강박장애- 대상관계이론의 관점에서 -李京圭Kyung-Kyu Lee, M.D.
Obsessive-Compulsive Disorder-Object Relations Theoretical Point of View
서 론
정신분석은 1890년대에 Freud에 의해 시작되었다. 초기에는 장기간 잊힌 기억들의 제억압(derepression)을 강조하다가 점차 환상(fantasy)들과 관련된 기억들을 회복시켜주는 것을 강조하는 것으로 바뀌었다. 다음 시기에는 자유연상에 대한 저항을 강조하다가, 궁극적으로는 전이현상에 대한 직접적인 검사를 하는 방법이 제시되었다. 현재의 정신분석은 분석가와 피분석자가 진료실에서 만났을 때 두 사람 사이에서 형성되는 중요한 전이와 역전이 모두에 대한 체계적인 검사를 강조하는 쪽으로 바뀌었다(Gabbard 1999).
현재정신분석의 3대 조류는 1-자아심리학(ego-psychology)하인즈 하트만(Heinz Hartmann, 1894-1970), 2-대상관계이론(object-relations theory), 3-자기심리학(self-psychology)-하인즈 코허트 (Heinz Kohut, 1913~1981)이며,
현대대상관계이론의 조류는 1-Kleinian-school(Melanie Klein의 추종자들), 2-Independent-school (Middle-School), 3-Mixed-school(미국대상관계이론가들 Jacobson, Kernberg 등)이다(Grostein 1982). 그리고 1943년 이후부터 현재까지 영국에서 주종을 이루는 3종류의 정신분석group은 첫째 A group(Kleinian School; Melanie Klein의 추종자들, Sutherland(1980)는 English group이라고 표현), 둘째 B group(Contemporary Freudians; Anna Freud의 추종자들), 셋째 Middle group(Independent group; Sylvia Payne의 영향을 받아 현재대상관계이론에 큰 업적을 남긴 Winnicott, Fairbairn, Guntrip, Balint, Lettle, Sutherland 등)이다(Sandler 1990).
성격신경증(character neurosis)이란 강박적이거나 히스테리컬한 특성을 가진 고기능의 인격장애(higher level personality disorders)를 의미하며, 신경증적 증상은 없으나 특정 방어형태와 인지형태가 전체 인격을 뒤덮고 있는 상태이다.
경계선인격장애나 반사회적인격장애 같은 낮은 기능의 인격장애(lower-level personality disorder)들은 갈등뿐만이 아니라 결핍(deficit)도 문제가 될 수 있으며, 좌절에 대한 내성, 욕동조절력, 대상관계 및 감정조절과 같은 영역에서 특징적인 자아기능의 약화를 나타낼 수도 있다(Gabbard 1999).
Freudian의 관점에서 본 강박장애에 관한 논문은 국내 (이무석 1997)와 국외에서 어느 정도 발표가 되었지만, 대상관계이론에서 본 강박장애와 관련된 논문은 별로 없다. 그리고 현재 우리나라에서 대상관계이론은 최근에 관심을 갖고 소개가 되고 있는 실정(유범희 1998;최우식 1998; 하혜경 1999)이고 잘 알려져 있지 않으므로, 이 이론에 관 한 전반적인 고찰을 하고 난 후에 본 논문의 주제인 대상관계이론의 관점에서 본 강박장애를 논하고자 한다.
대상관계이론
대상관계이론들은 정신장치의 동기체계(motivational system)와 구조조직화(structural organization)를 형태화하고 결정하는데 있어서 대상관계의 내재화에 관한 기본적인 중요성과 전이 및 역전이의 발달과 결과적인 해석적 접근의 변화를 주장하는 정신분석 내의 폭 넓은 이론적 접근이다(Ogden 1983).
자아심리학에서는 욕동이 일차적이고 대상관계는 이차적인 것으로 본다. 또한 자아심리학에서는 영아는 본능욕동의 압력에 의한 긴장에서 벗어나려는 소망에 의해 동기가 유발된다고 보지만, 대상관계이론에서는 모든 욕동은 모자관계에서 나타난다고 보면서, 대상추구가 욕동발산보다 같거나 더 중요하다고 본다.
자기애(narcissism)와 대상관계란 개념은 Freud의 본능이론(instinct theory)에서 나왔다. Freud는 모든 본능욕동(instinctual drive)은 원천(source), 목적(aim), 대상(object)을 가진다고 하였다. 대상은 본능욕동을 만족을 할 수 있는 방법을 제공하는 역할을 한다고 하면서, 쾌락추구적인 측면(pleasure-seeking aspect)이 우세하다고 하였다. 본능이 처음부터 복합적인 형태인 것처럼 이들 복합적인 욕동들의 대상들도 부분대상(part object)으로 시작된다. 예를 들면 어머니는 전체대상(whole object)이지만 영아에 의해서 얼굴, 팔, 젖가슴 등등으로 나누어지게 된다. 또한 이것들도 어머니가 웃을 때에는 좋은 얼굴로, 어머니가 화를 낼 때는 나쁜 얼굴로 되듯이 나누어지게 된다. 발달이 진행되면서 욕동들은 점진적으로 더욱 굳건해지고, 대상들도 더욱 전체로 통합되게 된다. 아동들에게서 성숙의 출현에 관한 가장 중요한 징후 중의 하나는 부분대상들(젖가슴, 얼굴 등)과의 관련성이 좋고 나쁜 성질을 모두 가지고 있음을 경험하고 이해할 수 있는 복합적인 전체대상 (complex whole objects;전체적인 인간으로서의 어머니)과의 관계로 되는 변형이다. 구성하고 있는 본능들(component instincts)이 굳건해지고 부분대상이 전체대상으로 바뀌는 시기에 대해 Freud는 오이디푸스기라고 하였지만, 현대 분석가들의 대부분은 2∼3세에 시작된다고 보고 있으며, 어떤 이들은 1년 이내에 나타난다고도 주장한다(Marmer 1999).
대상관계는 주체와 대상간의 상호작용이나 상호관계를 강조한다. 대상들은 늘 대체할 수 있으므로 젖꼭지나 젖병의 꼭지 혹은 다른 물건들도 모두 다 좋은 것으로 여겨질 수 있다. 정신분석적 개념으로 보면 대상관계는 실제관계(real relationship)뿐만이 아니라, 내적환상세계도 고려하여야 한다고 보며, 이것이 정신분석학과 실제관계만을 중시하는 대인이론(interpersonal theory)과의 차이이다(Ghent 1989).
대상관계에서 영아들은 모든 리비도(libido)가 자기에게로 향하고, 외부대상에 대해서는 잊고 있는 자기성애(autoerotism)의 상태로 시작한다. 자아가 발달하면서 개체가 자기 자신에게만 관심을 가지고 사랑을 하게 되는 원초적 자기애(primary narcissism)의 시기가 나타나게 된다. 이 시기에서부터 아동들은 대상과 관계하는 시기로 향하게 된다. 그러나 욕구가 좌절되는 과정에서는 방어목적으로 자기에게로 다시 초점을 돌려서 이차자기애(secondary narcissism)가 나타나게 된다. 이차자기애에서는 자기 자신과 닮은 사람을 대상으로 선택하는 자기애적인 대상선택(narcissistic object choices)을 하게 된다.
대상관계이론은 Melanie Klein, Winnicott 및 Fairbairn 같은 영국정신분석학파에서 시작되었다. 엄격히 말하면 대상관계이론은 정신분석의 대인관계의 모형(interpersonal model)이 아니다. 이는 대인관계를 내재화된 구조로 변형시키는 것을 포함하는 무의식적 내적대상관계(unconscious internal object relations)에 관한 이론이다. 영아들이 자라고 발달하면서 타인과의 관계에서 자기라는 경험을 내재화하게 된다. 수유 받는 경험을 이 과정의 가장 원형으로 본다. 또한 자기대상의 형상은 강렬한 기분을 동반하고 있다. 어머니가 아이에게 적절히 수유를 할 때, 자기대상기분구조(self-object mood unit)는 수유와 관심으로 인해 자기와 대상에 대한 좋은 경험을 가지게 되고 쾌락과 만족이란 좋은 감정적 경험으로 변형이 된다.
대상관계에 중요한 점 두 가지는 첫째는 대상관계는 늘 감정과 관련된 자기와 대상간의 상호작용에 의하며 자기와 대상의 내재화된 표상은 결코 따로 나타나지는 않는다는 것이고, 둘째는 아동의 정신세계의 구조는 아동의 환상세계의 영향을 많이 받는다는 것이다.
대상관계이론은 자아심리학에서는 갈등을 소망들과 방어들 간의 투쟁이거나 정신내적기구들(intra/psychic agency)간의 투쟁으로 보지만, 대상관계이론에서는 무의식적 갈등을 정신세계의 중요단계를 열망하는 다른 자기-대상-기분 구조 간의 투쟁으로 본다. 성격에 대해서도 자아심리학에서는 본능욕동과 이를 대처하는 특정한 방어-작동들의 최종산물로 보지만, 대상관계이론에서는 함입과 동일시에서부터 유래하는 자기표상(self-representation)과 대상표상(object-representation)의 우세한 형태에 많은 영향을 받는다고 여긴다.
대상관계이론에 있어 프로이드의 공헌
Freud는 1895년 ‘Obsession강박관념 and Phobia’공포증을 시작으로 고전적 증례로 알려져 있는 1909년의 ‘Rat지식인층? Man case’등 강박장애에 관하여 총 14편의 논문을 썼다(Mears 1894). Freud(1926)는 강박장애에 대하여 정신분석에서 가장 흥미 있는 주제의 하나라고 하면서 아직까지 극복되지 못하고 있다고 하였다.
Freud에 따르면 영아들은 리비도가 자아 내에 저장되어 있는 원초적 자기애의 상태로 태어난다고 하면서, 신생아들은 모든 것이 자기애이며 심리적 요구와 만족에만 리비도를 투자(libidinal investment)한다고 보았다. 이러한 자기에 대한 리비도의 투자(self-investment)를 ‘ego libido’라고 하였다. 또한 원초적 자기애는 영아들이 사랑의 대상으로써 자기 자신들과 자신들의 지각들만을 선택하는 시기이다. 이 시기에서부터 다음 시기로 진행되면서 자기 자신들 외의 외부세계를 인정하게 된다. 이러한 깨달음으로 인해 자기 자신에게로만 향하던 리비도는 철퇴되고 점차적으로 외부대상으로 향하게 한다. 즉 영아들에게서 대상관계의 발달은 원초적 자기애로부터 대상에게로의 부착으로 바뀜과 평행하여 일어나게 된다.
대상에 대한 리비도의 투자를 ‘object libido’라고 한다. 만약 발달이 적절하게 진행되어진다면 아동들은 자신에게 덜 열중하게 되고(less self-absorbed), 덜 전지전능함을 알게 되면서 다른 사람들도 자신만큼 사랑할 수 있게 되고, 자신감과 자존심을 충전시킬 수 있는 원초적 자기애의 비축을 얼마간 유지할 수 있게 된다. 그러나 태만, 갈등, 외상을 일으킬 수 있는 좋지 못한 발달을 하게 되면, 타인들에 대한 아동들의 결합은 자기애로 되게 된다고 하였다.
Freud(1917)는 ‘Mourning and Melancholia’에서 우리에게 중요한 대상의 상실을 경험하게 되면 애도기(mourn-ing period)에 들어가지만, 대상관계가 진정한 대상관계보다 더욱 자기애적인 대상선택을 하거나 강렬한 양가감정으로 채워져 있다면 대상의 그림자(the shadow of the object)가 자아를 뒤덮게 된다고 하였다. 즉, 동일시를 통하여 우리는 우리의 자아 상태에 영향을 미치는 대상의 성질들을 선택하게 된다. 영아들은 자기성애의 상태에서 시작하여 의타(의존)적 관계(anaclitic relationship)를 거쳐 대상관계의 상태에 이르게 된다. 아이는 어머니를 사랑하게 된다. 어머니가 과도하게 좌절시키거나 아이가 양가성을 극복할 수 없을 정도가 되면, 아이는 이차적 자기애의 상태로 후퇴하게 된다. 그럼으로써 자기애적인 대상선택이 발전하게 되고, 또한 타인들을 타인들의 권리에서가 아니라 자기 자신들의 욕구를 얼마나 채워줄 수가 있느냐로 보게 된다. 그 대상들을 상실하게 되면 잃어버렸다는 것을 느끼지 않기 위하여 그 대상들을 자신들 속으로 함입하게 된다. 그 다음에는 대상에게 느꼈던 양가감정의 부정적 절반(negative half of the ambivalence)이 자신에게로 직접 향하게 되어 멜랑코리아가 발병하게 된다고 하였다.
구조모형(structural model)을 제시한 1923년의 논문 ‘The Ego and the Ed’에서도 중요성을 강조하면서, 개인의 자아는 부모의 모습 같은 외부대상의 동일화의 결과에 의한다고 하였다. 비슷하게 초자아와 자아이상(ego-ideal)도 자기 부모의 어떤 면을 내재화함으로써 생긴다고 보았다. 이들 모두를 구조모형에 의거하여 대상관계를 설명하고자 하였다.
대상관계이론 영국학파
1. The Kleinian School
1) Melanie Klein
Klein(1932, 1935, 1975)은 인간행동의 원초적 동기가 욕동방출(drive discharge)이라고 여겼기 때문에 엄격히 말하면 대상관계이론가는 아니었다. 공격본능을 강조하면서 성본능보다 중요하다고 하였다. 원천이나 목적보다는 대상에 더욱 관심을 두었다. 아이들이 경험을 좋은 것과 나쁜 것(good and bad)으로 분리하는 경향을 관찰하고는, 아동들은 초기에는 부분대상들과 관계하다가 후에야 전체대상과 관계한다고 가정하였다. 투사적 동일시를 이용하거나, 원하지 않는 충동들이나 부분대상들의 합일화를 제거하려는 경향은 대상들의 무섭고 왜곡되고 불완전한 변형들에 의해 내적정신세계가 지배되게 한다고 하였다. 그러므로 병적 분리가 많으면 많을수록 내적정신세계는 더욱 분리되고 더욱 왜곡되기 쉽다고 하였다.
Freud의 죽음본능(death instinct)과 관련된 절멸공포를 영아시절 첫 수개월간에 가장 중요한 요인으로 보았고, 그러한 공포에서 벗어나기 위하여 자아는 분리과정(splitting process)을 진행하여 공격성, 미움, 가학성 그리고 모든 나쁜 것들의 형태, 같은 죽음본능의 파생물들은 거부되어지고, 어머니에게로 투사된다고 하였다.
Klein은 투사와 함입을 이 시기의 가장 중요한 방어기제로 보았다. 죽음본능의 파생물들이 어머니에게로 투사된 다음에 영아는 박해불안(persecutory anxiety)을 경험하게 되면서, 어머니로부터의 침입적인 공격(invasive attack)에 대한 위협 속에서 살게 된다. 그러한 무서운 환상에서 영아의 투사에 의해 만들어진 ‘나쁜 엄마(bad mother)’는 영아의 내부에 있게 되고(즉, 나쁜 엄마가 재/함입됨) 원래 나쁜 것(badness)의 투사와 분리에 의해 보호되어지면서 남아있는 좋은 것(goodness, 욕동파생물들)을 파괴한다.
이러한 박해불안은 편집-분열성 위치(paranoid-schizoid position)의 특징이다. Klein은 외부세계의 실제모습이 영아의 투사에 많은 영향을 받고 지각들은 왜곡되어지기 때문에 외부와 내부 대상들은 명백히 구분할 수 없다고 여겼다. 또한 자기의 좋은 면에서 분리된 자기의 나쁜 면을 유지하고, Klein의 이론이 실제외부대상의 중요성을 무시하였다는 대상의 좋은 면에서 분리된 대상의 나쁜 면을 유지하기 위하여 함입과 투사의 진동주기란 개념을 만들었다. 그럼으로써 아동들은 나쁘고 미운 경험으로부터 좋고 사랑스러운 경험을 지켜낼 수 있다. Klein의 발달단계표에 따르면 1년의 후반부 6개월에 부분-대상세계(part-object world)가 변하기 시작한다고 하였다. 이 때 아이는 밉고 거절하는 어머니가 사랑하고 양육하는 어머니가 같은 사람이라는 것을 깨닫게 된다. 이것이 통합되면서 영아들은 어머니에 대한 공격적이고 가학적인 자신의 환상에 의해 어머니가 파괴되거나 해를 입지나 않을까 걱정하게 된다. 그러면서 우울성 위치(depressive position)에 이르게 되는데, 이때에는 어머니를 좋은/면과 나쁜/면이 공존하고 사랑과 미움의 감정이 뒤섞인 모습으로 보게 된다.
편집-분열성 위치에서는 영아의 주된 관심은 외부의 공격이었지만, 우울성 위치에서는 사랑하는 대상을 해할 수도 있다는 것이 주된 관심이 된다. 가학적이고 공격적인 충동을 통해 좋은 대상을 잃을 수 있다는 가능성이 아동에게 죄책감을 불러일으킨다. 자기 자신의 파괴성에 의해 사랑하는 대상을 잃지나 않을까 하는 불안을 우울불안(depressive anxiety)이라고 하였다. 이 죄책감을 해결하기 위해 아동들은 배상과정(process of reparation)을 시행하게 되는데, 이는 미움보다 사랑을 우선적으로 하면서 자신의 파괴성에 의해 손상된 것을 사랑하는 행동을 통하여 수선하려는 노력들이다. 우울성 위치에서는 어머니란 대상(maternal object)이 전체대상으로 인식되어지기 때문에, Klein은 오이디푸스 콤플렉스는 생의 첫 1년의 후반기 6개월부터 시작한다고 보았으며 전반적인 oedipal constellation위상은 보상을 통하여 우울불안과 죄책감을 해소하기 위한 노력으로 보았다.
Post-Kleinian 이론가들은 우울성 위치와 편집-분열성 위치를 발달단계로 보지 않고, 성인시기에도 지속되는 두 사람 간의 경험을 조절하는 두 가지 양상으로 보고 있다. 이는 심한 장애가 있는 환자들의 치료에 매우 도움이 된다. 치료 초기에서부터 전이분석의 탁월성, 전이발달의 깊이에서 우세하고 근본적인 단계의 불안에 대한 분석을 주장하였다. 대개의 전이반응을 첫 1년간의 가장 최초의 발달을 반영하는 것으로 해석하는 경향(초기 크라인 학파의 기법)은 점차적으로 ‘여기 그리고 지금(here and now)’에서 무의식적 의미에 대한 분석을 강조하고 genetic발달 reconstructions재편입에 대한 더욱 점진적이고 사려 깊은 접근을 강조하는 경향(현재 의 크라인 학파의 기법)으로 바뀌었다.
2) Wilfred Bion
Klein의 이론이 실제 외부대상의 중요성을 무시하였다는 것에 대해 비판을 받았으나 Bion(1962)은 ‘the container’와 ‘the contained’란 개념을 주장하여 이를 보완하였다. 이 이론에 따르면 영아는 자신의 투사적 동일시(Bion의 ‘fears of dying’)를 담아줄 수 있는 능력을 가진 어머니를 기대한다고 하였다. Containment란 개념은 어머니가 바라는 것이 없이 관계를 잘 유지하여, 이 투사적 동일시를 감정과 욕구에 대한 유의한 의미로 해석하고 영아와 적절하게 행동하는 것을 말한다.
이 이론은 Klein의 이론을 처음으로 적응적으로 변조한 이론으로, 투사적 동일시에 대해 병적으로 보는 Klein이론과는 달리 정상에서도 나타난다고 변형하였을 뿐만이 아니라, Klein의 single-person psychology를 상호양자관계(intersubjective dyad)로 바꾸었다. 또한 이 이론을 집단심리학(group psychology)에도 적용하였다.
2. The Independent School
1) W.R.D. Fairbairn
Fairbairn(1963)은 원초적 욕동은 쾌락추구가 아니라 대상추구(object seeking)라고 하였기 때문에 진정한 의미에서의 첫 번째 대상관계이론가이다. Freud는 욕동이 기본이고, 대상은 바꿀 수 있다고 하였지만, Fairbairn은 대상이 기본이고 욕동은 바꿀 수 있다고 하였다.
자아는 태어날 때부터 존재하고, 리비도는 자아의 한 기능이며, 죽음본능은 존재하지 않고, 공격성은 초기경험들에서 좌절과 박탈에 대한 반응이라고 주장하였다.
자아(즉, 리비도)는 기본적으로 대상을 찾고, 리비도는 유아가 가장 초기대상에 대한 애착을 작동하는데 있어서 처음에는 어머니의 젖가슴을 찾다가 뒤에는 완전한 사람(total person)으로써의 어머니를 찾는 것처럼 근본적으로 현실에 따른다.
불안의 가장 초기의 근원적인 형태는 좌절이 일어날 때(주로 어머니와의 일시적인 이별) 활성화되어지는 분리불안이다. 이 좌절은 대상의 내재화와 대상에 대한 양가감정을 일으킨다.
내재화된 대상에 대한 두 가지 관점(exciting and its frustrating aspect)들은 대상의 주된 핵심으로부터 분리되어지고 자아에 의해 억압된다고 제안하였다. 그러므로 두개의 억압된 내재화된 대상-the exciting(or libidinal) and the rejecting(or antilibidinal) object-이 생기게 된다. 이 둘 모두가 그들이 부착됨에 의해 자아의 부분들을 억압시키는데, 중심자아(central ego)는 억압되지 않은 상태로 내버려두지만 억압의 도구로써 활동하게 한다.
그 귀결로 원형의 자아(original ego)는 세 개의 자아-① a central(conscious) ego attached to an ideal object(egoideal) ② a repressed libidinal ego attached to the exciting(or libidinal) object ③ a repressed antilibidinal ego attached to the rejecting(or antilibidinal) object-로 분리된다.
이 세 개의 구조는 Freud의 세 개의 구조와는 다르며, 이는 id가 없고 이들 세 개의 구조 모두가 근본적으로 자아의 구조들이다. 자아의 분리는 방어의 기여에 의하고, 성적 본능이 투자되었지만, 동시에 여전히 기초적인 “분열성(schizoid)” 작동이 좌절되고 있는, 이에 상응하는 기본적이고 핵심적인 대상의 분리를 고려하였다.
즉, 대상의 좌절시키는 측면(frustrating aspect)의 억압을 나쁜 내재화된 대상(bad internal object; antilibidinal object)으로, 대상의 흥분시키는 측면(exciting aspect)의 억압을 이용할 수 없는 억압된 리비도적 대상(unavailable repressed libidinal object)로 여겼다.
정신분석치료에서 이상화된 대상으로 분석가를 대하는 환자의 초기관계는 점차적으로 전이에서 나타나게 되는 억압된 리비도적 그리고 반리비도적인 내재화된 대상관계(repressed libidinal and antilibidinal internalized object relationships)에 대한 방어로써 의식의 중심자아(central conscious ego)의 활성화를 반영한다.
빈약한 중심자아의 과장된 발달과 과도한 분열성 작동의 산물은 히스테리칼한 성격들의 특징이다.
치료에서 피학성 경향의 발달을 이전에 분리된 내재화된 나쁜 대상관계의 전이에서의 기초적인 표현으로 여겼으며, 이러한 피학적 욕구를 병적인 정신분열적 상태를 해결하는데 결정적인 단계로 고려하였다. 피학적 방어를 여전히 필요한 좌절시키는 대상(frustrating object)과의 관련성을 유지하려는 무의식적인 노력의 귀결로 설명하였다. 자기의 부분에 대한 대상의 비난의 면제(‘absolution of blame’)는 조건화되지 않은 대상의 나쁜 것들(badness of the object)을 조건화한 것으로 변형시키고, 무의식적인 죄책감의 경험은 좌절시키는 대상과의 관계를 유지하려는 노력을 표현한다. 무의식적 죄책감의 정신분석적 해소는, 내재화된 대상관 계의 가장 중요한 특징인 나쁘지만 양가적으로 사랑하는 대상에게 성적인 애착이 생김을 환자가 직면하게 하므로 환자에게 저항의 강화와 부정적 치료반응을 일으킨다.
전통적인 정신분석기법을 유지하다가 말년에는 환자가 원한다면 분석가를 좀 볼 수 있도록 해주는 방법으로 정신분석 방법에 약간의 변조를 채택하였다.
2) D.W. Winnicott
Winnicott(1958, 1965)는 완전한 이론을 제시하지는 않았지만 대상관계이론에 중요한 기여를 하였기에 대상관계이론가에 속한다. 어머니를 제외한 아동들에 관한 이론은 임상적으로도 그리고 이론적으로도 적절하지 않다고 하여, 정신분석학에 대인관계의 균형(interpersonal balance)을 채울 수 있게 하였다.
영아의 첫 번째 경험은 통합되거나 통합되지 않은 정동상태의 진폭임을 제안하였다. ‘good enough mother’란 공감적 존재가 제공하는 보호적인 환경(protective environment)이 영아에게 그의 욕구를 상처받지 않고 만족을 경험하도록 하므로, 영아의 내적욕구의 활성화에 반응함에 있어서 만족시켜주는 엄마란 존재에게 반복적으로 접근 가능함에 의해 점진적으로 자기경험의 정상형태를 갖추게 된다. 영아의 본능적 욕구에 대한 적절한 신체적 조절을 할 수 있는 엄마의 능력과 영아의 감정적 욕구에 대한 엄마의 감정적 holding은 자신의 만족에 필요한 현실감을 만들 수 있는 영아의 전능의 환상을 촉진하는 적절한 대상을 영아에게 제공한다. ‘holding’이란 엄마의 기본적인 엄마로서의 열중으로, 임신 후반부와 영아의 초기 수주, 수개월간의 양육경험에서 유래한 능력이다. 주관적으로 경험된 영아의 자발성은 환경-엄마에 영향을 미쳐, 영아의 욕구에 대한 엄마의 공감적 반응과 만족을 이끌어낸다. 영아의 전지전능감은 초기의 자기 경험을 강화시키고, 이후의 이행물(transitional object)과 이행경험(transitional experience) 발달의 기초를 이루게 된다.
엄마가 영아의 욕구에 공감적이지 못할 때, 이들 욕구에 반응하지 못할 때 혹은 잘못된 방법으로 다루는 경우에는 충격적인 외적 침범으로 영아는 경험하여, 기본적 방어작동이 내적환상세계로 철퇴되어진 영아의 ‘초기의 진짜자기(nascent true self)’와 ‘적응적 가짜자기(adaptive false self)’란 분리된 형태로 나타나게 된다. 진짜자기는 만족하고 좌절하는 대상표상의 내적세계와 관련이 있고(Klein의 대상관계의 내적세계에 상응), 가짜자기는 외부현실의 적응과 관계한다.
과도한 외상적환경 하에서는, 모성기능의 만성적인 실패에 의해 악화된 가짜자기는 만성적인 비진실성의 느낌을 만들고 반사회적 행동을 포함하는 심한 정신병리의 기초가 된다. 인지기능은 가짜자기의 작동을 정당화하고, 자기와 타인의 진짜자기의 욕구와 관련된 진실된대상에 상응하지 않는 방어적이고 지적화한 개정판을 작동시킨다.
정상적인 양육조건 하에서는 영아가 엄마와 공유한 현실에 적응할 수 있게 된다. 영아는 처음에는 이 현실을 전능하게 만들어진 것으로 여기고, 점차적으로 피할 수 없는 환경적 좌절과 실패에 대한 내성이 증가할 때, Winnicott가 말한 이행물을 만들고, 이는 영아의 첫 번째 소유(first pos-session)인 구상적 대상이며 자기의 부분이 아닌 것으로 여기지만 여전히 외부현실의 부분도 아니다(Winnicott 1953).
이행물은 엄마에 의해 도전 받지 않는 환상화된 관계에서 이것은 미래의 ‘착각(illusion)’의 이는 착각과 현실간의 중간물이고 내적 현실과 외적현실간의 중간공간(intermediate space)을 만든다.
처음에 착각의 놀이공간으로 발전하다가 궁극적으로는 예술, 문화, 종교의 생산적인 분야로 발전한다. 그것은 2∼3세 동안에 상실감이나 애도반응 없이 점진적으로 용해된다. 이행물의 정상발달과 여성물건애(fetishism) 정신병리와 여성물건애적 대상관계와 연관성이 있다. 이행물과 영아와의 관련성은 현실과 그의 내적 세계에서 엄마와의 관계를 재현하는 것이다. 이행물과 그 대상의 생존성을 향한 성적, 공격적 욕구 모두의 표현에 있어서, 영아는 자신의 공격성이 대상을 파괴하지 않았다는 것에 대해 안심을 하게 된다. Winnicott는 아동이 대상을 다룸에 있어서 초기의 잔인함에서 공격성의 기원을 찾았다(이는 Klein의 편집-분열성 위치에 상응). Klein의 편집-분열성 위치에서 우울성 위치로의 이행을 변형시켜 ‘capacity for concern’이란 개념을 만들었다. 이는 영아의 잔인성이 나쁜 대상을 향한 공격성만큼 상응하게 좋은 대상에도 생겨난다는 영아의 점진적인 인식을 말한다. 그 시기에 엄마는 영아의 공격성의 맹렬한 습격에 따르는 그녀의 공생적 생존의 느낌 속에서, 그녀는 지지기능(holding function)을 하게 된다.
Winnicott는 영아가 잔인하게 대상을 사용하면서, 그것에 의존적이고 사랑스럽게 만족시키는 방법으로 관계하는 능력을 시술하였다. 항상 접근할 수 있음에 의해 만들어지는 엄마와 같이 있음으로써, 영아가 엄마 없이도 혼자 있을 수 있게 되는 능력을 기술하였다(the capacity to be alone; 이는 Klein의 consolidation of a good internal object and the related capacity for trust에 상응한다).
또한 Winnicott는 ‘trust self’의 강화(consolidation)와 capacity for concern의 발달을 이룬 환자들이 정신분석에 적합하다고 보았으며(Klein의 우울 위치의 강화에 상응), 가짜 자기가 우세하고 외부대상과의 정상적인 믿음관계가 강화되지 못한 사람은 분석치료의 변형이 필요한 것으로 보았다(특히 심한 정신분열성 병리와 반사회적 행동을 보이는 경우). 이들 심하게 병적인 환자들에게 분석가는 자신의 안정성, 신뢰성, 접근가능성으로써 환자가 과거에 결핍되었던 ‘environment mother’를 제공하여야만 한다. 그러한 환경은 환자 초기의 붕괴되지 않은 상태로 향하는 약간의 퇴행을 허용하고, 엄마와 영아 간에 명백한 경계가 생기지 않은 초기의 통합되지 않은 영아-엄마관계를 재현한다. 환자가 퇴행하려는 욕구에 대한 분석가의 내성과 해석 그리고 퇴행을 이해하는 것과 분석가에 의해 지지된 것은 초기의 외상적 환경의 재활성화를 허용하고 진짜 자기의 방어적 퇴행을 취소하고, 진짜 자기와 초기의 만족시키고 좌절시키는 엄마 대상을 포함하는 대상관계의 강화의 시작을 허용한다.
3) Michael Balint
영국의 대상관계 학설에 속하는 분석가로 아기가 태어나면 아주 어렸을 때 어머니로부터 무조건적인 사랑을 받고 싶은 욕구가 있다는 것을 지적했고, 그것을 원초적 사랑(primal love)이라고 하였다. 이러한 무조건적인 사랑에 대한 욕구가 충족이 안 되면 이들은 어린 시절에 얻지 못한 사랑을 찾기 위하여 전생애를 투자한다고 하였다. 어떤 환자들이 무엇인가 잃어버렸다고 느끼는 것을 ‘the basic fault’라고 하였다(Balint 1968). Fairbairn이나 Winnicott와 마찬가지로 Balint도 내적구조의 결핍(deficit in internal structure)은 모성실패(maternal failure)의 결과에 의한다고 하였다.
욕동이론을 완전히 버리지는 않았다. 리비도는 쾌락 및 대상 모두를 추구한다고 하였고, 정신분석치료가 언어적 설명적 해석보다 훨씬 깊은 수준에서 일어난다고 보았다. 정신성적발달단계에서 성기기와 관련된 내용들은 정신내적갈등의 관점으로부터 해석되어질 수 있겠지만, 어떠한 pre-verbal phenomena는 분석에서 재경험되어질 수 있으며 치료적 관계는 경험의 영역을 해결함에 있어서 매우 중요하다고 보았다.
환자는 나중에 분석가로부터 무조건적으로 사랑을 요구하기 때문에, 예를 들어 환자가 분석상황에서 퇴행됐을 때 무의식선상에서 치료비를 지불하지 않아도 분석가가 자기를 보살펴주어야만 한다는 그러한 욕구를 가지고 그 욕구가 충족되지 않으므로 생기는 여러 가지 감정현상을 지적하였다.
대상관계이론 미국학파
혼합모형(mixed models)으로 미국의 자아심리학개념과 Klein의 대상관계이론개념을 통합하였다. Hartmann, Jacobson 그리고 Kernberg등이 있다.
1. Heinz Hartmann
Hartmann(1964)은 Id psychology를 대상관계이론으로 변형시킨 첫 번째 이론가이다.
적응, 평균적으로 기대할 수 있는 환경(average expectable environment), 본능긴장들을 조절하는 자아의 기능에 관한 개념에 관심을 가져 정신세계에 중요한 요소로 양육환경도 작용한다는 초심리학(metapsychology)의 개념을 만들었다. 이는 초기의 id analysis와 Kleinian analysis에서는 없었던 개념으로 Fairbairn과 Winnicott 같은 Independent Group에 많은 영향을 미 쳤다.
2. Edith Jacobson
Jacobson(1964)은 정동발달(affective development)에 초점을 맞추었다. 정동은 단순히 배출의 과정이 아니고, 초기 발달단계에서 유래한 자기표상과 대상표상간의 친밀하게 통합된 욕동의 표상이라고 여겼다. 어떻게 정동이 자기표상과 대상표상에의 투자로써 기본적인 정신 내적조절기능을 수행하는지를 설명하는 정동과정(affective process)의 개념화를 발전시켰고, 감정이 투여된 자기표상과 대상표상의 형성간의 관계, 그리고 자아와 초자아 발달의 변화(특히, 자기표상과 대상표상의 구성배열)를 명백히 하였다. 정동장애환자, 심한 정체성 문제를 가진 청소년환자, 소아기의 자폐정신증과 공생정신증, 분리-개별화의 문제로 여겨지는 자기애적 갈등을 가진 청소년환자들을 치료하였다.
내적정신세계는 자아와 이드가 분화되어지지 않은 ‘psychophysiological self’로써 출발한다고 여겼으며, 최초의 정신내적구조는 결합되어있거나 미분화되어 있고 엄마와 영아간의 관계의 영향 하에서 점차 발전되어가는 자기-대상표상(self-object representation)이라고 하였다. 이 결합된 자기-대상표상(Mahler의 공생기에 해당)은 대상표상으로부터 자기표상이 점차로 분화되어가면서 끝나고, 이는 외부세계로부터 자기를 분리할 수 있는 능력을 키우게 한다고 하였다.
심한 충격적 환경 하에서 자기표상과 대상표상의 방어적 재결합을 이후의 아동기의 공생정신증, 성인에서의 정동정신증과 정신분열병을 동정할 수 있는 특징으로 보았다. 공격적 욕동파생물이 투자되어진, 결합되거나 미분화된 자기-대상표상의 방어적 해리를 성적으로 투자된 욕동파생물의 상대역으로 설명하였다. 특히 병적인 환경에서는 결합된 모두 좋음(all-good)과 모두 나쁨(all-bad)에 대한 자기-대상표상은 서로가 해리되어 있는 동안에도 같이 존재한다고 하였다.
점차로 생의 7개월부터 24개월까지의 분리-개별화기 동안에 경험의 좋은 조각과 나쁜 조각 모두에서 자기표상과 대상표상의 분화가 일어난다. 이 분화는 처음에는 좋은 그리고 나쁜 자기표상과 대상표상의 통합에 의하게 되고, 뒤에는 엄마와의 이상적 관계에의 느낌(sense of idealized relationship)을 채우기 위하여 명확하게 되는 이상화된 자기표상과 이상화된 대상표상의 발달에 의한다. 그것은 환상에서 이상적인 관계를 재창조하려는 병적인 욕구를 나타내는, 현실에서는 어머니에 대한 부드러워진 양가적 관계이다.
엄마와 자기의 나쁜 면을 부정하고 평가 절하하려는 시도는 해리된 나쁜 자기표상과 대상표상의 고착을 악화시킬 수 있으며, 이는 경계선적 상태의 정신병리에서 현저하다. 정상적인 환경에서는 좋고 나쁜 자기표상은 ‘consolidated concept of self’로 통합된다. 그리고 부모형제에 대한 좋고 나쁜 표상들은 실제와 이상화된 대상과 대상관계의 통합된 구조로 나아가게 되며, 이는 자아구조의 일부가 된다.
초자아 역시 내재화된 대상관계의 연속적인 계층으로 나아가게 된다.
첫 번째 층은 금지하고 벌주는 성질을 가진 나쁜 대상표상에 의해 표현되어지고,
두 번째 층은 이상화된 초자아의 요구에 따르는 이상화된 자기표상과 대상표상으로 구성되어진다. 정상환경 하에서는 이들 나쁘고 이상화된 초자아 전구물(superego precursor)들 층의 점진적인 통합이 그들을 부드럽게 하고, 결과적인 외디푸스기의 더욱 현실적인 초자아 함입을 일으키는 세 번째 층의 내재화와 통합을 이룬다.
점진적인 개별화, 탈의인화(depersonification), 그리고 이들 세층의 추상화는 성인 초자아로의 부분적인 변형이 일어났을 때, 잠복기, 사춘기, 청소년기의 더욱 건강하고 통합된 초자아를 만든다. 이 모형을 신경증, 경계선 그리고 정신병적 우울증 환자들의 치료에 적용하였다.
3. Margret Mahler
자폐정신증과 공생정신증을 앓고 있는 소년들에 대한 그리고 처음 초기 수년간의 모자관계에 대한 관찰의 결과로 자폐정신증, 공생정신증, 정상적인 분리-개별화와 병적인 분리-개별화, 그리고 ‘대상항상성에서 초기발달의 완성과 견고한 세 부분 구조(the culmination of early development in object constancy and a consolidated tripartite str-ucture)’에 관한 이론을 발전시켰다(Mahler와 Furer 1968). 내재화된 대상관계에 관하여 Mahler는 Jacobson의 발달모델을 이용하였다.
4. Otto Kernberg
Kernberg의 이론(1975, 1993, 1995)은 Freud의 ‘두 가지 욕동이론(dual drive theory)’에 근접한 이론으로, 욕동을 대상관계에 피할 수 없이 관계된 것으로 여겼다. 성적, 공격적 욕동파생물들은 Mahler가 말한 공생기의 바로 그 시점부터 대상관계에 투자되어진다고 주장하였다. 욕동의 이상적이고 감정적인 표상들은 근본적으로는 서로 분화가 되어있지 않고, 욕동의 가장 원초적인 징후들을 나타내는 정동상태는 처음부터 자기표상과 대상표상과의 근본적인 연결이라고 제안하였다.
감정은 근원적인 동기체계이고, 내재화된 좋고 나쁜 대상관계의 틀로써 내재화되고, 고착화된 감정들은 위계적으로 상층부를 형성하면서 점진적으로 성적, 공격적 욕동을 통합한다고 제안하였다. 무의식적 정신내적갈등은 항상 "특별한 욕동파생물의 영향하의 어떤 자기표상 및 대상표상의 단위들" 상충되거나 반대되는 자기표상 및 대상표상의 단위들과 방어구조를 반영하는 이들 각각의 정동의 배치, 이둘 사이에 있다. 무의식적 정신내적갈등들은 결코 단순히 충동과 방어 사이에 있지가 않으며, 충동과 방어 모두가 어 떤 내재화된 대상관계를 통하여 표현을 하려한다.
신경증적 인격구조를 가진 환자들은 외디푸스적 대상(oedipal object)과 관련된 무의식적 환상이 담겨진 성적, 공격적 욕동파생물들을 반영하는 특수한 무의식적 소망들을 가지고 있는 충동-방어배열을 나타낸다. 억압된 무의식적 소망들은 항상 그들과 상응하는 자기표상-대상표상-정동구조의 형태로 나타나서 잘 통합된 초자아, 자아, 이드 구조를 보여준다. 정신분석 상황에서 저항분석은 전이 내에서, 처음에는 이들 구조들의 상대적으로 포괄적인 특징의 활성화를 이끌고 뒤에는 그들을 구성하는 내재화된 대상관계들의 활성화를 이끈다. 욕동파생물의 분석은 분석가에게 투사되어지는 주요한 부모대상에 대한 환자의 유아기적 자기와의 관련성의 분석에서 발생한다.
심한 정신병리 단계의 경계선 인격구조(borderline personality organization) 환자에서는 분리기제가 자아-이드 모형내의 역동적 구조를 안정화시키고, 이들 갈등들의 상반되는 측면들을 최소한으로 부분적으로나마 원시적 전이 (primitive transference)의 형태로 의식에 남아있게 한다. 외디푸스전기 갈등(preoedipal conflict)의 우세와 외디푸스기의 표상으로 축합되어진 외디푸스전기 갈등들의 정신적 표상을 보여주었다. 갈등은 우선적으로 억압이 되어지지 않고 무의식적으로 역동적이다. 즉, 원시적 해리나 분리의 기제를 반영하는 상호 분리된 자아상태로 그들은 표현된다. 초자아, 자아, 이드의 강화 이전에 나타나는 원시적인 대상관계의 활성화는 전이 내에서 혼돈된 감정상태로 나타나게 된다. 이는 다음과 같은 일련의 단계로 분석되어져야만 한다.
첫째, 전이에서 우세한 원시적인 대상관계(이에 상응하는 자기표상과 대상표상을 이용함), 그리고 그들과 관련된 우세한 감정을 명료화시킨다.
둘째, 환자가 이런 대상관계에 대한 자기표상이나 대상표상을 동일시하는 동안 치료자에게 향하는 자기표상과 대상표상에의 대안적 투사의 분석으로, 이는 이러한 관계에서의 자기와 대상에 대한 동일시에 관한 자각을 할 수 있도록 해준다.
셋째, 이미 언급한 특징을 가진 상호간에 분리된 이상화된 그리고 박해적인 부분대상관계(idealized and persecutory part object relations)의 해석으로 통합한다. 그리하여 점진적으로 부분대상관계를 전체대상관계로, 원시적 전이(Mahller의 대상항상성 이전의 발달단계를 반영)를 외디푸스기의 발전된 전이로의 변형을 이룬다. 상동적 동일화와 보완적 동일화(concordant and complementary identification)를 포함하는 역전이에 대한 분석가의 탐색은 전이분석을 강화시켜준다. 그리고 전이에서 나타나는 원시적 방어작동(특히 분리, 투사적 동일시)의 분석 역시 환자의 자아를 강화시키는데 기여를 한다.
자기애적 인격의 병적인 과대자아(grandiose self)에서의 이상화되고 내재화된 대상관계의 병적인 축합과 전이 내에 서 병적인 과대자아의 점진적인 해결을 기술하였는데, 이는 부분대상관계를 명료화하고 상응하는 주된 원시적 방어작동들을 해석함으로써 이루어진다고 하였다(Kernberg 1995). Kernberg의 접근방법은 자아심리학-대상관계이론 모형 내의 여러 대상관계이론을 통합하려고 시도하는 것으로 여 겨지고 있다.
대상관계이론에서의 방어기제
분리(Splitting) - Freud가‘fetishism’에 관한 논의에서 자아의 분리에 관하여 언급을 하였지만, Klein이 초기발달에 있어서 분리의 중요성을 강조한 첫 번째 분석가이다. 이는 자기표상, 양립할 수 없는 대상표상 및 다른 사람에 대한 느낌을 적극적으로 분리하려는 무의식적인 과정이며, 감정적 생존에 필수적인 것이다. 분리는 발달하고 있는 아동들에게 미움에서부터 사랑을, 불쾌함에서부터 유쾌함을, 나쁜 것에서부터 좋은 것을 그리고 부정적인 경험에서부터 긍정적인 경험을 구분할 수 있도록 돕는다.
Kernberg(1975)는 심한 인격장애환자들의 진단과 치료에 있어 분리가 필수적이라고 보았으며, 네 가지?의 공통적인 임상현상을 발견하였다.
첫째는 환자가 날마다 매우 달라져보이게 하는 상반되고 변화하는 자기표상의 공존이고,
둘째는 사람들을 이상화, 모두 좋음으로 보거나 평가절하, 모두 나쁨으로 나누는 것,
셋째는 충동조절에의 특징적인 문제점들, 마지막으로 환자들은 부정하거나 관심이 결핍되어 있지만 변화하고 상반되는 행동들과 태도들의 표현 등이다.
Kernberg는 분리를 경계선인격장애환자들의 특성으로 보았지만, 정신증환자와 고수준의 인격장애환자들에게서도 나타날 수 있다.
1. 투사적 동일시(Projective Identification) - Klein이 강조한 아주 중요한 개념이다. 특히 이것은 인간내면세계 속에서 어떻게 드라이브의 방향이 바뀌는 가를 얘기한 Freud의 투사와 동일화, 또는 Anna Freud가 얘기한 내재화와 외향화 같은 방어기제들과는 달리, Klein은 두 인간 사이의 투사적 동일시, 즉 두 인간 사이에 일어나는 역동적 방어기제라고 하였다. 그래서 Klein은 처음에는 이것을 방어기제로서만 설명을 했지만, 최근의 Neo-Kleinian들은 이것을 더 발전시켜 인간의 성격성장에 중요한 매체인 동시에 인간간의 대화에 유용한 건강한 측면을 강조하기도 한다. 이 개념은 우리가 일상생활에서도 잘 관찰할 수 있는데, 예를 들어 ‘이심전심’이라는 말과 같다(하혜경 1999). 이는 Sandler(1976)의‘roleresponsiveness’ 개념과도 유사하다.
이는 세 과정을 밟게 되는데, 먼저 환자가 무의식적으로 대상표상이나 자기표상을 치료자에게 투사하고, 그러면 치료자는 환자가 발휘한 대인관계의 압력에 반응하여 환자가 무의식적으로 투사된 것을 동일시하여 환자가 투사한 대상표상이나 자기표상처럼 느끼거나 행동하기 시작하는데 이를 투사적 역동일시(projective counteridentification)라고 한다. 결국에는 치료자는 환자에게 재함입을 통하여 돌려주기 전에 어느 정도 변형시켜 투사된 내용들을 돌려주게 된다. 변형된 투사된 내용들이 환자에게 되돌려질 때 환자의 내적대상 련성(internal object relatedness)과 동조하는 변형이 일어나게 된다.
정신내적과정(intrapsychic process)이냐 혹은 대인관계과정(interpersonal process)이냐에 대해서는 여러 가지 논란이 있지만, 이는 이 이론이 발전하는 시기에 따라 다르게 나타나 세 시기로 구분되어진다. 이를 요약하면 아래와 같다.
1) 제1기:M. Klein(1946); 정신내적과정 - ①아이가 자신의 나쁜 부분을 분리한다. ②이것을 대상(어머니)에게 투사한다. ③어머니에게서 자신의 나쁜 부분을 확인한다(이 때 어 머니가 아이의 투사된 나쁜 부분을 받아들였느냐 아니냐는 투사적 동일화 개념의 제1기에서는 문제가 되지 않았다. 아이가 마음대로 환상에 따라 믿는 것이다. 이것이 제2기, 제 3기와의 차이점이다.). ④아이는 이 나쁜 부분이 자신에게서 제거됐다고 믿는 전지전능한 환상을 갖게 된다. 그러므로 투사적 동일시는 전지전능한 환상이다(나쁜 부분도 이미 자신의 일부이기 때문에 제거할 수 없는 것이지만, 그렇게 되었다고 믿기 때문에 전지전능이란 형용사가 붙게 된다. 없앰으로써 아이는 안심하게 된다. 즉 방어기능을 하는 것이다.).
2) 제2기:Paula Heimann(1950); 대인관계과정 - 1950년대 Heimann(1950)등이 역전이의 긍정적 측면을 강조하면서, 투사적 동일시의 개념이 다시 유명해지게 되었다. 분석가와 환자 사이에 일어나는 현상으로 설명하기 시작하였다.
3) 제3기:Wilfred Bion(1962, 1967) - 환자가 분리된 부분을 분석가에게 투사하고 그것이 그대로 분석가에게 들어가 버린다는 개념이 도입되었다. 분석가는 분리된 부분에 동화되어 그 역할을 하고, 환자는 자신의 의도대로 행동하는 분석가를 보고 확인을 하게 된다. 투사적 동일시가 현실적이며 정도가 강할 때는 환자의 마음이 그대로 치료자 속으로 들어오는데 이것을 ‘realistic projective identification’이라고 하며, 이것은 꼭 병적인 것은 아니라고 하였다.
3. 원시적 이상화와 평가절하(Primitive Idealization and Devaluation)
분리와 동조하여 일어난다. 자기나 상대의 미워하는 부분이 사랑하는 부분을 파괴하는 것을 막기 위한 방법으로 모두 좋음 혹은 모두 나쁨으로 외부대상을 여기는 것이다. 어떤 사람에 대해 전지전능하고 완벽한 것으로 여김으로써, 환자는 대상의 후광을 입을 수도 있으며 대상에 대한 경멸과 선망의 감정을 방어할 수 있다. 또 다른 사람은 확실히 가치가 없다고 평가절하함으로써 환자는 고통스러운 선망의 감정과 열등감을 방어할 수 있다(Gabbard 1999).
대상관계이론이 정신분석기법에 미친 영향
전통정신분석은 신경증을 대상으로 발전하였기에 심한 정신병리를 가진 환자들은 정신분석을 할 수 없다고 보았고 전통정신분석기법으로는 반응이 없는 경우가 많았다(Fri-edman 1975). 그러나 대상관계이론이 발전하면서 조울증, 경계선인격장애, 정신증과 같은 심한 정신병리를 가진 환자도 치료할 수 있게 되었다(Friedman 1988).
대상관계학설에서는 객체와 주체간의 관계를 따지는 것만이 아니고 주체가 객체와 어떤 관계를 맺는가를 중점적으로 보는 것이다, 또 이러한 관계를 얘기할 때 이것이 실제관계만을 얘기하는 것이 아니고 무의식선상에 있는 내적대상과의 관계를 의미하고 있다.
첫 번째 가장 중요한 기법은 역전이와 관련된 것으로, Heimann(1950)은 역전이는 분석가가 아직 분석이 안 된 점 때문에 그러한 현상이 생기는 것만으로 이해할 것이 아니라 이를 분석상황에 도움이 되게 이용할 수 있다고 하면서, 환자의 무의식을 이해하는 가장 중요한 무기 중의 하나 이며 분석가의 무의식이 환자의 무의식을 이해해서 그 반응으로써 분석가에게 역전이의 감정을 불러일으켜진다고 하였다. 이후의 Neo-Kleinian들은 역전이를 분석상황에 이용 하는 기법을 많이 발전시켰다.
두 번째는 퇴행에 대한 태도로 신경증환자보다는 좀 더 원시적인 병리가 있는 환자를 다룰 때 중요하다. 분석상황에서 환자의 정신세계수준이 고정되어 있는 것이 아니고 항상 움직이기 때문에 분석이 진행됨에 따라서 환자가 퇴행되면 점점 원초적이고 원시적인 임상자료가 나오게 되고 신경증적기능과 정신증적기능은 항상 같이 섞여있다. 발달이 잘 되어 정신구조가 잘짜여져 있으면 즉, 자아, 이드, 초자아가 있으면 그 사이의 갈등을 중심으로 해석해나갈 수가 있지만, 발달상 결핍이 있을 경우에는 그것만으로는 안 되고 환자가 결핍이 있었던 상황까지 퇴행이 되어야 하며, 이때 환자와 분석가간의 관계 속에서 결핍된 것을 보충시켜 줌으로써 정신성적발달이 정지된 것을 풀어줘서 성장이 다시 가능하도록 만들어줄 수 있는 치료적효과가 온다고 본다.
Winnicott(1974)는 환자가 퇴행될 수 있도록 환경을 만들어주면, 퇴행된 상황에서 치료자가 환자의 ‘enactment’하려는 의도를 받아서 행동하고 거기에 분석적으로 조절하여 발달상 정지된 환자들에게 이것을 다시 시작할 수 있는 기회를 만들어주는 것이라고 하였다. 이는 환자들이 인생의 과정에서 어렸을 때 외상을 받아서 자기는 기억을 못하지만 항상 알게 모르게 환자의 성격발달과 기능에 영향을 주기 때문에 진정하게 자기 자신이 창조적으로 살아가는데 도움이 못된다고 하였다. 그러므로 이것을 다시 치료현장에서 퇴행시켜 그런 붕괴된 상황을 다시 재현하는 것이 중요하다고 주장하였다. 이것이 분석상황에서 재현될 때에는 원래의 붕괴와는 중요한 차이점 있다고 하였는데,
첫째는 환자는 이 붕괴를 혼자서 경험하는 것이 아니라 분석가와 같이 경험하여 분석가가 이러한 붕괴의 경험을 좀 더 성숙한 정신기능을 통해 언어로 묘사하고 환자로 하여금 이해하고 소화시킬 수 있도록 하여 서로가 이해하는 과정을 거치기 때문에 이것이 붕괴만으로 끝나는 것이 아니고 새로운 시작의 기회가 된다는 것이고,
둘째는 현재 환자는 성인이기 때문에 환자의 자아가 발달해 있으므로 붕괴가 다시 경험된다고 하더라도 그것을 소화시킬 수 있는 능력이 있다는 것이다. 그러므로 붕괴를 다시 경험할 수 있도록 하는 것이 분석치료의 중요한 효과가 된다는 것이다.
Freud는 전이대상의 개념밖엔 없었으므로 전이대상이 되기 위해서는 분석가가 거울이 되어야 한다고 했지만, 대상관계학설에서는 전이대상의 면뿐만이 아니라 분석가란 인간 자체와 환자와의 관계형성에서 일어나는 양상이 내재화되어서 생기는 치료적 효과의 측면을 강조하면서 이것을 새로운 대상(new object)이라고 하였다. 그래서 치료적 효과의 하나로서 전이대상을 거친 전이해석뿐만이 아니고 새로운 대상과의 관계양상을 통한 치료적 효과도-특히 아주 원시적 병리를 가진 환자에게-도움이 된다고 하였다.
이러한 영향을 받아 현재정신분석치료기법에서 수렴되어지고 있는 경향은 다음과 같다(Kernberg 1993). 첫째는 초기에 전이해석을 하는 일반적인 경향과 전이분석에의 초점의 증가, 둘째는 성격방어분석(analysis of character defenses)에의 집중, 셋째는 지금-여기에서 무의식적 의미에 초점의 증가, 넷째는 폭넓은 역전이 개념의 채택, 다섯째는 선적인 발달개념(linear concepts of development)에 대한 의문성의 증가, 여섯째는 초기정신발달에서 양자관계(dyadic nature)에 관한 의견일치의 증가, 그리고 마지막으로 더욱 엄격하고 정확한 변형된 정신분석기법을 정신치료에 적용하는 경향 등이다.
강박장애와 강박형 인격장애
Freud(1926)는 강박장애에 대하여 정신분석에서 가장 흥미 있는 주제의 하나이지만 당시까지 극복되지 못하고 있다고 하였으며, Esman(1988)은 Anna Freud가 1965년 국제정신분석학회학술대회에서 강박장애에 대해 요약하여 발표한 이후로도 체계적으로 연구되지 못한다고 하였다. 강박기제(obsessive mechanism)에 대하여 Freud(1913)는 ‘사고의 전지전능감(omnipotence of thought)’, Abraham(1919)은 ‘narcissistic type’이라고 하였다. Klein (1932)은 이 기제가 영아초기에 시작하며 영아신경증(infantile neuroses)의 기저에 있는 정신병적조건을 방어하기 위한 시도라고 하였으며, Segal(1964)은 ‘omnipotent control in manic defences’라고 하였고, Grienberg(1966)는 ‘impulse to control other persons’라고 하였다. 강박장애(강박신경증)는 발달학적으로나 구조적으로나 강박형 인격장애와 관련이 있다. 신경증적증상의 출현은 기존성격구조의 붕괴와 퇴행적 재건을 의미한다. 초기에는 외디푸스기에 생기는 거세불안에 반응하여 항문기고착상태로의 퇴행을 강조하였다. 항문기고착 성격은 무서운 초자아의 희생자로 본다.
정신분석이론이 대상관계이론을 받아들이면서 강박적 성격장애는 구강성격특성에 초점을 덜 맞추고 자존심에서의 문제점과 의존성과 분노 및 인지형태 그리고 친밀성(intimacy)의 문제들에 초점을 맞추게 되었다. 자기의심(self-doubt)은 강박환자의 공통적인 특성이며, 정신분석적치료는 그들이 부모들에게서 사랑받지 못하거나 가치 있게 대우받지 못하였다는 확고한 증거들을 밝혀내었다. 부모에 대한 강렬한 분노와 의존적 열망들은 자주 반동형성과 감정의 고립과 같은 기제를 통하여 방어되어진다. 강박적 인격장애환자들은 격정과 의존성 같은 받아들일 수 없는 감정들을 희석시키기 위해 완벽성의 추구도 나타낸다. 만약 그들이 충분히 잘 해낼 수 있다면, 그들은 어린 시절에 얻지 못하였던 부모의 승인을 궁극적으로는 얻을 수 있다고 때로 느낄 수도 있다. 의존적 갈망과 분노에 찬 분개, 그럼으로써 조절할 수 없음에 대한 공포를 느끼게 되므로 친밀성은 강박적 인격장애환자들의 위험요소를 나타낸다. 강박적 인격장애환자들의 대부분은 개인적인 친분관계에서 예측할 수 없는 친밀성을 가질 수 있는 직업은 선호한다. 배우자들과 주요한 관계에 있는 사람들은 그들이 결혼생활과 다른 친밀한 관계에서 너무나 조절하려 하고 자발성이 없다고 호소한다.
강박신경증은 증가된 양가성을 동반한 항문-가학적수준(anal-sadistic level)으로의 욕동의 퇴행(drive regression)이 특징이다. 욕동충동(drive impulse)은 욕동해체(drive defusion)라는 특징적인 변화를 보여준다. 자아의 측면에서는 사고에 대한 성적, 공격적 본능의 부착의 증가를 동반한 마술적 사고의 증가가 나타난다(Sandler와 Joffe 1965).
Fairbairn(1941)은 강박증 환자들은 분리에의 갈등을 저장(retention)과 배출(expulsion)의 하나로 경험하게 되는데 이는 폭발에의 공포, 신체질환에 걸릴까하는 공포, 고갈되거나 텅 비지나 않을까 하는 공포로 나타나게 된다고 하였다.
Salzman(1966)은 강박장애와 공포증간에는 작동에서나 역동적으로 매우 유사하다고 하면서 공포증과 관련된 강박상태에 대해 네 가지의 임상적 가능성이 있다고 하였다. 이는 첫째 공포증이 없는 강박상태, 둘째 경미한 공포증상을 가진 강박상태, 셋째 중등도의 공포증상을 가진 강박상태, 그리고 마지막으로 심한 공포증상을 가진 강박상태이다.
Sandler와 Joffe(1965)는 대상관계의 구강기-외디푸스기적 형태의 잔재가 인식되어질 수 있지만, 대상관계는 퇴행적 변화를 보여준다고 하였다. 완전하고 단순한 항문기로의 퇴행은 쉽게 볼 수 없고 외디푸스기적 관계와 갈등들의 퇴행분석을 더 쉽게 발견할 수 있으므로, 자위행위에 대한 갈등이 임상에서는 뚜렷한 형태로 나타날 수도 있다고 하였다.
Mears(1994)는 ‘pathology of privacy’라고 하면서 내적 삶의 개념에 대한 위협이나 결핍에 의한다고 하였다. Millon(1996)은 정신분석가는 아니지만 인격장애의 진단에 있어서 중요한 영역의 하나로 대상표상을 포함시켰으며, 강박인격장애는 이 영역에서 사회적으로 용납이 가능한 과거의 내재화된 표상만을 의식에 떠올리고 행동으로 표현한다고 하였다. 이들의 남아있는 잔상과 기억들뿐만이 아니라 내적충동과 행동들 모두는 강하게 조절되어지고 붙어있게 된다고 하면서, 금지된 충동들은 무의식에 산재되어진다고 하였다. 즉 과거에 뿌리를 두고 있는 현재의 대인관계에 서의 어려움과 사회적 갈등들은 부정되어지고 의식의 인식에서 벗어나 있으며 엄격하게 조절되어진다고 하였다.
강박장애와 강박형 인격장애의 치료
Salzman(1966)은 강박상태의 치료에 대하여 언급하였는데 요약하면 다음과 같다.
첫째로 어떤 행동을 하기 전에 완전한 보증을 요구하는 불안정에 대한 과도한 느낌의 근원을 찾고 밝히는 것이고, 둘째는 반복된 해석과 행동을 하라고 격려함으로써 그러한 보증이 필요가 없고 생활에 불편하게 할뿐이라는 것을 보여주는 것이며, 셋째는 불안은 도처에 있으며 전 생애에서 영원히 제거되지 않을 수 있다는 것을 환자가 깨닫게 하는 것이다. 이는 한 사람이 다른 사람에게 유용해질 수 있도록 진지하게 노력하려는 관계에서 생길 수 있는 신뢰와 친밀감을 통하여 획득할 수 있다.
Mears(1994)는 강박장애는 환자가 자신의 사고에 기여하는 마술적 힘에 의하므로, 강박장애의 치료에서는 이 질환의 가장 중요한 면에 초점을 맞추어야 한다고 하면서 다음과 같은 기법들을 제시하였다. 강박장애 환자들은 아이들과 유사한 믿음의 체계를 가지고 있다. 즉 강박증 자체에 초점을 맞추는 것이 아니라 핵심현실(core reality)에 대한 애매한 느낌과 개인적 결합(personal boundedness)에 대한 미숙한 개념에 초점을 맞추어야 한다. 그러므로 치료자는 나타나고 있는 내용에 맞추어서 작업을 해야 하고, 이론이나 직관에 따른 해석을 하지 말 것이며, 관찰되어진 것만을 해석하여야 한다. 마술적으로 어린아이의 내적세계를 전부 다 알고 있다는 전지전능한 부모같이 치료자가 행한다면 경계선 형성(boundary formation)으로의 진행은 손상되어질 것이다. 환자들 자신의 사고나 감정을 발견함에 있어 도움을 주지 못하기 때문에 강박적 사고 자체만의 의미를 보여주는 해석은 소용이 없다.
환자에게서 일어나는 현실화의 과정(process of realization)은 역설적이다. 숨겨진 영역도 다루어져야 하고, 동시에 환자는 이러한 것이 개인적인 것이고 다른 사람들은 그것에 접근할 수 없다는 것을 느껴야만 한다. 이러한 조건하에서는 비밀이란 행동은 긍정적인 사건이다. 이 현실화의 과정에는 치료자의 공감이 필수적이다. 치료자는 환자의 개인적인 경험을 더욱 잘 이해함을 혹은 최소한으로 이해하려는 시도를 보여줄 수 있는 방법으로 반응해야한다. 이러한 공감적 이해는 시작하는 시점부터 즉각적인 경험을 할 수 있어야한다. 치료자는 마술적인 방법으로 반응을 해서는 안 된다. 치료자의 반응은 긍정적인 감정의 발전에 대한 주의를 포함하여야만 한다. 치료자는 수동적으로 되는 역전이와 포기하고픈 무력감에 사로잡히지 않도록 해야 하며, 중립 및 많은 침묵 같은 전통정신분석적인 자세의 유지는 비생산적이라는 것을 알아야 한다.
결 론
정신분석적 정신치료의 환경에서도 환자의 상태는 늘 변하고 있고 여러 이론이 적용되어질 수 있는 증거들은 항상 나타나고 있다. 뿐만 아니라 강박장애환자들은 성격특성으로 인하여 치료에는 적극적이나 자신의 사고의 변형과 대상관계형성에서는 상당한 저항이 나타난다. 대상관계적인 관점에서 보면 환자들은 자기와 대상의 경계선이 불분명하고, 이러한 것이 현실감을 떨어뜨려 많은 환상을 가지고 환상세계 속에서 사는 것을 바꾸지 않는 경향이 강하다. 그러므로 강박장애의 정신치료는 전통적정신분석기법과는 다른 개방되고 유연한 기법의 적용을 필요로 한다.
References
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