상해(재해)후유장해와 질병후유장해 / 손해사정과 보험보상

[손해사정사 이제형]

손해사정과 보험보상

상해(재해) 후유장해와 질병 후유장해

1. 상해(재해)란 무엇일까?

보험금을 청구할 때 상해 보험금 또는 재해 보험금이란 말을 흔히 혼용해서 사용합니다. 실제로도 그 의미는 거의 같지만, 약간의 차이가 있습니다.

차이점에 대하여 살펴보면, 상해는 손해보험회사에서, 재해는 생명보험회사에서 사용하는 용어입니다.

용어의 정의에 대해서 살펴보면, 상해란 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’라고 정의되어 있으며, 재해란 ‘우발적인 외래의 사고’라고 되어 있습니다. 즉, 살짝 말을 바꾸어 표현했지만 두 단어 모두 ‘급격성, 우연성, 외래성’을 그 요소로 하는 것을 알 수 있습니다.

이 밖에도 손해보험회사에서의 상해는 포괄적으로만 정의하고 개별적으로는 열거하지 않습니다. 하지만, 생명보험회사에서는 재해분류표라고 하여 재해를 열거하고 있습니다.

얼핏 생각하면 손해보험회사가 훨씬 상해의 개념에 대하여 넓게 볼 여지가 있을 것이라는 생각이 드는데, 꼭 그렇지만은 않습니다. 비록 생명보험회사에서는 ‘재해’에 대하여 ‘재해분류표’에 열거하고 있지만 상당히 범위가 넓습니다. 어쨌든 상해 또는 재해는 비슷한 개념이라고 생각하시면 됩니다.

2. 질병이란?

급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 다친 것을 상해 또는 재해라고 한다면, 우리 몸의 신체 내부로부터의 이상 반응으로 우리 몸이 손상된 것은 질병이라고 합니다.

3. 상해(재해)와 질병의 차이점

그런데 실제로 상해와 질병이 구별이 어려운 경우가 많습니다.

예를 들어 말라리아모기에 물려서 말라리아 병에 걸렸거나, 요즈음 유행하고 있는 코로나19에 걸린 경우를 어떻게 보아야 할까요?

손해보험에서의 상해의 정의에 따라 생각해 보면, 둘 모두 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 우리 몸에 이상이 생긴 경우에 해당할 수 있습니다. 하지만 반대로 생각하면 외부의 사고는 경미하기 때문에 우리 몸의 내부의 이상반응으로 인한 합병증으로 폐렴도 오고 열병에 걸린다는 관점으로 본다면 질병으로 볼 여지도 있습니다.

이처럼 상해와 질병의 경계가 모호한 경우가 많습니다.

생명보험회사의 재해분류표는 이러한 문제를 많이 해결해줍니다.

예를 들어, A형 간염, 장티푸스, 콜레라, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균(O157균) 등으로 인한 감염병과 1급 감염병에 대해서는 생명보험회사에서는 재해분류표상 재해로 명시하고 있습니다.

하지만 이로 인한 합병증으로 사망할 경우에 여전히 상해(재해) 사망이냐 질병 사망이냐에 대하여는 논란의 여지가 남아 있습니다.

최근 코로나 사태로 국민 모두가 너무나 힘든 상황을 겪고 있는데, 일단 이 코로나는 손해보험회사나 생명보험회사의 관점에서 상해 또는 재해로 보고 있습니다.

하지만, 기존에 심한 폐렴 또는 간질환이나 암 등을 앓고 있던 환자가 코로나에 걸려서 사망하거나 후유장해가 남았을 경우에는 문제가 될 수 있습니다.

참고로 생명보험회사에서는 ‘우발적인 외래의 사고’라고 할지라도 ‘경미한 외부 요인’에 대해서는 ‘재해’로 보지 않습니다.

경미한 외부 요인을 어느 정도로 볼 것인가가 또 하나의 숙제인데요, 일단 신체가 손상된 정도에 외부 요인이 20% 미만으로 영향을 주었다면 질병으로 판단합니다. 그런데 어느 정도를 20% 미만이라고 할 수 있을지도 논란의 여지가 있습니다.

대표적인 판례는 극심한 고혈압 환자가 계곡물에 머리를 감다가 사망한 사건에서 사망의 주원인은 계곡의 찬물이라는 외부요인이 아니라 망자가 갖고 있던 내부적 요인에 의하여 사망한 것이라고 보는 것이 일반의 경험칙에 부합한다고 하였습니다.

4. 후유장해(후유장애)의 평가 방법

상해 또는 질병으로 판정되었을 지라도 그 후유장해 보험금을 받으려면 후유장해의 기준에 부합되는지를 판단해야 합니다.

보통 후유장애 또는 후유장해라는 말을 혼용해서 사용합니다. 그런데 사실 이 단어의 의미는 약간 차이가 있습니다. 둘 모두 영구적으로 정신 또는 신체가 훼손된 상태를 의미한다는 점에서는 차이가 없습니다. 하지만, 후유장애라는 말은 의학적 의미에서 영구적 손상을 말하며, 후유장해라는 말은 보험 또는 법적 관점에서의 영구적 훼손상태를 말합니다.

예를 들면, 사고로 얼굴에 1cm의 흉터가 영구적으로 남았다고 가정을 해보겠습니다. 이는 의학적 관점에서는 영구적 손상이기 때문에 후유장애가 맞습니다. 하지만, 보상학적 관점에서는 후유장해가 없습니다. 자동차보험 등 손해배상책임으로 보나 일반 상해보험에서의 후유장해의 기준에는 미달하기 때문입니다. 보통 추상반흔의 경우에는 최소 5cm 이상이어야 보상학적 관점에서 후유장해로 평가됩니다.

즉, ‘후유장애로 인한 손해’를 ‘후유장해’라고 할 수 있는 것입니다.

이론상 이러한 미묘한 의미의 차이가 있긴 하지만, 현실적으로는 어떠한 단어를 쓰든 사실상 같은 말로 통용됩니다.

법에서도 자동차손해배상 보장법에서는 후유장애라는 용어를 쓰고 있지만, 산업재해보상보험법이라든지 상해보험 보통약관 등에서는 장해 또는 후유장해라는 용어를 사용하고 있습니다.

끝으로 후유장해에 대한 판단에 있어서는 실무상 논란이 되는 경우가 많습니다. 왜냐하면 평가자의 주관이나 환자의 주관이 개입될 여지가 많기 때문입니다.

예를 들어, 관절의 움직임 장해를 평가한다고 할 경우에 ‘수동적인 힘을 가할 것인가? 아니면 환자의 능동적인 움직임의 범위로 측정할 것인가?’에 따라 장해는 달리 평가될 수 있는 것입니다.

일반적으로 손해배상책임에서의 맥브라이드 장해평가방법은 수동장해평가를 원칙으로 하며, 산재나 상해보험에서는 A.M.A. 방식에 따른 능동장해평가를 원칙으로 합니다. 하지만, 둘 모두 수동 장해나 능동 장해를 보조적으로 평가하기 때문에 장해평가방식에 대해서는 여전히 다툼의 여지가 남을 수밖에 없습니다.

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