참고 골절 자료입니당...많이 참고 하셨으면 좋겠네요...

[98정미정]

골절 (FRACTURE) Ⅰ. 개요 1. 정의 골절은 뼈와 그 관련조직(골단판, 연골관절)의 구조적인 파열을 말한다. 뼈와 함께 연조직 (soft tissue)이 손상 되기도 한다. 2. 분류 및 특성 1) 골절 정도에 따른 분류 (1) Incomplete fracture (불완전 골절) : 뼈의 연속성을 완전히 파괴하지 않은 골절 가. Fussured fracture (균열 골절) 골편의 전위가 없는 상태에서 뼈에 금이간 골절 나. Greenstick fracture (부전 골절) 뼈의 한쪽이 파괴되고 다른 쪽이 굴절된 골절로 아동에게 많이 일어남 다. Perforation fracture (관통 골절) 총탄에 의한 관통상에서 많이 일어나는 것 라. Depressed fracture (함몰 골절) 주로 두개골에서 많이 발생하는 골절로 머리에 무거운 물건이 떨어졌을 경우 뼈의 일부가 함몰된 것 (2) Complete fracture (완전 골절) : 뼈가 완전히 횡단, 파괴되는 골절 가. Closed (simple) fracture (단순 골절) : 뼈 부분만 손상되는 골절 나. Open (compound) fracture (개방 골절) : 뼈와 주변 조직까지 손상되는 골절 다. Comminuted fracture (분쇄 골절) : 뼈가 분쇄되어 조각난 골절 라. Compression fracture (압박 골절) : 짧은 시간에 많은 하중을 받은 경우 일어나는 골절로 척추에 주로 많이 생김 2) 골절선의 형태에 의한 분류 (1) Transverse fracture (횡골절) : 뼈의 장축과 골절면이 수직을 이루는 골절 (2) Spiral fracture (나선 골절) : 비틀리는 힘에 의해 발생된 골절 3) 골절부위의 해부학적 위치에 의한 분류 (1) 골절이 일어난 부위의 해부학적 명칭에 따라 가. 골단 골절(ephysis fracture) 나. 골간단 골절(metaphysis fracture) 다. 골간부 골절(diaphysis fracture) (2) 골절의 위치에 따라 가. 근위부 골절(proximal fracture) 나. 원위부 골절(distal fracture) 다. 간부 골절(shaft or middle fracture) (3) 뼈의 특수한 해부학적인 위체인 경우 가. 전자부 골절(trochanteric fracture) 나. 전자하부 골절(subtrochanteric fracture) 다. 과상부 골절(supracondylar fracture) 4) 특수한 원인에 의한 골절의 분류 (1) 병적골절(pathologic fracture) 골에 병이 있어 약한 외력에도 골절을 일으키는 경우로 임상경험이 부족한 치료사들이 운동치료시 비교적 흔하게 사고를 일으키므로 이러한 환자의 석고붕대 제거 후 운동치 료시에는 특히 주의를 기울여야 한다. 병적골절을 유발하는 원인질환에는 여러 가지가 있지만 골다공증, 골수염, 다른장기로부터 전이된 암, 뼈 자체에서 발생한 암, 골형성부 전증, 파젯 병, 세균감염 등이 있다. (2) 피로골절 (fatigue fracture) 정상적인 뼈를 가진 사람에 있어서도 경험할 수 있는 골절로 골절을 일으키기에는 미 흡한 힘이지만 이 힘이 주기적을 계속 가해졌을 때 발생하는 골절이다. 장거리 보행에 서 보는 피로골절은 중족골, 종골, 경골, 및 대퇴골 등에서 일어난다. 3. Healing 1) Healing time 대부분 X-ray에 의해 확인된다. 치유 기간은 callus(가골)이 형성되고 더 이상 통증을 느끼지 않을 때 까지 걸리는 기간이다. 각 골절시 치유 기간은 다음과 같다. 상지의 나선 골절 : 6-8주 상지의 횡골절 : 12주 하지의 나선 골절 : 12-16주 하지의 횡골절 : 24-30주 2) Union (유합) (1) 부정유합(malunion) 유합이 일어나기는 하였으나 해부학적으로 비정상적인 위치에서 골유합이 일어난 상태 (2) 지연유합(delayed union) 골유합에 필요한 기간동안 충분히 치료하였음에도 불구하고 골절이 치유되는 상태가 늦고 골절부에 운동성이 남아있는 등의 골유합이 완전하지 못한 상태로 이것은 골절치 유가 완전히 정지되는 것은 아니며, 계속해서 치료하면 골유합이 일어날 수 있는 상태 이다. 3) 불유합(nonunion) 골절부에 유합기전이 정지된 상태를 말하며, 골절부가 수개월 동안 유합되지 않은 상 태로 남아있어 방사선상에 골절부 양단이 둥글고 진하게 되어 골절선이 선명하게 나타 난다. Ⅱ. 원인 교통사고, 넘어지거나 떨어짐, 과도한 stretch 등 외상에 의한 것이 가장 많다. 골다공증과 같은 metabolic bony atrophy, tumor, osteomyelitis 등도 골절의 한 원인이 된다. Ⅲ. 평가 1. 영역 pain edema range of motion muscle strength hand function (상지) fine motor coordination, manipulation, dexterity (상지) physical endurance sensory registration sensory processing (tactile, vestibular, proprioceptive, kinesthetic) functional assessment home and job assessment leisure assessment home safety self-concept knowledge of community resources Ⅳ. 문제점 1. 운동 관절 가동 범위가 제한되어 구축이 유발되고, 근력이 약화될 수 있다. 또한 골절 시에는 고정을 시켜 두고 사용하지 않기 때문에 이것으로 인해 atrophy등이 생길 수도 있다. 또 한 부종edema, swelling이 생길 수 있다. malunion 되는 경우도 있다. 상지의 경우에는 손의 기민성이나 잡기 능력 등이 감소될 수 있다. 하지의 경우에는 골절이 치유될 때까 지 체중지지나 이동을 할 수 없기 때문에 crutch, walker등을 사용하는 것이 필요하다. 2. 감각 골절 부위를 움직일 때 통증을 느낄 수 있다. 기능적인 사용이 제한되고 불편함이 야기 된다. 촉각감각이 감소되기도 한다. 3. 인지 인지능력은 골절에 의해 직접적으로 영향을 받지 않는 영역이지만 골절이 심하여 치유 기간이 오래 걸리거나 통증이 심한 경우 thinking이나 problem solving skill등의 감소를 보이기도 한다. 4. 심인성 요소 기능적이지 못한 움직임, 독립성을 잃어버리는 것, 영구적인 장애를 갖는 것 등에 대하여 두려움이 있을 수 있다. 사회의 일원으로써 기여하지 못한다는 생각에 자신감을 잃거나 우울한 경향을 보이기도 한다. 작업을 수행하지 못하는 것에 대해 좌절을 표현할 수 있 고, 다른 사람에게 의존적이 되기도 한다. 5. 대인관계 통증이나 제한된 움직임 때문에 사회적인 활동에 참여하지 않고, 사회적인 후퇴를 보이 기도 한다. 6. 신변 처리 Cast와 같은 고정도구를 사용한 상태에서 일상생활을 하는 방법을 잘 모르기 때문에 목 욕과 같은 일상생활동작들은 수행하지 못한다. 상지의 경우 우세손이 손상되었을 때에는 전에 하던 방식대로 신변처리를 할 수 없으므로 일상생활에 많은 지장을 받게 된다. 초 기에는 cast와 같은 고정 도구 때문에 신변처리에 제한을 받지만 이후에는 구축이나 관 절가동범위의 감소, 근력 약화 등에 의해 제한을 받게 된다. 7. 생산성 손상을 받은 부분에 대한 두려움 때문에 가사일과 같이 변형된 방법을 사용하면 수행할 수 있는 일도 하지 못하고, 대부분 손상 이전에 하던 일을 할 수 없거나 제한을 받게 된 다. 8. 여가 활동 많은 여가 활동이 가능함에도 불구하고 스스로 포기하는 경우가 많다. Ⅴ. 치료 (전반적) 치료는 두 가지 단계로 볼 수 있다. 첫번째 단계는 골절이 된 직후에 치유가 될 때 까지 움직임을 방지(immobilization)하는 것이다. 두번째 단계는 cast나 그 외의 고정을 위한 도구들을 제거한 후 이전의 기능을 되찾도록 하는 것이다. 1. 운동 거상(elevation), retrograde massage, active movement, compressive wrap을 통해 부종을 예방한다. 초기 단계에서는 제한된 범위 내에서 관절의 가동범위를 유지 증가시키고, 후에는 관절가동범위와 mobility를 증가시킨다. 특히 상지의 경우 wrist finger의 tendon과 ligament의 shortening, muscle tightness를 방지하기 위해 exercise를 해주어야 한다. 또한 coordination과 근력을 유지하고 향상시켜야 하는데 초기에는 반복적인 active motion에서 시작하여 점진적인 저항운동을 실시한다. 구축과 tightness, shortening 방지를 위해 splint같은 도구를 사용하는 것도 고려해야 한다. 하지의 경우 골절이 치유 될 때까지 crutch, walker등을 사용하기 위해 상지의 근력을 증가시키는 것도 필요하며, activity를 통해 지구력을 증가시켜야 한다. 2. 감각 손가락 끝이나 발가락 끝과 같은 말단 부위의 감각의 변화를 주시해야 하고, 스스로 통증을 조절할 수 있도록 도움을 준다. 3. 인지 상지에 손상이 있는 경우 one-handed technique을 가르쳐 주어야 하고, 주변 상황에 안전하게 대처하는 방법을 가르쳐 주어야 한다. 환자가 해야 하는 것과 해서는 안되는 것을 알려준다. 4. 심인성 요소 약간의 변형이나 새로운 방법으로 activity에 참여하게 하여 자신감을 유지시키고 증진시 킨다. 환자가 감정을 표현하고 자신의 여러 감정에 대처하는 것을 촉진시켜 준다. 5. 대인관계 안전한 범위 내에서 점진적으로 사회적인 활동에 참여하도록 하고, 안전이나 주의사항을 교육하는 프로그램에 가족과 함께 참여하도록 한다. 또한 자신과 비슷한 신체적 제한을 가진 집단과 같이 activity를 하는 기회를 제공한다. 6. 신변처리 one-handed technique와 같은 보상 방법을 교육하거나 adaptive equipment를 사용하여 제한된 신체적 기능으로 신변처리를 할 수 있도록 한다. 상지의 손상인 경우 elongated handles, elastic shoelaces, non-skid material 등을 제공하고, 하지의 손상인 경우 commode chair, shower chair등을 제공하고 그 사용 방법 등을 알려준다. 환자가 일상생활시에 안전하게 손상 부위와 그렇지 않은 부위를 사용하는 방법을 알려주고, 필요한 경우 safety device(grasp bar, nonskid mat)를 제공한다. 7. 생산성 새로운 방법을 교육하거나, adaptive equipment를 제공하여 환자의 기능적 제한 내에서 역할을 수행할 수 있도록 한다. 가사일과 같은 간단한 일에서부터 점진적으로 이전의 환자의 직업과 관련된 일을 할 수 있는 기회를 제공한다. 또한 work-hardening programe을 실시하여 환자가 안전하고 효과적으로 직업을 수행할 수 있도록 한다. 환자가 이전의 직업으로 돌아가는 것이 어려운 경우에는 환자의 능력에 따라 새로운 직업 교육을 받을 수 있도록 한다. 8. 여가 활동 관절 가동 범위를 증가시키고, 근력을 증진시키며 mobility를 향상시킬 수 있는 craft, game등을 치료에 사용한다. 환자의 신체적, 정신적 능력뿐만 아니라 흥미도 고려한다. Ⅶ. 예후 환자에 따라, 손상정도나 손상 부위에 따라 그 결과는 매우 다양하다. 그러나 어떤 경우이든지 오랫동안 immobilization을 하게 되면 disuse atrophy, bony malunion, peripheral nerve compression, reflex sympathetic dystrophy, shoulder-hand syndrom등의 complication이 올 수 있다. Ⅷ. 주의점 격렬한 운동이나 손상 부위를 과도하게 움직여서 재 손상을 입거나 다른 부위의 손상을 입지 않도록 해야 한다. 보조기나 정형 외과적 보조기구, cast를 사용하는 경우 뼈가 돌출 된 곳의 피부 압박 여부를 자주 점검하여야 한다. 또한 nerve compression, reflex sympathetic dystrophy, shoulder-hand syndrome과 같은 complication을 점검하여야 한다. Ⅵ. 치료(부위별) ※. 상지의 골절(fracture of the upper extremity) 1. 손(hand)과 손가락(finger)의 골절 1) 수지골 (phalanges) 정확한 정복과 고정이 필요하지만 무엇보다 중요한 것은 가능한 고정기간을 짧게 해주는 것이 중요하다. 또한 손의 기능을 회복하는 것이 매우 중요하므로 이를 충분히 고려하여 치료를 계획하여야 한다. 2) 중수골 (metacarpals) 이러한 골절시에는 관절이 경직되어서 팔의 기능을 다하지 못하게 되고 이와는 별도로 근유과 혈관, 신경 등 심한 연부 조직의 손상이 있을 수 있다. 작업치료사는 유착과 관절이 경직되는 것을 방지하기 위해 가능한 빨리 부종을 감소시키는 것이 중요하다. 골절되지 않은 관절의 운동성은 반드시 유지시켜 주어야 한다. 특히 넘어지면서 손을 다칠 경우 팔의 다른 관절에도 연부 조직의 손상이 있을 수 있으므로 모든 관절의 전 운동범위를 다 운동시켜주는 것이 중요하다. 고정물을 제거한 후 즉시 기능과 운동성을 되찾기 위해 집중적인 치료를 해야 한다. 상황에 따라 치료사의 지도를 받아가며 가정에서 자가치료만으로도 빨리 운동성을 되찾는 경우도 있지만 매일 집중적인 치료가 필요한 경우도 있다. 3) 주상골(wrist)의 골절 주상골 골절은 젊은 성인에서 많으며 팔을 밖으로 뻗은 상태에서 넘어지는 경우 잘 생긴다. 환자가 단순한 염좌 정도로 알고 무시하고 의사를 찾아가지 않거나 초기에는 골절이 있어도 방사선 사진에 잘 나타나지 않기 때문에 간과하고 넘어가는 경우가 많다. 이러한 골절은 치유가 늦어지는 경우가 있고 어떤 경우 유합이 되지 않는 경우도 있다. 만약 골절이 뼈의 중간에서 일어나면 주상골의 근위단에 혈액공급이 되지 않아서 무혈성 괴사증이 일어난다. 길게보면 후에 골관절염을 일으킬 수 있다. 보통 작업치료는 필요치 않으나 치료가 필요한 경우 합병증의 발생 가능성에 대해 예의 주시해야 한다. 4) 전완골(forearm)의 골절 요골(radius)이나 척골(ulnar) 또는 요골과 척골 모두가 골절될 수 있다. 두 뼈가 모두 골절되는 경우는 직접적인 외상에 의한 경우가 많고 팔을 밖으로 뻗은 채 넘어지는 경우와 같은 간접외상에 의한 경우는 나선형 골절이 일어나는 경향이 많다. 골절을 정복하기가 힘들기 때문에 수술적 정복을 해야하는 경우가 많다. 정확한 정복이 매우 중요한데 두 뼈의 연관관계가 정상적으로 되지 않으면 팔의 회전에 문제가 생기고 기능을 소실하게 된다. 요골의 원위단 골절은 매우 흔한 골절로 특히 노인층에서 자주 발생하며 팔을 밖으로 뻗은 상태에서 넘어지는 경우에 잘 발생한다. 이 경우 원위단이 후방으로 전위되기 때문에 특징적인 "Dinner fork" 변형을 일으킨다. (Colles 골절) 요골근위단의 골절은 비교적 흔치 않은 편이나 젊은 사람에서 주로 발생하고 직접적인 외상이나 팔을 밖으로 뻗고 넘어졌을 때 요골두의 골절이 발생할 수 있다. 척골만의 골절은 요골만의 골절보다 많지 않다. 척골 근위단의 골절은 요골두의 전위와 동반되는 경우가 많은데 이때에는 수술적 정복이 필요하다. 고정기간 동안 치료사는 환자의 정복이 끝난후 가능한 한 빠른 시간에 환자를 관찰해야 한다. 손가락에 상당한 양의 부종이 생기고 환자는 통증 때문에 손가락을 움직일 수 없게 된다. 부종을 빨리 제거시키고 손가락과 주관절을 움직이도록 해야 한다. 그렇지 않으면 유착이 일어나 고정을 제거한 후 재활치료기간이 길어지게 된다. 또한 어깨관절의 움직임도 살피는 것도 중요한데 노인환자에서는 움직이는 것이 어려워지며 손이나 기타 팔의 다른 관절의 운동에 지장을 초래한다. 치료사는 환자를 잘 평가하여 부종이 완전히 제거될 때까지 치료를 계속하고 고정으로 인해 제약된 범위내 에서라도 팔을 계속 정상적으로 운동시켜야 한다. 환자가 운동의 중요성을 이해하게 되었으면 환자 스스로가 주위의 조언이나 감시없이 운동을 혼자서 계속하도록 하고 더 이상의 치료를 하지 않아도 된다. 그러나 노인환자의 대부분이 계속적인 관찰과 장기간의 치료를 필요로 한다. 고정물을 제거한 후에는 골절이 변형없이 정상적으로 치유되고 부종이 감소되고 환자가 고정 기간에도 팔운동을 계속해왔다면 회복이 매우 빠르다. 그러나 손목과 손가락의 경직이 있고 근력의 약화로 요골-척골 관절에서 외회전이 불가능하다면 오랜 기간의 재활치료가 필요하게 된다. 노인환자에서는 일상적인 생활을 유지하기 위해 기능을 회복하는 것이 중요함을 강조해 주어야 한다. 그러나 많은 노인환자들은 매우 활동적이므로 치료사는 환자가 운전을 하거나 정원을 손질하거나 골프를 치거나 또는 다른 어떤 활동을 할 것인지를 고려해야 한다. 2. 상지의 골절 1) 상완골의 골절 어린이에서 주로 발생하는데 주요원인은 추락하면 Volkmann 상허혈성 구축이 오게된다. upper condyle의 골절이 가장 흔한 형태로, 합병증의 위험이 있으므로 매우 주의 깊은 치료를 요한다. 정복후에 골절의 형태에 따라 팔을 고정해 주도록 한다. 상완골과의 골절이 관절면까지 침범하는 경우에는 다른 많은 문제점들이 생길 수 있다. 보통 어린이는 고정물을 제거한 후 빨리 운동을 할 수 있고 더 이상의 치료가 필요 없다.. 특히 환자가 운동성의 회복을 위해 치료가 필요함을 느끼게 되고 주관절을 심하게 펴지만 않는다면 회복은 매우 빠르다. 그러나 필요하다면 치료사는 환자의 부모에게 어린이의 자유로운 단순운동에 대해 교육하고 어린이가 정상적인 기능을 되찾도록 도와주고 관찰하도록 해야 한다. 어린이가 너무 활동적일 경우에는 첫 며칠간은 팔을 옷 속에 고정시켜 두도록 하고 완전한 활동을 시작할 시기에 대해 충고를 해 주어야 한다. 환자의 부모가 이를 이해하지 못하는 경우에는 어린이에게 치료를 받도록 하는 것이 좋다. 2) 상완골간부의 골절 보통 뼈를 3등분하면 중간부에 잘 발생하며 직접적이거나 간접적인 외상에 의해 발생한다. 직접적인 외상에 의해 발생하는 경우에는 수평골절이나 경사골절이 많은데 골절단의 전위가 있을 수도 있으며 분쇄골절이 동반되기도 한다. 직접적인 외상이 회전력을 주어 나선상 골절을 일으키는 경우가 있는데 이 경우 수평골절 때 보다 치유가 빨리 진행된다. 고정기간 동안의 치료는 어깨의 운동 허용여부와 고정(fixation)의 형태에 따라 달라진다. 손가락 운동과 고정된 관절부를 지나는 근육의 정적인 수축을 지속적으로 시행해야 한다. 환자가 혼자서 이러한 운동을 할 수 있으면 고정물을 제거할 때까지 특별한 관심을 기울일 필요는 없다. 그러나 어깨의 운동을 빨리 시작한 경우 치료사의 도움이 필요하게 된다. 처음에는 도움을 받아가면서 능동운동을 하고 근력이 어느정도 강해지고 운동시 통증이 없으면 점차 자유로운 능동운동으로 바꾸어 간다. 고정물을 제거한 후의 치료는 골절부가 굳게 붙으면 환자의 상태를 다시 평가하여 어깨부위의 관절이나 어깨의 관절 및 주관절의 완전한 운동범위를 되찾기 위해 치료를 시작해야 한다. 근력은 점진적으로 강화시켜 나가야 하며 처음부터 골절부에 무리한 힘이 가해지는 운동을 하지 않도록 한다. 재활프로그램은 환자의 요구나 환자의 직업을 고려하여야 한다. 매일 집중적으로 치료하는 것이 좋지만 재활치료가 다 끝나기 전에 환자가 직장으로 돌아갈 경우 치료의 양을 줄여 주도록 한다. 일부 환자들은 환자자신이 가정에서 재활치료를 할 수도 있다. 3) 상완골 상부의 골절 상완골 상부의 골절에는 치료사에게 중요한 의미 있는 두 가지 형태의 골절이 있는데 대상 완골결절의 골절과 외과경의 골절이 그것이다. 대상완골결절의 골절은 어깨로 넘어지거나 떨어졌을 때 나이에 관계없이 발생한다. 가능한 빨리 퇴원시켜 정상적인 활동을 하도록 한다. 외과경의 골절은 일반적으로 노인연령층에서 팔을 뻗은 채로 넘어졌을 때 잘 발생한다. 골절편의 전위가 있을 수 있지만 대부분의 경우 뼈들이 압박골절의 형태로 유지된다. 조기에 운동을 시작하는 것이 어깨 관절의 경직을 방비하기 위한 치료의 핵심이다. 환자가 움직일 수 있을 정도로 통증이 감소하면 바로 운동을 시작한다. 치료는 환자가 가능한 한 스스로 기능적 운동을 할 수 있도록 해준다. 4) 쇄골과 견갑골의 골절 근육의 약화나 견관절대나 견관절의 운동에 제한이 없으면 치료를 필요로 하는 경우는 거의없다. ※ 하지의 골절(fracture of the lower extremity) 하지골들은 체중을 받치고 있기 때문에 골절이 일어나면 환자가 걷지를 못하거나 목발이나 지팡이를 이용해서 걸어야 한다. 노인에서 골절로 인해 거동을 못하게 되면 그 기간과 상관없이 다시는 독립적으로 거동을 재개하지 못하는 경우가 많다. 독립적인 거동의 가능성이 주된 문제가 되므로 이러한 점이 골절된 뼈의 고정과 정복 방법을 선택하는데 중요하다. 젊은 성인에서도 비슷하게 거동의 가능성이 주된 문제가 되므로 이러한 점이 골절된 뼈의 고정과 정복 방법을 선택하는데 중요하다. 젊은 성인에서도 비슷하게 거동에 지장을 받게 되는데 노인에서는 기능적인 독립이 치료의 목표가 되지만 젊은 성인에서는 완전한 운동범위와 근력을 회복하여 직장에서 작업이 가능하도록 해야 한다는 점이 다르다. 주로 물리치료가 많이 행해진다. 1. 족부의 골절 족지골과 중족골에 무거운 물체가 발에 떨어졌을 때 가장 많이 골절되는 뼈이다. 이러한 경우 연부조직의 손상과 이에 따른 부종이 동반된다. 부종이 심하여 환자가 휴식을 취해야 한다면 침대에 누워서 골절이 일어난 다리를 몇일간 높게 유지하면 된다. 중족골에 일어나는 골절중 또다른 것으로 피로골절이 있다. 피로골절은 "행진골절"이라고도 알려져 있는데 긴 거리를 걷는데 익숙하지 않은 사람이 바닥이 딱딱한 곳을 오랜시간 동안 걸어서 경미한 외상이 계속 반복되는 경우 나타난다. 2번이나 3번 중족골의 골간부나 골경부에 잘 생긴다. 고정은 필요 없지만 통증이 심한 경우 보행석고붕대를 하는 경우도 있다. 고정기간동안의 치료로는 슬하보행석고붕대를 한 경우 치료사는 환자가 석고붕대를 이용하여 정확하게 걸을 수 있도록 교육한다. 부종이 있는 경우 환자가 앉거나 누울 때 다리의 위치를 어떻게 할 것이며 어떠한 운동을 할 것인가를 교육한다. 필요하다면 정확한 보행형태를 가르쳐 준다. 2. 종골 골절 종골골절은 높은곳에서 뛰어내릴 경우 잘 발생하며 양쪽 거골 모두가 골절되는 경우도 있다. 거골골절은 흉추나 요추의 골절과 동반되는 경우가 많다. 치료는 부종을 신속히 제거하고 거동을 시작하는 것이 중요하다. 만약 환자가 침대에 계속 누워있어야 한다면 먼저 고관절과 슬관절의 운동을 시작하고 통증을 참을 만 하면 곧이어 발목과 발가락의 운동을 시작한다. 이 시기에는 외반 및 내반운동을 해서는 안된다. 환자가 자기의 체중을 견디고 일어설 수 있다면 근육의 강도를 유지하고 발목과 발의 정상 운동범위를 회복하기 위해서 정확한 보행방법에 대해서 교육을 시켜야 한다. 중족골관절의 골절이 있을 경우 거의 정상적인 운동을 하기 힘들다. 이때에는 이러한 운동성 상실에 적응하기 위한 훈련을 해야 한다. 골절이 치유된 이후에도 상당히 오랜 기간동안 환자는 지속적인 통증과 압통을 호소하며 이를 완화시키는 것은 어렵다. 치료사는 신발의 선택에 대한 조언을 해주고 통증이 심한 부위에 적당한 패드를 사용하도록 조언해 준다. 3. 족관절의 골절 발목의 가장 흔한 골절은 비골과 경골 원위단의 골절이며 발목의 전위를 동반하기도 한다. 이러한 골절은 주로 비트는 힘에 의해 발생하며 수직 압박력에 의해 발생하는 경우도 있다. 초기의 고정기간 치료의 목적은 부종의 경감에 있다. 만약 환자가 입원할 수 없다면 다리를 높은 곳에 올려놓도록 주의시킨다. 즉시 누운 상태에서 고관절과 슬관절의 운동을 시작하도록 한다. 이는 부종을 경감시키고 관절의 운동성을 좋게 한다. 발가락의 운동과 발목관절을 지나는 근육들의 정적수축은 통증을 참을만 하면 시작한다. 석고붕대를 한 채로 체중 부가를 시작하는 시기는 부종의 경감 정도와 손상의 범위에 따라 달라진다. 처음에는 목발을 이용하여 체중을 부가하지 않고 점차 부분적으로 또는 완전한 체중부가로 바꾸어 간다. 치료사는 환자에게 어떻게 목발을 사용할 것이며 어떠한 운동을 해야 하는지에 대해 가르쳐 주도록 한다. 고정물을 제거한 후의 치료는 전위가 없는 골절의 경우 빨리 움직일 수 있으며 치료를 거의 필요치 않는다. 그러나 전위가 있는 경우나 장기간동안 고정을 유지했던 경우에는 발목관절과 발의 관절에 경직을 나타낼 수 있다. 치료사는 운동범위와 근력을 먼저 평가한 후 운동성과 근력을 회복하기 위한 적당한 치료방법을 선정해야 한다. 4. 비골과 경골체의 골절 비골과 경골 간부(shaft)의 골절은 모든 연령층에서 다 발생하는 흔한 골절로, 직접적인 외력이나 간접적인 외력이 작용할 때 발생한다. 직접적인 외력에 의하거나 피부 표면과가까운 경골의 골절편이 피부를 뚫고 나와서 개방성 골절이 되는 경우가 많다. 직접적인 외력에 의한 경우는 교통사고가 가장 많으며 골편의 정위를 동반한 사상골절이나 횡골절이 많다. 복합골절이나 분쇄골절이 많아서 연조직 손상을 동반하는 경우도 많다. 비골이나 경골의 단독골절은 매우 희귀하다. 경골은 스포츠와 관련된 반복되는 작은 외상에 의해 피로골절을 일으킬 수 있다. 비골골절은 보통 하 경골-비골 인대의 파열을 동반한다. 고정기간의 작업치료는 심한 연부 조직의 손상이 있는 경우 부종을 제거하는 것이 치료의 주목적이 된다. 환자가 입원한 경우 치료사는 환자가 다리를 높게 하고 발목과 무릎 주위의 근육들의 정정 수축과 발가락과 고관절의 운동을 하도록 한다. 환자가 걸을 수 있게 되면 즉시 목발이나 보행석고붕대 기능성 부목 등을 이용하여 바른 보행자세를 가르친다. 고정기간동안 계속해서 운동을 하는 것이 중요하다. 환자가 혼자서 이러한 운동을 할 수 있다고 판단되면 스스로 운동을 하도록 한다. 고정을 제거한 후의 작업치료는 모든 기능을 다 회복하기 위해서는 집중적인 치료가 필요하다. 근육의 약화로 인해 부종이 올 수 있지만 적당한 치료방법으로 빠르게 부종을 제거할 수 있다. 환자에게는 운동의 중요성을 주지시켜야 한다. 근력을 회복하고 기능을 되찾기 위하여 치료 시작단계에는 체중이 실리지 않게 하도록 하고 점차 부분적으로 또는 완전한 체중부가 운동을 한다. 보행이나 반복적인 다리운동이 필요한 중노동을 하거나 경쟁적 운동을 해야하는 환자인 경우 근력과 기능을 회복하고 또 다른 특별한 요구를 충족시키기 위해서 재활프로그램의 마지막단계에 집중적인 치료가 필요하다. 5. 무릎의 골절 무릎의(슬관절)의 골절에는 경골과의 골절, 슬개골의 골절, 대퇴골과의 골절이 포함된다. 경골의 손상은 보통 외상과의 골절이 많으며 복합압박골절이나 함몰골절이 대부분이다. 압박골절의 경우 정복은 시도하지 않으며 조기운동을 실시한다. 함몰골절인 경우 관절면의 상태를 좋게 하기 위해 정복을 해야 한다. 초기에는 휴식과 함께 능동운동을 시작한다. 환자가 걸을 수 있게 되면 부목이나 목발, 지팡이 등의 보조용구를 사용하여 지지를 받도록 한다. 슬개골의 골절은 무릎에 직접적인 외력이 가해져서 발생하거나 대퇴사두근이 갑자기 수축을 해서 발생한다. 외력에 의한 경우 금이 가거나 복합골절이 되는 경우가 많고 대퇴사두군의 수축에 의한 경우 횡골절이 많다. 대퇴골과의 골절은 그리 흔치 않으나 상고의 골절은 보다 흔한 편이다. 환자는 약 6주간 무게를 가하는 견인을 해주어야 하고 유합이 시작되면 다리에 부목을 해주고 부분적으로 체중이 실리는 운동을 시작한다. 경우에 따라 수술적 보정과 내고정이 필요한 경우도 있는데 노인이나 젊은 환자에게서 모두 조기에 거동을 가능하도록 해준다. 비골과 슬개골 골절시에는 혈관절이 문제가 되며 관절낭이 팽대되면 피를 뽑아낸 후 붕대를 감아줘야 한다. 그러나 활액낭염으로 앤해 부종이 생긴 경우에는 대퇴사두근과 슬굴곡근의 정적 수축운동으로 점진적으로 흡수시킬 수 있다. 만약 다른 연조직의 손상이 있을 경우에는 부종이 더 심해질 수 있으며 이때에는 다리를 높이 올려 준다. 경골과 압박골절인 경우 수주간 침대에서 안정을 취해야 하지만 가능한 빨리 운동을 시작한다. 처음에는 무릎을 보호한 채로 발가락, 무릎, 고관절의 운동을 시작한다. 적당한 시기가 되면 환자에게 목발이나 지팡이 부목 등을 이용하여 완전히 체중을 부가한 채로 정확한 보행 되찾는 운동방법을 교육한다. 슬개골 골절시에는 의사가 대퇴사두근의 운동을 허용하지 않거나 후에 슬개골의 적출을 계획하고 있더라도 슬관절 주의 근육의 정적수축을 교육한다. 석고붕대를 제거한 후 무릎관절의 완전한 운동범위를 되찾고, 근력을 완전 회복하며, 바른 걸음걸이를 얻는데 모든 치료를 집중한다. 6. 대퇴골간의 골절 심한 외력에 의해 발생하며 골간의 어느 부위도 나타날 수있고, 횡골절, 사상골절, 나선형골절, 복합골절 등 어떠한 골절도 나타날 수 있다. 고정기간동안의 치료는 고정방법과 다른 손상의 여부에 따라 달라진다. 환자가 지속적 견인을 할 경우 치료사는 고정기간이 길어짐으로써 나타날 수 있는 문제점들을 최소화하기 위해 노력해야 한다. 발가락과 발목의 운동과 둔부근육의 정적 수축을 동시에 시작한다. 견인을 하고 있는 동안 비록 무릎의 운동범위가 60。이내 이지만 무릎의 운동을 시작한다. 부목을 사용하는 것이 적당한 경우 목발을 이용하여 부분적으로 체중이 부과된 보행을 시작한다. 부목을 한 채 운동하는 경우 동일운동을 반복하여 근력을 점차 증가시켜 나가고 근력이 춤분해지면 중력에 저항하는 운동을 시작한다. 고정물을 제거한 후에는 환자개인의 문제와 요구에 따라 치료계획을 설정한다. 골절을 골수강못으로 내고정한 경우 보다 빨리 운동을 시작할 수 있으며 이는 노인에서는 중요한 문제이다. 환자는 보통 2-3주간 침대에서 안전을 취하게 되며 능동적으로 다리의 운동을 할 수 있다. 이후에 의사가 정복이 만족스럽고 유합이 정상적으로 일어나고 있다고 판단하고, 치료사가 운동범위와 근력이 적당하다고 판단하면, 부분적으로 체중을 실은 채 걷기 운동을 시작하고 점차 체중을 완전히 실은 채 걷는 연습으로 바꾸어 간다. 환자가 수술적 정복한 경우 치료사는 수술후 합병증에 대해 평가를 해야 한다. 어린아이는 견인을 한 채로 잘 움직일 수 있으면 적당한 운동을 시키도록 한다. 어린이는 고정물을 제거한 후에는 다른 사람보다 빨리 운동이 가능하다. 치료사는 고정물을 제거한 후 어떠한 치료가 필요한가를 병실에서 평가하도록 한다. 7. 대퇴골 상부의 골절 노인이 넘어져서 골절이 생기는 경우는 거의 대전자의 골절이다. 빨리 운동을 시작해야 한다는 점 때문에 압박나사철편이나 nail plate를 이용한 고정이 주 치료법이다. 환자는 병상에서 자유롭게 간호를 받으며 2-3일안에 부분적 체중부가 운동을 시작할 수 있다. 수술적 방법보다 지속적 견인을 하는 경우가 있지만 고정기간이 길어진다는 단점이 있다. 대퇴골경의 골절은 노인에서 흔한 질환이며 포장이 잘 안된 거리에서 넘어져서 생기는 경우가 많다. 많은 노인들에서 뼈가 약해져 있기 때문에 골절이 잘 일어나게 된다. 골절이 일어나면 보통 전위가 일어나고 골간이 외회전을 하기 때문에 다른 쪽에 비해 다리가 외측으로 비틀리게 된다. 이러한 대부분의 골절이 노인층에서 일어나기 때문에 가능한 빨리 독립적으로 기능을 회복시키는 것이 치료의 주목적이 된다. 대전자골절 시내고정을 한 후 곧바로 능동운동이 가능하며 침대에서 운동을 하도록 한다. 환자가 수술을 받았다면 치료사는 환자의 가슴을 관찰하고 합병증을 예방하도록 노력한다. 환자가 부분적 체중부과 상태에서 걸을 수 있게 되면 치료사는 목발이나 틀 등 적당한 보조기구를 선택하여 독립적 운동성을 회복하는 데 노력을 기울인다. 치료는 대퇴골경의 골절로 관절치환성형술을 한 경우에도 비슷하다. 환자가 집으로 돌아갈 수 있을 정도로 충분히 회복되면 치료사는 환자가 생활에 잘 적응할 수 있는지를 살펴보는 것이 중요하다. 환자가 혼자서 생활하거나 주위의 친척이 어떻게 환자를 돌봐야 하는지를 문의할 경우 집을 방문하여 치료방법을 교육하는 것이 좋다.. ※ 척추, 흉부, 골반의 골절 (fracture of the vertebral column, thorax and pelvis) 1. 척추의 골절 경추의 골절은 척수의 횡절단이 생길 위험성이 있으므로 매우 치명적이다. 만약 신경손상을 가진 채 환자가 살아난다면 사지마비를 가져올 수 있다. 이러한 손상은 어린이들이 앝은 물에 높은 곳에서 다이빙할 때처럼 높은 곳에서 떨어지면서 머리부터 땅에 닿을 때 많이 생긴다. 비록 압박골절이 나중에 골관절염을 유발하고 신전근을 압박하기는 하지만 척수에 손상을 덜 주기 때문에 경추의 골절 중에서는 비교적 덜 위험한 골절이다. 탈구나 아탈구를 동반한 골절은 척수에 완전한 또는 부분적인 손상을 주게되며 경우에 따라서는 척수에는 아무 영향없이 멍이나 부종등 일과적인 증상만을 나타내는 경우도 있다. 흉추나 요추의 골절은 보통 수직으로 가해진 힘에 의한 척추의 압박손상이나 굴곡회전 손상으로 인한 골절 전위에 의해 유발된다. 후자의 경우 척수의 손상으로 하반신 불수가 되는 경우도 있다. 압박골절을 치료하기 위해서 고정을 할 필요는 없으며 환자는 1-3주간 병상에서 요양하도록하고 자유롭게 일어날 수 있다. 신견의 손상없이 골절 전위가 일어난 경우 척수와 마미(cauda equina)의 손상을 방지하기 위해 내고정을 한다. 한때 하반신마비의 위험성이 있다고 해서 골절 전위를 정복시키지 않기도 했으나 처음에는 신경의 손상 양상을 알기 힘들므로 요즈음은 정복후 내고정을 하는 치료방법이 쓰이고 있다. 신경학적 손상없이 경추의 골잘이 일어난 환자는 첫 손상후 상당한 기간동안 목의 경직과 심한 통증으로 고통받게 된다. 통증과 운동범위, 근력을 개선하기 위한 치료를 계획하기 전에 치료사는 주의 깊게 그 환자를 관찰하고 평가해야 한다. 환자의 자세를 고려해야 하고 잠잘 때, 앉을 때, 일할 때 적당한 자세를 찾아야 한다. 흉추와 요추의 압박골절은 통증과 근육의 연축을 감소시키는 치료를 시행하면서 병상에서 환자를 요양시킨다. 통증이 감소한 후 환자에게 배의 근육이나 등의 근육을 정직 수축시키는 방법을 교육하고 통증이 유발되지 않는 범위 안에서 자유운동을 시킨다. 환자가 일어나서 퇴원한 후에는 물리치료실에서 보다 집중적인 치료를 실시한다. 광산이나 건축현장에서 중노동을 하는 사람들이 작업도중에 이러한 손상을 입어 고통을 받는 경우가 많다. 이들을 직장으로 돌려보내기 위해서는 일을 할 수 있을 만큼 모든 기능을 회복시키고 강화해 주어야 한다. 그러므로 재활치료는 등의 근육을 강화시키고 운동시키는 것 뿐만 아니라 전신의 근육을 다 강화시키는 치료를 해야한다. 2. 흉곽의 골절 직접적인 외력이나 웃거나 기침을 하는 등 숨을 강하게 쉴 때 자연적으로 늑골이 골절되는 경우가 있다. 이러한 골절은 쉽게 치유되지만 주된 문제는 통증으로 인해 정상적인 호흡에 영향을 미친다는 것이다. 골절로 인해 흉강이나 폐가 찢어질 수 있으며 이는 매우 위험하므로 관을 흉강에 삽입하여 공기와 체액을 뽑아내도록 해야 한다. 교통사고나 이와 비슷한 손상에 의해 직접적인 외력이 가슴에 작용한 경우 흉골과 여러개의 늑골이 골절되는 심한 손상을 입을 수 있다. 단순한 골절은 보통 작업치료가 필요 없으나 폐와 관련된 부작용이 있을 경우 흉곽의 기능을 회복 하고 폐의 확장을 원활하게 하기 위해 호흡운동을 해야 한다. 통증 때문에 완전한 호흡이 방해를 받게 되면 치료를 시작하기 전에 진통제를 주거나 국소마취를 실시한다. 심한 흉부의 외상을 입은 환자는 중환자실에서 정형외과의사나 흉부와과의사의 주의깊은 관찰이 필요하고 기관절개술을 시행한 환자에서는 특히 주의를 기울여야 한다. 모든 호흡계의 분비물을 제거하여 폐가 완전히 펴질 수 있도록 하는 것이 중요하다. 3. 골반의 골절 골반골절의 주된 원인은 높은 곳에서 떨어지거나 물체에 부딧히거나 깔리는 경우이다. 손상당시 골반내 장기의 손상으로 인해 shock이 오는 경우를 제외하고는 골반을 구성하는 뼈들이 많은 근육과 인대에 의해 싸여 때문에 전위되는 경우가 거의 없으므로 위험한 경우는 거의 없다. 전위가 심하지 않은 골절의 경우 병실에서 요양하면서 다리를 운동시킨다. 체중을 실을 때 통증이 생기면 통증이 감소할 때까지 목발이나 지팡이 틀 등을 이용하여 걷도록 하며, 필요하다면 정상적인 걸음걸이를 다시 교육시킨다. 전위가 일어나서 고정을 한 환자의 경우에도 치료 방법은 비슷하지만 회복이 매우 느리다. 고정물을 제거한 후에는 다리와 몸통 관절의 운동성을 회복하기 위해 적절한 치료를 해야 하며 걸음 걸이에 대한 재교육도 해야 한다.