난임(難姙) 및 불임(不姙)
난임은 임신이 잘 되지 않는 상태 혹은 그와 같은 상태를 유발할 수 있는 질병을 가진 상태로 규정할 수 있습니다. 무월경, 난관의 손상, 자궁내막증의 이환, 자궁근종의 이환, 자궁선근증의 이환, 다낭성 난소 증후군의 이환 등이 그러한 예가 됩니다.
불임은 피임 없는 정상적인 부부생활이 1년 이상 이루어졌음에도 불구하고 임신이 되지 않을 때로 정의합니다. 1년 이상 불임인 부부의 경우에는 배란 상태와 정자 상태 등에 대한 평가가 이루어져야 합니다
*임신 장애의 진단
1. 정액검사
정액검사 결과는 아래의 WHO 정상 기준치와 비교ㆍ평가합니다.
WHO의 정상 기준치(2000)
정액 용적 ; 2.0 ml 이상
정자 밀도 ; 2천만/ml 이상
총 정자 수 ; 1회 사정당 4천만 이상
운동성 ; 전방 진행 50%(grades A and B) 이상 급속 진행(grades A) 25% 이상
(grade A : 전방으로 신속하게 이동, grade B : 전방으로 느리게 이동)
정자 형태 ; 정상이 30% 이상
액화 시간 ; 60분 이내
pH 7.2 이상 생존 정자 75% 이상 백혈구 1백만/ml 미만
2. 배란의 평가
배란장애는 여성 불임의 21%를 차지하는 원인이 됩니다.
정상적인 월경주기를 가진 여성이 1년 이상 임신되지 않았을 경우 중간 황체기의 혈청 황체호르몬 검사를 시행하여 배란 여부를 확인합니다. 단, 기초체온검사는 배란을 확인할 수 있으나 배란을 예측하는 데 신뢰성이 없습니다.
불규칙한 월경주기를 가진 여성에게는 혈청 성선자극호르몬(FSH, LH)을 측정하는 혈액검사를 권합니다. Prolactin 검사는 배란장애가 있는 여성, 유즙분비가 이루어지는 여성, 뇌하수체 종양이 있는 여성에게만 시행합니다. 높은 성선자극호르몬치를 가진 여성은 생식능력이 감퇴될 수 있습니다.
3.자궁 이상의 평가
유착, 용종, 점막하 자궁근종, 중격자궁 등과 같은 자궁의 이상은 불임 치료를 희망하는 사람들의 10-15%에서 발견됩니다.
자궁난관조영술과 비교하여 자궁경(hysteroscopy)은 직접 자궁강을 확인할 수 있는 표준적 검사 입니다. 초음파 검사는 자궁내막용종, 자궁근종 등 자궁의 이상을 평가하며, 아울러 난포의 성숙과정을 확인하고, 자궁내막증(특히 자궁내막종)과 난소 낭종을 포함한 부속기와 난소의 이상 등 골반 내 병변을 평가하는 기본적 검사로 사용할 수 있습니다.
*주요 원인 질환별 치료 원칙
난소 예비력이 저하된 35세 이상의 ‘고령 난임 여성’에 대해서는 補腎을 위주로 한 한약 투여가 유효합니다.
‘황체기 결함’은 기본적으로 腎虛를 本으로 합니다.
‘조기난소부전‘은 선천적인 腎氣의 虛衰와 급격한 정신적 충격에 기인하는 경우가 많으므로 補腎과 疏肝解鬱 및 安神을 위주로 치료합니다.
-腎虛 : 毓麟珠, 歸腎丸, 加味交感丸, 溫腎丸, 溫胞種玉湯 등은 난포 성장과 배란유도 효과가 있으며, 임신율의 향상에도 기여합니다.
腎虛의 증상은 월경주기가 일정하지 않으며, 월경량이 적고 월경색이 연해지는 등의 월경력에 이상이 있는 경우가 많습니다. 수반되는 징후로는 허리의 시큰거리는 통증, 어지러움, 심신의 피로와 무기력, 이명, 눈언저리의 어두운 빛, 舌淡紅, 苔薄白, 脈細軟 등 이 있습니다.
腎陽虛하면 몸이 차고 손발이 싸늘하며, 아랫배가 차고, 소변이 잦고 변이 무르기도 합니다. 舌淡胖, 苔薄白, 脈細軟 등의 소견이 수반됩니다.
腎陰虛하면 목과 입이 마르며, 손과 발 가슴에 번열이 있고, 대변이 굳으며, 舌紅, 苔薄或少苔, 脈細數 등의 소견이 수반됩니다.
‘배란장애’는 여성 난임의 가장 흔한 원인입니다. 腎虛와 肝氣鬱結은 일반적인 배란 장애의 가장 기본적인 공통 병기입니다. 한약을 투여할 경우 난소의 배란뿐만 아니라 자궁내막의 건전성에도 유효합니다.
-肝鬱 : 調經種玉湯은 肝鬱로 변증되는 난임 여성에 대한 기준 치료 처방입니다. 스트레스에 의한 배란장애의 경험이 있는 난임 여성에게 적합할 뿐만 아니라 원인 불명의 불임증에 대한 일차 치료 처방으로 선택할 수 있습니다.
開鬱種玉湯은 疎肝理脾하며, 養血調經하는 효능을 갖추었으며, 調經種玉湯에 비해 寒이 적고 肝鬱의 정도가 심할 때 적합 합니다.
肝鬱은 월경 주기가 불규칙하고 월경량은 많지 않는 경우가 많습니다. 월경 전에 유방, 흉협부, 아랫배에 脹痛이 있습니다. 정서적인 억울감을 느끼고, 생각이 많아지며 한숨을 많이 쉬는 경우가 많고, 유즙분비가 되는 경우도 있다. 舌暗紅하고, 苔白薄하거나 微黃하며, 脈弦 등의 소견이 나타납니다.
肝鬱이 火가 되면 답답해하며 불안정하고 화를 잘 내며, 입이 말라 갈증이 나고 대변이 굳어지며 자다 자주 깹니다. 舌邊尖紅, 苔薄或微黃, 脈弦數 등의 소견이 수반됩니다.
‘다낭성난소증후군’은 調經과 대사장애를 함께 교정할 수 있는 치법을 적용합니다. 病機의 本인 腎虛와 함께 동반된 濕痰 및 肝鬱 등의 標證을 함께 고려합니다. 비만이 동반된 경우에는 비만을 교정해야 합니다. 3개월 이상 치료하여야 하며, 6개월 이상의 장기간의 치료가 필요한 경우가 많습니다.
-濕痰 : 蒼附導痰湯, 滌痰湯 등의 약물치료와 함께 침 치료, 식이요법과 운동요법을 통한 체중의 정상화되어야 합니다.
濕痰은 희발 월경 혹은 과소 월경 등의 월경 불순이 빈발하며, 심하면 무월경이 되기도 합니다. 신체가 비만한 경향이 있으며, 몸에 털이 많다. 얼굴에 화색이 없고 가슴이 답답하며 식욕이 감소하고 목에 가래가 많고 잠이 늘고 피곤합니다. 어지럽고 대변이 무르며, 脈濡滑하고, 舌淡略胖하며, 苔白膩한 소견이 수반됩니다.
‘자궁내막증’, 자궁근종, 자궁선근증 등 자궁의 기질적 질환이나 골반염증성 질환은 국소적인 변증의 관점에서 ‘離經之血’인 瘀血을 중심으로 치법을 구성합니다.
-血瘀 : 少腹逐瘀湯, 血府逐瘀湯, 淸胞逐瘀湯, 洗宮湯 등을 활용합니다.
血瘀는 월경량이 적으면서 원활하지 않거나, 월경이 소량으로 끊어지지 않고 지속되면서 일정하지 않는 등 월경이 불규칙합니다. 월경혈은 紫黑하거나 血塊가 있습니다. 월경통이 심하고, 간혹 월경기에 발열이 있거나 유방에 脹痛이 있을 수 있습니다. 아랫배가 아프며 내려앉는 듯하고 누르면 더 아픕니다. 간혹 종괴가 촉지되기도 합니다. 舌暗하거나 혹은 가장자리에 瘀斑이나 瘀點이 있으며, 舌苔薄黃하고,
脈弦澁한 소견이 수반됩니다.
*기간별 치료 원칙
1. 과배란유도기간에는 단기간에 난포의 신속한 성장을 위해 대량의 精血이 소모되므로 滋腎塡精, 養血活血의 치법을 적용합니다.
2. 난포성숙-배아이식 당일까지의 기간에는 정서적 긴장에 의한 심신의 위화감이 조성되기 쉬우므로 疏肝安腎, 理氣活血의 치법을 적용합니다.
3. 배아 이식 후-임신확인 시기까지의 기간에는 GnRH agonist의 투여에 의한 일시적 내분비교란 상태와 황체호르몬 부족을 보완할 수 있도록 脾腎의 調補와 황체기능 강화의 치법을 적용합니다.
4. 임신이 확인된 후에는 유산 방지를 위해 9주 내외의 시기까지 安胎方 투여를 시행합니다.
5. 보조생식술 과정 중의 부가적 한의학 치료 방안은 GnRH agonist 투여 기간 동안에는 養血活血調經의 약물과 관련 침 치료를 적용하고, 배란유도 기간 중에는 滋腎塡精, 養血活血의 효능이 있는 약물을 투여하며, 난자 채취 시기와 인공 수정 시기에 맞춰 침 치료를 하며, 배아이식 후에는 脾腎을 調補 하여 자궁내막을 안정시켜 착상과 임신을 유지하는 적극적 안태 개념의 처방을 투여합니다.
출처 - 거제 방송
*침과 뜸 치료
1. 침 치료는 현대 연구에서 배란유도 효과와 골반 혈류 저항 감소 효과 등을 확인할 수 있어 난임의 주요 치료법으로 권고합니다.
2. 전침은 난임 치료에 있어서 수기 자극을 대체하는 득기 유발 혹은 득기 지속의 효능을 가집니다. 배란유도 효과와 골반 혈류 저항의 감소에 유효합니다.
2-4Hz의 저주파 자극을 유침시간 동안 적용합니다.
ㆍ배란 유도 : 中極-關元, 歸來-子宮, 三陰交-陰陵泉
ㆍ골반 혈류 개선 : 腎兪-胱兪, 三陰交-承山
3. 뜸의 효능에 대한 현대적 연구에 따르면, 造血작용, 진통작용, 면역력증강 작용, 항산화 작용, 이뇨 작용, 호르몬(내분비선) 조절, 자연치유의 증가 등과 함께, GOT/GPT, 포도당, 콜레스테롤 수치의 감소 효과 등이 있습니다. 뜸 치료는 腎陽虛 혹은 衝任虛寒, 氣血虛弱한 난임 환자에게 적용하며, 적절한 교육에 의해 자가 시술이 가능합니다.
4. 변증별 치료혈
腎虛型: 腎兪 關元 太谿
氣血虛弱型: 膈兪 血海 足三里
肝氣鬱結型: 太衝 陰廉 曲泉
濕痰型: 中脘 豊隆 陰陵泉 血瘀型: 膈兪 次髎 血海
5. 배아 이식 전후의 치료 경혈
이식 전 : 內關, 地機, 太衝, 百會, 歸來
이식 후 : 足三里, 三陰交, 血海, 合谷 +耳鍼 : 神門, 子宮, 內分泌, 腦點
6. 침구 치료는 매 주기당 주 2회 내외의 침구치료를 한 주기 동안 지속적으로 적용하고 hCG 검사로 임신이 확인되면 중단합니다.
*생활 권고
1. 부부생활의 빈도와 적절한 시기
배란에 맞춰 성관계를 갖게 하는 것은 스트레스를 유발하므로 권고하지 않습니다.
임신을 희망하는 부부에게는 월경기간을 제외하고, 매 2,3일마다 규칙적인 부부생활을 영위하도록 권합니다. 또한 특정 날짜를 이용한 임신 시도가 임신에 불리할 뿐만 아니라 남아 임신의 가능성을 높이는 증거 역시 없습니다.
2. 음주가 미치는 영향
술은 매회 1,2잔 이상 마시지 않도록 해야 하며, 횟수 역시 주당 1,2회 이상 마시지 않아야 합니다. 독성 물질의 흡입을 피하면 태아의 발달과정에 해악을 미치는 위험성을 감소시킵니다.
3. 흡연이 미치는 영향
흡연은 여성의 임신율을 저하시킵니다. 또한 간접흡연에 의해 여성의 임신율이 영향을 받습다.
흡연과 정자의 질 저하 간에는 상관성이 있습니다. 전반적인 건강 개선에 도움이 되며, 성생활에 도움을 줍니다.
4. 카페인 함유 음료가 미치는 영향
카페인 함유 음료(차, 커피, 콜라) 섭취와 임신에 대한 문제점의 상관성은 확인되지 않지만, 과도한 섭취는 일반 건강 상태에 위해를 줄 수 있고 자연유산의 가능성을 높일 수 있습니다.
5. 난임 예방 식이(fertility diet)
ㆍ단일불포화지방산(monounsaturated fats) 위주의 섭취 및 트랜스지방(trans fats) 섭취 제한
ㆍ동물성 단백질의 섭취 감소와 야채 섭취의 권장
ㆍ당지수(glycemic)가 낮은 탄수화물 섭취
ㆍ고지방 유제품(high fat dairy) 섭취(저지방화 가공 과정을 거치지 않은 유제품)
ㆍ종합 비타민 섭취
ㆍ식물 유래 및 보충제 투여를 통한 철분 섭취
6. 비만
체질량지수 29kg/m2 이상(아시아인 비만 기준 25kg/m2 이상)의 무배란 여성에게는 체중 감소를 통해 임신 가능성이 높아질 수 있습니다.
체질량지수 29kg/m2 이상(아시아인 비만 기준 25kg/m2 이상) 남성에 게는 임신율이 저하됩니다.
7. 저체중
체질량지수 19kg/m2 미만(아시아인 저체중 기준 18.5kg/m2 미만)인 여성으로 월경이 불규칙하거나 무월경인 경우에는 체중을 증가시키는 것이 임신율을 향상됩니다.
8. 운동
적절한 운동이 건강상의 이득을 주는 것은 분명하지만 과도하고 과격한 운동과 활동은 임신에 부정적인 효과를 야기합니다.
매일 운동을 하는 여성은 비활동적 여성에 비해 난임율이 3.2배 증가하며, 체력의 극한까지 운동을 하는 여성은 낮은 강도로 운동하는 여성에 비해 임신에 문제가 있을 가능성이 2.3배 높습니다.
따라서 체외수정 시술을 준비하고 있거나 시술을 받고 있는 여성들은 새로운 운동을 시작하지 않도록 하고, 기존의 하던 운동의 경우도 강도와 양을 평가하여 적절히 안정을 유도하는 것이 바람직 합니다.
9. 남자의 꽉 죄는 속옷이 미치는 영향
고환 온도의 증가는 건강한 남성 인구에서 정자의 질을 저하시킬 수 있습니다.
10. 직업 유형과 임신
여성의 경우, 교대 근무, 과도한 작업 강도, 장시간 근무 형태의 직업군에 종사하면 수정능이 저하되고, 임신 소요 기간이 증가됩니다.
남성의 경우, 고열 작업 환경을 가진 직업군에 종사하면 고환 온도 상승으로 인해 비정상적 정자 상태를 가질 수 있으며, 방사선 기사의 경우 가역적 무정자증 및 정자 수의 감소를 초래합니다.
11. 의약품의 복용
ㆍ비스테로이드성 소염진통제는 배란을 억제한다는 증거가 있습니다.
ㆍ갑상선호르몬대체요법, 항우울제 치료, 안정제 치료 및 천식치료제 복용 경험이 있는 여성이 무배란성 불임증의 위험성이 높아집니다.
ㆍ마리화나, 코카인 등과 같은 향락성 약물의 사용은 배란과 난관 기능에 장애를 일으킬 수 있습니다.
12. 엽산 보충과 임신
임신하고자 하는 여성에게는 임신 전부터 임신 12주까지 엽산을 보충하는 것이 태아의 신경관 결함 발생 위험성을 감소시킵니다. 권고 용량은 매일 0.4mg이다. 과거 신경관 손상이 있는 신생아의 출산 경험이 있거나 간질치료제를 복용하고 있는 여성은 매일 5mg의 고용량 투여를 권합니다.
13. 풍진 감염과 임신
임신하고자 하는 여성에게는 풍진 감염에 대한 선별검사를 시행한 후 항체 형성 여부에 따라 예방백신을 접종해야 합니다.
출처 : 대한한의사협회 난임한방임상진료지침
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