해리슨 내과학 종양질환 "전립선 암의 양성 및 악성질환"

[문형철]

전립선

benign and malignant disease of the prostate

노화진행에 따라 전립선의 양성 및 악성변화가 증가됨. 검사결과를 보면 70대 남자에서 과증식성 변화는 90%이상, 악성 변화는 70%에서 나타남. 고령에서 전립선질환 발생율이 높지만 다른 질병이나 사망요인이 흔하므로 전립선질환의 진단 및 치료시 위험도에 따른 주의깊은 접근이 필요함. 이 질환들은 일련의 질병단계로 생각하여 각 단계마다 증상발현이나 사망위험을 평가하고 이에 대한 치료적 개입을 고려해야 함. 그림 95-1

양성 증식성 질환의 경우 빈뇨, 감염, 폐색의 위험과 내과적, 외과적 치료의 부작용을 비교해야 함. 악성질환의 경우 증상발현이나사망의 위험도와 요구되는 치료의 고통 및 기존 동반질환과 비교하여야 함. 

해부학과 병리학

전립선은 골반내에 위치하며 직장, 방광, 배부 및 전립선 주변의 정맥총, 발기능을 담당하는 배부 정맥총, 수동적 요조절을 담당하는 요관 괄약근으로 둘러싸여 있음. 여포단위는 상피세포, 기저세포, 신경내분비 세포로 이루어진 상피세포 구역과 섬유아세포와 근육세포로 이루어진 실질세포구역을 포함함. 상피세포 구역에서 전립선 특이항원(PSA prostatic acid phosphatase)가 생산됨. 전립선 실질세포와 상피세포는 모두 남성호르몬 수용체를 표현하고 남성호르몬 자극으로 성장함. 혈액내 주된 남성호르몬인 테스토스테론은 전립선의 5알파-reductase에 의해 활성화형인 dihydrotestosterone으로 전환됨. 

전립선의 요관 주변부는 사춘기때 전반적으로 커지고 55세 이후 이부분의 크기 증가는 이행영역의 비악성 증식에 인함. 대부분의 암은 주변부에서 발생하며 이는 직장수지검사로 잘 촉지됨.

전립선 암

미국에서 2010년 약 21만명의 전립선 암환자 진단. 이중 3만 2천명 사망. 

미국에서 지난 5년간 전립선암 절대 사망자수는 감소하였는데, 이는 PSA 측정이 광범위하게 실시된 결과로 일부 설명되기도 함. 

역학

연구에 따르면 1명의 1촌이 이환되면 발생위험이 2배, 2명이상의 1촌이 이환되면 위험도는 4배. 젊은 나이에 발생하는 전립선암의 40%, 모든 전립샘암의 5-10%가 유전성으로 추측됨. 전립선 암 이환은 인종에 따라 다름. 흑인에서는 같은 나이의 백인에 비해 암종의 수가 많고, 다발성이며 매우 발안정하고 종양의 크기도 큰 전암성 병변인 전립샘 상피내암종( prostatic intrapithelial neoplasia)이  많은데 이는 아마도 이들에서 테스토스테론치가 높은 것과 관련될 것임. 발생률이 인종에 따라 상이한 것은 남성호르몬 수용체 유전자나 시토크롬 p450 C17 유전자 및 5알파- Reductase type 2(SRD5A2) 유전자의 다형성에 기인함. 

전세계적으로 부검시이 전립선암의 발생율은 동일하나 임상적 암발생이 상이한 것은 환경적 요인이 역할을 하기때문으로 보임. 알파-리놀산(알파-Linoleic acid)과 같은 지방과다섭취나 붉은 고기의 조리시 생성되는 다환성 방향성수소화탄소( Polycycle hydorcarbon) 가 위험을 증가시킴. 아시아 여성에서 유방암과 비슷하게 아시아 남성이 서양으로 이주시 전립선암의 위험이 증가하며 isoflabinoid genstein(5-알파 reductase 억제), 십자형 채소(isothiocyanate sulfraphane 함유), lycopene(토마토에 함유)이나 콜레스테롤 합성억제제( statin  제제), 토코페롤이나 셀레늄은 위험성을 낮춤. 

참고) Linoleic acid (LA) is a polyunsaturated omega-6 fatty acid. It is a colorless liquid at room temperature. In physiological literature, it has a lipid number of 18:2 cis,cis-9,12. From the chemistry perspective, linoleic acid is a carboxylic acid with an 18-carbon chain and two cis double bonds; with the first double bond located at the sixth carbon from the methyl end.^[3]

Linoleic acid belongs to one of the two families of essential fatty acids, which means that the human body cannot synthesize it from other food components.^[4]

The word "linoleic" derived from the Greek word linon (flax). Oleic means "of, relating to, or derived from oil of olive" or "of or relating to oleic acid" because saturating the omega-6 double bond produces oleic acid.

전립샘암의 발생은 다단계과정임. GSTP1 유전자 촉진자의 과메틸화로 발암물질을 해독하는 유전자 기능의 상실이 초기에 일어남. 많은 수의 전립선 암이  PIA로 불리는 병변 근처에서 발생한다는 보고에 기반하여 염증이 암화과정에 중요한 역할을 하는 것으로 제시됨. 

임상단계에 따른 진단과 치료

전암병변의 발생에서 전립선에 국한된 침습성 병변의 발생 및 증상을 유발하는 전이성 병변과 궁극적으로 사망을 초래하는 전이성 병변의 발생에 이르는 일련의 연속적인 과정은 수십년에 걸쳐서 진행함. 병의 관리를 용이하게 하기 위해서는 각 단계에서의 향후 발생할 수 있는 위험을 고려하여 이득과 손실을 평가해보아야 함. 95-1 그림참조.

임상단계는 암이 확실하게 진단되었는지 여부와 혈중 남성호르몬의 농도에 따라 정의됨. 이런 단계별 접근방법을 통해 개개인의 환자는 병이 진행하기 전까지 오직 어떤 특정단계에 속하게 됨. 환자를 평가할때마다 치료를 개시할지의 여부와 어떤 종류의 치료를 개시할 것인가에 대한 결정은 암에 의한 위험과 암 이외에 각각의 개인에게 발생할 수 있는 사망의 원인을 같이 고려하여 어떤 것이 더 위험한지 고려하여 내려야 함. 병이 진행되어 있을수록 치료의 필요성이 높아지는 것은 당연함. 

암이 진단되지 않은 사람에서는 암을 발견할 수 있는 검사를 할 것인가에 대한 결정은 그 사람의 기대여명과 임상적으로 유의한 암이 있을 확률이 얼마나 되는지를 고려하여 내려야 함. 암이 진단된 환자에게는 임상적 단계는 증상발생이나 사망확률을 고려하여 결정됨. 따라서 수술로 제거된 악성종양환자는  PSA가 증가되기 전까지는 국소질환 상태로 있게됨. 일정단계에서 시행되는 치료의 효과는 환자가 그 임상단계에 머무르는 기간으로 측정가능함. 암이 있더라도 전립선암 환자의 많은 수가 전이나 증상발현 또는 사망에 이르지 않기 때문에 단계별 모델에서는 전립선암 치료의 목적이 다른 암처럼 모든 암을 제거하여 완치가 치료의 목적이 되는 경우와 질병과 증상의 조절로 구분됨. 따라서 이를 조절하기 위한 치료가 필요한지의 의미가 됨. 설사 암이 재발하더라도 당장 치료를 하는 것이 아니라 질병의 진행속도와 치료의 위험, 효과 비율을 고려하여 시작하게 됨. 심지어는 암이 진단되었다 할지라도 치료의 위험-이득과 암이 밝혀지지 않았을 경우 병의 진행정도를 고려하여 치료적 개입여부를 결정하여야 함. 

양성질환의 진단. 

1) 전립선 암의 예방

몇개의 대규모 이중맹검 무작위 임상시험에서 5알파-reductiase 저해제가 전립선암 발생 감소효과가 있는 주요 치료임이 밝혀짐. 전립선암 예방 연구에서는 5-알파 ruductase의 제 1형 억제제인 finasteride를 55세 이상 남자에 투여한 연구에서 모든 연령군에 걸쳐 전립선암 유병기간을 25%감소시켰고, 피나스테라이드군과 대조군에서 암발생은 각각 18.4%와 24.4%였음. 다른 연구에서도 dutaseride에 의해 4년 기간 유병률이 23% 유의하게 감소하여 비슷한 효과가 입증됨. 듀타스테라이드는 5 알파 리덕타제의 제 1형과 2형의 두 아형을 모두 제해함. 이 결과들은 50세 또는 55세 이상의 미국 흑인을 대상으로 셀레늄과 비타민 E의 예방효과를연구했던 SELECT study  연구결과 비타민 e, 셀레늄, 또는 이들의 병합치료군의 암발생율이 각각 4.6%, 4.9%, 4.6%로 위약군에서의 4.4%와 차이가 없었던 것과 대조적임. 암예방에 대한 비타민 E, 비타민 C, 셀레늄 등의 무효성은 Physicians health study 2에서도 확인됨. 

2) 전립선암 진찰소견

암에 대한 조사는 증상, 비정상적 직장수지검사소견, PSA상승시에 고려하게 됨. 비뇨기적 병력청취는 요로폐쇄, 요자제, 성능력, 사정양상의 변화 등을 문진하여야 함. 직장수지검사는 전립샘의 크기와 경도 또는 전립선내 주변의 이상소견에 유의하며 시행함. 암이 가장 흔히 발생하는 것은 주변부이며, 직장수지검사로 쉽게 촉지됨. 암종은 특징적으로 딱딱하며, 결정을 이루고 불규칙적임.경결(딱딱함)은 양성증식질환인 섬유화된 경우나 결석이 있을때도 나타남. 전체적으로 직장수지상 검사상 이상이 있는 환자의 20-25%에서 암이 발견됨. 

3) 전립선 특이항원(prostate specific antigen, PSA) 

PSA는 kallikrein-serine prostease(KLK3)로서 정액 응고제의 악화를 유도함. PSA는 악성 및 비악성 상피세포에서 모두 생산되기 때문에 전립샘 특이적인지 전립샘암 특이적인 것은 아님. 혈중 PSA는 전립샘염, 양성전립샘과증식 및 전립선암에서 모두 증가함. 직장 수지검사에 의해서 올라가지 않지만 전립선 조직검사후 PSA는 8-10주간 약 10배까지 상승할 수 있음. 혈중 PSA는 불활성 형태이며 주로 알파-antichymotrypsin SERPIN A3와 보갑체로 존재하거나 유리형으로 존재함. PSA와 알파-macroglobulin , 또는 다른 단백분해제 저해제간의 복합체 형성은 중요하지 않음. 유리상태의 PSA는 사구체 여과를 통해 12-18시간의 반감기를 가지고 혈중에서 빠르게 제거됨. 반면 알파-antichymotrypsin과 결합한 형태의 PSA는 신장에서 제거되기에 너무 커서 느리게 제거되고 반감기는 1-2주정도임. 전립샘이 제거된다면 혈중에서는 약 6주후부터 PSA가 측정되지 않아야 함. PSA에 대한 면역염색은 전립선암 확진에 이용될 수 있음. 

PSA 측정은 1994년에 전립선암 조기진단을 위해 승인되었고, 현재까지 전세계적으로 널리 사용되면서 상당한 비율의 전립선암 환자들이 조기에 진단되어 새로 진단되는 환자의 70-80%이상의 환자들이 전립선에 국한된 상태로 진단되고 있음. PSA혈중 농도는 전립선암의 위험 및 치료결과와 상관관계가 있음. 60세에 한번 측정한 PSA수치는 향후 전립선암으로 사망할 위험도와 상관관계가 있음. PSA 2ng/mL 을 초과하는 환자의 극히 일부에서만 치명적인 전립선암이 발생하지만 대부분(90%)의 전립선암으로 인한 사망자는 상위 사분위(>2ng/mL)안에서 생김. 

PSA의 진단 유용성 논란

대부분의 PSA는 알파-chymotrypsin(ACT)와 결합체를 이루며 오직 매우 작은 분획만 유리상태로 있고, 암을 가진 남성에서는 낮음. PSA수치가 4에서 10사이에 있는 환자에서 조직검사가 필요한지 결정하기 위해서 복합 PSA와 유리 PSA(free PSA)가 도움이 될 수 있음. 

유리 PSA가 25%이상이라면 암의 위험은 10%미만이나 유리 PSA가 10%미만이라면 암의 위험은 56%까지 상승함. PSAD(PSA의 밀도) 는 PSA치를 TRUS로 예측한 전립선 비대의 영향을 보정하기위해 개발된 것임. PSAD가 0.10ng/mL/cm3미만은 BPH로 0.15ng/ml/cm3보다 높은 수치는 전립선 암을 의미함. PSA역동학은 시간에 따른 PSA변화율로 대부분 PSA속도 또는 PSA doubling time으로 표시함. 이는  특히 정상 PSA수치이나 상승하는 추세에 있는 사람들에게 유용함. PSA가 4보다 높고, 상승속도가 일년에0.75이상인 경우에는 암을 의미함. 하지만 PSA가 낮을지라도 연간 상승속도가 0.5보다 높은 경우에는 반드시 조직검사를 추천해야 함. 

PSA 측정의 도입으로 진단되는 병의 양상이 바뀜. 현재는 새로 진단되는 암환자의 95-99%는 임상적으로 국소병변이며, 40%는 촉지되지 않고, 이들 중 70%는 전립선 내에 국한되어 있음. 전면적인 PSA검진의 단점은 환자가 사는 동안 생존기간에 영향을 미치지 않거나 증상을 발생시키지 않을 악성도가 낮은 암을 진단하여 과도한 치료와 불필요한 부작용을 감당해야 하는 것임. 이를 해결하기 위해서 미국 전립선암, 폐암, 난소암 검진임상시험에서 7만 6천명의 남성을 무작위로 배정하여 PSA와 직장수지검사를 이용하여 매년 검진하거나 표준관리를 받게 하였을때 11년 추적결과 양군간의 사망율에 차이가 없다는 것을 증명하였음. 

전립선 조직검사

전립선암은 TRUS 유도하 침 조직검사로 진단됨. 초음파나 MRI 로 직접보면서 시행해야 전 전립샘에서 조직을 채취할 수 있음. 좌및 우엽에서 각각 3개씩 최고 6개 및 필요시 이행지역에서도 조직샘플을 얻어야 함. 대부분 진단율을 향상시키기 위해 위해서 언급한 6개구역과 촉지되는 결절이나, 영상 유도하 의심되는 병변 샘플뿐만 아니라 측면 변연부를 포함한 총 12-14개의 조직샘플이권장됨. 비정상적인 PSA수치를 보이나 조직검사결과에서 음성인 경우에는 다시한번 조직검사를 시행하는 것이 바람직함. 

전립선 암 병리

전립선 상피세포나 암종은 침윤하지 않은 상피세포의 증식임. 전립선암의 95%이상이 선암이며, 편평상피암, 이행상피암, 암육종 등 나머지를 구성함. 전립샘으로의 전이는 드물지만, 간혹 대장암이나 방광상피세포암 등이 침윤할 수 있음. 

암이 발견되면 글리슨 분류(Gleason system)에 따른 조직학적 공격성이 분류됨. 이는 주 및 부전립선의 조직학적 양상에 따라 1-5점(최고분화도-최저분화도)을 매겨 총점이 2-10에 이르게 됨. 가장 분화가 나쁜 종양(등급이 가장 높음)구역이 생물학적 양상을 결정하게 됨. 그이외에 신경주변의 침윤이나 피막외로의 전행 또한 기록되어야 함. 

참고)

The Gleason grading system is used to help eval‎uate the prognosis of men with prostate cancer using samples from a prostate biopsy. Together with other parameters, it is incorporated into a strategy of prostate cancer staging which predicts prognosis and helps guide therapy. A Gleason score is given to prostate cancer based upon its microscopic appearance.^[1] Cancers with a higher Gleason score are more aggressive and have a worse prognosis.

 글리슨 분류시스템은 남자 전립선암의 조직검사의 예후를 측정하는데 도움. 전립선 암의 병리학적 병기결정으로 예후와 치료의 안내에 도움. 글리슨 점수는 현미경 상태를 기초하는데, 글리슨 점수가 높으면 위험하고 낮으면 좋은 예후를 가짐. 

조직학적 패턴

A pathologist microscopically examines the biopsy specimen for certain "Gleason" patterns. These Gleason patterns are associated with the following features:

• Pattern 1 - The cancerous prostate closely resembles normal prostate tissue. The glands are small, well-formed, and closely packed. This corresponds to a well differentiated carcinoma.
• Pattern 2 - The tissue still has well-formed glands, but they are larger and have more tissue between them, implying that the stroma has increased. This also corresponds to a moderately differentiated carcinoma.
• Pattern 3 - The tissue still has recognizable glands, but the cells are darker. At high magnification, some of these cells have left the glands and are beginning to invade the surrounding tissue or having an infiltrative pattern. This corresponds to a moderately differentiated carcinoma.
• Pattern 4 - The tissue has few recognizable glands. Many cells are invading the surrounding tissue in neoplastic clumps. This corresponds to a poorly differentiated carcinoma.
• Pattern 5 - The tissue does not have any or only a few recognizable glands. There are often just sheets of cells throughout the surrounding tissue. This corresponds to an anaplastic carcinoma.

In the present form of the Gleason system, prostate cancer of Gleason patterns 1 and 2 are rarely seen. Gleason pattern 3 is by far the most common.

전립선암 병기결정

TNM 병기는 DRE상 전립선암이 만져지지 않으나 PSA만 상승된 T1c, 만져지나 전립샘에만 국한된 경우(T2) 및 전립선 밖으로 진행된 경우(T3-4)를 포함함. 진찰만으로 전립선내 병의 범위, 피막침범이나 정낭으로의 침범, 림프절 전이여부를 결정하기에는 부정확함. 병기설정에 DRE가 부적절하기 때문에 영상검사결과를 포함하도록 병기설정이 조정되었음. 그러나 안타깝게도 어떤 영상 검사도 병기설정이나, 장기에 국한된 병기인지, 정낭을 침범 또는 림프절 전이여부를 정확히 판명할수 있는 것은 없음. 

경직장 초음파는 원발종양을 평가하는데 가장 많이 이용되는 영상검사방법이나 이는 주로 전립샘 조직검사에 주로 이용되며, 병기결정에는 사용되지 않음. 어떤 경직장초음파 검사 소견도 암을 정확히 진단해낼 수 없음. CT스캔은 전립선 외부로의 침범에 대해 민감성이나 특이성이 떨어지고, 림프절 양상을 얻는데는 MRI영상에 비해 열등함. 

일반적으로 직장내부코일을 이용하는 MRI의 경우 전립선내 종양이나 국소 병변의 범위를 확인함에 있어 CT보다 우월함.  T1-부하 영상에서 전립선 주변지방과 전립선 주위 정맥총, 정낭주위 조직 림프절 및 골수가 고신호를 나타내며, T2부하영상은 전립선 내부 구조와 정낭을 보여줌. MRI상 대부분의 암은 저신호를 보이나, 정상주변조직은 고신호를 보임. 그러나 MRI도 빈도와 민감도는 불충분하며 수술시 병기를 정확히 에측하는 단일 검사는 없다고 할 수 있음.

동위원소 뼈스캔은 골전이를 평가하기 위해 사용하는 검사임. 이 검사는 섭취가 증가된 영역이 있다고 해서 꼭 전이 병변과 관련된것은 아니어서, 예민도는 높으나 특이도는 상대적으로 낮음. 전이 이외에 치유되고 있는 골절, 관절염, 파젯씨 병 등에서 동위원소섭취가 높음. 골 스캔 검사상 진양성은 PSA 8ng/ml 미만에서 드물고, 높은 등급의 종양이 아니라면 PSA 10ng/ml미만에서도 흔하지 않음. 

전립선암 치료

1) 임상적으로 국한된 전립선암

국한된 전립선암이란 병기설정 검사 후에 비 전이성인 경우로 밝혀진 상태를 말함. 국한된 암이 있는 환자는 광범위 절제술, 방사선치료를 하거나 아니면 적극적으로 경과를 관찰할 수 있음. 치료를 선택할때 몇가지 요소를 고려해야 함. 증상의 유무, 치료하지 않을 경우 환자의 삶의 질이나 생존기간에 불리하게 작용하여 치료를 요할 가능성, 종양이 국소적인 치료방법만으로 완치가 가능한지 아니면 전신적인 치료를 병행해야 하는지 등이 여기에 해당됨. 발견된 종양의 대부분은 임상적으로 의미가 있기 때문에 대부분의 남성들은 치료를 받음. 

현재 문헌에서 나온 자료를 보면 치료방법에 있어서 어떤 것도 단독으로 우월하지 못함. 이는 전향적인 연구결과가 부족하고 의뢰 편견(referral bias)이 존재하며, 치료팀의 경험 및 암 조절의 목적과 정의가 상이하기 때문임. 때때로 PSA 무재발 생존율이 사용되기도 하는데, 이는 전립선암의 전이나 생존율에 대한 영향이 수년간 명확하게 나타나지 않을 수도 있기 때문임. PSA는 반감기가 3일밖에 되지 않으므로 광범위 전제술 로 모든 전립선이 제거된 후에는 혈중 PSA는 4주이내에 검출되지 않아야 함. 만약 PSA가 검출된다면 환자에게 병이 지속되고 있음을 알아야 함. ...

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2) 근치적 전립선 절제술

근치적 전립선 절제술의 목적은 모든 전립선 조직을 깨끗한 절단면을 갖고 제거하고, 외부괄약근을 유지함으로써 요실금을 막으며, 신경혈관총에서 자율신경을 보존하여 성기능을 유지하는 것임. 근치적 진립선 절제술(radical retropubic prostatectomy, RRP)은 10년 이상의 기대수면을 가진 사람에게 권장되며, 후치골, 경회음 혹은 최소침습 로봇-보조 또는 손- 보조 복강경을 통하여 수술함. 치료성적은 수술전 요인과 수술 시 병리학적 소견을 망라하는 수술후 계측모델을 사용하여 예견할 수 있음. 

PSA실패는 0.2 혹은 0.4ng/mL이상으로 PSA가 측정되는 경우로 정의함. 

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3) 방사선 치료

방사선 치료는 외부조사, 방사선 동위원소 침봉을 전립선에 삽입하는 것 또는 양자의 결합형태임.

4) 외부방사선 조사

최신 외부 방사선 조사법은 3차원 정위적 방사선 치료에 세기조절 방사선 치료를 겸하여 전립선 조사량은 극대화하고 주변 정상조직 노출은 최소화하는 것임. 세기조절 방사선 치료를 겸하면 방사선량을 보다 잘 계획하여 종양부위에 고용량을 주고 주변 정상조직 조사는 훨씬 낮출 수 있음. 이러한 발전으로 80Gy까지 안전하게 조사가 가능하며 국소종양조절이 뛰어나고 부작용이 적음. 

방사선 치료후 종양조절에 대한 정의는 몇가지 기준이 있음. PSA가 0.5 또는 1ng/ml 이하로 감소, PSA가 상승하지 않음. 2년 후 조직생검에서 음성인 경우 등임. 현재 생화학적 치료실패에 대한 정의는 PSA 최저점으로부터 2ng/ml 이상으로 상승하는 것임. 치료 실패일은 측정된 날짜로 하며, 소급되지 않음. 

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5) 근접방사선 조사

근접 방사선 조사는 방사능원을 전립선에 직접 주입하는 것임. 방사선 에너지 침전은 방사능원으로부터 거리의 제곱에 비례하여 감소하는 원리를 근거로 함. 목적은 방사선을 전립선에 집중적으로 전달하고 주변 조직의 노출은 최소화하는 것임. 현재 표준치료법을 이용하면 CT나 초음파로 종양을 평가하고 컴퓨터로 최적화된 방사선량 측정에 따라 선원seed을 위치함으로써 좀더 균일한  선량분포가 가능함. 방사능원은 개복시술없이 실시간 영상을 이용하여 ct가이드 하에 회음부를 통해 주입됨. 

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6) 적극적 추적관찰

전립선암은 미국 남성에서 가장 흔한 암종이지만 조기에 진단되고 있음. 적극적 추적관찰은 과거에 주의깊은 기다림 혹은 치료 연기로 표현되었던 전략으로 고정된 간격으로 직장수지검사와 PSA, 필요할 경우 조직검사를 시행하면서 경과 관찰하고 종양이 진행할때까지 치료적 개입을 하지 않는 것을 의미함. 질병 진행은 PSA상승, 국소종양의 성장, 증상의 발현이나 전이가 나타날때로 정의함. 이러한 진료는 잘 분화된 종양을 가졌으나 증상이 없는 노인을 대상으로 한 연구에서 종양이 오랜 기간 동안 임상적으로 진행하지 않고 오히려 상당수의 환자들이 동반 질환으로 사망했던 결과, 발생률이 높은 반면 질병 특이 사망률이 낮은 점 등을 보고 과잉치료를 줄이려는 노력으로부터 기원함. 최근 한 연구에서는 저위험군 남성  50-100명을 치료하면 한명의 전립선 암 특이 사망을 줄일 수 있다고 추정함. 

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7) PSA만 상승되는 상태

수술이나 방사선 치료후에 PSA만 상승하고 다른 증상은 없는 상태를 말함. 정의상 영상검사에서는 병을 발견할 수 없는 상황임. 이때 PSA상승이 국소재발 때문인지 미세전이 혹은 양자때문인지를 감별하는 것이 중요함. 이론적으로 원발부위 종양은 추가적인 국소치료로 완치가 가능함. 즉 수술로 치료를 받았던 경우는 수술로 완치가 가능함.

전립선 절제술 후 방사선 치료를 권할지에 대한 결정은 CT나 MRI, 뼈스캔 등은 도움이 되는 정보르 ㄹ주지 못하기 때문에 수술시 병리학적 소견을 근거로 함. ....

8) 전립선 전이암 : 비거세 상태

거세안 된 전이암이란 영상에서도 확인 가능한 전이성 병변이 있으나 남성 호르몬 수치는 거세되지 않은 상태(>150ng/dl)로 유지되는 환자들을 일컬음. 이 환자들은 새로 진단도니 경우이거나 혹은 국소적 질환에 대해 치료후 재발한 경우임. 전이성 병변은 많은 환자들에서 광범위한 병변에도 불구하고 무증상이나 가끔 골통증 등을 수반하기도 함. 덜 흔하기는 하지만 골수 황폐증이나 응고장애, 척수압박 등이 발생할 수 있음. 

진행된 암에서 치료는 약물치료나 수술적 방법으로 남성 호르몬을 제거 또는 감소시키거나, 남성 호르몬 차단제를 이용하여 안드로젠 수용체를 차단하는 방법을 병합하는 것임. 90%이상의 남성 호르몬은 고환에서 기인하고 10%미만은 부신에서 합성됨. 수술적 고환절제술이 황금표준이나 환자들이 가장 선호하지 않는 치료임. 아래 그림. 

# 남성 호르몬 저하제

남성 호르몬을 낮추는 내과적 치료는 생식샘 자극호르몬 유리호르몬의 유사체, 17, 20-lyse 저해제, cyp-17저해제, 여성호르몬 및프로게스테론 제제 등임. ...

# 항안드로겐 제제

비스테로이드 항안드로겐인 flutamide, bicalutamide, nilutamide는 남성호르몬이 그 수용체에 결합하는 것을 차단하며, 처음에는 GnRH agonist나 길항제 치료와 관련하여 테스토스테론이 상승하면서 발생하는 일시악화를 차단하기 위해 승인됨. 항남성호르몬만단독 투여하면 남성호르몬치는 그대로이거나 상승하여 남성호르몬 감소치료제에 비해 항남성호르몬제제는 안면홍조, 성욕감퇴, 근육량저하, 인격변화, 골밀도 감소 등의 부작용이 거의 없음. 여성형 유방이 발생할 수 있으나 타목세펜에 의해 부분적으로 감소될 수 있음. 

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# 간헐적 호르몬 요법

남성 호르몬 제거요법의 부작용을 감소시키는 또 하나의 전략은 간헐적인 항안드로겐 제제의 주입임. 이는 남성호르몬 제거요법에저항성을 보이는 암세포들이 선택적으로 생존하는 것을 예방하기 위해 제안됨. 

9) 전립선 전이암 : 거세상태

거세저항 전립선암(castration-resistance prostate cancer, CRPC)은 내과적 또는 외과적 안드로겐 억제요법으로 테스토스테론 50ng/ml 미만으로 측정됨에도 불구하고 병이 진행하는 상태로 안드로겐 수용체가 지속적으로 발현되어 세포의 성장이 수용체를 통한 신호전달에 의존하는 경우임. 거세요법에 내성을 보이는 경우는 여러양상으로 발현됨. 방사선 사진이상이나 다른 증상이 없이 PSA만 상승되거나 PSA상승과 함께 골전이가 있으나 증상은 있을 수도 없고, 없을 수도 있음. 

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전립선 양성질환

1) 증상

전립선 양성 증식성 질환은 배뇨지연, 빈뇨, 가늘어진 소변줄기, 잔뇨감, 배뇨후 새는 증상 등을 유발할 수 있음. 증상의 정도는 미국 비뇨기학회의 증상지표문항을 이용하여 측정할 수 있음. 

하지만 증상의 정도가 항상 전립선의 크기와 비례하는 것은 아님. 시간의 경과에 따라 소변의 흐름에 대한 저항은 방광의 순응도를감소시켜, 아뇨증, 긴박뇨를 야기하고 결국은 소변저류를 일으킴. 감염이나 진정제, 항히스타민, 알콜은 소변의 저류를 유발할 수 있음. 전립선염은 가끔 통증이나 경화를 유발함. 일반적으로 증상은 시간이 지날수록 안정화되고 요폐색은 잘 발생하지 않음. 

진단적 검사 및 치료

무증상인 경우 전립선의 크기와 상관없이 치료할 필요가 없고 배뇨장애나 혈료, 재발성 감염, 방광 결석이 있으면 수술을 시행함. 증상이 있는 환자는 요류검사를 시행해 볼 수있음. 정상 요류속도를 보이는 경우 수술로 이들을 볼 가능성이 적으며 배뇨후 잔료량이 많으면 치료가 필요하다고 판단할 수 있음. 압력-요류검사를 시행하면 원발성 방광기능 부전을 진단할 수 있음. 혈뇨가 있는 환자는 수술전에 방광경 검사를 실시함. 혈뇨나 결석, 이전에 요로이상 시에는 상부요로를 검사하여야 함. 

양성전립선 증식에 사용되는 내과적 치료는 5-알파 reductase 저해제와 알파-교감신경 억제제가 있음. finasteride(하루 10mg 경구투여)와 다른 5-알파 reductase저해제는 테스토스테론으로부터 디하이드로테스토스테론으로 전환을 차단하여 전립선의 크기를 줄이며 요배출을 높이고 증상을 개선함. 

REDUCE연구에서는 소변저류와 전립선 비대증 관련 수술감소 효과가 관찰됨. 주목할만한 소견은 이 약제들이 기준 PSA를 50%로낮추므로 생검을 권하는 지침으로 사용시에 잘 고려하여야 함. 테트라조신 등 알파 교감신경 억제제는 방광경부의 근육을 이완시키며 최대요량을 증가시킴. 이런 약제들의 병의 진행에 미치는 영향은 알려져 있지 않음.  수술적 방법으로는 경요도전립선 절제술, 경요도절제술과 후치골, 상치골 및 회음부 접근을 통한 전립선가 절세술, TULIP가 시행되며 스탠트, 온열요법 등이 있음. 

[문형철]

알파-리놀산(알파-Linoleic acid)과 같은 지방과다섭취나 붉은 고기의 조리시 생성되는 다환성 방향성수소화탄소( Polycycle hydorcarbon) 가 위험을 증가시킴. 아시아 여성에서 유방암과 비슷하게 아시아 남성이 서양으로 이주시 전립선암의 위험이 증가하며 isoflabinoid genstein(5-알파 reductase 억제), 십자형 채소(isothiocyanate sulfraphane 함유), lycopene(토마토에 함유)이나 콜레스테롤 합성어게제( statin 제제), 토코페롤이나 셀레늄은 위험성을 낮춤.