Peripheral mobilizations
with movement
Linda Exelby
Physiotherapy Department, Pinehill Hospital, North
Herts, UK
참고:Mulligan의 제자인 Linda Exelby의 MWM기사의 일부를 번역했습니다.번역을 하면서 한글로 표현하기가 넘 어려운 단어들이 많았습니다.그래서 다소 미흡한부분이 없지않아 있음을 알려드리며 회원여러분들의 많은양해 바랍니다.또한 많은도움이 되길 기원하면서..
2004.4. Hwang Deok Ju
말초 관절들을 위한 mobilizations with movement (MWM)사용은 Mulligan에 의해
전개되었다.
가동술은 제한되는 관절 운동에 평행하게 또는 올바른각도로 적용된다.
만일 적용되는 가동술이 기능적인 운동의 즉각적인 개선을 이루고,통증이 없어지면,
치료는 환자가 능동적 운동을 반복적으로 실행하는 동안 가동술을 유지하는것이다.
관절 기능의 재평가 에서, 움직임은 가동술없이 개선되는 상태이어야 한다.
이 치료가 통증이없는 범위의 급속한 개선을 제공하는 이유에 관한 이론들을 제시하고 검사와 치료의 일반 원리들을 설명하고자한다.
특정의 임상 예들은 MWM이 관절 활주와 신경역학기능과 관계된 근육 동원의 촉진을 개선하기위한 다른도수치료적 접근들과 어떻게 분리되고 통합되어지는지 보여주고있다.
Manual Therapy (1996) 1/1, 118-126
INTRODUCTION
근골격계 기능 부전의 치료에 있어서 능동적 움직임과 결합되는 수동적 가동술의
Brian Mulligan 치료는 최근에 도수 물리 치료사들에게 광범위하게 미치게 되었다. 이 치료는 1970연대에 뉴질랜드에서 Mulligan에 의해 개척되었다.
Mulligan는 이 방법에서 수동적 가동술의 Kaltenborn(1989의)원리들를 집어넣었다.
zygapophyseal한 관절 면들을 따라 실행되는 수동적 accessory mobilization들과 능동적 운동의 조합은 경추에서 처음에 사용되었다.
체중부하 위치에서 실행되는 이 테크닉은 나중에 척추외 다른 부위의 치료에도 똑같이
효과적인 것을 알았다.
그들은 감소된 accessory glide를 회복시키는것에 의해 무통의 움직임을 성취한다고
생각했다. 유사한 원리들이 말초의 근골격계 병변들의 치료에 적용될수있고,그리고그것은 MWM(Mulligan 1993, 1995)이라고 불리어 진다.
본질에 있어서, 치료사가 관절의 올바른 각도 또는 평행하게 유지된 accessory glide를
적용하는 동안 제한되어진 생리학적 움직임은 활발히 실행된다.
목적은 제한되는 통증의 움직임을 통증이없는 정상적 범위 상태로 되돌리는 것이다.
이원리들은 오직 능동적 관절움직임시 나타나는 통증에만 적용되지않고 유발되고 있는
문제가 관절 주변근육의 등척성 수축시 통증이 있을때에도 똑같이 효과적일수있다.
선택은 MWM 적용치료시 등척성의 수축시 통증이 없어지는 관절에 활주하는 것이다.
나중에 손목 신전 근육들의 수축시 통증이 나타나는 Teniselbow의 치료에서 특히 도움되는 것을 알았다(Mulligan1995;Vicenzino & Wright 1995).
이 논문은 빠른시간안에 통증없는 움직임을 증가시키게되는 가능한 이유들을 제시하고 치료의 원리들를 개설하며,MWMs가 말초의 관절들에서 어떻게 성공적으로 이용되어질수 있는지 임상 예들를 통하여 실례를 보여 준다.
PROPOSED MECHANISMS
Mulligan(1995)은 관절의 작은 위치적 결함이 움직임의 제한과 통증을 가져오는 손상 이나 긴장후에 나타난다고 제안했다,
Lewit(1985)은 감소된 관절 가동성이 종종 관절내의 활성이 없는 구조들로부터의‘역학적
블록’의 결과일수 있다고 나타내었다.
관절의 구심성 활성과 최적의 근육 동원은 밀접하게 관련된다(Stokes & 1984 Schaible & Grubb 1993).
관절 운동은 muscle splinting의 반사적 결과로 감소되어질수 있고 (Lewit 1985 Schaible & Grubb 1993 Taylor 외 1994), 그것은 더 이상의 손상을 막으며,그리고 중간범위 위치에서 그것을 유지하는 것에 의해 관절로부터의 수용기 활성을 감소시켜준다.
그것은 관절에 적용된 치료가 근활동과 vice versa에 효과가 있다는것을 제시한다.
Thabe(1986), Taylor (1994), Murphy 등은(1995)근전도기록법의 실험들에서 가동술과 도수조작이 분절근육의 활동에 반사적 효과가 있다는것을 보여줬다.
Baxendale & Ferrell(1981),그리고 Lundberg 등은(1978의)끝범위 수동적 움직임이 관절주위 근에 근활성의 반사적 억제를 일으킨다고했다.
다른 한편 Gerrard와 Matyas(1980의)는 움직임이 자유로운점에서 실행되는 부드러운 가동술 치료가 근육 활동에 있어서의 어떤 변화들도 보여주지 못했다고 했다.
이것은 관절 구심성자극을 통해 반사적으로 근육에 영향을 끼치기 위해서는 가동술 기술이 저항지점에서 실행되어야 하는 것을 가리키는 것처럼 보인다.
그러나, 근육에 대해 요구된 효과를 이루기 위해서는 가동술이 항진된통증없이 저항지점에서 실행되어야 한다.그렇지않으면 분절근육에 역효과를 가져오게 할것이다[Cobb등 1975]
이것은 너무나 강하게 실행되는 가동술이 보호적 근경련을 초래할 때 임상적으로 보여주게 될 수 있다.
MWMs는 능동적 움직임과함께 수동의 통증이 없는 끝-범위 joint glidide 교정을
제공한다.
능동적 움직임과 함께 시행되는 관절 가동술의 조합은 빠른 통증으로부터의 자유로운 움직임의 회복을 위한 방법 일것이다.
PRINCIPLES OF TREATMENT
인간의 관절표면들은 완전히 일치하지않으며 생리학적 움직임들은 회전과 활주(Williams 1995)의 조합으로서 일어난다.
Kaltenborn와 Mulligan 개념은 움직임의 완전한 통증없는 범위를 촉진하기 위해 관절
움직임의 활주 구성요소 회복에 특별한 중점을 두고있다.
MWMs에서 시행되는 여러 가지 활주들은 Kaltenborn의 개념 모델(1989) 적용에 따른다고 할수있다.
CONVEX/CONCAVE RULE
저가동성에서 감소된 관절활주의 방향과 이에따르는 적당한 치료는 이 규칙에 의해
추론될 수 있다.
볼록면 관절이 움직일 때, 활주는 정반대의 방향(그림 10.1)에서 일어난다
예를들어 어깨 외전시 , 상완골은 세로방향의 두측 활주가 일어난다.
오목한 관절 파트너의 운동시, 활주는 같은 방향(그림 10.2)으로 일어난다
예를들어 비 체중부하에서 무릎 굴곡시 , 경골의 전후방(AP)활주가 대퇴골에서 일어난다.
TREATMENT PLANE RULE
치료 면은 관절을 통해 지나가고,오목한 관절면 (그림 10.3)의 각도에 놓인다.
치료는 항상 이 치료 면과 평행하여 적용된다.
접번 관절들은 MWM에 특히 잘 반응한다,그리고 이것이 첫번째 치료선택(Mulligan 1995)이 될지도 모른다.
가동술 또는 활주는 두가지방법에서 관절에 적용될 수 있다:
첫째, 관절움직임시 올바른각도면에 적용할때. 예를들어, 굴곡과 신전(그림 4)을 증가시키고자할 때 경골에 외측활주또는 내측활주 를 한다.
Figure 10.4 Lateral glide on tibia with active flexion. (Reproduced with kind permission from Physiotherapy 1995
둘째, 적절한 활주는 오목& 볼록 규칙 의 적용에 의해 결정될수있다.예를 들어 무릎의
굴곡을 증가시키고자할때 (그림5 ] 경골에 전후방 활주를 시행한다.
Figure 10.5 AP on the tibia with active flexion. (Reproduced with kind permission from Physiotherapy 1995
만일 상기의 원리들을 적용함에 있어 충분한 개선이 제공되지 않으면, 더 최근에는 유지된 회전을 움직이는 관절 파트너에 적용하는 것이다.
다뤄지고 있는 생리학적 능동 움직임에 수반된 결합된 회전은 기술의 최초의 선택일지도 모른다.
움직임시 통증이 수근골 또는 족근골 부위들에서 있을때, 이 통증은 통증이 나타나는
움직임과함께 결합되어져 다른 관계 있는 한개의 골(bone)을 활주하는것에 의해,종종 제거될 수 있다.
인접된 장골(long bone)들이 포함된 관절 움직임들에서, 즉 손목(요골과 척골), 발목(경골과 비골), 중족골과 중수골 같은 , 이런관절들은통증이없는 움직임들을 이루기 위해 다른 관계된 1개의 장골(long bone) 들을 활주하는 것이 종종 필요하다.
EXAMINATION
근골격계 기능 부전의 임상 검사는 적당한 치료가 실행될수있도록 진단을 확립하고 환자의 증상의 근본적인 원인이 되는 요인들을 결정하기 위한 것이다.
검사는 손상과증상을 지속적으로 악화시키고 있는기능적활동을 확인하고 분석하기위해 가장중요한것이다.
정상적인 해부와 역학에 관한 지식은 비정상적 기능이상을 확인하기 위한 기본이된다.
능동적 수동적 그리고 생리학적 움직임과 accessory 활주들이 운동기능부전과 증상을
분석하기위해 실행된다.
예를 들면, 만일 환자가 손목 신전의 통증 제한이 있다면 ,요수근관절과 중수근관절
신전의 Passive physiological과Accessory구성요소들이 수근간관절의 accessory Gliding 만큼 잘 평가되어져야 한다.
이것을 Kaltenborn의 오목/볼록(1989의)개념 에서볼때, 만일 요수근 관절에서 수근골
근위부열이 posteroanterior(PA) 활주 되어졌다면 제한이 있을것이다.
특히 수근간관절의 gliding 검사는 근위부수근골 과 인접한 요골또는 복합적인 삼각골
섬유연골의 운동기능이상을 확인할수있을것이다.
TREATMENT
더욱 악화시키는 움직임이 확인되었다면, 적절한 활주가 선택되어진다.
제한된움직임에 대한 체중부하 또는 비체중부하에서 실시하는것의 선택은 환자상태의 [Maitland 1991)심한정도, 과민성 그리고 본질에 의존할것이다.
예를 들면 무릎신전시 tibiofemoral joint에 제한이 있는 환자가 최근에 외상의 병력이
있다면 MWMs은 오히려 비 체중부하에서 실시 되어질것이다.
현 단계에서 체중부하에서 움직임을 개선하려고 하는 것은 더 한층 상태를 악화시킬지도 모르기 때문이다.
glide가 선택되었다면 그것은 처음시작한 위치로 되돌아 올때까지생리학적 움직임을 통해 내내 유지되어야 한다.
관절이 움직일때 치료사는 압력을 유지해야 하고,치료 면에 따라 항상 약간의 방향 변경들이 있어야 한다.
실행되는 가동술들은 항상 제한되는 부위에서 실행되며 그러나 통증은 없어야 한다.
올바르다면 통증의 즉각적인 경감과 운동범위의 개선이 이루어진다
만일 개선되지 않으면 치료사는 다른 glide나 회전을 실시해봐야 한다.
만일 MWM이 실행될때 통증이없는 움직임이 이뤄지지 않으면 복합된 움직임들은 각각의 움직임 구성요소 와 제한된 한개면의 움직임들중의 하나로 실행된 MWM으로
나누어져져 실행될수 있다
예를들어 말하면, 만일 환자가 무릎을 반굽힐때(쪼그릴때) tibiofemoral pain을 갖고있다면 이운동은 굴곡,내전그리고 경골 내회전의 연합된 움직임을 포함하고 있는것이다.
이런환자는 무릎 굴곡후에 내 회전시 비체중부하에서 검사될때 제한되고 통증이 나타날수있다.
비체중부하위치에서 무릎 굴곡후 능동의 내회전 에서 MWM을 관절의 우측각 또는 평행하게 실행하면 반쪼그리면서(half squat)실행된 MWM보다 더낳은 통증없는 범위의
개선을 이룰지도 모른다
만일 통증 경감이 아직도 이뤄지지 않으면 다른 수기치료 방법으로 접근해야 한다.
이 MWM 임상적 효과는 즉시 나타날수있는것이다.
임상적 경험에서 통증없는 glide를 유지하동안 , 움직임은 10회 반복되어져야 한다.
MWMs 의 set 반복후 관절 기능은 움직임이 수동적인 가동술의 실행없이도 개선된
상태인지 보기 위해 재평가되어진다.
그것은 충분한 구심성 입력과 연장된 Tracking 교정을 확실하게 하기위해 2~3set로 10회 MWMs 을 반복하는 것이 필요할지도 모른다.
그러나, 반복횟수는 관절의 자극감수성에 의존한다.
테이핑은 또한 관절위치를 유지시키도록해주며 ,고유수용성 감각을 증가시키기 위해 적용될 수 있다.
환자에게 스스로 MWMs을 실행할수 있도록 가르치는 것은 또한 통증없는 움직임을
지속시키기 위해 유용하다.
임상적으로, 이 MWM을 사용하고 있는 치료사들은 accessory또는 physiolosical passive mobilization을 실행했을때 얻었던 효과보다 즉시 , 더 드라마틱한 결과를 낳았다고 보고했다.
아래의 예들은 peripheral joint 들에 MWMs의 임상 적용을 설명한것이다.
ANKLE INJURIES
talocrural joint는 비교적 잘 반응하며,gliding은 plantar 또는 dorsiflexion를 개선하기 위해 시상면 에서 보통 성공적으로 적용된다
gliding의 방향은 오목/볼록면의 개념에 근거한다.
배측굴곡의 제한이 있는 급성 발목 염좌(acute ankle sprain)의 치료는 환자는
치료테이블위에 눕고 침대끝에 발목관절 부위가 오도록하여 비 체중부하에서 치료한다.
무릎 아래에 베개를 놓아서 gastrocnemius의 신장을 방지해준다.
Talus에 유지된 전후방 활주는 환자가 능동적 배측굴곡동안 치료사 의해 적용된다.
만일 통증없는 움직임의 범위가 개선되면, MWMs는 반복 된다.
만일 통증없이 끝 범위까지 간다면(그림 9)끝범위에서 Overpressure가 적용되어진다.
Figure 10.6 AP glide on the talus with active dorsiflexion.
Mulligan(1995)는 능동적 inversion과 함께 fibula의 윈위부끝에 전후방/cephalad glide를 적용하는 것이 종종 제한된 inversion의 드라마틱한 개선의 결과가 있다는것을 알았다.
이것은 기능 부전이 본질면에서 ligamentous하다고 하기 보다는 오히려 관절면의 문제일 것이란 것을 의미한다.
이런 case는 talocrural 또는 inferior tibiofibular 관절들이 포함된다.
만일 경골과 비골에 의해 이루게 되는 거골을 glide 했을때 통증없는 inversion의 결과가 나타나지 않으면 inferior tibiofibular joint에 치료를 한다.
그런 환자는 과거에 inversion sprain의 병력이 있었거나 환자는급성또는 만성단계에서 물리치료를 받았을지도 모른다.
Mulligan(1995)는 발이 예상되는 범위를 넘어 내반될때 하부경비관절의 위치적 결함과 함께 비골이 경골에 대해 전방으로 비틀어진다고 했다.
그 경우 anterior talofibular 인대는 실질적으로 손상을 받지 않은 상태가 될수있다.
치료사가 전후방 활주를 유지하는동안 비골에 부착된 테이핑은 (그림 10)치료효과를 보조할수있다.
Figure 10.7 Corrective taping on fibula to maintain APglide.
발목 염좌의 급성단계후 나타나는 기능적인 무능은 손상된 발목으로 그 자신이 계단 아래로 내려가는 동작일지도 모른다.
MWMs는 환자가 자신의 하지를 아래로 굽혀밟는동안 치료사의 손갈퀴로 경골과비골의
후전방활주 또는 거골에 대한 전후방활주 적용에의해 움직임들과 함게 이행되어질수있다.
경골과 비골의 활주시 벨트의 사용은 치료사가 좀 더 확고하게 PAglide를 실행할수
있게 도울것이다.
만일 통증 경감이 이같은 방법으로 이뤄지지 않으면 MWMs는 inferior tibiofibular joint 에 전후방/후전방 방향으로 실행될 수있다.(그림 11).
Figure 10.8 Gliding tibia and fibula with active end-range dorsiflexion. (Reproduced with kind permission from Physiotherapy 1995
배측굴곡시 비골의 정상적 움직임은 두측(cephalad) 활주와 외측 회전이다.
이 운동은 정확하게 비골에 전후방의 각도로 향하게 하는 것에 의해 촉진될 수 있다.
치료사는 열려 있은 마음을 유지하는 것은 중요하다:
경골과 비골의 MWM의 방향은 환자가 통증없는 움직임을 이룰수있도록 가능게 할것이다.
NEURAL INVOLVEMENT IN SPRAINED ANKLES
더 정상적인 관절 역학의 복원은 이웃한 신경 조직(Butler 1991)의 더 큰 가동성을
허락할수 있게한다.
이것은 또한 역으로 neurodynamics가 제한되는 움직임의 구성 요소일때 MWM의
사용에서 적용될 수 있다.
MWMs 사용에 의해 그 접점은 긴장이 변화되는 정도에서 관련된 신경 조직을 활발히 움직이게 한다.
상기의(MWMs) 기술들은 종종 단지 수동적 관절운동 보다 더 빠르게 징후와 증상을 개선한다.
이것의 이유들은 아직 명확하지 않다
MWMs가 Wilson에 의해 논의된바에서 신경역학기능을 정상화 시키는데 효 과가
있을지도 모른다라고 가정하고 있는 이론이 있다. [994, 1995).(figure10-7).
평가에서,inversion과 plantarflexion에 움직임의 증후가 있고,그리고 만일 증상이 수동의 하지거상(SLR)추가에 의해 악화된다면, 미분의 진단법은 비정상적 천층 비골신경징후를 가리킨다.
긴장되고있는 이 같은 위치에서 원위 비골의 glide와함께 능동적 inversion은 증상이
없어지는움직임을 가져올지도 모른다.
방법은 다리를 SLR과 같은 정도로 위치시켜놓고 치료함으로써 증상을 감소시키는 glide를 사용하는것이다.
glide가 긴장된 이위치에서 비골에 시행된다면 환자의 능동적 inversion을 반복함으로써 증상은 제거될수있다.
Figure 10.9 Glide of fibula with inversion in straight leg raise.
fibula head는 보통 peroneal nerve와 잠재적인 긴장 site(Butler 1991)의 경계면이다.
비골부위 손상시 보통 peroneal nerve와 관련되는 fibula neck의 위치가 변경될수있기때문에 fibula head의 glide는 치료 선택으로서 또한 고려되어질수있다.
만일 즉각적인 증상변화가 없다면 그것은 신경접점의 병리적 원인이 연부조직에 있거나
다른 더 적당한 치료가 요구되어질것이다.
SHOULDER PATHOLOGY
어깨 복합체의 완전성은 그 인대들과 근육의 구성 요소들(Hawkins et al 1991) 에 의해 주로 의존하고 있다.
부정확한 운동 패턴들은 회전의 관절 중심축의 변경들을 가져올수 있고,그것은 관절과
그 주위의 구조들(Grant 1994)에 반복되는 미세한 손상을 유발킬수있다.
흔한 운동 기능 부전들은 주로 부적절한 견갑골과 rotator cuff 근의 동원의 결함결과이다. 그것은 상완골의 전방또상방의 이동과 glenoid cavity가 하강되어있는 결과이다. (Margery & Jones 1992 Jobe ∥ & 1993).
MWM은 이 비정상적 움직임들의 근불균형의 교정에 잘 통합된다.
만일 환자의 움직임의 문제가 외전이라면 교정은 환자가 능동적으로 팔을 외전시키는 동안 humerus head에 전후방 또는 경도의 caudad glide를 적용 유지시키는 것이다.
상완골의 활주가 견갑골에 관련되어 일어날수 있게, 치료사의 반대쪽의 손은 견갑골을 고정시킨다.
그것은 전후방 활주가 견갑상완관절의 치료면의 올바른 각에 적용되어질수있도록 확실히
하기위해 중요하다.
결과로서 생기는 운동은 통증이없는일것임에 틀림없다.
환자는 또한 특정의 근육들을 활성화하기위해 조정되어질수있다.
예를 들면, 환자가 trapezius의 약증을 활성화하기 위한 가르침을 배우고,
운동 패턴(Fig.13)을 통해 이 근육의 올바른 동원을 촉진하는 동안 외전 MWM이
실행될 수 있다.
Figure 10.10 AP glide on humerus with active abduction and lower trapezius activation.
통증없이 반복할때 근육동원에 있어서의 결과로 생기는 반사적 변화 와 관절 수용기로부터 충분한 교정된 구심성 입력을 성취하게된다.
테이핑의 사용과 함께 적당한 올바른 운동 패턴들(Sahrmann 2002)의 home program은 지속되어왔던 그리고 automatic pattern들의 수정을 성취하게 할것이다.
만일 glenohumeral flexion시 징후가 있다면 똑같이 유사한 glide가 적용될 수 있다.
치료사의 손이 상완골두의 전면에 대고 치료할때 환자의 움직임을 방해하기 때문에 Belt는 치료면에따라 humera head를 후방으로 glide하기위해 보통 사용되어질수 있다.
Counter pressure는 뒤로부터 견갑골에 적용된다.
Belt가 관절면에 올바른 각도에서 유지되어 져야하는 것이 중요하다.
치료사의 Belt 위치는 상완와관절보다 조금더 낮아야 한다
이것은 Belt가 humeral head를 거상시키지않고,상부 구조물들을 손상시키지 않게 하기위함이다.
Belt와 치료사의 위치는 glide가 적용될때 굴곡이 증가함에 따라 [그림10.11)변경 되어져야 한다.
Figure 10.11 MWM with shoulder flexion.
CONCLUTION
상기의 임상 예들은 이 방법의 유연성을 설명하는데에 도움이 되며, 그것들의 특별함이
무엇이든지간에 다른치료사들에 의해 지지된 치료속에 통합적으로 융화되어질수있다.
MWM은 치료사가 좀더 동적으로, 체중부하에서, 기능적인 자세에서 치료들을 실행할수 있도록 가능하게 한다.
증상을 악화시키는 움직임이 사용될때 치료는확실하다.
그리고 결과는 종종 매우 Dramatic하다(Mulligan 1995).
번역: H.MT