치아보험의 보장내용 및 유의점

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치아보험의 보장내용 및 유의점

최근 신문에 보도된 내용을 보면 홈쇼핑‘치아보험’이 대박이라고 합니다.

저도 홈쇼핑 광고를 본 후 해당보험사에 전화하여 가입여부를 물었더니 타사 설계사는 인수가 거절되므로 직업을 방문판매원으로 바꿔 고지하라고 하더군요. 보험금 청구사유가 발생하면 고지의무 위반과 보험금 지급사유와는 인과관계가 없으므로 1회 보험금은 보상받을 수 있겠지만 계약은 해지되겠지요. 제가 설계사에게 뭐라 했을지는 상상하시기 바랍니다.

각설하고, 치아보험의 선택시 그 보장 내용과 유의하여야 할 사항을 살펴보겠습니다.

1. 라이나 치아사랑보험의 보장 내용

주계약: 2,500만/정기특약 3,000만 기준

상품명	급부명	지급사유	지급금액
(무)치아사랑보험(갱신형)	가철성의치 (틀니 Denture) 치료보험금	치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 직접적인 원인으로 보철치료보장개시일(계약일로부터 1년) 이후에 최초로 영구치 발거를 진단확정받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 가철성의치(틀니) 치료를 받았을 때(단, 보철물당 지급하며, 연간 1회를 한도로 함)	100 만원 단, 보철치료보장개시일부터 1년(계약일로부터 2년) 이내에 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 원인으로 영구치를 발거한 경우 상기금액의 50% 지급함
	고정성가공의치 (브릿지 Bridge) 치료보험금	치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 직접적인 원인으로 보철치료보장개시일(계약일로부터 1년) 이후에 최초로 영구치 발거를 진단확정받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 고정성가공의치 치료를 받았을 때(단, 영구치 발거 1개당 지급하며, 연간 3개를 한도로 함)	50 만원 단, 보철치료보장개시일부터 1년(계약일로부터 2년) 이내에 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 원인으로 영구치를 발거한 경우 상기금액의 50% 지급함)
	임플란트 (Implant) 치료보험금	치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 직접적인 원인으로 보철치료보장개시일(계약일로부터 1년) 이후에 최초로 영구치 발거를 진단확정받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 임플란트 치료를 받았을 때(단, 영구치 발거 1개당 지급하며, 연간 3개를 한도로 함)	100 만원 단, 보철치료보장개시일부터 1년(계약일로부터 2년) 이내에 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 원인으로 영구치를 발거한 경우 상기금액의 50% 지급함
(무)정기특약 (의무부가)	사망보험금	보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 사망하거나 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80% 이상인 장해상태가 되었을 때	3,000 만원 단, 보험계약일부터 1년 경과된 보험계약해당일 전일 이전에 재해 이외의 원인으로 지급사유가 발생한 경우에는 상기금액의 50%를 지급

1. 용어 해설

치아사랑보험: 치아우식증 또는 치주질환으로 인한 영구치를 발거한 이후의 보철치료를 보장하는 상품입니다.

○ “영구치”란, 유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치아를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양이상치아)는 제외합니다.

○ “영구치 발거” 또는 “발거”란, 의사가 어떠한 치료를 하더라도 영구치를 보존할 수 없다고 판단하여 영구치를 뽑거나 제거하는 시술을 말합니다.

○ “치아우식증”이란, 한국표준질병사인분류 중 분류코드 K02(치아우식증), K04(치수 및 치근단 주위조직의 질환)에 해당하며, 일반적으로 충치라고 합니다. 치아우식증은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말합니다.

○ “치주질환”이란, 한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치주질환)에 해당하며, 일반적으로 잇몸병이라고 합니다. 치주질환은 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는데 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은염이라 하고, 치은염을 방치해 치주 인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말합니다.

○ 이 계약에 있어서 “보철치료”라 함은 가철성의치(틀니, Denture), 고정성가공의치(브릿지, Bridge), 임플란트(Implant)의 세 가지 치료를 말합니다.

○ “가철성의치(Denture)”란, 일반적으로 틀니라고 말하며, 영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 시술로서 국소의치와 총의치를 포함합니다. 국소의치(부분틀니, Partial Denture)는 전체 치아가 아닌 하나 또는 그 이상의 치아와 그 관련조직의 결손을 수복해주는 보철물을 말하며, 금관, 지대치 혹은 다른 고정성 가공의치(Bridge) 및 점막에서 지지를 받습니다. 총의치(Complete Denture)는 영구치가 하나도 없는 환자에게 인공적인 방법과 수단으로 여러 가지 재료를 사용하여 제작하는 의치를 말하며, 영구치 또는 인공치의 치열 전체, 보통 상실한 영구치와 주위조직을 대신하는 인공 보철물입니다.

○ “고정성가공의치(Bridge)”란, 치아와 치아 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손이 된 부분에 대해 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착되어지는 보철물을 말합니다.

○ “임플란트(Implant)”란, 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강 조직에 이물 성형재료를 매식한 후 고정성 또는 가철성 보철물을 삽입하는 치료를 말합니다.

2. 유의사항 

(1) 치아사랑보험에서 보상하는 치과질환

  ☞ 보험가입 전 치과질환 치료력이 있는 경우 가입할 수 없음 

  ※ 한국표준질병사인분류표에서 치과질환은 다음과 같습니다.

    K00 치아의 발육 및 맹출(이돋이) 장애

    K01 매몰치 및 매복치

   K02 치아우식증

    K03 치아경조직의 기타 질환

    K04 치수 및 치근단주위 조직의 질환

   K05 치은염(잇몸염) 및 치주 질환

    K06 치은(잇몸) 및 무치성 치조융선(이틀융기)의 기타 장애

    K07 치아안면이상[부정교합을 포함]

    K08 치아 및 지지구조의 기타 장애

 ☞ 치아사랑보험에서 보상하는 치과질환은 치아우식증(K02), K04(치수 및 치근단 주위조직의 질환), 치은염(잇몸염)

     및 치주질환(K05)뿐임에 유의하여야 합니다. (상세내용은 질환명 클릭)

 ☞ 사랑니, 과잉치 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양이상 치아)는 보장에서 제외

 ☞ 의사가 어떠한 치료를 하더라도 영구치를 보존할 수 없다고 판단하여 영구치를 뽑거나 제거(발거)하는 시술만 보장

 ※ 보험금 지급사유의 대상이 되는 “영구치 발거”의 원인은 다음과 같습니다.

○ 치아우식증     어떠한 치료를 하더라도 영구치를 보존할 수 없다고 판단되어 발거하는 주된 원인이 치아우식증이거나 치아우식       증으로 인한 증후인 경우     치아우식증으로 치관이 파괴된 잔존치근의 발거     치아우식증이 진행되어 치근관충전[신경치료(치아 내부의 신경을 모두 제거하고 신경이 있던 자리를 소독하는       치료)를 한 후 신경이 있던 자리에 다시 감염되지 않도록 내부를 채우는 치료를 말합니다.]을 하던 영구치로 더       이상 보존할 수 없다고 판단되어 발거하는 경우(치근관충전을 하는 과정에 파절된 영구치의 발거도 해당)     치아우식증으로 파절된 영구치의 발거 ○ 치주질환     어떠한 치료를 하더라도 영구치를 보존할 수 없다고 판단되어 영구치를 발거하는 주된 원인이 치주질환이거나       치주질환의 증후인 경우     치주질환에 기인(치주질환으로 동요도의 증가에 의한 기능상실, 치주농양 또는 통증을 수반하고 어떠한 치료를       하더라도 영구치를 보존할 수 없는 경우)하여 영구치를 발거한 경우 ☞ “영구치 발거”의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에 규정된 병원 또는 의원(국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관     을 포함합니다)의 의사의 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

(2) 보상하지 않는 영구치 발거의 원인

 

○ 의치보철준비    치아우식증이나 치주질환이 발거의 직접적인 원인이 아니고, 보철치료를 위한 준비로서 영구치를 발거하는     경우 ○ 외상    외상으로 인해 치아우식증이 발생되지 않은 영구치를 발거하는 경우    외상으로 인해 치료가능한 치아우식증이나 치주질환이 발생되어 있는 영구치를 발거하는 경우    악관절골절로 인한 영구치 발거의 경우 ○ 치열교정준비    부정치열을 교정하기 위하여 영구치를 발거하는 경우 ○ 의치보철준비, 외상 또는 치열교정준비 이외의 기타 원인으로 발거하는 경우

 

(3) 보철치료보장의 책임개시일 및 보험기간

     책임시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음날(보철치료보장개시일)부터이며, 갱신계약의 경

      우에는 “갱신일”을 보철치료보장개시일로 합니다. (계약초기 1년간 납입한 보험료는 어디로 갔나요? ^&^)

     보험기간은 5년자동갱신이며, 피보험자의 나이가 갱신되는 계약의 갱신일에 55세를 초과하는 경우에는 갱신되지

      아니하므로, 예를 들어 마지막 갱신일이 51세인 경우 최장 56세까지, 55세인 경우 최장 60세까지 보장되고 보험

      이 종료됩니다. 즉 치아 손실이 많은 노령기에는 보장받을 수 없음에 유의해야 합니다.

      (최초계약 가입연령: 20~50세)

(4) 보철치료비 지급제한 사항

틀니: 보철치료보장개시일(계약일로부터 1년) 이후 연간 1회를 한도로 지급  브릿지 및 임플란트: 발거한 영구치 개수는 보철치료보장개시일 이후 연간 각각 3개를 한도로 지급  브릿지, 임플란트 보험금은 연간 각각 3개를 초과하여 발거한 영구치에 대해서는 이후 치료시기에 상관없이    해당 보험금을 지급하지 아니함  피보험자가 보철치료보장개시일 전에 발거한 영구치에 대해 보철치료를 받은 경우에는 해당 보험금을 지급하    지 않음  피보험자가 보철치료보장개시일부터 1년(계약일로부터 2년) 이내에 영구치를 발거한 경우 50% 지급  틀니, 브릿지 및 임플란트의 보철치료를 포함하는 복합형태의 치료를 받은 경우 해당 보철치료 중 가장 높은    한가지의 해당 보험금을 지급  틀니, 브릿지 및 임플란트의 보철치료에 대하여 수리, 복구 및 대체를 할 경우에는 해당 보철치료보험금을    지급하지 아니함

(5) 치과치료관련 증명서

○ 치과치료진단서(이하의 내용이 포함되어야 합니다.)     발거한 영구치의 위치(또는 치아번호) 및 발거일자     해당 영구치의 내원 당시의 치아상태     직접적인 영구치 발거원인     치료 받은 보철치료의 종류 및 치료(예정)종료일 ○ 치과진료기록 사본 ○ 회사는 상기 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 영구치 발거전후의 X-ray 사진 또는 이에    준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

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2. ACE 치아안심보험의 보장내용

보험기간 1년, 35세, 월납, 11,720원

구 분	치료 항목	보상구분	보상금액(원)	비 고
검진	치아치료(치아미백제외)를 위한 종합구강검진①	보상	3,500	1회에 한해 보상
	치통의 응급 임시치료 및 임시 처치		15,000
구강 위생 및 치주	치아치료(치아미백제외)를 위한 치석제거(스케일링)②	보상	40,000	1회에 한해 보상
☞ ①+②의 보험기간중 치과의료비의 총 누적 한도액는 1,000,000원 한도
보존치료	아말감 충전	보상 (치아당)	7,500
	골드 인레이/골드 온레이		50,000
	컴퍼짓 레진		50,000
발치	단순 발치 (맹출치아 및 노출된 치근)	보상 (치아당)	7,000
	정교한 발치(부분적으로 매복된 치아 및 치근)		9,000
	매복된 치아의 발치		21,000
엑스레이	구내방사선 및 교익방사선 사진	보상	4,500
	두개골 후전방향 촬영 및 측방 촬영, 안면골 조사 필름	보상	5,000
	엑스레이 추가/교익방사선 사진	보상	4,500
	파노라마 사진	보상	6,500
치주치료	스플린팅	보상 (치아당)	9,000
	치은절제술,치은성형술		13,500
	치근절단술		16,500
근관치료	1개 근관/엑스레이 포함	보상	10,500
	2개 근관/엑스레이 포함		16,000
	3개 근관/엑스레이 포함		22,500
	치수절단술		7,000

주)상기 보상기준에 없는 불소도포, 실란트(치아봉합), 수복, 임플란트, 치열교정 및 치아미백 등은 보상하지 아니합니

   다.

1. 특징 

 1. 피보험자의 치아에 상해나 질병을 입음으로써 발생한 치료비용을 아래의 표에서 정한 내용을 보상

 2. 보장개시일은 보험계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날부터임(갱신시에는 갱신일로부터)

 3. 부부 및 가족계약 가능(최초 가입연령: 1세~55세)

 4. 보험기간은 통상 1년이며, 보험료 납입주기는 일시납을 원칙(월납가능)

 5. 최초 보험계약으로부터 5회까지만 자동갱신되며, 갱신보험료는 연령, 보험료개정 등에 따라 변동됨

    (보험기간은 최장 6년이며, 이후에는 재가입하여야 함)

 6. 보상하지 않는 손해는 손해보험의 공통약관과 동일

2. 용어해설

구분	해설
치아치료(치아미백제외)를 위한 종합구강검진	구강내에 발생된 구강질환중 경조직질환인 단순 충치 및 충치로 인한 치수염치료(근관치료)등을 발견하여 적절한 치료를 시행하기 위한 검진과정
치통의 응급 임시치료 및 임시 처치	급성 및 외상에 의한 심각한 통증 호소 및 구강내 통제 불가능한 출혈 및 부종 등이 발생시 자가 치유 등으로 해결되지 않는 경우 즉, 시술자의 처치가 요구되는 경우로서 처치는 피보험자의 통증, 부종 혹은 출혈을 완화하고 문제를 즉각 안정화 시키는 통증 경감 치료로 제한됨
구강 위생 및 치주 치아치료(치아미백제외)를 위한 치석제거(스케일링)	잇몸질환을 발생시키는 원인요소중 치면에 부착된 치석(치면부착 이물질 포함) 등을 제거하는 과정으로서 핸드 스케일러 혹은 초음파 치석제거기를 사용하는 술식이며, 경우에 따라서는 연마제 등을 활용하여 필요한 치면의 표면을 마무리 하는 과정까지 포함함.
아말감 충전	치아에 발생한 충치를 제거하고 그 제거된 빈 공간을 충전하여 기능적, 형태학적 구조를 회복하는 과정이며 이때 사용된 재료는 구리,주석,은등의 합금(Alloy)과 수은의 혼합체임.
골드 인레이 / 골드온레이	골드인레이는 충치 치료의 한 방법이며 제거된 충치부위의 본을 떠서 치과용 합금으로 주조물을 만든 후 치아 전용 접착제를 이용하여 장착하는 방식으로 이는 크라운 및 브릿지와는 달리 치아의 일부만을 회복하는 치료술식임. 골드온레이는 충치 치료시 인레이로서 해결되지 않는 경우에 선택하는 치료 술식이며,충전해야 할 부위가 통상적으로3면 이상인 경우에 해당하며, 이러한 온레이 치료술식은 치료부위 및 크기로 분류시 인레이와 crwon의 중간 단계임.
컴퍼짓 레진	컴포진 레진은 구강 충전 혹은 수복 재료로 사용되는 치과용 플라스틱 레진(수지)을 말하며,치아와 유사한 색조, 조작의 편이성 및 상대적인 치료시간 감소 등의 장점 때문에 사용빈도가 높음
단순 발치 (맹출치아 및 노출된치근)	정상 맹출된 치아를 제거하는 치료술식으로 발치겸자 등 기구등을 활용하지만 잇몸 절개,치아분할 또는 골삭제 등을 하지 않고 정상 발치하는 경우를 말함.
정교한 발치(부분적으로 매복된 치아 및 치근)	발치할 치아가 치조골에 부분적으로 매복되어 있는 경우 또는 파절된 치아를 제거하기 위한 시술이며 단순 발치가 불가능한 경우임
매복된 치아의 발치	치관의 2/3이상이 치조골 또는 악골내에 매복된 경우이며 골삭제와 치아분할술이 필요한 치료술식임
구내방사선 및 교익방사선 사진	구내방사선은 수개의 치아 및 치주 상태를 검진하기 위한 통상적인 방사선 촬영방법으로 필름을 구강내의 목적 치아부위에 위치 시킨후 촬영하는 방식이며 상대적으로 타 촬영방법에 비해 선명도가 뛰어남. 교익방사선은 주로 대합치아 상호간의 교합관계 확인이 필요할 때 활용하는 촬영 술식임
두개골 후전방향 촬영 및 측방 촬영, 안면골 조사 필름	일반적인 구내 방사선 촬영으로 얻을 수 없는 경우 즉 전체적인 gross data를 얻기 위한 방법으로 두개골(악골 포함)성장도 및 방향, 좌우 대칭관계, 상악동 상태파악 그리고 외상에 의한 두개골의 골절, 골양 및 골질의 파악등을 위한 촬영 술식임. 이러한 촬영을 통해 확보된 결과는 다수의 치료술식에 적용되며 가장 활용도가 높은 치료술식은 교정, 임플란트 및 악관적 치료등임
엑스레이 추가/교익방사선 사진	엑스레이 추가 촬영시 / 교익방사선은 주로 대합치아 상호간의 교합관계 확인이 필요할 때 활용하는 촬영 술식임
파노라마 사진	환자의 치열상태,상하악골,상악동, 하치조신경 경로등 개개의 치아보다는 전반적인 검진을 하기 위한 촬영술식임
스플린팅	치조골이 약해서 치아 스스로 지탱하지 못할 경우, 회복가능성이 있는 치아들을 임시적으로 와이어 혹은 레진으로 고정시키는 처치
치은절제술, 치은성형술	치은의 이상적 증식등으로 치은 또는 치주조직의 모양이나 형태가 정상적인 비율을 가지지 못한 경우 치아를 덮고 있는 잇몸을 절제함으로써 폭과 길이의 비를 이상적으로 맞춰주기 위한 술식임
치근절단술	치아의 치근단 부위에 농양, 낭종 또는 기타 염증등이 존재할 경우 이들과 이들에 의해 감염된 치근의 말단부위를 동시에 제거하는 술식이며 근관치료와 보철적 수복이 수반됨. 적응증은 이 술식이 시행 후에 해당 치아의 유지에 지장이 없는 경우에 국한 됨
1개 근관/엑스레이 포함	치아 속에는 치수라고 하는 조직이 있으며 이 치수는 신경과 혈관 등으로 구성되어 있어서 치아에 영양분, 수분 등을 공급하고 감각을 느끼는 기능을 수행하는데 이러한 치수가 충치 등으로 인하여 감염되어 염증 상태에 빠진 것을 치수염이라고 하고,치아뿌리 부분의 치근단골조직에도 염증을 일으키게 될 경우 이때 시행하는 치료를 근관치료(신경치료)라고 함. 즉, 통상적인 개념의 근관치료는 감염된 치수조직을 특수한 기구를 사용하여 완전히 제거하고 근관을 소독하여 무균상태로 유지한 후에 인체에 무해하고 용해되지 않는 재료를 이용하여 근관을 채워주는 과정까지를 말하며,엑스레이를 포함함.
2개 근관/엑스레이 포함
3개 근관/엑스레이 포함
치수절단술	치수절단술이란(치아내부에 존재한)치수 중에서 치수강(Pulp chamber)내의 치수를 절제하고 F.C.(Formocresol)등을 이용하여 치수관(Pulp canal)내의 치수를 고정하는 치료술식을 말하며 적응증은 대개 영구치 맹출 전의 선행 유치가 감염된 경우 또는 충치 및 외상(부분적 파절등)에 따른 영구치의 비화농성급성감염을 처치하기 위한 일시적 또는 영구적 치료술식임