제13장 의료보장과 건강보험 (사회복지 정책론)

[won-chul]

제13장 의료보장과 건강보험

사회복지정책론 2014-1 기말시험

문제1 (사회보험, 사회사회복지서비스, 공공부조) 사회보장 내용과 서로 다른점을 간단히 쓰시오! (9-11장)

문제2 (국민기초생활보장제도, 의료보장과 건강보험, 노인장기요양보험, 국민연금, 고용보험) 사회복지정책 각론에 대해 개념을 쓰시오! (12-17장)

문제3 사회복지정책의 발전단계 (구빈법시대, 사회보험시대, 복지국가시대)를 간단히 쓰시오! (6장)

1. 의료보장

<의료보장> 의료비의 재정적 부담으로부터! 국민들의 부담을 덜어주려는?

사회복지체계의 일부이다.

특히 저소득층일수록? 질병으로 인한 부담이 더욱 크다.

의료보장은! 질병으로 인해 발생하는 경제적 부담의 해결을?

사회공동체가 공동으로 책임을 지는 제도이다.

가. 의료보장제도의 유형

여러 나라 의료보장제도를 비교하여 특징을 보면?

일반적인 의료보장의 형태, 즉 의료보장제도의 이념형을 설정해 볼 수 있다.

의료보장제도의 운영비용이나 의사의 진료비용을 지불하기 위한 재원을 조달하는 방식에 따라?

보험료방식과 일반조제방식으로 나뉜다.

그리고 진료서비스를 제공하는 주체가!

국가부문에 속해 있는가

민간부문에 속해 있는가에 따라?

민간공급방식과 국가공급방식으로 분류해 볼 수 있다.

사회보험방식(NHI): 독일, 일본, 우리나라가 해당되는 형태는?

재원의 대부분을 보험료로 거두고, 의료공급을 민간부문이 주도하는 형태이다.

국민보건서비스방식(NHS)1): 영국이 해당되는 형태는?

재원을 일반조세에서 충당하고, 공무원처럼 국가에 고용된 의사들에 의해 의료서비스가 제공되는 형태이다.

1) NHI제도 임에도 조세에서 일정부분 재원을 충당하기도 한

다.

NHS에서도 의사들에게 약간의 사적인 진료서비스가 허용되기도

한다. (강의)

그러나 보험료와 조세, 그리고 민간부문과 국가부문 중 어느

 부분이 재원조달과 의료공급에서 우세한 위치를 차지하고 있

는가에 따라 두 개의 대비되는 이념형의 설정이 가능하다.

<표13-1> 사회보험방식과 국민보건서비스방식의 비교

구 분	사회보험방식(NHI)	국민보건서비스방식(NHS)
기본이념	. 의료비에 대한 국민의 1차적 자기 책임의식 견지(국민의 정부의존 최소화)	.국민의료비에 대한 국가책임 견지 (국민의 정부의존 심화)
적용대상 관리	국민을 임금소득자, 공무원, 자영자로 구분 관리(극빈자는 별도 구분)	.전국민을 일괄 적용 (집단구분 없음)
재원조달	.보험료 .일부 국고지원	.정부 일반조세
진료보수 산정방법	.행위별 수가제 또는 총액 계약제	.일반 개원의는 인두제 .병원급은 의사 봉급제
관리기구	.보험자	.정부기관(사회보장청)
채택국가	.독일, 프랑스, 네델란드, 일본, 한국	.영국, 스웨덴, 이탈리아, 캐나다
국민 의료비	.의료비 억제기능 취약	.의료비 통제효과가 강함
보험료 형평성	.보험자 내 보험료 부과의 구체적 형평성 확보 가능 .보험자가 다수일 경우 보험자 간의 재정불균형 발생 우려	.조세에 의한 재원조달로 소득재분배 효과 강함(선진국) (단 조세체계가 선진화되지 않은 경우 소득역진 초래)
의료 서비스	.상대적으로 양질의 의료 제공 .첨단의료기술 발전에 긍정적 영향	.의료의 질 저하 초래 -대기시간 장기와 -개원의의 입원의뢰 남발 .사보험 가입경향 증가로 국민의 이중부담 초래
연대의식	.가입자 간의 연대의식 강함	.가입자 간의 연대의식 희박
관리운영	.보험자중심 자율 운영 (대표기구를 통한 가입자의 조합운영 참여보장) .직접 관리운영비 소요(보험료 징수)	.정부기관 직접 관리 (가입자의 운영참여 배제) .직접 관리운영비 부분적 축소 (보험료 징수비용이 조세관리 비용으로 전가)

나. 의료시장과 시장실패

의료시장이 시장실패적 특성을 가지고 있는 것은?

첫째, 의료시장은 비효율적이다.

의료시장은?

- 의료공급자와 수요자가 동등한 위치에서 경쟁하는 -‘시장의 원리’가 작동하지 않는

- 공급자 독점시장이다.

이에 따라 시장가격은 바람직한 수준 이상의 독점가격이 형성되므로 소비자에게 불리하게 작용하기 쉽다.

둘째, 질병발생 시?

- 고소득층은 적절히 대처할 수 있다.

- 저소득, 중산층은 가계 파탄의 위험에 직면하게 된다.

이러한 상황을 해결하기 위해서는! 정부 또는 공공기관에 의해 운영되는?

강제적인 사회보험제도의 도입을 위해 포괄적 급여를 제공하는 보험에 가입시키는 것이 바람직하다.(강의)

따라서 건강보험은! 위험재분배를 주목적으로 하되,

저소득층의 의료접근도 측면에서 소득재분배적 기능도 함께 추구하게 된다.

이러한 이유로 건강보험은!민간단체에 의하기보다는? 정부나 공공단체에 의해 운영된다.

2. 국민건강보험의 개요

가. 의의

❶질병, 부상이라는 불확실한 위험의 발생과 ❷분만, ❸사망으로 인해! 개별 가계가 일시에 과다한 의료비를 지출함에 따라 겪게 되는 부담을 덜어주기 위해 국가가?

법으로 정하여 실시하는 사회보장제도이다.

보험 가입자 전원으로부터 소득과 재산에 따라 보험료를 각출하여 보험급여를 줌으로써?

국민의 경제적 부담을 덜어주고 보건을 유지, 향상시켜 주는 제도이다.

나. 목적

<국민건강보험은> 국가가 개입하여! 국민의 기본적인 의료문제를 해결하고 개별가계가 일시에 겪는 의료비의 과중부담을 방지하기 위해?

국가가 개입하여 국민건강과 생활의 안정을 도모한다.

다. 특성

1) 강제가입

사보험은? 임의보험이다.

사회보험은!

- 강제보험의 성격을 가지는 것이 일반적 특성이다.

- 국민건강보험법에 자격이 정하여진 자는?

본인의 의사와 관계없이 건강보험을 당연히 적용하고 있다.

<그 이유는> 임의적용을 할 경우에는! 질병위험이 큰 사람들만 가입하여?

보험운영이 어렵고 불가능하게 될 소지가 있기 때문이다.

또한 전체가입자를 대상으로! 위험분산을 통하여?

균등한 의료서비스를 제공하고자 하는 정책목표를 구현하기 위함이다. (강의)

2) 형평성

보험료를 부담함에 있어서?

소득 및 부담능력에 따라 차등 부담한다.

3) 보험급여의 균등

부담한 보험료의 과소에 관계없이 필요에 따라 균등한 요양급여를 받는다.

4) 단기보험

<건강보험은> 보험 가입자의 ❶질병, ❷부상, ❸분만을 보험사고로 취급하기 때문에! 1회계연도를 기준으로? 보험료 수입, 진료비 지급 등 정책계산이 이루어진다.

<사회보험 중>

건강보험과 실업보험은?

단기보험에 해당하고

연금보험은?

장기보험에 해당한다.

5) 수익자 부담

<사회보험은> 보험재정의 조달을 위해?

반드시 보험 대상자의 일정한 기여를 전제로 한다.

건강보험도 사회보험이다. 그러므로 보험 가입자가 보험료를 부담하여야 하며, 부담능력에 따른 공평한 보험료를 부과2)하고 있다.

2) 보험료 부과는? 모든 국민들에게 적용할 수 있는 “소득비

례 단일 보험료 부과 체계”를 개발하여 의료보험통합으로 건

강보험 출범과 동시에 시행할 예정이었으나, 자영업자들의 소

득파악에 어려움이 있어 그 시행이 연기되고 있다.

6) 보험료 징수의 강제성

건강보험의 가입이 강제되고! 건강보험제도의 실효성을 확보하기 위하여?

보험료 징수에 강제성이 주어진다.

즉, 보험료를 법정기일까지 납부하지 아니할 경우에는?

국세체납처분의 기준에 따라 강제 징수하게 된다.

라. 역사적 배경

<제1단계는> 1963년 최초로 의료보험법 제정 후 1976년 의료보험법 개정 이전까지로 이 시기는 의료보장제도의 도입준비기다.

<제2단계는> 1977년 500인 이상 사업체를 대상으로 실시한 의료보험제도는?

1988년 농어촌비역 의료보험의 시작과 1989년의 도시지역 보험의 실시로 모든 국민이 의료보장의 수혜권에 포함되는 전 국민의료보장을 달성하였다.

<제3단계는> 전국 단일의 국민건강보험 체계를 확립한 1998년 이후로 국민건강보험 시기이다.

1997년 12월에 국민의료보험법을 제정해 1998년 10월 1일부터 공.교의료보험과 지역의료보험조합을 통합했다.

이후 1999년 통합의료보험을 골자로 한 국민건강보험법이 제정되어, 2000년 7월 1일부터는 직장의료보험과 국민의료보험이 국민건강보험관리공단으로 통합되어 단일보험자 방식으로 변경되었다.

<표13-2> 건강보험 변천사

1963. 12	의료보험볍 제정
1964. 06	의죠로험법 시행령 제정, 의료보험 시범사업
1964. 10	의료보험법 시행규칙 제정
1976. 12	의료보험법 전면 개정
1977. 07	500인 이상 사업장 당연적용
1977. 12	공무원 및 사립학교 교직원 의료보험법 제정
1979. 07	공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 실시
1981. 07	지역의료보험 1차 시범사업 실시(홍천, 옥구, 군위)
1982. 07	지역의료보험 2차 시범사업 실시(강화, 보은, 목포)
1982. 12	16인 이상 사업장까지 의료보험 당연적용
1984. 11	한방의료 시범사업 실시(청주, 청원)
1985. 01	종래의 1종 의료버험은 직장의료버험으로, 2종 의료보험은 지역의료 및 명칭변경, 피부양자의 범위 확대(장인, 장모 포함)
1987. 02	한방 의보 전국 확대 실시
1988. 01	농어촌 지역 의료보험 실시
1989. 07	도시지역 의료보험 실시
1989. 10	약국 의료보험 실시
1997. 12	국민의료보험법 (통합의료보험법) 제정
1998. 01	국민의료보험법 시행
1998. 06	국민의료보험법 일부 개정
1988. 01	국민의료보험법 시행령 제정
1988. 06	의료보험법 및 국민의료보험법 개정
1999. 02	국민건강보험법으로 제정
2000. 07	국민의료보험 관리공단과 직장조합(139개 조합) 통합 - 국민건강보험공단 출범(의료보험 완전 통합)
2001. 07	5인 미만 사업장 근로자 직장가입자 편입
2002. 01	국민건강보험 재정건전화 특별법 제정
2003. 07	직장재정과 지역재정 통합(실질적인 건강보험 통합)
2005. 07	노인장기요양보험 시범사업 실시
2007. 04	노인장기요양법 제정(법률 제8403호)
2008. 07	노인장기요양보험 실시
2011. 01	시회보험 장수통합

3. 국민건강보험제도의 내용

가. 적용대상

건강보험제도는?

건강보험혜택을 받을 수 있는 권리와 건강보험료 부담의무가 법제화되어 있기 때문에 본인의 의사에 관계없이 법정취득 사유가 발생한 날로부터 건강보험 자격을 취득하는 것이다.

자격유지 기간 동안? 발생된 보험료가 부과된다.

건강보험 대상자는?

❶직장건강보험 대상자, ❷지역건강보험 대상자, ❸공무원 및 사립학교 교직원 건강보험 대상자로 크게 분류할 수 있다.

직장건강보험은 건강보헙법에 의하여 일반사업장의 근로자3) 및 부양가족을 적용대상으로 하고 있다.

3) 근로자란 직업의 종별에 불구하고 근로의 대가로 보수를 받아 생활하는 자 (법인의 이사 기타 임원을 포함)로서 공무원과 교직원을 제외한 자를 말한다.

지역건강보험 대상자는?

건강보험법에 의하여 농민, 어민, 영세상인 등 자영업자인 지역주민을 적용대상으로 한다.

직장건강보험 및 공.교 건강보험의 수혜자와 의료보호 대상자는 그 적용대상에세 제외한다.

<공.교 건강보험은>

공무원4) 및 사립교원 교직원5) 건강보험법에 의하여?

공무원, 군인, 사립학교 교직원과 그 부양가족을 적용대상으로 하고 있다.

4) 공무원이란 국가 또는 지방자치단체에서 상시 공무에 종사하는 자를 말한다.

5) 교직원이란 사립학교 또는 그 학교 경영기관에서 근무하는 교원 및 직원을 말한다.

<표13-3> 연도별 적용인구 현황

구 분				2009	2010	2011	2012
의료보장계				50,290,771	50,581,191	50,908,646	51,169,141
건강보험	계			48,613,534	48,906,795	49,299,165	49,662,097
	직장	소계	소계	31,412,740	32,383,526	33,256,574	34,106,034
			가입자	12,145,781	12,763,729	13,396,713	13,990,644
			피부양자	19,266,959	19,619,797	19,859,861	20,115,390
			부양률	1.59	1.54	1.48	1.44
		근로자	소계	26,761,318	27,746,938	28,649,521	29,526,657
			가입자	10,583,549	11,189,387	11,809,642	12,388,338
			피부양자	16,177,769	16,557,551	16,839,879	17,138,319
		공.교	소계	4,651,422	4,636,588	4,607,053	4,579,377
			가입자	1,562,232	1,574,342	1,587,071	1,602,306
			피부양자	3,089,190	3,062,246	3,019,982	2,977,071
	지역	소계	가입자	17,200,794	16,523,269	16,042,591	15,556,063
			(세대수)	8,110,855	7,940,227	7,901,928	7,834,587
			부양률	1.12	1.08	1.03	0.99
		군	가입자	1,846,947	1,791,296	1,761,119	1,713,452
			(세대수)	898,224	886,246	896,719	913,375
		도시	가입자	15,353,847	14,731,973	14,271,472	13,842,611
			(세대수)	7,212,631	7,053,981	7,005,209	6,921,212
의료급여	계			1,677,237	1,674,396	1,609,481	1,507,044
	1종			1,036,291	1,071,686	1,087,268	1,058,223
	2종			640,946	602,710	522,213	448,821

자료: 건강보험심사평가원(http://www.hira,or,kr)

1) 가입자의 종류와 대상

국민건강보험의 적용대상은?

국민기초생활보장제도의 의료급여 수급권자를 제외한 국내에 거주하는 모든 국민으로 가입자 또는 피부양자이다.

국민건강보험의 가입자는?

직장가입자와 지역가입자로 나누어진다.

<표13-4> 가입자 구분

구 분	직장가입자6)
	일반근로자사업장	공교사업장	지역가입자
가입자	상시 1인 이상의 근로자를 사용하는 사업장에 고용된 근로자와 그 사용자	공무원 및 교직원으로 임용 또는 채용된 자	직장가입자와 그 피부양자 및 의료급여 대상자를 제외한 자
피부양자7)	직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자(부양조건)로서 보수 또는 소득이 없는 자(소득조건) 1. 직장가입자의 배우자 2. 직장가입자의 지계존속 3. 직장가입자의 직계존손 4. 직장가입자의 형제, 자매		직장가입자와 그 피부양자 및 의료급여 대상자를 제외한 자

6) 국민건강보험법 제6조(가입자의 종ㄹ규)에 따른 적용 제외자

1. 고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자

2. <병역법>에 따른 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사 포함), 전환복무된 사람 및 무관후보생

3. 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람

4. 그 밖에 사업장의 특성, 고용 형태 및 사업의 종류를 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원으로 다음에 해당하는 자

. 비상근 근로자 또는 1개월 동안의 소정(所定) 근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자

. 비상근 교직원 또는 1개월 동안의 소정근로시간이 60시간 미만인 시간제공무원 및 교직원

. 소재지가 일정하지 아니한 사업장의 근로자 및 사용자

. 근로자가 없거나 제1호에 해당하는 근로자만을 고용하고 있는 사업장의 사업주

7) 피부양자는 직장가입자에 의해 생계유지하는 자로서 보수, 소득이 없는 자이며, 피부양자로 인정받기 위해서는 부양요건과 소득요건을 충족해야 한다.

2) 자격취득과 변동, 상실

(1) 자격취득

국내에 거주하게 된 날에?

직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 얻는다.

(2) 자격변동

- 지역가입자가 직장가입자로 자격이 변동된 경우에는!

당해 직장가입자의 사용자가

- 직장가입자 또는 그 피부양자가 지역가입자로 자격이 변동된 경우에는!

당해 지역가입자의 세대주가?

각각 그 내역을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 자격변동일로부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

(3) 자격상실

- 사망한 날의 다음날,

- 국적을 잃은 다음날,

- 국내에 거주하지 않은 다음날,

- 직장가입자의 피부양자가 된 날,

- 수급권자가 된 날,

- 의료보호 대상자가 된 자가!

건강보험의 적용배제신청을 한 날의 경우에 해당하면?

국민건강보험의 자격을 상실한다.

(4) 자격득실의 확인

가입자 자격의 취득.변동 및 상실은!

국민건강보험법 제7조 내지 제9조의 규정에 의한 자격의 취득.변동 및 상실의 시기에 소급하여?

효력을 발생한다.

이 경우 보험자는 그 사살을 확인할 수 있다.

나. 급여

가입자나 피부양자가! ❶질병이나, ❷부상, ❸분만, ❹사망을 당하였을 때?

의료서비스 즉, 현물 또는 현금으로 지급 받는 모든 급여를 말한다.

1) 요양급여

<요양급여란>

가입자 또는 피부양자가! 질병에 걸리거나 부상을 입었을 때? 보험자가 요양기관을 통하여 의료서비스를 제공하는 것을 말한다.

국민건강보험제도에는?

보완적으로 제공하는 현금급여방법도 있지만, 요양급여(현물급여)가 원칙이다.

2) 건강검진

일반건강진단을?

직장조합으로 이관하여 1996년부터 의료보험재정으로 실시하고 있다.

건강검진의 실시 대상자는?

직장가입자에 한한다.

건강검진은?

요양급여와 마찬가지로 현물급여이며, 법정급여이다.

보험자는?

사무직에 종사하는 가입자에 대하여는?

2년에 1회, 기타 가입자에 대하여는 1년에 1회 건강검진을 실시한다.

3) 요양비

보험자는 가입자나 피부양자가 긴급, 기타 부득이한 사유로 인하여 국민건강보험 법 제29조 제2항의 규정에 의한 요양기관 외의 의료기관이나 약국에서 요양을 받을 경우에는?

요양급여에 상당하는 금액을 요양비로 지급한다.

4) 장애인보장구 급여비

장애인보장구급여제도는 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인인 가입자 및 피부양자가 보장구를 구입할 경우?

구입금액의 일부를 보험급여비로 지급하는 제도이다.

동일 보장구는?

유형별 내구연한 내 1인당 1회 지급을 원칙으로 하며, 구입금액이 유형별 기준액 이내인 경우는 실구입가의 80%를 지급한다.

초과한 경우에는 기준액의 80%를 지급한다.

5) 본인부담액보상금

6개월간 건강보험 본인부담금이! 300만원을 초과할 경우?

그 초과금액을 공단이 부담함으로써 가계안정을 도모한다.

<표13-5> 국민건강보험의 급여율 현황

구분	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008
보혐료(a)	8,856, 158	10,927, 688	13,740, 851	15,578, 806	16,927, 714	18,810, 579	21,728, 700	24,973, 026
보험급여비(b)	13,195, 616	13,823, 665	14,893, 489	16,265, 350	18,393, 587	21,587, 979	24,560, 092	26,654, 305
급여율(b/a)	149.0	126.5	108.4	104.4	108.7	114.8	113.0	106.7

자료: 국민건강보험공단, 2008년 건강보험통계연보(2009)

*보험료: 국고지원비 제외

<표13-6> 국민건강보험급여 현황

종류		수급권자	조건	내용	종별
법정급여	요양급여	가입자 및 피부양자	가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산	❶진찰.검사❷약제.치료재료의 지 급 ❸처치.수술 기타의 치료❹예방. 재활❺입원❻간호 ❼이송	현물 급여
	건강 검진	가입자 및 피부양자	l부양자는 40세 이상	-2년마다 1회 -비사무직 직장가입자 매년 1회	현물 급여
	요양비	가입자 및 피부양자	긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관에서 질병, 부상, 출산에 대하여 요양을 받거나 요양기관 외의 장소에서 출산을 함	그 요양급여에 상 당하는 금액	현금급여
	장애인보장구급여비	장애 동록 된 가입자 및 피부양 자	시행규칙 제18조 (장애인보장구에 대한 보험급여기준) 참조	장애인보장구에 대한 보험급여기준 (시행규칙 제18조 제1항 관련) 참조	현금급여

다. 관리운영

<건강보험의 관리와 운영은> 국민건강보험공단을 통해?

중앙집중관리방식으로 운영되고 있다.

가입자와 피부양자가 의료기관을 이용한 후 의료기관에서 청구된 요양급여에 대해?

산하의 건강보험심사평가원을 통해 요양급여비용의 적절성을 심사하고 청구된 요양급여액에 대한 비용 중 본인부담액 이외의 금액을 지급한다.

보험 가입자		보건복지부	→심사평가기준 .보험료액(을) .보험료부과기준 .요양급여범위 .공단예산. 규정 승진	건강보험심사 평가원
		↑정책 정책 ↓정책 수행
	➝보험료 ←보험급여	국민건강보험 공단	←심사결과통보
	→본인부담 ←의료서비스	↑. 요양급여비용지급 ↓. 자격관리 . 보험료부과징수 . 요양급여비용지급 . 요양급여비용(수가) . 급여관리 . 건강검진	← 심사결정통보 → 요양급여비용 청구
		요양기관

<그림13-1> 국민건강보험 관리운영 체계

1) 국민건강보험공단

(1) 업무

공단의 대표적 업무로는?

❶가입자 및 피부양자의 자격관리,

❷보험료 기타 국민건강보험법에 의한 징수금의 부과,

❸징수,

❹보험급여의 관리,

❺가입자 및 피부양자의 건강 유지.증진을 위하여 필요한 예방사업,

❻보험급여비용의 지급,

❼자산의 관리.운영 및 증식사업,

❽의료시설의 운영,

❾건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보,

❿건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력

(2) 재정위원회

보험료의 조정 기타 보험재정과 관련된 주요 사항을 심의.의결하기 위하여?

공단에 재정운영위원회를 둔다.

재정운영위원회는?

- 직장가입자를 대표하는 위원 10인,

- 지역가입자를 대표하는 위원 10인,

- 공익을 대표하는 위원 10인의 위원으로 구성된다.

2) 건강보험실사평가원

요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여! 건강보험심사평가원을 설립하여?

이를 심사.평가하고 있다.

<국민건강보험법에서> 건강보험실사평가원을! 국민건강보험공단과 의약계에서에서 -독립된 전문기구로 설립한 것은?

진료비 심사상의 일부 문제를 해결함과 동시에 진료비 심사와 관련하여 객관성, 전문성, 공정성을 정립하는 데 목적이 있다.

라. 재원

<건강보험은>

❶가입자 및 ❷사용자로부터 징수한 보험료와 ❸국고 및 ❹건강증진기금 등 정부지원금을 그 재원으로 하고 있다.

<보험료는>

- 임금근로자가 대상인 직장가입자의 경우에는?

소득비례 정률제가 적용되고 있다.

- 농.어민과 도시자영자 등 지역가입자의 경우에는?

보험료 부과점수(소득, 재산, 생활수준의 등급별 점수의 합)에 점수당 단가를 곱하여 산정한 금액을 적용하고 있다.

즉, 직장가입자의 경우?

보수월액(2006년도까지는 등급별 표준보수월액)에 보험료율을 적용하여 산정한 금액을 가입자와 사용자가 각각 1/2씩 부담하고 있다.

지역가입자의 경우에는?

소득.재산, 생활수준 등 부과요소별 점수를 합산하여 산출한 보험료 부과점수에 점수당 단가를 곱하여 산정, 세대별로 부과하고 있다.

2007년부터는 당해연도 보험료 예상수입액의 100분의 14는 정부지원으로,

당해연도 보험료 예상수입액의 100분의 6은 건강증진기금에서 지원하고 있다. (강의: 총20% 지원)

<표13-7> 국민건강보험료 기준

구 분	직장가입자	공무원. 교직원(직장)	지역가입자
보험료8)	보수월액X보험료율(5.89%)	보수월액X보험료율 (5.89%)	세대당=보험료 부과점수X 보험료 부과점수당 금액 (172.7원)
부담주체	.근로자 50% .사용자 50%	.공무원:공무원, 정부 각 50% .사립학교교직원: 교직원 50%, 학교경영자 30%, 국가.지자체 20%	.세대 구성원인 지 역가입자
징수방법	사용자가 원천징수 납부	기관장이 원천징수 납부	월별고지, 개별납 부
납기일	익월 10일	익월10일	익월 10일

8) 2014년에는 각각 5.99%, 175.6원으로 인상할 계획이다.

<표13-8> 국민건강보험 재정 현황

구분	2009년 1분기				201년 1분기				2009 대비 2010
	계	1월	2월	3월	계	1월	2월	3월	증가액	증가율
총수입(A)	75,167	24,119	25,626	25,422	82,874	25,626	27,179	30,069	7,707	10.3
총지출(B)	73,658	26,063	22,471	25,124	81,797	27,894	26,360	27,543	8,139	11.0
수지차 A-B	1,509	-1,944	3,155	298	1,077	-2,268	819	2,526	-	-

자료: 국민건강보험공단(www.nhic.or.kr)

마. 진료비 지불

1) 행위별 수가제

<행위별 수가제는>

- 의료기관이 환자에게 제공한 모든 의료서비스를? 항목별로 계산한 다음 그 총액으로 진료비를 책정하는 방법이다.

- 의료인력이 환자에게 제공한 서비스를?

일일이 화폐로 환산.집계하여 수가를 계산한다.

그러므로 의료기관의 입장에서는? 가장 합리적이다.

- 행위별 수가제 하에서는?

❶의료기관 의료인력의 진료행위 하나하나가 의료기관의 수익에 직결되기 때문에 과잉진료를 유도한다.

❷의료기관의 청구에 따라 진료비가 지불되는데다가 환자에게는 의료기관을 상대로 의료서비스 가격의 적정성을 따져야 할 유인이 별로 없기 때문에?

진료비 부당청구의 가능성9)이 존재한다.

9) 미국의 경우도 Medicare 프로그램(사회보장연금

수급권자를 대상으로 하는 건강보험)에서 매년 대략

10%정도의 부당청구로 인한 손실이 발생하는 것으로

추정되고 있다(전창배, 2001)

이러한 문제점을 해결하기 위해?

2002년 1월 1일부터 일부 진료과와 질병군에 포괄수가제가 도입.운영되고 있다.

2) 질병군별(DRG) 포괄수가제

<질병군10)별 포괄수가제11)는> 환자가 분만 등으로 병원에 입원할 경우?

퇴원할 때까지 진료 받은 진찰, 검사, 수술, 주사, 투약 등 진료의 종류나 양에 관계없이 요양기관종별(종합병원, 병원, 의원)과 입원일수별로 미리 정해진 일정액의 진료비만 부담하는 제도이다.

10) DRG(diagnosis related groups)는 모든 입원환자를?

환자특성과 진료특성에 따라 임상적 진료내용과 자원의

소모량이 유사하도록 분류한 입원환자의 질병분류체계

이다.

DRG분류체계에서는 모든 입원환자가 주진단명 및 기타

진단명, 수술처치명, 연령, 성별, 진료결과 등에 따라

진료내용이 유사한 질병군으로 분류된다.

이때 하나의 입원환자 분류군을 DRG라고 부른다.

11) 포괄수가제 적용 진병군은?

4개 진료과 7개 질병군으로 병원에 입원하여 수술을 받거나 분만한 경우에 적용된다 (이인재 외, 2006)

포괄수가제의 가장 큰 단점은? 진료의 질 저하이다.

진료량에 관계없이 동일한 진료비를 받는 의료기관의 입장에서는?

가급적 최소한의 진료서비스로 진료효과를 거두려는 유인이 존재하기 때문이다.

그러나 DRG를 도입한 미국에서도?

결정적인 의료의 질 저하는 없었던 것으로 나타났다.

그 이유는?

다른 의료기관과 경쟁해야 하는 처지에서 의료의 질을 무작정 낮출 수는 없었다.

또 동료심사기구를 통해 엄격한 모니터링을 실시했기 때문이다 (보건산업진흥원, 2000)

(강의: 행위별수가제, 질병군별 포괄수가제 장.단점 설명)

4. 권리구제와 민간보험

가. 권리구제

1) 이의신청

가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 등 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에! 이의가 있는 자는?

공단에 이의신청을 할 수 있다.12)

12) 국민건강보험법 제87조

<이의 신청은>

정당한 사유가 있음이 소명된 경우를 제외하고는?

처분이 있는 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 한다.

이의 신청에 대한 처분업무를 효율적으로 수행하기 위하여 공단 및 심사평가원에 ‘이의신청위원회’를 각각 설치하여 운영하고 있다.13)

13) 국민건강보험법 시행령 제53조

3) 행정소송

❶공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는자,

❷이의신청 또는 심사청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는?

행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기할 수 있다.

나. 만간건강보험

<민간건강보험은>

- 본인부담금에 보험금을 지급하는 보험이다.

- 정부는 보험처리가 되지 않는 특실입원비, MRI 촬영비용, 초음파 검사 등 고가의 의료서비스를?

싼 비용으로 제공하기 위해 민간건강보험의 도입을 추진하고 있다.

<민간건강보험은>

- 가입할 수 있는 경제적 능력을 갖춘 중상층 계급만 혜택을 본다.

- 서민들은 고액의 본인부담금에서 벗어날 수 없다는 이유로 시민 단체에서 반대하고 있다.

민간보험의 비중을 보면?

독일, 오스트리아, 덴마크, 핀란드, 영국 등 서유럽 복지국가는 10% 미만, 일본은 0.3%에 불과하다.

<표13-9> 국민건강보험과 민간건강보험의 차이

구 분	국민건강보험	민간건강보험
운영주체	정부	민간보험회사
가입방법	강제가입	임의가입
가입제한	의료급여 수급자	유질환자 및 질환의심자 등 질병위험이 노은 사람
목 적	국민의 건강회복, 건강증진	보험사 이익창출
보험료 부담	소득수준에 따른 차등부과 법률에 의한 강제징수	위험의 정도, 급여수준에 따른 부과 사적계약에 의한 징수
보험급여	보험재정 조달규모를 감안한 필요에 따른 균등급여	보험료 부담수준에 따른 차등급여
부양인정 여부	소득 없는 가족 부양인정	불인정 (개인별 가입)
보장 범위	모든 질병	보험회사 약관에 따라 보장
보장 한도	입원: 진료비의 80% 외래: 진료비의 70-50%	보험회사 약관에 따라 정액 또는 실손 보장

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[연천1 김옥녀]

한 학기가 완전히 정리되는 시험문제네요~ㅎㅎ 열심히해야겠네요~!

[연천 2 신정숙]

1학기동안 감사드려요. 시혐공부 열심히하겠습니다. ~^^