스크랩 회전근개 파열

[푸른하늘]

회전근개 파열

성인에서 발생되는 어깨 만성 통증의 가장 흔한 원인으로

어깨가 아프고 팔을 들 거나, 움직일 때 통증이 유발되며,

특히 통증으로 인하여 깊은 잠을 잘 수가 없습니다.

1. 회전근개의 구성

회전근개는 어깨 관절을 움직이는데 가장 중요한 역할을 하는

4개의 힘줄 (극상건, 극하건, 견갑하건, 소원형건)입니다.

2. 파열의 원인

 1) 퇴행성 변화: 중년(40세) 이후는 퇴행성으로 서서히 파열이 진행

 2) 교통사고

 3) 운동 중 손상: 골프, 헬스, 테니스 등 운동 중 발생

 4) 반복 작업 등

3. 치료

 1) 파열의 넓이가 작은 경우

 - 휴식, 진통소염제의 투여, 온열 치료

 - 운동 치료사의 도움을 받아 교육을 받은 후 자가 운동요법을 시행합니다.

 2) 파열의 넓이가 크고, 통증이 심한 경우

 - 관절경을 이용한 회전근개 봉합 수술을 시행합니다.

 특히 최근에는 이중 고정을 시행하여 견고한 고정력을 얻을 수 있고,

 빠른 재활 치료를 시행할 수 있습니다.

어깨관절의 회전근개 손상

어깨 관절(견관절)의 회전근개( Rotator Cuff )란 어깨의 표면에 위치한

삼각근의 내부에 위치하며 상완골 근위부에 부착되어 어깨 관절의

회전운동을 시켜주는 4가지 근육(극상근, 극하근, 견갑하근, 소원근)을

총칭한다. 회전근개의 가장 중요한 기능은 견관절의운동시 상하 및

전후의 관절 안정성을 유지해 주는 것이다.

회전근개 병변(건초염) 및 충돌증후군

어깨관절은 3개의 뼈 즉, 견갑골, 상박골, 쇄골로 구성되어 있고

회전건개로 불리는 4개의 힘줄, 뒤에는 극하근건, 소원근건,

가운데는 극상근건, 앞쪽에는 견갑하근건이 상박골에 부착되어 있고

이 건들의 위에, 어깨 외측에 돌출된 뼈를 견봉 이라고 하고

이 견봉 끝에서 아래로 붙어있는 삼각근이라고 불리는 근육이 있어서

어깨를 들어올리는 작용을 한다.

이 삼각근과 견봉 아래의 회전건개 사이에는 마찰을 적게 하는

윤활유 역할을 하는 점액낭이 존재한다.

휴식시 견관절은 관절낭, 관절순, 인대, 근육에 의하여 안정화 되지만

운동시에는 회전건개에 의하여 안정화된다.

견관절을 움직일 때 회전 건개는 상박골을 아래로 당기고 회전을 주어

원활한 동작이 되게 한다.

만약 회전건개가 완전 파열되면 팔을 들려고 할 때 팔은 올라가지 않고

상박골만 견봉쪽으로 움직인다. 회전건개의 기능이 떨어지면 팔을 들 때

상박골을 충분히 아래로 당기지 못하므로

상박골과 견봉사이에 충돌이 일어난다.

회전근개 파열.hwp

원인

일상생활에서 팔을 어깨위로 올릴 때 회전건개가 견봉에 마찰되는 것은

누구에게나 어느 정도 일어난다.

그러나 공던지는일, 머리 위로 손을 올리고 하는 작업등을 계속하면

상완골 위의 회전건개와 점액낭이 견봉에 자극되어 염증이나 부종이 일어나고,

염증 부종이 있으면 더 쉽게 견봉에 자극되어 회전건개까지

부종 또는 파열이 일어난다.

견봉과 상완골두 사이의 간격을 좁히는 모든 경우에 충돌증후군이 발생하는데

견봉쇄골관절의 퇴행변화에 의하여 골극이 자라면 자극이 심해지고 선천적으로

견봉의 모양이 아래쪽으로 구부러져 있으면 역시 충돌이 쉽게 일어나다.

* 견봉하 골극, 견봉의 선천적 변형, 견봉쇄골관절염, 오구돌기쇄골인대석회화

* 회전건개근의 약화, 견관절불안정증, 관절구축, 점액낭의 비후 또는 부종

분류

 1기(stage 1) : 점액낭이나 회전건개의 부종 또는 출혈

 대개 25이하에서 과다사용에 의해 발생하며 가역적이다.

 2기(stage 2) : 점액낭이나 회전건개의 섬유화, 비후 또는 회전건개의 부분파열

 대개 25-40에 발생한다.

 3기(stage 3) : 회전건개의 완전파열

 50세 이후에 나타나면 장기간의 회전건개의 마모에 의해 발생한다.

증상

* 통증 : 경미한 경우에는 뒷주머니에 손을 넣거나 손을 뻗어서 잡을 때 뜨끔한

 통증이 나타나고 좀더 심해지면 어깨에 둔한 통증이 있으면서 손을 올릴 때

 특정한 각도에서 어깨에서 걸리면서 통증이 나타나거나( painful arc) 올라

 가지 않는다. 왼팔에 발생하면 고속도로 톨게이트 통과시 통행료 내는데

 어려움이 있다. 밤에 아픈 쪽으로 누우면 통증이 나타나서 숙면이 어렵다.

 좀더 심해지면 밤에 쑤셔서 잠들기 어렵다.

* 근약증 : 건이 손상되어 부분 파열이 생기면 회전시 근 약화감이 나타나고

 극하건이 완전히 찢어지면 팔을 올릴수 없다.

진단

상세한 병력과 철저한 이학적 검사로 병변의 종류, 위치, 정도를 파악 할 수

있으므로 이학적 검사가 가장 중요하다.

기기를 이용한 검사는 이학적 검사에서 나타난 병변을 확인하고 ,

누락된 병변을 찾아내고 병변을 객관화하는 의미가 있으며

특히 진찰 후 바로 시행하는 초음파검사는 내과의사의 청진기와 같이

견관절 평가에 매우 유용하고 경제적이다.

* 시진 : 양측 견관절주위 근육의 근위축이나 견관절 전방부의 부종을 비교한다.

* 촉진 : 대결절부, 소결절부, 이두박근부, 삼각근하 점액낭, 국하건, 극상건의

 압통정도를 파악하고 견관절 운동시 잡음여부를 확인한다.

* 경추부진찰 : 경추 운동성을 파악하여 경추간판탈출증등에 의한 견관절통증을 평가한다.

 특히 목을 아픈 견관절 쪽으로 돌리고 뒤로 제껴서 목의 통증이 심해지거나

 방사통 여부를 검사한다(Spurling's test).

* 관절가동범위 검사 : 관절가동범위 제한, 통증각을 검사 한다. 약 60-120도 사이에서

 통증이 나타난다.

* 충돌증후검사

* 근력검사

* 통증유발검사

* 불안정성검사

* 단순엑스레이 : 선천적으로 견봉이 구부러져 있는지, 견봉쇄골관절의 퇴행 변화여부를

 확인 할 수 있으며 견관절을 이루는 뼈에 다른 이상 여부를 확인한다.

* 자기공명검사, 관절조영술 : 회전건개의 파열이 의심되는 경우 시행한다.

* 초음파검사 : 회전건개의 파열, 점액낭의 비후 또는 염증, 관절액증가, 상완골두 관절면의

 퇴행변화를 알수 있으며 경우에 따라 팔을 올리면서 충돌여부를 관찰할 수 있다.

* 국소마취주사법 : 점액낭에 국소마취제를 주사후 통증의 변화를 관찰하여 병변부위를

 확인한다.

예방 및 치료

* 휴식, 얼음찜질 : 더 이상의 손상을 줄이고 염증을 감소시키기 위하여 팔을 위로

 들고 하는 작업, 손을 뻗어서 잡는 동작, 팔을 머리 위로 올리고 자는 것을 피하고

 얼음 찜질은 염증을 감소시킨다.

 작업에 의한 경우 손을 들고 작업하는 방법을 바꾸는 것이 필요하다.

* 약물치료 : 진통소염제를 투여하여 통증을 감소시키고 염증을 줄인다.

 통증이 계속되면 스테로이드(트리암시놀론, 데포메드롤)을 견봉하-삼각근하

 점액낭에 주사한다, 후방이나 측면으로 쉽게 주사 할 수 있으나

 주사액이 저항 없이 들어가야 한다. 주사 후 통증이 줄어들고 관절가동밤위가

 향상되면 진단이 확실해지고 효과가 좋다.

* 물리치료 : 견관절 주위 근육의 긴장 및 염증을 줄이기 위하여 물리치료 및 운동치료를

 시행한다. 회전건개는 상완골 운동시 자동차의 시동키와 같이 처음 견관절 동작시

 상완골을 아래로 당기고 회전을 주어 견관절을 안정화시키는 작용을 하므로

 회전건개 근육을 강화 시킴으로서 치료효과를 향상시키고 재발을 방지한다.

* 수술치료 : 원인과 보존적 치료 효과에 따라 수술의 필요성 및 수술 방법을 결정한다.

 젊은 나이에 급성 손상으로 회전건개의 손상이 발생한 경우에는 3주 이내에

 손상의 정확히 파악하여 수술이 시행되어야 하고 퇴행성 변화에 의한 통증은

 6개월 이상 보존적 치료후 효과가 없으면 견봉하 간격을 늘리고 회전건개의

 기능을 향상시켜 통증을 줄이고 충돌을 줄이기 위하여 수술을 시행한다.

 수술 방법은 원인에 따라 다르나 최근에는 견관절 내시경에 의한 수술을

 많이 시행하는 경향이다

 수술후 물리치료와 운동치료가 반드시 시행되어야 한다.

외상으로 인한 회전근개 손상의 단계

견관절의 회전근개 손상은 초기 1단계에서 말기 3 단계까지

각 단계에 따라 그임상적 특징과 치료에 차이가 있다.

1 단계 (회전근개의 부종 및 출혈) - 25세 이하의 연령층에 많으며

 보존적 치료로 완치가 가 능하다.

2 단계 (회전근개의 섬유화 및 건염) - 25세에서 40세 사이의 연령층에 많으며

 활동량에따라 증상이 재발한다.

 보존적 치료로 호전될 수 있으나 증상이 심한 경우 수술을 요한다.

3 단계 (퇴행성 골극 형성 및 회전근개 파열) - 40세 이상의 연령층에 많으며

 증상의 계속적이 악화로 수술을 요한다.

회전근개 손상의 진단

환자의 증상 및 의사의 진찰 소견으로 진단이 가능하며

X-ray 검사가 진단에 도움을 줄수있다. 더욱 정밀한 검사로는

자기공명검사( MRI )가 있으며, 회전근개 파열 시 그 위치 및 정도를

정확히 나타내어 치료 방침을 결정하는 데 도움을 준다.

회전근개 손상의 수술적 치료

수술은 전신마취하에서 시행되며, 먼저 진단 관절경술을 시행한다.

진단 관절경 소견상 회전근개 두께의 50% 이상 부분 파열이 있거나

작은 크기의 완전 파열이 발견되면 관절경적 견봉성형술

(견봉의 전외측 뼈를 깎아냄)을 시행한 후 피부의 소절개를 통한

회전근개 봉합술을 시행한다. 회전근개의 파열 부위가 광범위한 경우는

적절한 크기의 피부 절개를 통한 관혈적인 견봉성형술 및

회전근개 봉합술을 시행한다.

[좌] 정상 회전근개 [중] 환자 예1) 고도 회전근개 파열 환자 [우] 수술 후 X선 사진

수술 후 재활 치료

수술후 상지는 팔걸이로 고정시키며, 수술후 3일간 얼음 찜질을 시행한다.

재활치료는 3단계로 시행되며, 각각의 단계마다 처음에는 누운 자세에서 시작하여

적응이 되면 앉은 자세, 서있는 자세에서 시행한다

1단계 (수술 후 6주간)

수술 다음날부터 견관절의 수동적(본인의 힘이 아닌 물리치료사 또는

보호자가 관절 운동을 시켜줌) 관절운동(Passive ROM ex.)을 시행한다.

전방 거상, 외회전, 시계추운동을 각각 10회씩 하루에 2회 내지 4회 시행한다.

수동적 내회전 운동은 수술 후 3주에 시작한다.

능동적(본인의 근육 힘으로 하는 운동) 관절 운동(Active assisted or Active ROM ex.)은

수술 후 6주까지는 시행하지 않는다.

회전근개 파열이 심한 경우는 수술 후 8주까지 능동적 관절운동을 시행하지 않는다.

2단계 (수술후 7주부터)

능동적 전방거상, 외회전, 내회전운동을 시행하며 시계추운동을 계속시행한다.

추가적으로 관절 운동을 최대한 끝까지 늘려주는 신장운동(stretching)을 시행한다.

3단계 (수술 후 3 개월부터)

2단계에서 시행한 능동적 관절운동과 관절 신장운동을 지속하면서

근력을 증강 시키는 저항운동(Resistance ex.)을 시작한다.

고무 튜브를 이용한 외회전, 내회전, 전방거상 저항 운동과 머리위로 팔을 미는

저항운동을 시행한다.