제 3 장 |
1. 활력 징후
(1) 체온 측정법
1) 구강 체온
1> 방법
① 손을 씻는다.
② 필요한 물품을 tray에 준비한다.
③ 이름표와 호명으로 환자를 확인한다.
④ 환자에게 입으로 체온 측정할 것을 알린다.
⑤ 체온계 수은구의 반대편 끝을 잡고 수은구를 알코올 솜으로 닦는다.
⑥ 체온계 눈금을 확인한다.
(35℃ 이상이면 35℃ 이하가 되도록 체온계를 턴다.)
⑦ 환자의 혀밑에 체온계를 꽂고 입을 다물도록 한다.
⑧ 체온계를 깨물지 않도록 주의를 준다.
⑨ 3-5분이 경과한 후 체온계를 뺀다.
⑩ 알코올솜으로 분비물을 닦고 눈높이에서 눈금을 읽는다.
⑪ 체온계를 다시 35℃ 이하로 털어서 보관한다.
⑫ 측정한 시간에 측정 결과를 입력한다.
2> 정상 범위
36.5℃~37.5℃
3> 금기 환자
유아, 무의식 또은 안면 마비 환자, 호흡곤란 환자, 기침이 심한 환자, 구강수술
환자, 오심/구토 환자, 정신질환자, 산소 투입 환자, 먹거나 마시거나 담배를 피우거 나 껌을 씹은 후 15분이 지나지 않은 경우, 구강내 염증, 코수술 환자
2) 액와 체온
1> 방법
① 손을 씻는다.
② 필요한 물품을 tray에 준비한다.
③ 이름표와 호명으로 환자를 확인한다.
④ 환자에게 액와로 체온 측정할 것을 알린다.
⑤ 체온계 수은구의 반대편 끝을 잡고 수은구를 알코올 솜으로 닦는다.
⑥ 체온계 눈금을 확인한다.
(35℃ 이상이면 35℃ 이하가 되도록 체온계를 턴다.)
⑦ 휴지나 타올로 액와를 두드려서 건조시킨다.
⑧ 체온계의 수은구 끝이 환자의 액와 중앙에 오도록 꽂는다.
⑨ 체온계가 빠지지 않도록 어깨를 붙이고 손을 가슴위에 올려 놓는다.
⑩ 8-10분이 경과한 후 체온계를 뺀다.
⑪ 알코올 솜으로 분비물을 닦고 눈높이에서 눈금을 읽는다.
⑫ 체온계를 다시 35℃ 이하로 털어서 보관한다.
⑬ 측정한 시간에 측정 결과를 입력한다.
2> 정상범위
신생아 36.5℃ ~ 37℃
1세에서 성인 36℃ ~ 37℃
3> 금기환자
cachexia(악액질) 환자, 액와수술 환자, 어깨부위 수술 후 석고(또는 탄력)붕대 등 을 하고 있는 환자
3) 직장 체온
1> 방법
① 손을 씻는다.
② 필요한 물품을 tray에 준비한다.
③ 이름표와 호명으로 환자를 확인한다.
④ 환자에게 항문으로 측정할 것을 알린다.
⑤ 체온계 수은구의 반대편 끝을 잡고 수은구를 알코올 솜으로 닦는다.
⑥ 체온계 눈금을 확인한다.
(35℃ 이상이면 35℃ 이하가 되도록 체온계를 턴다)
⑦ 체온계의 수은구 끝에 수용성 윤활제를 바른다.
⑧ 환자를 측위나 복위를 취하게 하고 항문 주위만 노출시킨 후 다른 곳을 덮어준
다.
⑨ 윗쪽 엉덩이를 밀어 올려 항문을 노출시킨다.
⑩ 환자에게 심호흡을 하도록 하고 항문으로 체온계를 환자의 배꼽 방향으로 삽입
한다.
(깊이- 어린이: 1cm, 성인: 2.5cm~4cm)
⑪ 체온계 끝을 잡고 2-3분이 경과한 후 체온계를 뺀다.
⑫ 알코올 솜으로 분비물을 닦고 눈높이에서 눈금을 읽는다.
⑬ 환자의 항문 주위를 닦아주고 편안하게 해준다.
⑭ 체온계를 다시 35℃ 이하로 털어서 흐르는 물에 닦아 구강체온계와 분리하여
보관한다.
⑮ 측정한 시간에 측정 결과를 비고란에 “R" 이라고 표시하여 입력한다.
2> 정상범위
37℃ ~ 38℃
3> 금기환자
치질, 직장수술 환자, 경련환자, 심근경색증, 변비, 설사 환자
4) 전자 체온계 사용법
1> 방법
① 손을 씻는다.
② 필요한 물품(전자 체온계, 알코올 솜, ear cap)을 준비한다.
③ 이름표와 호명으로 환자를 확인한다.
④ 환자에게 귀로 체온 측정할 것을 알린다.
⑤ 전자 체온계에 환자 개인용 ear cap을 씌워서 환자 귀를 후 하방으로 당긴 후
전자체온계를 삽입하여 측정 후 전자 체온계를 알코올 솜으로 닦는다.
⑥ 측정된 결과를 입력한다.
2> 정상범위
36.5℃ ~ 37.5℃
3> 금기 환자
중이염 환자 및 귀와 관련 질환 및 귀 수술환자
(2) 맥박 측정법
1) 요골 동맥
① 손을 씻는다.
② 필요한 물품을 준비한다.(초침시계)
③ 이름표와 호명으로 환자를 확인한다.
④ 환자에게 맥박 측정할 것을 알린다.
⑤ 앉거나 눕게 하여 편안한 자세로 손바닥을 아래로 향하도록 한다.
⑥ 요골 동맥위에 2,3,4째 손가락 끝을 대고 맥박을 확인한 후 살며시 누른다.
⑦ 맥박이 규칙적이고 정상이면 30초 동안 맥박을 측정한 후 2배를 불규칙한 경우에 는 1분 동안 측정한다.
2) 심첨 맥박
① 손을 씻는다.
② 필요한 물품을 준비한다.(초침시계, 청진기)
③ 이름표와 호명으로 환자를 확인한다.
④ 환자에게 맥박 측정할 것을 알린다.
⑤ 앉거나 눕게 하여 왼쪽 가슴을 노출시킨다.
⑥ 왼쪽 쇄골 중심선의 5번 늑골간 유두 밑 청진기를 대고 1분간 맥박을 측정한다..
⑦ 환의를 입히고 환자를 편안하게 해준다.
⑧ V/S(vital sign)란에 입력하고 심첨맥박을 비고란에 "A"라고 표시한다.
3) 심첨맥박을 측정하는 경우
영유아, 심질환자, 맥박결손 환자, 요골맥박이 너무 빠르거나 약하여 측정하기
힘든 경우
4) 측정시 사정할 내용
규칙성, 강도
(3) 호흡 측정법
1) 방법
① 환자가 눈치 채지 않게 맥박을 잰 후 손목을 잡은 채로 호흡을 측정한다.
② 호흡수를 30초 동안 측정하여 2배 한다.
③ V/S(vital sign)란에 측정한 호흡수를 입력한다.
2) 정상 범위
15 - 20회/min
3) 측정시 사정할 내용
흉곽의 대칭성, 얼굴 표정, 피부색, 호흡의 깊이와 리듬, 보조근육 이용 상태
호흡음
(4) 혈압 측정법(상완 혈압)
1) 방법
① 손을 씻는다.
② 필요한 물품을 준비한다.
③ 이름표와 호명으로 환자를 확인한다.
④ 환자에게 혈압 측정할 것을 알린다.
⑤ 환의를 어깨까지 올린다.
⑥ 환자의 팔을 심장 높이로 유지한다.
⑦ 커프에서 완전히 공기를 빼어 혈압계의 수은주가 “0”에 있는지 확인한다.
⑧ 커프가 상완동맥을 완전히 덮고, 커프의 하단은 팔꿈치 안쪽의 2cm까지 오도록 하며 연결된 줄이 팔의 내면에 오면서 상완동맥과 평행이 되도록 감는다.
⑨ 맥박이 촉지 되는 전박부위의 상완동맥위에 청진기를 댄다.
⑩ 혈압계의 압력밸브를 눌러 혈압계의 눈금이 평소 혈압보다 20-30mmHg 더 높게 한다.
⑪ 압력밸브를 서서히(2-4mmHg/sec)풀면서 들리는 첫 박동지점이 수축기압이며, 마 지막으로 뚜렷한 소리가 들리는 지점이 이완기압이다.(아동은 갑자기 소리가 작 아 지는 압력이 이완기압이다)
⑫ 나머지 공기를 빨리 제거하고 커프를 풀어 환자를 편안하게 해준다. 만일 다시 측정할 경우에는 최소한 1-2분이 지난 후 다시 측정한다.
⑬ V/S(vital sign)란에 입력한다.
2. 체중과 신장 측정
(1) 체중 측정
1) 목적
신체 성장 및 칼로리의 지표와 평가를 얻기 위함
수분 공급의 불균형 상태를 평가
투약 및 치료에 필요한 자료를 얻기 위함
2) 방법
① 체중계의 바늘을 0에 맞춘다.
② 환자에게 목적과 방법을 설명한다.
③ 환자에게 신발을 벗고 체중계 발판에 올라서게 한다.
④ 체중계의 바늘이 고정되었을 때 눈금을 읽는다.
⑤ 측정 체중에서 환의의 무게를 뺀 것을 실제 체중으로 계산한다.
3) 주의 사항
① 서기 곤란한 환자는 중환자실의 침대용 체중계를 이용한다.
② 매일 체중을 측정해야 하는 환자는 같은 시간, 같은 체중계, 같은 옷을 입고
측정한다. 병원 환경에서는 보통 아침 식사 전 같은 시간에 측정한다.
③ 전날 기록된 체중과 비교하여 변화가 있는지 확인한다.
④ 급격한 변화가 있을 때는 그 원인을 반드시 분석한다.
⑤ 입원시 측정하게 되며 필요에 따라 매일 측정할 수 있으며 정기적으로 1주일 에 한 번 측정하여 입력한다.
⑥ 체중은 Bwt 으로 표시하며 단위는 kg으로 표시한다.
(2) 신장 측정법
1) 목적
성장과 발달, 영양 상태를 평가하며 검사 및 치료시 필요한 자료를 얻기 위함
2) 측정 방법
영유아인 경우
① 영유아용 신장계에 앙와위로 눕힌다.
② 머리를 고정판에 밀착시킨다.
③ 슬관절을 고정하고 발목을 직각으로 유지하며 발바닥을 이동판에 밀착시켜
눈금을 읽는다.
유아 이상
① 신을 벗고 신장계 위에 세운 후 몸을 똑바로 펴고 머리와 발꿈치를 신장계 기
둥에 밀착시킨다. 이 때 발은 30-40°각도로 벌려서 서게 한다.
② 이동판을 머리 중앙에 오도록 가볍게 내린 후 눈금을 읽는다.
서기 곤란한 경우
① 앙와위를 취하게 한다.
② 각 계측점을 결정하여 줄자로 길이를 계측한 후 각각의 길이를 합하여 신장을
계산한다.
3) 주의 사항
신장은 Ht 로 표시하며 단위는 cm으로 표시한다.
3. 혈당 측정
(1) 목적
공복시와 식후 혈액내 당의 수치를 확인하고 당뇨병의 진단 목적, 치료를 위해 시행
(2) 준비물품
혈당기, gluco stick, 26G 주사침 또는 원터치 주사침, 알코올 솜
(3) 측정방법
① 손을 씻는다.
② 필요한 물품을 준비한다.
③ 이름표와 호명으로 환자를 확인한다.
④ 환자에게 혈당 측정할 것을 알린다.
⑤ 혈당기의 전원을 켠다.
⑥ 혈당기의 액정화면의 코드 번호를 확인한다.
⑦ 시험지를 화살표 방향으로 넣으면 혈액 표시용 기호가 나타난다.
⑧ 환자의 손가락 끝을 소독솜으로 닦고 주사침을 순간적으로 찌른다.
⑨ 환자의 혈액을 혈당기 시험지에 대어 빨아 들리도록 한다.
⑩ 5초가 지나면 결과가 화면에 나타난다.
⑪ 결과를 읽은 다음 시험지를 꺼낸 후 전원을 끈다.
⑫ 환자에게 결과를 알려주고 준비물품을 정리한다.
⑬ BST에 시간을 확인 후 측정된 결과를 입력한다.
⑭ 인슐린 투여 시 주사 약명과 용량을 선택하여 입력한다.
(4) 주의 사항
ⓛ 혈당기의 코드는 새로운 시약을 사용할 때마다 바꾸어 주어야 한다.
코드 번호와 일치하는 시험지를 사용해야 한다.
② 환자의 채혈 부위는 손가락 끝을 바꿔 가며 사용한다.
③ 피가 충분하지 않으면 결과가 제대로 나오지 않는다.
④ 혈당기가 제대로 작동하는지 사용하기 전에 확인한다.
⑤ 시험지 삽입구를 청결하게 관리한다.
4. 섭취 및 배설량
(1) 목적
1) 수분이동과 조절 기능을 사정하여 체액균형을 사정하기 위함
2) 하루에 섭취되는 열량, 수분량, 수액량과 그에 따른 배설량을 평가하여 영양상태를
파악하기 위함
3) 투여되는 약(이뇨제, 항고혈압제, 뇌압하강제, 강심제, 스테로이드제제등) 신체에 미 치는 효과를 파악하기 위함.
4) 계속적인 배액 처치를 할 경우 정확한 배액량을 측정하기 위함.
(2) 적응증
◂ 수술 후
◂ 금식과 정맥주입의 경우
◂ 특수배액을 위한 흡인기구 설치 또는 유치 배뇨관 보유시
◂ 뇌압 강하제, 강심제, 이뇨제 등 배설량 증가 약품 사용할 때
◂ 수분 손실이 과도해서 수분 섭취가 필요한 경우
◂ 수분 및 전해질의 불균형이 초래된 경우
(3) 준비 물품
수분섭취 배설량 기록지, 소변기, 대변기, 계량컵
소아와 실금환자인 경우 : 저울, 기저귀, 채뇨 비닐 주머니
(4) 섭취량
1) 섭취량에 포함되는 내용물
◂ 구강으로 섭취되는 모든 액체 및 식사
◂ IV용액
◂ 위내에 삽입된 액체의 양 중 다시 뽑아낸 양을 제외한 양
◂ 복막 투석시 투여된 액체의 양
2) 액체 섭취량
정상 성인 하루 평균 섭취량 : 2000-3000㏄로 음료수를 통해서 1200㏄
음식물 섭취로 1000㏄, 고형성분 음식물의 체내에서의 산화과정에서 250㏄를 취하 게 됨
(5) 배설량
1) 배설량에 포함되는 내용
◂ 소변량
◂ 토물
◂ 설사
◂ 출혈량
◂ 배출액(위 흡인량, 천자 또는 drainage bag의 양)
2) 액체 배설량
정상 성인 하루 평균 2000-3000㏄로서 섭취량과 같음
배설량의 기준이 되는 것은 소변량으로 소변을 통해 1/2이 배설되고
600-700㏄는 땀으로, 폐를 통한 호기로 400-500㏄, 대변으로 100-200㏄가 나감
※ 1시간당 25㏄ 미만이나 500㏄ 이상은 정상이 아님
3) 측정 용기의 용량
◂ 소변기 : 1000㏄
◂ 대변기 : 1600㏄
◂ Urine Cup : 180㏄
◂ 곡반 : 600㏄
◂ Hemo Vac : 100㏄, 200㏄, 400㏄
(6) 측정 방법
1) 절차
① 섭취량과 배설량을 측정하는 목적과 방법을 설명하고 환자와 보호자의 협조를 구 한다.
② 수분 섭취량 기록표를 준비해서 환자에게 배부한다.
③ 기록방법과 측정 용기의 사용법을 환자 및 보호자에게 충분히 설명한다.
④ 각 Duty마다 섭취 및 배설량 기록표를 확인하고 측정량을 수분섭취량 기록에
입력한다.
2) 섭취량 측정 방법(수분 함유량 기준표 참조)
① 경구 : 구강으로 섭취되는 모든 음식의 양과 종류, 시간을 입력한다.
밥, 죽, 미음등 식사종류에 따라 양을 결정한다.
특별 식이로 계산이 가능한 것은 용량을 직접 측정한다.
② 비경구 : 수액 - 정맥으로 주입되는 수액의 종류와 양을 입력한다.
혈액 - 혈액의 종류와 주입된 양을 입력한다.
3) 배설량 측정 방법
① 소변은 소변기에 직접 받아 양을 입력한다.
- 남자인 경우는 소변기에 직접 배뇨하여 측정하고 여자인 경우는 변기에 소변을
받아 눈금이 있는 용기로 측정하여 입력한다.
- 대변과 함께 보는 경우는 소변량을 추정하거나 어려운 경우 횟수를 입력한다.
- 유치도뇨관을 가지고 있는 경우에는 배설된 양을 입력한다.
- 소아나 실금 환자의 경우 기저귀의 무게를 미리 측정하여 배뇨후에 기저귀의 무 게를 뺀다.
- 이불에 실금할 경우 그 횟수를 입력한다.
② 대변은 횟수를 기록하고 양이 어느 정도인지 확인하여 입력한다. .
③ Drainage
정해진 측정 시간이 있을 경우에는 그 시간에 측정한다.
정해진 측정 시간이 없을 경우에는 양이 많은 경우에는 배출액 병을 비울 때 마다
양이 적을 때에는 아침 6시를 기준으로 측정하고 배출액 병을 비운다.
④ Vomitus
구토한 양을 기록하며 색깔, 양상을 간호기록에 입력한다.
⑤ 기타
그 외 모든 배출액을 입력한다.
예) wound discharge
(7) 기록 방법
1) 목적
① 24시간의 모든 섭취량과 배설량을 기록함으로써 환자의 수분균형에 관한 기초자 료로 사용한다.
② 수분의 증가 또는 제한의 필요를 사정하며, 잠재적인 신체의 위험상태를 조기에
파악한다.
2) 방법
- OCS & EMR 관련 “간호통합정보 지침서” 참조
(8) 주의사항
① 소변과 대변의 색깔, 양, 상태 등의 변화가 있을 경우 간호기록지에 입력한다.
② 섭취량과 배설량의 불균형이 있는 경우 간호기록지에 입력한다.
(9) 수분 함유량 기준표
◂주식류
◂과일류
◂채소류 및 기타
항 목 |
수분함유량(㏄) |
항 목 |
수분함유량(㏄) | ||
주 식 류 |
밥 |
200 |
과 일 류 |
바나나(일반) |
70 |
죽(1그릇) |
300 |
바나나(몽키) |
25 | ||
미음(한그릇) |
200 |
딸기(1개) |
25 | ||
스프(1그릇) |
250 |
낑깡(1개) |
15 | ||
국 |
200 |
채 소 류 |
오이(1개) |
150 | |
과 일 류 |
수박(1쪽) |
200 |
물김치(1종지) |
60 | |
귤(1개) |
80 |
나박김치(1종지) |
60 | ||
오렌지(1개) |
150 |
당근(1개) |
150 | ||
사과(1개) |
200 |
총각김치(6개) |
90 | ||
메론(1/8쪽) |
150 |
상추(10장) |
30 | ||
참외(1개) |
300 |
고추(1개) |
15 | ||
토마토(1개) |
150 |
기 타 |
국수(한그릇) |
120 | |
복숭아(1개) |
150 |
라면 |
550 | ||
포도(거봉 1알) |
10 |
컵라면 |
500 | ||
배(1개) |
500 |
김밥 |
15 | ||
자몽(1개) |
300 |
달걀(1개) |
35 | ||
파인애플(100g) |
80 |
|
| ||
키위(1개) |
80 |
|
| ||
감(1개) |
80 |
|
| ||
방울토마토(1개) |
15 |
|
|
◂음료수
항 목 |
구 분 |
수분함유량(㏄) |
물 |
종이컵(1컵) |
150 |
머그컵(1컵) |
230 | |
우유 |
우유(종이용기 1개) |
200 |
바나나(플라스틱 용기 1개) |
240 | |
딸기 유유(1개) |
200 | |
캔음료 |
델몬트 오렌지(1캔) |
190 |
콜라, 사이다(1캔) |
250 | |
봉봉, 갈아만든 배(1캔) |
238 | |
대추원, 산고을 대추 |
100 | |
시골집 식혜(1캔) |
240 | |
복숭아 넥타(1캔) |
200 | |
요구르트 |
요구르트(1개) |
65 |
불가리스(1개) |
150 | |
두유 |
참두유(1개) |
200 |
병음료 |
미에로화이버(1개) |
150 |
오렌지 쥬스(1개) |
180 | |
코카스, 운지천(1개) |
120 | |
영지디, 삼정톤, 홍삼골드(1개) |
100 | |
당근농장, 토마토 농장(1개) |
500 | |
커피 |
종이컵(1컵) |
100 |
캔커피(1캔) |
175 | |
요플레 |
요플레(1개) |
100 |
메치니코프(1개) |
180 | |
아이스크림 |
투게더 1통(500g) |
300 |
아이스바 1개(100g) |
60 |
5. 간호 순회(정규, 수시)
1) 목적
재원 환자를 방문하여 환자의 전반적인 상태 및 요구사항을 파악하여 환자에게 적절 한 간호서비스를 만족하게 제공하기 위함이다.
2) 적용
■매 근무 간호사는 인수 인계가 끝난 후 반드시 환자의 방을 직접 방문하여 환자의 안녕을 확인하고 근무 간호사가 바뀌었음을 환자에게 알린다.
■간호 순회는 간호 관리자 또는 해당 근무의 선임 간호사가 주도하여 순회를 한다.
■매 근무마다 선임 간호사는 최소한 3회의 간호순회를 시행한다.
■인수 인계를 준비하는 간호사는 인계 준비를 위하여 반드시 간호 순회를 시행하여
직접 확인된 사항을 인계한다.
■간호 순회를 통해 알게된 문제점은 반드시 해결한다.
■관찰 사항
환자의 주위 환경 상태, 환자의 안색과 위생 상태, 정맥 주사 부위 확인, 금식 유지 및 식사 상태, 환자의 주 호소 내용, 동통 양상, 각종 배액관의 유지 상태, 환자의 불편 및 고충 사항 등
3) 방법
① 간호 순회를 하기전에 환자의 상태와 각 환자마다 계획된 진행과정을 반드시 확인 한다.
② 담당 간호사는 각 병실을 방문하며 예절 바르게 행동한다.
③ 담당 간호사는 병실로 들어가 환자들과 보호자들에게 인사를 한다.
④ 담당 간호사는 각 환자의 침상으로 다가가 환자 이름을 부르며 개별 인사를 한다.
⑤ 인사가 끝난 후 바로 환자의 상태를 관찰하고 환자 및 보호자와 짧게 대화를 나눈 다.
⑥ 환자 및 보호자가 면담을 요청하면 간호 순회가 끝나고 따로 만날 수 있도록 계획 한다.
⑦ 담당 간호사는 환자의 상태를 파악하고 인계 받았던 내용을 확인하고 기억하여야 할 사항은 메모한다.
⑧ 담당 간호사는 시급히 시정하여할 사항이 있으면 바로 해결하도록 간호직원에게
지시하고 각 환자마다 계획된 업무를 함께 다시 확인한다.
⑨ 마무리 인사를 하고 다음 환자에게 이와 같은 방법으로 간호 순회를 시행한다.
⑩ 간호 순회가 끝나면 담당 간호사는 각 환자의 간호기록에 그 내용을 입력한다.
4) 주의 사항
■ 간호 순회는 짧은 시간에 많은 환자를 방문해야 함으로 각 환자의 상태에 따라 적 절하게 시간을 분배해야 하며 간호직원들은 짧은 순간에 정확한 관찰을 할 수 있 도록 능력을 배양하여야 한다.
■ 간호 순회는 환자와의 만남에서 중요한 간호행위이므로 각 간호요원은 환자와 보 호자에게 친절하고 신중하게 응대하여야 한다.
■ 근무 간호사가 바뀌어 처음 병실을 순회하는 경우에는 반드시 “ ○○○님, 안녕하 십니까” 하고 인사한다. 그 다음에 각 근무조의 상황에 따라 대화의 내용을 연결 해간다.
■ 낮번과 저녁번은 처음 간호 순회시 의사의 회진 준비를 해둔다.
■ 전 근무 간호사로부터 인계 받았던 내용을 환자 및 보호자에게 확인시켜 준다.
(특히 3교대 근무에서 가장 중요하다.)
■ 환자 및 보호자에게 약속한 내용은 반드시 지킨다.
예) 간호 관리자가 환자와 보호자를 만나야 할 경우의 시간 약속은 꼭 지킨다.
의사와의 면담 요청 시 주선해준다.
시트 및 이불 교환 등 위생간호는 미리 알아서 해결해 준다.
환자 및 보호자가 궁금해하는 사항은 반드시 확인하여 해결한다. 등등
■ 인계준비를 위한 간호 순회는 환자에게 시행된 간호행위를 확인하는 과정으로
각 환자의 현 상황을 정확히 알고 있어야 가능하며 대충 확인하지 않도록 주의한 다.
■ 각 간호 순회가 의례적으로 행해지지 않도록 간호 관리자는 간호사의 행동과 태도, 언행, 인계 내용 등을 확인하여 수시로 교육하여야 한다.
■ 저녁번과 밤번 근무 선임 간호사는 간호 관리자의 업무를 위임 받아 수행하는 만큼 책임감을 갖고 간호 순회를 시행한다.
(특히 비슷한 연배의 간호사끼리 근무 시에 소홀해지지 않도록 주의한다.)
■ 간호 업무 수행을 위해 병실에 들어가는 각 간호사는 해당 환자의 간호처치를 하고
난 후 다른 환자의 상태도 함께 확인하는 습관을 갖도록 한다.
(수액 요법을 받는 환자는 수액이 제대로 들어가고 있는지, 남은 수액량을 확인하 여 언제 교환해주어야 하는지, 금식을 하고 있는 환자의 상태 등에 대한 확인)
■간호 순회시 발견된 문제점 등은 서로 인계하여 반드시 알고 있어야 한다.
정보를 교환하여 업무가 연결되도록 한다.
5) 의사의 회진 준비
※회진은
환자의 담당 임상교수(전문의)와 담당의사가 환자의 방을 방문하여 순회하면서 환자 의 치료 상태를 파악하는 것을 말함
■ 회진 전에 환자의 주변을 정리하여 깨끗한 환경이 유지되도록 한다.
다인실의 경우에는 보호자 침대를 안으로 넣어두고 침상간 간격을 조정해 둔다.
■ 회진 전에 환자가 반드시 병실에 있도록 하여 환자가 의사와 만날 수 있도록 한 다.
■ 회진 전에 환자가 검사나 외출, 물리치료 등으로 병실에 없을 경우에는 그 내용을
의사에게 알려준다.
■ 임상교수가 환자를 검토할 수 있도록 방사선 필름을 미리 준비해 둔다.
■ 의사가 회진하는 동안 간호사는 환자 곁에 서서 의사의 진료를 도와주고 필요시 환 자의 입장을 대변해 주어야 한다.
■ 회진 시 간호사는 소극적인 자세를 버리고 적극적으로 회진에 참여한다.
(특히 의사 학생 실습 시 뒤에 쳐져 따라 다니는 인상을 주지 않도록 각별히 주의 한다.)
■ 회진 기간 동안 의사가 환자에게 하는 이야기를 경청하고 메모한다.
■ 병동 회진이 모두 끝나면 간호사는 임상교수에게 마무리 인사를 한다.
주의 사항
■ 각 과마다 회진 시간과 특성이 있으므로 그 과에 맞게 회진 준비를 하여야 한다.
(각 임상교수의 특성도 고려)
소아과 : 설압자, 후레쉬 준비
산부인과 : 회진 전에 병실에 있는 보호자를 병실 밖으로 내보낸다.
■ 보통 평일 회진은 하루 2회 이루어진다. (오전, 오후)
■ 청진 준비
환자의 상의를 걷어 올려준다. (가슴과 등)
■ 촉진 준비
의사가 환자의 복부를 촉진할 때는 환자가 바로 누운 상태에서 다리를 세우게 한
후 상의를 걷어 올려 촉진할 수 있도록 도와준다.
※ 청진 및 촉진 시 환자의 신체가 심하게 노출되지 않도록 각별히 주의한다.
환자의 프라이버시를 반드시 지켜준다.
제 4 장 |
1. 침상 목욕
(1) 목적 : 피부의 노폐물을 제거하여 피부를 통한 노폐물의 배설을 돕고 깨끗하고
건강한 피부를 유지하기 위함.
(2) 대상 : 전신쇠약, 혼수 상태, 중증도가 높은 환자, 절대안정, 검사나 치료로 거동이
어려운 환자
(3) 준비 물품
목욕수건, 물수건, 스크린, 더운물(40 - 41℃), 대야, 비누, 홑이불, 환의 및 시트
(4) 방법
① 침상 주위로 준비 물품을 갖고 간다.
② 침상 주위에 스크린을 친다.
③ 윗 침구로 보온을 유지하면서 환의를 벗기고 가슴 위에 목욕수건을 펴 놓는다.
④ 수건을 물에 적셔 눈주위를 안쪽에서 바깥쪽으로 각각 다른 끝의 수건으로 닦는 다.
⑤ 물수건을 삼각이나 사각으로 접어 눈, 얼굴, 귀, 목의 순서로 닦는다.
⑥ 비눗기를 잘 헹군 후 물기를 닦아 말린다.
⑦ 목욕 수건을 환자의 팔 밑에 길게 깐 후 전박에서 상박쪽으로 씻고 액와부도
닦아 말린다.
⑧ 가슴 위에 목욕수건을 덮고 홑이불을 배꼽까지 내린 후 목욕수건 속으로 손을
넣어 닦는다.
⑨ 복부를 씻기 위해 홑이불을 치골 아래로 내린 후 복부를 씻어 말린다.
⑩ 홑이불을 한쪽 다리만 노출시키고 노출된 다리밑에 목욕수건을 길게 깐다.
물수건을 감은 손으로 아래에서 위쪽 방향으로 문지르며 닦는다.
발은 발목을 잡고 대야의 물에 발을 담가서 씻는다.
⑪ 환자를 복위나 측위로 눕힌 후 등을 노출시키고 침상위에 목욕수건을 깐 후
목 뒤부터 둔부까지 씻는다. 이때 등 맛사지를 함께 한다.
⑫ 다시 앙와위로 돌린 후 물과 수건을 갈아서 회음부를 씻는다.
환자 스스로 할 수 있다면 스스로 하도록 한다.
⑬ 목욕수건을 치우고 환자가 원하면 로션을 발라주며 환의를 갈아 입는 것을
도와준다.
⑭ 필요하면 머리, 구강, 손톱 간호를 함께 한다.
⑮ 환자의 피부 상태를 간호기록에 입력한다.
침상과 침상 주변을 정리한다.
주의 : 환자의 체온이 떨어지지 않도록 주의한다.
말초부위에서 심장쪽으로 닦으며 환자의 Privacy를 지킨다.
침상 목욕의 빈도는 최소 1주에 1회 이상
2. 머리 감기기 (침상 세발)
(1) 목적 : 머리를 청결히 하고 두피의 혈액순환을 촉진하여 기분을 상쾌하게 함.
(2) 준비 물품
솔빗과 빗, 대야, 물온도계, 목욕타올 2장, 환자의 목에 댈 수건, 샴푸, 헤어 드라이어
방수포
(3) 방법
① 물품을 침대 옆 편리한 곳에 정리 정돈한다.
② 머리 감기기 편리한 쪽에 서서 환자를 지지한다.
환자의 머리와 어깨를 간호사 대각선으로 오게 하여 베게를 어깨 밑에 넣어
머리를 낮춘다.
③ 머리에서 리본과 핀을 제거하고 엉킴을 제거하기 위해 빗질과 솔질을 한다.
④ 환자의 머리밑 침대에 방수포를 놓는다.
⑤ 환자의 어깨주위를 목욕수건으로 싼다.
⑥ 환자의 목이 닿는 곳에 타올이나 방수포를 대고 머리밑에 세발기(대야)를 놓는다.
⑦ 환자가 덮고 있는 침구를 허리선까지 부채꼴 모양으로 접어놓고 목욕담요로 덮는 다.
⑧ 환자의 눈을 촉촉한 물수건으로 덮는다.
⑨ 귀를 솜으로 막는다.
⑩ 두피에 샴푸를 바르고 손가락에 패드를 끼고 마사지하여 샴푸의 거품을 낸다.
⑪ 간단히 머리를 헹구고 샴푸를 다시 바른다.
⑫ 샴푸를 제거하기 위해 철저히 헹군다.
⑬ 머리의 물을 짜내고 목욕수건으로 두피와 모발을 빠른 동작으로 비벼 말린다.
⑭ 헤어드라이어를 사용하여 완전히 머리를 말리고 머리밑에 수건을 깔고 머리를
솔질 한다.
⑮ 사용한 기구를 제거하고 환자를 편안하게 해준다.
주위를 정돈하고 침구가 젖었으면 갈아준다.
목욕후 피로한 환자는 바로 머리감기기를 하지 않는다.
관찰내용 및 환자의 반응을 간호기록에 입력한다.
3. 구강 간호
(1) 목적 : 구강내 습기를 유지하고 상기도 감염을 예방하기 위함
(2) 대상 : 물을 섭취할 수 없는 환자, 수술전․후 환자, 구강 호흡 하는 환자, 무의식
환자, 열이 있는 환자, tube feeding 환자
(3) 준비물
트레이, 면봉이나 솜, 식염수 또는 구강 소독액(과산화수소), 윤활제(글리세린
바셀린), 곡반, 수건, Pen light
(4) 방법
① 구강간호의 목적과 절차를 설명한다.
② 무의식 환자는 베게를 베고 고개를 옆으로 돌린다.
③ 환자의 턱밑에 타올을 대준다.
④ 곡반을 턱밑에 대고 입으로부터 배액을 받아낼 수 있도록 턱을 아래로 내린다.
⑤ 의식이 없는 경우 고개를 옆으로 돌리게 한 후 준비된 설압자로 입을 벌리게 한 다.
⑥ 면봉이나 거즈에 식염수나 과산화수소를 묻혀서 이와 잇몸, 혀를 골고루 닦는다.
⑦ 곡반을 치우고 타올로 입을 닦고 의치가 있었으면 다시 끼운다.
⑧ 바셀린이나 윤활제를 입술에 발라준다.
⑨ 무의식 환자의 경우 입안에 소독솜이 남아 있는지 Pen light로 확인한다.
⑩ 환자를 편안하게 해주고 물품을 정리한다.
⑪ 구강 상태를 간호기록에 입력한다.
(5) 의치 보관 방법
찬물이 담긴 불투명하고 뚜껑이 있는 컵의 밑에 거즈나 솜을 넣은 후 이름표를
붙혀 안전하게 보관한다.(더운 물은 의치의 모양을 변하게 한다.)
4. 수술 전 피부 준비
(1) 목적
수술 받는 환자에 있어 수술부위에 있는 세균의 수를 최소한으로 줄여 수술 후
감염을 예방하기 위함
(2) 준비물품
곡반, 비누 또는 살균 소독제, 면도기와 면도날, 가위, 거즈 등
(3) 방법
① 필요한 물품을 준비한다.
② 이름표와 호명으로 환자를 확인한다.
③ 환자에게 목적과 방법을 설명한다.
④ 스크린으로 프라이버시를 유지한다.
⑤ 피부 준비를 하는 동안 환자가 편안하고 안전한 자세를 취하도록 한다.
⑥ 비누를 묻힌 거즈를 이용하여 수술 예정부위에서 시작하여 바깥쪽으로 가볍고
둥글게 문지르면서 닦아 나간다.
⑦ 가위를 사용하여 긴 털을 자른다.
⑧ 피부가 접힌 곳은 특별히 신경 써서 닦는다.
⑨ 면도 전에 약 4분간 털이 있는 곳을 비눗물로 적신다.
⑩ 털이 자란 방향으로 면도한다.
⑪ 면도날은 환자마다 새것을 사용하며 일회용 면도기를 사용한다.
⑫ 면도시 피부에 어떠한 상처가 남아서는 안된다.
⑬ 면도가 완전히 끝난 후 피부를 소독하여 잘 말린다.
⑭ 준비물품을 정리하고 환자를 편안하게 한다.
⑮ 피부준비의 부위, 시간, 방법을 간호기록에 입력한다.
5. 좌욕
일반좌욕과 산모좌욕
(1) 목적
습열(moist heat)을 제공함으로써 항문이나 회음부 절개 부위의 청결을 유지하고
항문괄약근이나 회음부 긴장의 이완을 유도하여 불편감이나 통증을 완화시키고
상처부위의 부종을 감소시키고 상처회복을 촉진시키기 위함
(2) 준비 물품
좌욕의자, 소독대야, 더운물, 거즈, 필요시 10% 베타딘 용액
(3) 방법
① 손을 씻는다.
② 필요한 물품을 준비한다.
③ 환자에게 목적과 절차를 설명한다.
④ 환자에게 소변을 보도록 한다.
⑤ 소독대야에 더운물 2L정도를 준비하여 좌욕의자에 놓는다.
⑥ 필요시 준비된 물에 10% 베타딘 용액 10cc를 섞어 0.05% 정도의 용액을 만든다.
⑦ 환자를 좌욕의자에 앉게 한다.
⑧ 좌욕 후 거즈로 물기를 닦고 안정을 취하게 한다.
⑨ 물품을 정리한다.
⑩ 간호기록에 입력한다. (시간, 안색, 환자의 반응, 분비물의 양상, 서명)
(4) 물의 온도
찜질 목적 : 38-43.2℃
세척 목적 : 34-37℃
(5) 소요 시간
15-30분 (연장되면 환자가 피곤하고 cardiovascular stress의 위험 증가)
(6) 좌욕기의 진행과정과 소요시간
① 소독된 욕조를 끼우고 빨강색 버튼을 누르면 물이 자동으로 나온다.
② 5분동안 좌욕을 하면 자동으로 물이 빠지고 온수가 다시 나온다.
③ 두 번째 5분동안 좌욕이 끝나면 자동으로 물이 빠지고 2분동안 바람으로 환부를
건조시켜 준다.
④ 더운 바람이 다 나오고 벨이 울리면 끝이 난다.
(첫번째 좌욕은 찜질겸 세척효과가 있고 두번째 좌욕은 깨끗한 환부에 찜질겸해서
맛사지로 창상 치유에 도움을 준다)
6. 등 간호
(1) 목적
신체적, 정신적 편안함과 이완을 제공하고 국소적인 순환 증가와 전신적인 순환
자극을 한다.
(2) 금기 환자
급성 정신질환, 피부병, 전염병, 순환기 장애가 있는 환자(동맥경화증, 버거스씨병,
정맥혈전증, 동맥류)
(3) 준비 물품
수건, 대야, 더운물, 오일이나 로숀, 파우더, 스크린, 방수포
(4) 방법
① 손을 씻는다.
② 필요한 물품을 준비한다.
③ 이름표와 호명으로 환자를 확인한다.
④ 환자에게 목적과 절차를 설명한다.
⑤ 스크린을 사용하여 프라이버시를 유지한다.
⑥ 환자의 등과 둔부 밑에 방수포를 깐다.
⑦ 환자에게 편안한 체위를 취해주고 등과 둔부를 노출시킨다.
⑧ 따뜻한 물수건으로 등을 잘 닦는다.
⑨ 간호사의 손에 오일이나 로숀을 충분히 바른다.
⑩ 손바닥으로 전체를 미골부위에서 척추를 따라 어깨 위까지 압력을 주면서
바깥쪽으로 회전하여 마사지를 한다.
⑪ 손으로 주물러 준다. (유날법 : Pertissage 2회 시행)
⑫ 경추로부터 척추를 따라 엄지손가락으로 누른다. (지압법 : Friction 2회 시행)
⑬ 손이나 손가락으로 가볍게 두드린다. (경타법 : Tempotement 2회 시행)
⑭ 수건으로 남아있는 물기를 제거한 후 파우더를 바른다.
⑮ 환자를 편안하게 해주고 물품을 정리한다.
간호기록에 입력한다. (피부의 상태, 환자의 반응)
(5) 피부 발적이나 수포가 있을 경우
발적이 시작되려는 부위가 있으면 그 부위에 윤활제를 사용하여 마사지를 해준다.
그러나 발적 된 부위의 마사지는 피한다.
(6) 욕창의 호발 부위
7. 회음부 간호
(1) 적응증
․유치도뇨관을 삽입하고 있는 환자
․스스로 회음간호를 시행하지 못하는 환자
․회음절개술, 자궁 절제수술을 받은 환자
(2) 체위
Dorsal recumbent position
(3) 준비 물품
드레싱 세트, Boric 솜, 소독용 장갑, 거즈, 스크린, 방수포
(4) 방법
① 손을 씻는다.
② 필요한 물품을 준비한다.
③ 이름표와 호명으로 환자를 확인한다.
④ 환자에게 목적과 절차를 설명한다.
⑤ 스크린이나 커텐을 사용하여 프라이버시를 유지한다.
⑥ Dorsal recumbent position를 취해주고 둔부 밑에 방수포를 깐다.
⑦ 복부 위로 홑이불 끝을 접어 올리고 회음부를 노출 시킨다.
⑧ Boric솜으로 대음순, 소음순, 요도구의 순서로 닦는다.
한 번 닦을 때마다 새솜을 사용한다.
⑨ 거즈로 회음부를 닦아 건조 시킨다.
⑩ 환자를 편안하게 해주고 물품을 정리한다.
⑪ 간호기록에 입력한다. (환자의 반응, 발적이나 부종, 분비물 유무 및 양상)
(5) 빈도
매일 시행하나 유치도뇨관을 삽입하고 있는 환자는 하루 2회 이상 시행함.