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--- 조홍근, 출처 Medigate
콜레스테롤, 중성지방, 심혈관질환의 역학
콜레스테롤이 심혈관질환의 중요한 위험인자라는 것은 이제 부동의 사실이다. 콜레스테롤이 높아지면 심혈관질환 발생률이 증가하고 콜레스테롤을 낮추면 발생률이 감소한다. 따라서 심혈관질병의 치료와 예방에 있어 첫 번째 목표가 콜레스테롤이라는 것은 아무리 강조해도 지나침이 없다. 그러나 각도를 달리해서 보면 우리는 조금 다른 전망을 볼 수 있다. 콜레스테롤이 가장 중요한 인자라면 콜레스테롤을 완벽하게 조절하면 심혈관질환이 완전히 예방될 수 있는가? 대답은 “그렇지 않다”이다. 심장질환자나 정상인에게 콜레스테롤 저하제를 투여하여 콜레 스테롤을 낮춘 여러 임상연구의 결과에 의하면, 콜레스테롤을 아무리 많이 낮추어도 전체 심혈관질환 발생을 최대 30%까지만 예방할 수 있다. 즉 나머지 70%는 콜레스테롤 저하치료 에도 불구하고 질병이 발생한다. 즉 콜레스테롤 외에 뭔가 조절할 것이 더 있다는 것이다. 1992년 JACC에 발표된 심혈관질환자의 LDLc 분포에 대한 논문은 이런 생각이 근거가 없는 것이 아니라는 것을 알 수 있다. | |
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심혈관질환자의 LDLc농도의 60%가 160mg/dl이하에 분포하고 있으며 대부분이 100~140mg/dl 사이에 분포한다. 더 놀라운 발견은 정상인의 LDLc분포도 이와 유사하며, 환자와 정상인의 LDLc 분포가 2/3가 겹친다는 것이다. 두 군의 중간 값은 거의 동일하였다. 그렇다면 LDLc 농도가 동일한 정상인과 환자는 무엇이 달라서 한 사람은 환자가 되고 한 사람은 건강한가? 이런 질문에서 우리는 심혈관질환의 발병에는 LDLc뿐만 아니라 어떤 다른 인자가 중대하게 개입하고 있을 것이라고 충분히 추론할 수 있다. 최근 발표된 INTERHEART연구의 결과를 보면 이런 추론의 방향이 옳다는 것을 알 수 있다. 전 세계 53개국에서, 심혈관질환자 15,000명과 정상인 15,000명의 자료를 분석하여, 심혈 관질환 발병의 위험요인을 추적하였다. 결과에 의하면 6개의 음성위험인자와 3개의 양성위험인자로 전체 심혈관질환 발병의 약 93%를 설명할 수 있었다. 6개의 음성요인은 1)이상지 혈증(apoB/apoA1 ratio) 2)심리적 스트레스 3)흡연 4)복부비만 5)고혈압 6)당뇨병 이었다. 이중 이상지혈증이 차지하는 비중은 약 49%로 전체 발병의 반을 차지하였다. 이상지혈증은 고중성지방혈증, 저HDLc혈증, 그리고 정상 또는 약간 증가된 LDLc농도의 조합으로 심혈관질 환자의 약 2/3에서 흔히 볼 수 있는 유형이다. 이런 결과를 종합해 볼 때, LDLc과 더불어 고중성지방과 저HDLc이 심혈관질환의 발병에 매우 중요한 영향을 주는 것을 알 수 있다. 중성지방이 증가할 수록 심혈관계 사망률이 증가하는 것이 최근에 알려졌으며 | |
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결론부터 말하자면, 중성지방 자체는 그렇게 위험하지는 않다. 중성지방은 포도당과 더불어 체내의 중요한 에너지원이다. 중성지방 대사는 포도당 대사보다 더 중요하다. 뇌와 적혈구 는 오로지 포도당과 케톤체만을 에너지원으로 쓸 수 있다. 뇌가 하루에 쓰는 포도당은 약 120gm인데 꽤 많은 양이다. 혈액 속의 포도당양은 100mg/dl(공복혈당) * 5L(플라스마 볼륨) = 5gm이다. Extracelluar fluid를 다 계산해도 100gm/dl*13L = 13gm이다. 따라서 뇌가 하루 에 쓰는 포도당을 공급하기에 태부족이다. 그렇기 때문에 식사를 해야 한다. 식사를 하면 포도당이 많이 공급되어 뇌를 먹여 살리지만 공복이 되면 간에서 포도당을 만들어서 뇌에 공급해야 한다. 이 때 포도당은 거의 독점적으로 뇌를 먹여 살린다. 이런 상황에서 나머지 기관들은 포도당 대신 지방산을 에너지원으로 써야 한다. 이 지방산은 혈중에 유리지방산 으로도 존재하지만 대개 3개의 지방산이 합쳐진 중성지방의 형태로 존재한다. 따라서 중성 지방 한 분자는 3개의 지방산을 낼 수 있으며 1개의 지방산은 대개 포도당 분자 6개 이상 의 에너지를 내므로 포도당 보다 훨씬 연비가 좋다. 따라서 중성지방은 뇌와 적혈구를 제 외한 모든 장기의 공복시의 주요 에너지원이다. 따라서 간은 식간기에 중성지방을 합성하여 장기에 공급하는 중요한 역할을 한다. 그러나 중성지방이 과량 생산되면 이득보다 해가 더 많다. 중성지방을 neutral lipid라는 영어를 번역한 것으로 사실은 오역이다. 중성지방이라는 말은 곧 전하를 띠지 않는 (uncharged)라는 뜻으로 물에 녹지 않는(hydrophobic)다는 의미이다. 그러나 이런 neutral lipid는 우리가 현재 “중성지방”이라고 잘못 부르고 있는 triglyceride말고도 cholesteryl ester가 있다. 따라서 triglyceride로 불러야 하지만 관행상 굳어진 것이므로 그냥 중성지방으로 지칭하겠다. 중성지방(triglyceride)은 물에 녹지 않으므로 주성분이 물인 혈액으로 보내려면 물에 녹는 운반체가 필요하다. 이렇게 지질을 운반하는 물에 녹는 단백질을 지단 백(lipoprotein)이라고 한다. 혈액을 시험관에 담아 초원심분리하면 비중에 따라 지단백이 위에서 아래까지 배열된다. 이 때 비중이 제일 낮아 제일 위에 뜨는 지단백을 VLDL(Very Low Density Lipoprotein)이라고 하며 비중이 가장 높아 맨 아래에 가라앉는 지단백을 HDL (High Density Lipoprotein)이라고 한다. 비중이 대충 낮아 HDL위에 뜨는 지단백을 LDL(Low Density Lipoprotein)이라고 한다. VLDL에는 중성지방이 많고 LDL과 HDL에는 콜레스테롤이 많다. 중성지방의 80% 이상은 VLDL에 존재한다. 따라서 간에서 만들어진 중성지방은 VLDL에 담겨져 혈액으로 나온다. VLDL은 그 자체로는 죽상동맥경화(atherosclerosis)를 유발하지 않는다. 죽상동맥경화는 주로 LDL에 의해 발생한다. LDL은 비중에 따라 다시 3종류로 나뉜다. 비중에 제일 낮고 큰 LDL을 large, buyant LDL이라고 하면 비중이 가장 높고 작은 LDL을 small dense LDL이라고 한다. | |
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즉 고중성지방혈증은 small dense LDL을 많이 생성시켜 죽상동맥경화증을 악화시킨다. 이 기전은 콜레스테롤과 독립적이다. 즉 콜레스테롤이 낮아도 중성지방이 높으면 죽상동맥경 화증이 잘 발생한다. 그림 5을 보면 콜레스테롤 농도가 같아도 small dense LDL이 많으면 심혈관질환의 위험도가 훨씬 높다는 것을 알 수 있다. | |
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따라서 죽상동맥경화증의 치료는 콜레스테롤을 낮추는 것뿐만 아니라 중성지방을 낮추는 방법이 병행되어야 한다. | |
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중성지방은 어떤 경우에 높아지는가? 일단 복부비만을 들 수 있다. 복부비만은 장간막의 지방세포의 양이 많아져서 발생한다. 장간막 지방세포는 팔이나 다리의 지방과 달리 1) 지방분해가 쉽게 발생하며 2) 분해된 지방이 지리적으로 가까운 간으로 유입되어, 여러 가지 대사적 부작용을 초래한다는 점에서 다른 부위의 지방보다 훨씬 해롭다. 지방세포에서 유출되어 간으로 유입된 지방산은 1) 간에서 중성지방으로 생성되어 혈액으로 배출되어 고중성지방혈증을 유발하거나 2) 간에서 산화되어 ATP를 생성하는데 이 ATP는 포도당신생에 이용되어 혈당을 높인다. 결과적으로 복부비만은 고혈당과 고중성지방혈증을 유발한다. 따라서 중성지방이 높은 환자가 복부비만이면 일단 살을 빼도록 노력해야 한다. 둘째는 잘못된 식습관에 있다. 도시에 사는 중년 직장인은 술이 곁들여진 잦은 회식을 하는데 일주일에 2~4번은 기본인 경우가 많다. 소주와 삼겹살 또는 맥주와 쏘세지/닭튀김은 그 자체가 고칼로리에다 포화지방산이 풍부한 요리이므로 체내에 들어가 중성지방합성을 증가시킨다. 아울러 포화지방산은 콜레스테롤을 상승시키는 데 있어 콜레스테롤이 많은 음식보다 훨씬 중요한 물질이다. 결과적으로 혈중 콜레스테롤과 중성지방이 다 상승한다. 절주와 저녁을 적게 먹게 하는 교육이 필수적이다. 업무상 힘들다면 맥주와 과일안주 등의 식품조합으로 바꾸는 것이 좋다. 정말 중요한 원인은 인슐린 저하성과 당뇨병이다. 인슐린 저항성은 간에서 중성지방생성을 증가시킨다. 당뇨병 환자의 가장 흔한 지질이상은 고콜레스테롤혈증이 아니라 고중성지방혈 증과 저HDLc혈증이다. 당뇨병 환자의 75%가 심혈관질환으로 사망하는데 가장 중요한 원인이 바로 이런 이상지혈증이다. 따라서 당뇨병환자의 치료는 LDLc를 낮추는 것과 중성지방을 낮추는 요법이 필수적으로 병행되어야 한다. 중성지방농도 150mg/dl도 당뇨병환자에게는 위험하다는 것이 지배적인 견해이다. 이런 환자에게는 식사나 운동요법뿐만 아니라 약물요법이 병행되어야 한다. 일단 중성지방이 300mg/dl를 넘지 않으면 statin을 투여하는 것이 권장된다. 물론 콜레스테롤이 아주 낮은 환자에게는 해당되지 않지만 LDLc이 100mg/dl이상이고 중성지방이 높아져 있으면 statin을 먼저 투여한다. Statin은 콜레스테롤 강하가 주작용이지만 VLDL도 제거할 수 있어 300mg/dl 이하 정도의 중성지방은 낮출 수 있다. 콜레스테롤 강하효과가 큰 스타틴이 중성지방강하효과도 크다. 그러나 lipitor와 crestor는 용량당 중성지방강하효과는 동일하다. Statin으로 충분하게 중성지방이 감소하지 않았다면 병용요법을 고려하여야 한다. Fibrate를 우선적으로 생각할 수 있으나 statin+fibrate 병용처방 시에 발생할 수 있는 그러나 실재로는 매우 드문 횡문근융해증이나 간독성 등에 대한 과도한 우려로 인해 실제로 병용 투여하는 경우는 매우 드물다. 따라서 이론적으로는 가능하나 현실적으로는 매우 어렵다. 이런 경우에는 Niaspan이나 ω-3 fatty acid를 고려할 수 있다. Niaspan은 과거의 niacin의 고질적인 부작용인 안면홍조를 개선하고 하루에 한번만 복용해도 될 수 있는 형태로 제형 변경한 약품이다. HDLc를 상승시키고 LDLc를 낮추는 여러 좋은 작용이 있다. 그러나 혈당의 상승이라는 부작용이 있고 statin과 병용했을 때 부작용을 완전히 배제할 수 없다는 단점이 있다. ω-3 fatty acid는 간에서 중성지방을 잘 생성하지 못하게 함으로써 중성지방저하 효과를 나타낸다. HDLc상승효과는 niacin에 비해 미약한 편이다. 그러나 statin과 병용할 때 fibrate나 niacin이 유발할 수 있는 부작용의 가능성이 거의 없다는 안전성의 측면에서 각광받는다. Fibrate를 제외한 두 약물은 비교적 신약물이다. 가까운 장래에 이들 약물의 임상경험이 쌓이면서 점차 어떤 약물이 어떤 경우에 더 좋은지가 밝혀질 것이다. | |