실손의료보험에서 한방진료비 보상여부[2009년 10월 전, 후 비교]

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보영소 | 한방진료비 보상에 대한 실손의료비 약관의 변경[2009년 10월 전, 후 비교] - Daum 카페

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실손의료보험에서 한방진료비 보상

1. 상담신청 내용
일반외과에서 시행하는 수술은 수술자국이 생기기 때문에 한의원에서 약 8일 정도 통원을 하면서 피부재생 침치료를 받았습니다. 이 비용을 실손의료보험으로 처리하기 위해 보험회사에 보험금을 청구하니, 보험회사는 일반외과에서 한 것이 아니라서 보상되지 않는다고 합니다. 보상처리 되지 않는 것이 맞나요?

2. 검토 의견
1) 귀하께서는 상해사고로 치료받다가 최근 모 한의원에서 피부재생 침치료를 받았고, 
진료비는 약 160만원으로 전부 비급여에 해당합니다. 비급여 여부는 의료기관에서 발급한 영수증에 급여부분과 비급여부분을 구분 표기하도록 되어 있으므로 이를 보고 알 수 있습니다.

2) 실손의료보험은 보험가입자가 질병·상해로 입원(또는 통원)치료시 보험가입자가 실제 
부담한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품이고, 보상하는 의료비는 일반적으로 국민건강보험 급여항목 중 본인부담액과 법정비급여 항목의 합계액입니다. 다만, 한방의료비에 대해서는 약관에 따라 그 지급 범위를 제한하고 있습니다.

3) 귀하께서 가입한 실손의료보험 상품(2007년 6월 가입)의 약관에 의하면, ① 한방병원 
또는 한의원에 입원하여 치료를 받는 경우에 발생하는 입원의료비는 보상하지만, ② 한방병원, 한의원의 통원의료비는 보상하는 손해에서 제외하고 있습니다. 즉 한방 입원치료비용은 급여· 비급여 모두 보상하지만, 한방 통원치료비용은 급여·비급여 모두 보상하지 않습니다. 따라서 귀하가 한의원에서 피부재생을 위하여 약 8일간 통원 치료한 피부재생 침치료 비용은 보상되지 아니합니다.

4) 참고로 2009년 10월 이후 표준화되어 판매되고 있는 실손의료보험의 약관에서는 입원·통원 구분 없이 한방 급여치료비는 보상하지만, 비급여치료비는 보상하지 않고 있습니다.

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[고창사나이]

좋은정보 감사합니다