스테로이드 부작용과 위험성
스테로이드제의 자랑꺼리는 지금껏 인류가 개발한 약제중 가장 강력한 항염작용을 지니고 있다는 것이다. 반면에 장기사용시 반드시 부작용은 매우 다양하게 나타날 수 있다. 이러한 부작용은 사용한 용량과 기간, 누적된 총 사용량, 사용된 스테로이드의 종류에 의하여 결정된다. 부신피질호르몬제의 부작용은 중증과 경증으로 분류할 수 있는데 중증으로 분류되어지는 소화성궤양, 골다공증, 정신이상, 감염증의 4종류는 생명에 위험을 초래할 염려가 있으므로 약사들은 부신피질호르몬제를 장기간 투여할 때는 주의를 요한다. Cushing's syndrome도 심각한 부작용으로 어느 연구에서는 5-year mortality가 50%이상에 이른다고 하기도 하였다. 부신피질호르몬제에 의한 부작용 발현율은 개체차가 있는 것으로 알려져 있는데, 그 원인은 대사의 차이에 의한 것으로 생각할 수 있다. 일반적으로 연령 및 성별과 관계있으며, 특히 여성의 부정출혈, 특히 무월경이 나타나며 반복주사 시 주사부위의 피하조직위축이 나타나기 때문에 노약자나 특히 여성에게 주의를 요한다.
특히 흡입용 스테로이드제는 전신 스테로이드제의 사용량 감소, 혹은 이탈 때문에 유용하지만 부작용으로는 기도감염, 구강내칸디다증이 나타나거나 전신투약의 급격한 중지에 의한 이탈증후군 및 알레르기성 비염 등의 알레르기질환의 약화가 알려져 있다. 그러나 흡입후의 양치질 및 전신투여약의 완만한 감량으로서 부작용을 어느 정도 줄일 수 있다.
스테로이드(glucocorticoid, GC, 글루코코르티코이드)는 부신피질에서 분비되는 호르몬으로 정상적인 경우 혈중에 80ng/ml의 농도를 유지하는데 아침에 분비가 증가되어 저녁으로 갈수록 감소한다. 탄수화물, 단백질 및 지방 대사와 Na, K 및 칼슘 등 무기질 대사에 관여하며 소염 작용을 한다.
비장, 림프노드 및 골수에 있는 림프구, 단핵구를 고갈시켜 이들 세포들이 염증부위에 이르는 양을 줄이며, 이를 통해 면역 및 염증반응을 억제하고 대식세포와 중성구 및 항원항체의 면역작용을 방해하여 염증반응을 억제하는 약물로 짧은 시간이나 국소적으로 사용하는 약물이다.
부신피질 호르몬(코르티손) 추출물에는 프레드니손 외에도, 하이드로코르티손(hydrocortisone), 메틸프레드니손(methyl-prednisone, 혹은 메치론), 데플라자코트(deflazacort), 덱사메타손(dexamethasone, 혹은 데카드론) 등이 있습니다. 이러한 스테로이드들은 역도 선수나 기타 운동 선수들이 불법적으로 복용해서 말썽이 되는 아나볼릭 스테로이드(anabolic steroid) 종류와는 다릅니다.
프레드니손은 1mg, 5mg, 10mg, 20mg의 정제로 되어 있는데, 하루 4회나 격일로 또는 그 중간으로 투여할 수 있습니다. 유럽류마티스학회 국제 임상연구 상임위원회에서 제안한 스테로이드 용량의 정의를 따르면, 하루에 사용하는 프레드니솔론 용량이 7.5 mg 이하인 경우를 저용량으로, 7.5mg을 초과하여 30mg 이하인 경우를 중등도 용량으로, 30mg을 초과하여 100mg 이하인 경우를 고용량으로, 100 mg 이상을 초고용량으로, 250mg 이상을 충격요법(Pulse Steroid Treatment)으로 정의하였다. 충격요법(pulse theraphy)은 매일 메틸프레드니손 0.5~1g)을 정맥 주사로 수일 동안 투여합니다.
환자의 병력과 현재 복용하는 약물에 대한 철저한 조사는 발생 가능한 문제를 예견하는데 중요하다. 체중과 혈압은 초기에는 1-3개월마다 측정해야 한다. 혈당과 전해질, 중성 지방을 포함한 지질 검사는 6개월마다 시행한다. 안과의사 에게 1년에 한번씩 검진을 받고, 대변 잠혈 검사와 흉부 X-ray는 적응이 되면 시행한다. 골다공증의 위험이 있는 환 자는 골밀도 검사를 할 수 있다.
Steroid를 장기간 복용하는 환자는 가능하면 활동적인 상태를 유지해야 한다. 적당한 운동은 골다공증과 같은 부작용을 줄일 수 있기 때문이다. 경구용 steroid는 음식과 함께 복용하여 위장관계 자극을 예방한다. 경우에 따라서는 제산제도 추가한다. 감염에 대한 노출은 최소화해야 한다. 감염의 증상이 나타나면 바로 치료를 시작한다. 통증 특히 뼈에 통증이나 복통이 있는 경우 반드시 원인 조사를 해야한다. 뼈의 무혈성 괴사가 의심되면 MRI를 시행한다. 신체 손상과 햇빛에의 노출은 반드시 피한다.
식이요법은 장기간의 steroid 복용에 따른 부작용을 줄이는 데 가장 좋은 수단이다. 식사에 식물성 단백질을 증가시킨다. 지방과 탄수화물은 제한한다. Calcium의 보충이 필요하고 특히 골다공증의 위험이 있으면 반드시 보충한다. 소량의 비타민 D 섭취는 calcium의 흡수를 증가시키기 위해 필요할 수 있다. 염분의 제한과 식사 중 potassium의 적정량 유지가 필요하다. 추가적인 potassium 보충이 필요할 수 있으며, 고혈압이나 부종, 골다공증이 있는 사람은 thiazide를 사용할 수 있다. 상처의 치유를 돕기 위해 비타민 C를 투여할 수 있다.
모든 약물은 유용성(치료효과)과 부작용이란 칼의 양날을 가진 존재란 인식이 필요하다. 약물들이 부작용이 심한 것은 분명하지만 필요한 경우 전문가의 판단에 따라 처방되는 것까지 두려워할 필요는 없다.
소화기계
스테로이드를 장기간 사용하면 위궤양, 위염의 발생 가능성이 높아지며 특히 비스테로이드성 항염제를 같이 사용한 경우 이러한 부작용의 가능성이 높아진다. 췌장염이 발생할 수도 있다. 스테로이드제는 육아형성의 억제와 위산분비항진 등의 의해 소화성궤양을 발현시킨다. 그러나 스테로이드제 복용자와 복용하지 않는 사람간의 소화성 궤양발생빈도는 차가 없고, 이상적으로 스테로이드제의 관여가 의문시 된다는 보고도 있지만, 적어도 스테로이드제에 기인된 소화성궤양은 빈도는 적지만 일단 발병이 되면 생명에 위험을 초래하기 때문에 정기적인 검사를 받아야 한다. 또 빈혈이나 혈변이 있는 경우에 약사는 스테로이드제의 투약을 반드시 중지해야 한다.
골다공증
모든 종류의 스테로이드 제재는 골대사에 악영향을 미치게 된다. 위장관으로 부터의 칼슘 흡수를 억제하며 골조성 세포가 콜라겐을 합성하는 것을 억제시키므로 골다공증이 일어나게 된다. 프레드니손 20mg 이상을 장기적으로 복용하고 있는 대부분 환자에서는 칼슘 흡수 장애가 발생하게 된다.
특히 류마티스 질환이 있는 환자들은 통증 때문에 관절을 사용하지 않으며, 염증 자체에 의해서도 골다공증과 골절이 쉽게 오므로 이런 환자에서 스테로이드를 사용하면 그 영향이 더 크게 된다. 칼슘 공급을 충분히 해 주고 비타민 D를 사용하면 이러한 부작용을 어느 정도는 감소시킬 수 있지만 완전히 예방하지는 못한다. 스테로이드에 의한 골량의 감소는 대부분 치료 초기에 두드러진다.
따라서 골다공증의 예방은 스테로이드 치료 시작과 함께 이루어져야 한다.
최근 골다공증을 덜 일으키는 프레드니손(prednisone) 및 데플라자코르트(deflazacort) 같은 코르티코스테로이드 등이 개발되어 사용한다. 스테로이드를 이틀에 한번 투여하는 격일요법(alternative-day therapy)을 사용하더라도 총 누적 용량이 같을 때는 골다공증의 발생을 감소시키지 못한다.
골괴사
하루에 얼마 이상의 스테로이드를 사용하면, 또는 얼마 동안 사용하면 골괴사가 일어나는 지에 대하여는 아직 의견이 일치되어 있지 않지만 스테로이드가 단독으로, 또는 다른 요인과 함께 골과사를 일으킨다는 것은 잘 알려져 있다.
다른 요인들이라 함은 술, hemoglobinopathy, 전신성 홍반성 낭창, 고지혈증, 외상, 이식 수술 등이다. 스테로이드를 복용하고 있는 환자에서 서혜부나 어깨에 통증이 있으면서 X-ray가 정상인 경우에는 MRI를 촬영하여 골괴사가 없는지를 확인하는 것이 좋다.
감염의 증가
CS요법이 목적으로하는 항염증 혹은 면역억제작용은 그 자체가 생체방어기능을 저하시켜 오히려 감염증을 유발하고 더욱 악화 시킬 수 있다. 이경우에는 일반세균 뿐만 아니라 진균에 의한 감염증 등 난치성의 것도 적지 않다. 특히 CS(corticosteroids)는 발열, 기침, 가래 등의 생체반응을 억제시키기 때문에 감염증의 자각증상이 나타나는 것이 은폐되는 경우가 많으며, 더구나 감염증의 악화는 너무 신속하기 때문에 합병감염증의 조기발견과 조기치료는 상당히 중요한 것이다. 특히 약사는 결핵이나 바이러스감염증(단순포진)이 있는 환자에게는 CS제를 투여해서는 안된다.
정신변조(이상)
스테로이드제를 투약하는 동안 환자가 정신불안이나 불면증을 호소하면 CS제에 의한 부작용이 아닌지 확인해야 한다. 만약 정신장애의 부작용이 나타날 경우에는 생물학적 반감기가 짧은 스테로이드제(Cortisone, hydrocortisone)를 투약하도록 하고 오전 중에 일회 투여하는 것이 부작용을 줄일 수 있다.
동맥경화증
CS가 고지혈증을 가져오는 것은 이미 알려져 있으며, 최근 동맥경화증을 일으킨다는 보고가 있어 주목되고 있다. 전신성홍반에 CS를 대량투여시 관동맥 atherom경화가 보고됐을 뿐 아니라 만성 관절 류마티스에 CS를 소량장기투여시 심전도에서 관부전 이상소견이 고빈도 발현했다는 보고도 있은바 앞으로 충분히 고려할 필요가 있다.
전해질 변화
고용량의 스테로이드를 사용하거나 염류 코르티코이드 효과가 있는 스테로이드를 사용하게 되면 저칼륨혈증, 수분저류에 의한 부종, 고혈압 등이 유발될 수 있다. 부신피질 호르몬제는 나트륨축적작용의 부작용이 있으므로 신질환 및 고혈압이나 심장병이 있는 환자는 주의를 요한다. 일반적으로 부종을 방지하기 위해 이뇨제를 병용시킬 수 있지만 약사들은 우선 나트륨 저류작용이 적은 CS제제(betamethasone, triamcinolone, Paramethasone)를 선택해 고혈압환자나 부종이 있는 환자에게 투약하며 혈압과 혈장 중 나트륨을 자주 측정해야 한다.
당뇨병
스테로이드제는 장기투약시 혈당치가 상승되는 부작용이 있으므로 당뇨병 환자에게 투약시 당뇨병가족력의 확인과 정기적인 혈당측정을 해야한다. .
시상하부-뇌하수체-부신 축 억제
스테로이드를 외부에서 공급하게 되면 시상하부-뇌하수체-부신 축이 억제되어 부신에서의 호르몬 생산이 억제되게 된다. 따라서 감염, 손상, 수술 같은 스트레스 상황하에서는 스테로이드가 더 많이 생산되어야 함에도 불구하고 이러한 능력이 소실되어 부신성 발증(adrenal crisis)이나 쇽이 발생할 수 있다. 부신 억제가 일어나는 데는 4가지 요소가 관여한다.
① 사용되는 스테로이드의 양
시상하부-뇌하수체-부신 축 억제가 일어나기 위하여는 우리 몸 안에서 만들어지는 것보다 더 많은 양의 스테로이드가 필요하다. 그러나 과연 우리 몸에서 매일 얼마만큼의 코티솔이 만들어지는지는 아직 정확하게 밝혀지지 않았다.
과거에는 30mg 정도의 코티솔이 만들어진다고 생각하여, 매일 투여 용량이 프레드니손 5.0mg에서 7.5mg을 초과할 때 시상하부-뇌하수체-부신 축의 억제가 일어난다고 생각하였다. 그러나 최근의 보고에 의하면 10 내지 15mg의 코티솔이 만들어진다고 하며, 만일 이 보고가 맞다면 보통 임상적으로 사용하는 스테로이드의 양은 쉽게 이러한 용량을 넘어서기 때문에 실제로 뇌하수체-부신 축 억제가 더 많이 일어나게 된다.
② 스테로이드 사용기간
몸 안에서 만들어지는 것보다 더 많은 양의 스테로이드를 사용하더라도, 2주이내로 사용하는 경우에는 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제가 하루 내지 이틀만 나타나게 된다. 2주 이상을 사용하는 경우에는 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제가 일어날 가능성이 많다.
③ 하루 중 스테로이드를 투여하는 시간
ACTH와 코티솔은 오전 3시와 9시 사이에 가장 높은 혈중농도를 이룬다. 따라서 스테로이드의 양이 많지 않더라도 저녁 8시경에 투여를 하면 밤사이에 ACTH와 코티솔의 분비가 억제되어 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제가 일어나게 된다.
④ 스테로이드의 작용 시간
작용시간이 긴 dexamethasone을 투여하면 하루 중 어떤 시간에 투여하더라도 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제가 일어난다. 일반적으로 10mg 이상의 프레드니손, 40mg 이상의 hydrocortisone, 0.75mg 이상의 dexamethasone을 매일 2주 이상 사용하면 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제가 일어나게 된다.
프레드니손이나 프레드니솔론으로 격일요법을 실시한 경우에는 이러한 부신억제가 덜 일어나기는 하지만 전혀 안 일어나는 것은 아니다. 때로는 스테로이드를 저용량 사용하거나 몇 일 사용하지 않았는데도 부신 억제가 일어나는 수가 있다. 따라서 의심스러울 때는 스테로이드를 중단하기 전에 여러 가지 호르몬 검사를 통하여 뇌하수체와 부신의 기능을 확인하는 것이 좋다.
대사 변화
스테로이드제를 장기간 복용하는 경우에는 지방조직 분포에 변화가 와 얼굴이 보름달처럼 동그랗게 되며(쿠싱증후군) 목 뒤의 지방조직이 발달하게 되고 복부의 지방조직이 증가, 팔 다리는 가늘어지는 특징적인 외형을 보이게되며 이는 약 40%의 환자가 경험하게 된다. 단순히 피부과적 부작용이라 할 수는 없으나 부가적으로 점상출혈등의 위험이 증가하고 복부 등에 선조가 생기거나 피부가 얇아져 있는 특징을 보이게 된다.
녹내장, 백내장의 발생
스테로이드의 사용으로 백내장과 녹내장이 발생, 악화될 수 있다. 특히 백내장의 경우 프레드니손 10 mg/day 이하에 해당하는 용량을 사용할 경우 백내장 발생률은 10% 정도이며 15 mg/day 이상 용량을 1년 이상 사용하는 경우는 백내장이 좀 더 빈번히 발생할 수 있다.
피부 변화
스테로이드를 오래 사용하면 쉽게 멍이 들거나 반상출혈, 피부 위축, 상처치유의 지연, 여드름, 색소침착, 안면 홍조, 입주위 피부염, 머리카락을 제외한 털이 많이 생길 수 있다. 이와 같은 부작용들은 임상적으로 그다지 심각한 문제는 아니지만 환자들에게는 큰 고민거리가 될 수 있다.
스테로이드 근병증
스테로이드를 오래 사용하면 근육이 약화될 수 있으며 근염, 피부 근염의 치료시 원래 질병의 악화와 스테로이드에 의한 근육약화가 구분이 어려울 때도 있다.
성장지연
소아 환자에서 스테로이드를 사용하는 경우에는 스테로이드가 성장호르몬 생산을 억제하고 작용을 방해하여 키가 안 크는 등, 성장이 지연되게 된다.
고용량 스테로이드 요법의 부작용
스테로이드를 고용량으로 사용하게 되면 위의 여러 가지 부작용이 더 잘 발생하게 되며 특히 이미 있던 감염이 전신적으로 심하게 퍼질 수 있고 골괴사, 정신이상, 장천공 등의 부작용이 일어날 수 있다.
또한 전해질 이상이 있는 것을 모르고 고용량의 스테로이드를 사용한 경우에는 갑자기 사망하는 경우도 있다. 농양, 장천공 등이 있는 경우에 이에 따른 증상이 스테로이드에 의해 나타나지 않아 진단이 어려운 경우도 종종 있다.
스테로이드의 사용 방법
1. 일단 스테로이드를 사용하기로 한 후에 환자가 가지고 있는 다른 질병(고혈압, 당뇨 등), 여러 가지 스테로이드 제재의 장단점을 비교하여 사용할 스테로이드 종류와 용량, 투여 방법, 등을 결정한다. 오랜 기간 스테로이드를 사용하여 질병을 억제하면서도 부작용을 최소화하기 위해서는 반드시 기억해야 할 사항은 억제하기 위한 가능한 한의 최소 용량을 사용해야 한다는 점이다. 그러나 실제 상황에서는 지병의 활동도가 계속 변화하기 때문에 이러한 목표를 달성하는 것이 쉽지 않다. 때로는 검사치를 사용하여 질병의 활동도를 알기도 하지만 가장 중요한 것은 임상의의 판단이다.
2. 스테로이드를 사용하기 전에 환자에게 일어날 수 있는 부작용을 충분히 설명해야 하며, 특히 여자 환자들의 경우에는 얼굴에 살이 붙어 동그랗게 될 수 있다는 것을 반드시 미리 이야기하고 지나친 칼로리 섭취를 하지 않도록 교육하여야 한다. 또 한가지 중요한 점은 환자 마음대로 스테로이드를 중단하거나, 양을 줄이거나 늘리는 것은 매우 위험하다는 것을 환자에게 알려 주어야 한다. 미리 환자에게 충분한 설명을 해 놓으면 나중에 스테로이드를 감량하는데 환자의 협조를 얻기 쉬어 도움이 많이 된다.
3. 스테로이드를 사용할 때 고려해야 하는 점은 같은 용량의 스테로이드라 하더라도 여러 번에 나누어 사용하면 항염증 작용이 커지며 효과가 빨리 나타나고 부작용도 증가한다는 점이다. 만일 투약 간격이 스테로이드의 생물학적 반감기보다 충분히 긴 경우(프레드니손의 경우에는 40시간보다 길 경우)에는 시상하부-뇌하수체-부신 축의 기능을 억제시키지 않고 유지할 수 있다.
4. 스테로이드를 사용할 때 치료 초기에 효과를 빨리 얻기 위하여는 스테로이드를 정맥내 주사하거나 사용할 수 있다. 만일 치료 효과가 적절한 때에 나타나야 하기는 하지만 응급 상황은 아닌 경우에는 스테로이드를 매일 아침에 한번 주는 것이 부작용을 줄이는데 도움이 된다. 병의 정도가 심하여 스테로이드의 효과가 빨리 나와야 하지만 응급 상황은 아닌 경우에는 스테로이드를 하루에 2번 내지 4번으로 나누어 투여하면 항염증 작용이 강하고 빠르게 나타난다.
5. 류마티스 질환인 경우에는 염증을 빨리 가라앉혀 염증에 따른 조직 손상을 막아야 하기 때문에 고용량의 스테로이드를 사용하는 경우도 많다. Pulse theraphy는 methylprednisolone 1000mg을 30~45분에 걸쳐 주사하는 방법으로 대개 1일에서 3일 동안 투여하게 된다. 이러한 치료법은 전신성 홍반성 낭창, 혈관염, 류마티스 관절염에서 사용될 수 있으며 임파구에 막대한 영향을 끼쳐 질병의 활동도에 오래 동안 영향을 줄 수 있다. 따라서 이런 치료를 하면 적은 용량의 스테로이드를 사용하여 유지 치료를 할 수 있다. 그러나 Pulse theraphy에 따른 부작용도 적지 않으므로 각각의 환자에서 이러한 치료를 할 것인지를 신중히 고려해야 한다. 또 다른 mini-Pulse theraphy라고 하여 프레드니손 100~200mg을 경구로 치료 초기나 질병이 악화되었을 때 몇일 동안 사용하는 방법이 있다.
6. 이틀에 한번씩 스테로이드를 투여하는 격일요법은 만성질환에서 많이 사용하는 방법이지만 초기에 질병을 억제하기 위해서는 이 보다는 좀 더 적극적인 치료방법이 필요하다. 간혹 처음부터 격일요법을 사용하는 경우도 있고, 병이 조절이 잘 되면 아주 빠르게 스테로이드를 감량하여 빠른 기간 안에 격일요법을 달성할 수도 있는데 이러한 방법은 부신억제나 성장지연, 의인성 쿠싱증후군 발생을 감소시키는 장점을 가지고 있다. 그러나 일반적으로 이러한 격일요법은 급성염증이 가라앉은 치료 후기에 주로 사용된다. 어떤 환자에서 격일요법이 적당하지 않다는 사실은 환자가 약을 복용하지 않는 날 저녁에 증상이 악화된다고 말하는 것으로 알 수 있다.
7. 만일 다른 질병을 같이 가지고 있다든지, 과거에 스테로이드에 대한 부작용이 있었다면 이에 의하여 스테로이드 종류와 투여 방법을 결정하여야 한다. 환자가 당뇨병을 가지고 있다면 격일요법을 시행하는 것이 혈당 조절에 도움이 되며, 고혈압이 있는 환자에서는 염류 크르티코이드 성질이 적은 스테로이드를 고르는 것이 도움이 된다. 고용량의 스테로이드 치료나 pulse theraphy는 골괴사가 있거나 최근 수술을 받아 상처가 아무는 단계에 있는 환자에서는 상대적인 금기사항이 된다.
스테로이드를 장기간 사용한 환자에서 스테로이드를 보충하여야 하는 경우
1. 장기간 스테로이드를 사용하는 환자에서 주의할 점은 이 환자들이 대부분은 이미 시상하부-뇌하수체-부신 축이 억제되어 있다는 점이다. 감염, 외상, 수술 등의 스트레스가 있는 경우, 정상인에서는 부신피질 호르몬이 많이 생상되어 이러한 스트레스에 대처해 나가게 되지만 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제가 되어 있는 환자에서는 이러한 능력이 없어 급성부신성 발증(adrenal crisis)에 의해 위험한 상태에 빠지게 된다. 따라서 이러한 스트레스 상황에서는 스테로이드를 보충해 주는 것이 매우 중요하다.
2. 2주이상 스테로이드를 사용한 환자에서 수술과 같은 스트레스가 있을 때, 과연 스테로이드를 보충할 것인가 하는 것을 결정하는데는 두가지 방법이 있다.
3. 시상하부-뇌하수체-부신 축의 억제가 있는가를 검사
Corsyntropin을 이용한 자극검사는 간단하면서도 정확하게 시상하부-뇌하수체-부신 축을 검사할 수 있는 방법이다. 이 검사법은 환자가 금식을 할 필요도 없과 하루 중 언제나 실시할 수 있다는 장점이 있다는 장점이 있다. 방법은 Corsyntropin 0.25mg을 순간주사를 하고 0분, 30분, 60분 후 채혈을 하여 혈중 코티솔 농도를 측정한다. Corsyntropin 주사 후의 코티솔 농도가 20ug/dL 이상이면 정상이다. 이렇게 정상반응을 보인 경우에는 수술을 하더라도 스테로이드를 보충할 필요가 없다.
4. 시상하부-뇌하수체-부신 축이 억제되었다고 생각하고 스테로이드를 보충하는 방법
스테로이드를 오래 사용하였던 환자에서 일단은 시상하부-뇌하수체-부신 축이 억제되었다고 생각을 하여 수술 24시간에서 48시간 동안 스테로이드를 보충할 수도 있다. 스테로이드를 보충하는데 여러 가지 방법이 있으나 한가지 방법을 소개하면 hydrocortisone 50mg을 마취 2시간 전에 정맥주사하고 그 이후 이틀 동안 6시간마다 정맥주사한다. 수술에 의한 스트레스는 24시간 내지 36시간 동안만 지속되므로 그 이후에는 재빨리 감량하여야 스테로이드에 상처치유가 지연되는 것을 막을 수 있다.
스테로이드의 감량 방법
1. 스테로이드는 일단 사용을 시작하면 중단하기가 어렵다. 여기에서는 여러 가지 이유가 있겠지만 가장 어쩔 수 없는 것이 원래의 질병이 악화되는 것이다. 그렇지만 어떤 경우에라도 가능하다면 스테로이드를 줄이도록 노력하여야 한다.
2. 스테로이드를 줄여 나가는 것은 반드시 서서히 진행하여야 한다. 왜냐하면 스테로이드를 너무 빨리 감량하여 질병이 다시 악화되는 경우에는 스테로이드 용량을 다시 올려야 하기 때문에, 결과적으로 사용되는 스테로이드 용량과 기간이 더 증가하게 된다. 즉 적은 양의 스테로이드로 조절되던 류마티스 관절염에서 갑자기 스테로이드를 줄이거나 중단하여 버리면 대부분의 경우 관절염이 악화되게 된다. 그러나 스테로이드를 단기간만 사용하였고 원인질환이 오래 지속되는 것이 아니라면, 구태여 서서히 감량을 할 필요가 없다. 스테로이드는 항상 서서히 감량해야 한다고 생각하는 것 때문에 쓸데없이 스테로이드를 많이 사용하게 되는 경향이 있다. 많은 양의 스테로이드를 사용하는 중(프레드니손으로 계산하여 하루에 40mg 까지)에는, 수 일내지 수 주마다 10mg씩 감량할 수 있다. 그러나 그이하의 용량, 특히 프레드니손 20mg 이하에서는 이렇게 빨리 줄이다가 병이 악화되는 수가 많다. 따라서 일부 만성질환에서 프레드니손 용량이 하루에 20mg 이하로 내려간 경우에는 수 주, 또는 수 개월마다 2.5mg 내지 5.0mg씩 감량하는 것이 바람직하다.
3. 스테로이드를 사용하고 있는 환자에서 스테로이드 양을 줄이기 시작하면 크게 4가지 종류의 증상이 나타날 수 있다.
1) 원래 질환이 악화되어 나타나는 증상
2) 시상하부-뇌하수체-부신 축이 억제되어 있는 상태에서 갑자기 스테로이드를 중단하여 나타나는 부신피질 기능저하에 의한 증상
3) 많은 용량의 스테로이드를 사용하다가 적은 용량으로 바꾼 뒤 나타나는 증상(부신피질 기능저하에 의한 증상은 이 경우 나타나지 않는다.)
4) 스테로이드 중독에 의하여 일어나는 정신적인 증상
4. 이러한 4가지 형태의 증상은 임상적으로 그 구분이 쉽지 않다. 부신피질 자극호르몬 자극검사를 실시하면 부신피질 기능저하에 의한 증상은 진단을 할 수 있지만 나머지 증상들은 정밀한 문진에 의해서만 가능하다.
5. 일반적으로 스테로이드를 줄여 나가는 간격은 스테로이드 감량에 의하여 병이 악화되는 것을 관찰할 수 있는 가간보다 짧아서는 안된다. 이러한 기간은 류마티스 관절염의 경우에는 수 일일 수도 있고 다발성 근염이나 전신성 홍반성 낭창에 의한 신장염인 경우에는 한달, 또는 두 달일 수도 있다. 스테로이드 용량이 10ng이하로 내려간 경우에는 더욱 기간을 늘려 환자의 부신 기능이 돌아오기를 기다려야 한다. 그리고 감량하는 기간도 그 전에 스테로이드를 사용한 기간에 비례하여 늘어나야 한다.
6. 스테로이드를 오래 사용하였던 환자에서는 스테로이드 용량을 줄이면 스테로이드 금단증상이 나타날 수가 있다. 스테로이드 금단증상은 근육통, 피로감, 불괘감, 식욕감퇴, 오심, 체중감소 등이며 하루에 프레드니손 30mg이상을 3개월 이상 사용한 경우에는 70%에서 나타날 수 있다고 한다. 이러한 증상은 부신기능과 관련이 없다고 알려져 있다.
스테로이드의 중단 요법
스테로이드를 2주이상 사용하였고 환자의 증세가 호전되어 스테로이드를 중단할 수 있다고 생각되는 경우에는, 스테로이드 용량을 보충용량(프레드니손의 경우에는 5mg, hydrocortisone인 경우에는 20mg)까지 줄여 2주동안 사용한다. 그 이후 아침 스테로이드 투여전에 혈중 코티솔 농도를 측정하여 10ug/dL이상이면스테로이드를 중단할 수 있다. 그렇지만 이런 경우에라도 수술과 같은 스트레스 상황에서는 스테로이드의 보충이 필요하다. 따라서 스테로이드 중단 후 12개월 동안은 스트레스가 있는 상황에서는 앞에서 이야기한 바와 같이 스테로이드 보충을 해야 한다. 단 정신적인 스트레스 시에는 보충을 할 필요가 없다. 만일 corsyntropin 자극검사에 의하여 시상하부-뇌하수체-부신 축이 정상이라는 것이 확인된 상태에서는 이런 스테로이드 보충이 불필요하다.
▶ 스테로이드 처방의 허(虛)와 실(實) : 대한내과학회지 / 제77권 3 호 2009
https://www.ekjm.org/upload/7703298.pdf
스테로이드 사용지침 - 약리학, 투여 방법, 감량법 - 블로그
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