간경변의 합병증- [복수, 복막염, 간성혼수]란?] / 소화기내과 최문석 교수 특강(2009.02.06)

* 복수란 무엇인가?   복수란 복강경 안에 물이 차는 것을 말한다. 사람의 배 안에는 간, 비장, 췌장, 위, 소장, 대장 같은 여러 장기들이 들어 있는 주머니, 공간이 있는데, 이를 복강이라고 하며 여기에 정상보다 많은 양(量)의 물이 차면 이를 복수가 찼다고 한다.   * 복수는 왜 생기는가?    상당히 복잡한 이유가 있지만 간단히 설명하자면 우리 몸에 들어 온 소금이 쌓이게 되고 소금이 물을 끌어 당겨서 몸 안에 과다한 물이 축적되기 때문이다. 간 경변이 있는 환자들은 간에서 배 안으로 향하는 수도꼭지가 열려 있다고 생각하면 된다.   * 복수의 증상은?   배가 불러 오며 며칠 사이에 체중이 불어 나는 것이 가장 흔한 증상이다. 배가 몹시 거북하고, 소화가 잘 안 되며, 장운동이 잘 안 되어 장 안에 가스가 차기도 한다.   정도가 심해지면 숨이 가빠지기도 하며 배꼽 부위나 음부에 탈장이 생기기도 합니다. 단순한 복수로 인하여 복통이 있는 경우는 매우 드물고 복막염이 발생한 경우나 암으로 인한 복수를 생각해 보아야 한다.   * 복수의 진단은 어떻게 하는가?   전문의가 복부를 타진(촉진, 觸診)함으로서 쉽게 알 수 있다. 그러나 소량인 경우는 초음파 검사나 컴퓨터 단층 촬영 등이 필요한 경우도 있다.  일단 복수가 생기면 복수를 뽑아서(복수 천자) 검사를 해 보아야 한다.   그 이유는 첫째, 복수가  간경변 때문에 생겼는지 앞에서 언급한 다른 원인 때문에 생겼는지 감별하기 위함이며,               둘째, 복막염이 발생하였는지 알아 보기 위함이다.   * 복수가 처음 발견되면 어떻게 조절하나?   복수는 치유할 수는 없으나 조절할 수는 있다는 점을 이해 해야 한다. 일단 휴식을 취하고 간이(염분) 전혀 없는 식사(저염식)를 섭취한다.   휴식은 소변량을 증가시키고, 저염식은 우리 몸에 축적되는 소금물을 줄여 줍니다. 흔히 복수가 있는 환자들이 잘못 이해하고 있는 것은 물을 많이 마시면 복수가 증가한다고 생각하는 것이다.   맹물을 마시거나 소금기가 없는 수액주사를 맞는 경우 모두 소변으로 빠져 나가게 되며 복수가 증가하지 않는다.   그러나 간혹 이뇨제를 복용할 때 물을 마시는 것을 제한하는 경우도 있는데 이는 우리 몸의 전해질에 불균형이 오는 것을 방지하기 위함이다.   그러나 대부분의 환자들에서 휴식과 저염식 만으로 복수가 조절되는 경우는 드물고 이뇨제를 필요로 하게 된다.   이뇨제는 소금을 소변으로 배출시켜 우리 몸에 축적된 소금물을 제거함으로써 복수가 줄어 들게 된다.   이뇨제 사용 시 하루의 체중 감소가 0.5-1kg이 넘지 않도록 해야 하며 의사의 처방이 없는 자의적인 복용은 절대 금물이다.   * 자발성 세균성 복막염이란?   복수가 있는 환자에서 특별한 이유 없이 복막에 세균 감염이 발생하는 것으로서 충수돌기 염(맹장 염), 소화성 궤양의 천공 등 복막염이 될만한 이유가 없는 경우이다.   * 복막염이 생기면 어떤 증상이 생기는가?    복수가 있던 환자가 열이 나면서 배가 아픈 것이 특징적인 증상이다. 그러나 약 1/3 에서는 열이나 복통과 같은 특별한 증상이 없을 수 있으며, 잘 조절되던 복수가 특별한 이유 없이 갑자기 증가하거나, 특별한 이유 없이 간성 혼수가 발생하거나, 신장 기능이 갑자기 악화될 때에도 복막염을 의심해 보아야 한다.   * 어떻게 진단하나?   복수를 뽑아 검사해서 중성 백혈구수가 증가해 있거나 세균이 자라면 진달할 수 있다. 경우에 따라서는 충수돌기 염(맹장 염)이나 소화성 궤양의 천공과 같은 원인이 있는지 보기(확인) 위해 초음파나 CT(컴퓨터 단층 촬영) 등을 하는 경우도 있다.   * 어떻게 치료하는가?    항생제 치료를 10-14일간 실시합니다.   * 예후는 어떤가?    최근 항생제의 발달로 일찍(조기에) 발견하여 치료할 경우 사망률은 5%이내 이다. 그렇지만 치료가 늦어질 수록 사망률은 높아진다. 따라서 조금만 의심되어도 병원의 복수 검사를 받아보는 것이 좋다.   재발률은 매우 높아서 1년내에 약 70%가 재발하는 것으로 알려져 있다. 재발률을 낮추기 위해서, 먹는 항생제를 예방적으로 복용시키기도 합니다. 결국 복막염이 자꾸(계속) 재발하는 경우, 간이식을 해야 한다.   * 간성혼수, 간성뇌증이란?   간의 질환으로 인하여 환자의 의식의 변화가 오는 것을 말한다. 흔히 간성혼수라고 불리우기도하나 가벼운 의식장애로부터 의식이 아주 없는 혼수까지 모두 가능하므로 간성뇌증이라고 하는 것이 맞다.   기원전 1000년에 고대 중국에서는 인간의 혼을 담은 혈액을 간에서 보관하고 있다고 믿었고, 따라서 간에 병이 생기면 영혼이 타락한다고 믿었다.   기원전 400년에 유명한 희랍의 Hippocrates는 간질환이 있는 환자는 " 개처럼 짖고, 도저히 못 말리며, 이해할 수 없는 말을 중얼거림 " 을 보고한바도 있다.   * 간성혼수(간성뇌증)가 발생하면 환자가 어떻게 변하나?   초기에는 가까운 기족 이외에는 알기 어려운 경우가 많다. 즉, 약간 흥분 상태에서 어린이 같은 행동을 하며, 평소보다 잠을 많이 자거나 불면증을 호소하거나 밤과 낮이 바뀌는 경우가 흔하다.   말은 평소보다 느려지고 기억력이 떨어지는 등의 변화가 나타난다. 좀 더 진행하면 의식이 매우 혼미해지고 간단한 명령만 복종할 수 있으나 발음이 매우 부적절해 진다. 마지막에는 혼수 상태가 되어 큰 소리로 불러도 깨울 수 없게 된다.   * 간성혼수(간성뇌증)은 왜 생기나?   단백질, 혈액 등은 장에서 분해되어 흡수되면 암모니아가 생성되는데 정상적으로는 간을 거치면서해독된다.   그러나 간경변이 있는 환자들은 간기능이 떨어져 암모니아가 제대로 해독되지 않으며 일부는 간을 거치지 않고 심장으로 직접 이동되고 결국 뇌로 운반되어 뇌의 기능을 마비시키는 것이다.   평소에는 의식이 좋던 환자들에게 간성 뇌성이 생길 때에는 대개의 경우 유발인자가 있다. 가장 흔한 것은 식도, 위, 또는 장의 출혈, 약물(마약성 진통제, 수면제, 진정제), 신장기능의 악화로서 전체의 약 3/4%에 해당한다.   특히 수면제나 진정제의 경우 간경변이 있는 환자가 소량만 복용해도 혼수를 초래할 수 있으므로 가급적복용을 삼가해야 한다.   그 이외에 흔치 않은 원인들로는 육류의 과다섭취, 변비, 감염, 전해질 이상 등이 있으며 아무런 유발인자 없이 간기능 자체가 악화되어 발생하는 경우도 있다.   * 어떤 치료가 있는가?   우선 유발인자를 찾고 이를 교정해야 합니다. 식도정맥류 출혈이 있는 경우 위와 장의 세척을 하며 출혈을 멈추기 위해 내시경적 결찰술을 시행한다.   수면제나 진통제를 복용한 경우 당장 복용을 중지시키고 해독제를 줍니다. 신장기능이 악화된 경우 수액, 알부민 등을 주사하여 교정하려는 노력을 한다.   식사는 상태가 중할 때에는 완전히 단백질 공급을 중단합니다. 환자의 의식이 호전되면 점차 단백질 공급을 늘려서 환자가 견딜 수 있는 최대한의 양까지 늘려 준다.   약물 요법으로는 락튤로우즈(듀파락)와 경구 항생제가 주로 사용됩니다. 락튤로우즈는 장에서 아모니아의 형성 및 흡수를 억제하고 장을 세척하는 작용을 한다.   급성기에는 관장으로 투여되기도 하지만 대개 먹는 약으로 투여되며 하루에 묽은 변을 2-4차례 보도록 양을 조절해야 한다.   변을 더 많이 본다고 효과적인 치료가 되는 것이 아니며 오히려 탈수로 인하여 의식이 나빠질 수 있다. 경구용 항생제는  장에 있는 세균들을 제거하여 암모니아 생성 및 흡수를 차단하는 것으로서 급성기에 락튤로우즈로 조절이 되지 않는 경우 사용된다.   ***간성 뇌종이 반복되면 궁극적으로 간이식을 받아야 합니다.***   * 예후는?   간 기능이 좋은 환자일수록, 혼수상태가 깊어 지기 전에 일찍 치료가 시작될 수록 예후는 좋아진다. 또한 위장관 출혈, 이뇨제 과다복용으로 인한 신장기능 이상 및 약물 복용과 같은 유발인자를 찾을 수 있는 경우에는 예후가 좋아진다. 그러나 유발인자가 없이 간성 뇌종이 악화되는 경우, 대개는 간기능이 악화되었기 때문이며 예후가 좋지 않게 된다.   [출처 /  소화기내과 최문석 교수특강 자료정리]      [참 고 ] -뇌의 구성-               성인 남자의 뇌는 대략 1.4Kg, 여자는 1.25kg이며 약 1조개의 두뇌세포 중 1000억개의 길쭉한 신경세포인 뉴런이             10%를 차지하고 있고, 나머지는 뉴런의 활동을 돕는 아교세포로 메워져 있다.              뇌의 무게는 체중의 2-3% 정도에 지나지 않지만 그 작은 비중에 비해 뇌에서 사용하는 혈액의 양과 산소량은            몸 전체의 15-20%를 차지하고 있다.              이것은 뇌가 다른 인체기관에 비해 혈액과 산소를 몇 배 혹은 몇 십배 많이 사용한다는 것을 의미한다.