 d. 내측광근(Vastus medialis) : 대퇴골의 전자간선(Intertrochanteric line), 대퇴골 조선(Linea aspera) 의 내측 ②정지 : 대퇴사두근의 고동건(共同腱)으로 슬개골 전면을 지나 슬개인대(Patellarligament)가 되어 경골조면(Tuberosity of tibia)에 붙는다. ③신경지배 : 대퇴신경(Femoral nurve), L2∼4 ④작용 : 슬관절 신전 3) 대퇴이두근( Biceps femoris) ①기시 a. 단두 - 대퇴골 조선(Linea aspera)의 외측. b. 장두 - 좌골 결절(Ischial tuberosity) ②정지 : 비골두(Fibular head), 경골후면. 하퇴근막. ③신경지배 : a. 단두 - 비골신경(Peroneal nerve), L5-S1. b. 장두 - 경골신경(Tibial nurve), L5-S2 ④작용 : 슬관절 굴곡, 고관절 신전, 하퇴(슬관절)의 회전, 대퇴이두근을 외측 슬괵근(Outer hamstring)이라 한다. 4) 반건양근(Semitendinosus) ①기시 : 좌골결절(Ischial tuberosity) ②정지 : 경골조면(Tuberosity of tibia) ③신경지배 : 경골신경(Tibial nurve), L5-S1 ④작용 : 슬관절 굴곡, 고관절 신전, 하퇴(슬관절)의 내회전 반건양근은 반막양근과 함께 내측 슬괵근(Inner hamstring)이라 한다. 5) 반막양근(Semimembranousus) ①기시 : 좌골결절(Ischial tuberosity) ②정지 : 경골조면(Tuberosity of tibia) ③신경지배 : 경골신경(Tibial nurve), L5-S2 ④작용 : 슬관절 굴곡, 고관절 신전, 하퇴(슬관절)의 내회전 반건양근의 내측을 따라 하행하며 같은 작용을 한다. 반막양근은 반건양근과 함께 한다. 6) 대요근(Psoas major) ①기시 : 제 12흉추∼제4요추체 및 횡돌기(Transverse process) ②정지 : 대퇴골 소전자(Lesser trochanter) ③신경지배 : L2∼3 ④작용 : 고관절 굴곡(Hip flexion)과 외회전(External rotation) 소요근(Psoas minor)은 제 12흉추 ∼ 제 1요추체에서 기시하여 대요근 앞을 하행하여 장골근막에 정지하며 요추의 굴곡에 작용하고 요신경의 지배를 받는다. 7) 장골근(Iliacus) ①기시 : 장골의 골반면(Inner surface)과 천골의 골반면(Inner surface) ②정지 : 대퇴골 소전자(Lesser trochanter) ③신경지배 : 대퇴신경(Femoral nurve), L2∼4 ④작용 : 고관절 굴곡(Hip flexion)과 외회전(External rotation) 대요근과 장골근을 대개 장요근(Iliopsoas muscles)이라 부르며, 한 근육처럼 설명되기도 한다. 8) 대둔근(Gluteus maximus) ①기시 : 상후 장골근(Ppsterior superior iliac spine)의 일부, 천골(sacrum)과 미골 (coccyx)의 후면. ②정지 : 대퇴골 상단 후면 ③신경지배 : 하둔신경(Inferior gluteal nerve), L5-S2 ④작용 : 고관절 신전 및 내전(Adduction), 외회전(External rotation) 9) 중둔근(Gluteus medius) ①기시 : 장골후면, 전둔선(Anterior gluteal line)과 후둔선(Posterior gluteal line)의 사이 ②정지 : 대퇴골의 대전자(Greater trochanter)의 외측 ③신경지배 : 상둔신경(Superior gluteal nerve), L4-S1 ④작용 : 고관절 외전 및 외회전(External rotation) 10) 소둔근(Gluteus minimus) ①기시 : 장골(Ilium)의 후면 아래 부위 ②정지 : 대퇴골의 대전자(Greater trochanter)의 앞쪽 ③신경지배 : 상둔신경(Superior gluteal nerve), L4-S1 ④작용 : 고관절 외전 및 내회전 6. 치료 특정한 운동에 의한 과사용(overuse)이 원인이라고 생각되는 경우에는 스트레칭 및 운동 방법을 재검토해 원인을 제거하도록 한다. 보존 요법에 효과가 없거나 좌골신경 차단의 효과가 지속되지 않는 증례에 대해서는 최종적으로 수술요법을 고려한다. 비교적 치료가 간단한 질병임에도 불구하고 적절한 진단과 치료 방법을 찾지 못해 통증에 시달리는 환자들이 의외로 많다. 통증의 양상이 비슷하다고 해서 원인도 모두 같은 것만은 아니다. 따라서 그 통증을 무조건 없애버리기에 앞서 그 통증을 발생시킨 원인이 무엇인가를 정확하게 밝혀낸 후 그 원인에 알맞는 치료를 하는 것이 무엇보다도 중요하다.