전립선비대증 실손의료비 인정요건[연령 50세 이상, 전립선 용적 100cc 미만,IPSS(국제전립선증상점수) 점수가 8점 이상]

[채채파더]

* 전립선결찰술

240321 (보도참고) 조간_실손 보상이 된다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가는 큰 낭패를 당할 수도 있습니다.hwp

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보험금 청구건수*는 완만한 증가세를 보이다, 최근 들어 높은 증가세(’21년1.6천건→’23년3.2천건, 100%↑)

* 건당 청구금액은 20만원~1,200만원 수준으로 병원별 편차가 큰 편

◦동 기간 중 보험금 지급액은 약 150% 증가(’21년 92.5억원→’23년 227.4억원)

[문제점]

□ 신의료기술 관련 보건복지부 고시(<붙임> 참조)에서 신의료기술별로 증상의 경중에 따른 적정 치료대상 등을 정하고 있는데

◦보험가입자가 치료대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못한 채 병원의 권유로 신의료기술 치료를 받는 사례가 빈번

* 신의료기술은 건보법상 법정비급여로서 실손보험 보상대상이나 관련 고시와 다르게 시행될 경우 법정비급여에 미해당(☞ 실손보험 보상대상×)

⇨이 경우 실손보험금을 받지 못해 경제적 어려움을 겪을 수 있으므로 피해 예방을 위한 소비자 유의사항을 안내해 드림

240321 (보도참고) 조간_실손 보상이 된다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가는 큰 낭패를 당할 수도 있습니다.hwp

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□보건복지부 고시(제2015-73호)에 의하면, 전립선 결찰술은 50세 이상으로 다음 요건을 모두 충족하는 전립선비대증 환자를 대상으로 하는 치료방법이므로

*①연령 50세 이상,

②전립선 용적 100cc 미만,

③IPSS(국제전립선증상점수) 점수가 8점 이상,

④외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자

※ IPSS(International Prostate Symptom Score) : 점수가 높을수록 전립선비대증 증상이 심하다는 의미로 7개 질문에 대한 답변으로 점수 산정(0점~35점)

➡동 기준에 1개라도 해당하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있음

	<소비자 유의사항>
□보험회사에서 치료대상이 맞는지 확인하기 위해 검사결과를 요청할 수 있으므로 치료전에 초음파 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직합니다.

[주요 보험금 부지급 사례]

①유OO은 45세의 전립선비대증 환자로 약물치료를 받던 중 주변 지인의 추천으로 시술을 받고 보험금을 청구하였으나 부지급


➡연령이 50세 이상에 해당하지 않아 치료대상의 범위를 벗어남


②정OO은 평소 빈뇨감 또는 잔뇨감 증상에 시달리다 병원에 내원하여 시술을 받고 보험금을 청구하였으나 부지급


➡전립선용적이 150cc로 고시 기준을 초과하고, 전립선비대증 진단 여부에 대한 다툼이 있어 상급종합병원을 통한 제3의료자문 시행 결과 진단이 불인정된 사례

510. 이식형결찰사를 이용한 전립선결찰술(고시 제2015-73호)

가. 기술명

○ 한글명 : 이식형결찰사를 이용한 전립선결찰술

○ 영문명 : Prostatic Urethral Lift using the Implantable Device

나. 사용목적

○ 전립선비대증 환자의 요도폐색 증상 개선

다. 사용대상

○ 50세 이상이고 전립선용적이 100cc 미만, IPSS 점수가 8점 이상인 외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자

라. 시술방법

○ 비대해진 전립선 조직을 이식형결찰사를 이용하여 묶어줌

마. 안전성․유효성 평가결과

○ 이식형결찰사를 이용한 전립선결찰술은 시술과 관련하여 심각한 합병증이 보고되지 않아 안전한 기술임

○ 이식형결찰사를 이용한 전립선결찰술은 요도폐색 증상과 최대요속을 개선시켜주고, 국소마취 하에 시술이 가능하여 유효한 기술임

○ 따라서, 이식형결찰사를 이용한 전립선결찰술은 50세 이상이고 전립선용적이 100cc 미만, IPSS 점수가 8점 이상인 외측엽 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자의 요도폐색 증상을 개선시킬 수 있는 안전하고 유효한 기술임

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다. (https://www.fss.or.kr)

[채채파더]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DIfq/925

[채채파더]

①연령 50세 이상,

②전립선 용적 100cc 미만,

③IPSS(국제전립선증상점수) 점수가 8점 이상,

④외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자

4가지 조건이 충족하여도 의료자문결과에 따라 보험금 지급여부 결정될 수 있습니다