일반상해수술입원일당(1일이상 20일한도)보장 특별약관(보험금 지급에 관한 세부규정)

[너구리]

19. 일반상해수술입원일당(1일이상 20일한도)보장 특별약관

무배당 알파Plus보장보험2210

2022-11-09

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제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험 기간 중에 아래의 사유에 모두 해당되는 경우(이하 「상해 수술입원」이라 합니다)에는 보험수익자에게 최초수술일부터 입원 1일당 이 특별약관의 가입금액을 일반상해수술입원 일당으로 지급합니다.

① 보험기간 중 상해로 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 입원하여 치료를 받은 경우

② 보험기간 중 상해의 직접적인 결과로써 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우

③ 제1호 및 제2호는 동일한 상해의 치료를 목적으로 합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 일반상해수술입원일당의 지급일수는 1회 상해수술입원당 최초수술일부터 20일을 최고 한도로 합니다. 다만, 수술이 입원기간 중 시행되지 않은 경우 1회 상해수술입원당 2일째 입원일부터 20일을 최고 한도로 합니다.

2. 일반상해수술입원일당 지급기간 중 다른 상해를 입고 그 상해의 직접적인 결과로써 수술을 받은 경우 일반상해수술 입원일당의 지급일수는 그 날을 최초수술일로 보아 20일을 최고 한도로 합니다.

3. 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회이상 입원한 경우 이를 1회 상해수술입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다.

4. 피보험자가 보장개시일 이후 상해수술입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝난 경우에도 퇴원하기 전까지의 계속 중인 상해수술입원에 대하여는 제1항에 따라 일반상해수술 입원일당을 계속 보상합니다.

5. 피보험자가 병원 또는 의원 등을 이전하여 입원한 경우 에도 이와 동일한 상해의 치료를 직접적인 목적으로 2회이 상 입원한 경우에는 계속하여 상해수술입원한 것으로 보아 각 입원일수를 더합니다.

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 경우에는 회사는 일반상해수술입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

7. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용 은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(입원의 정의와 장소)

이 특별약관에서「입원」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한 의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 상해의 치 료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤 란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제4조(수술의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사가 치료가 필요 하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부 위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합 니다.

3. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위 원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다. 

【신의료기술평가위원회】

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

4. 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다. ① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) ② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거 나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 ③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK) ④ 미용성형 목적의 수술 ⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임 목적의 수술 ⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔 鏡檢査) 등) ⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 및 아 래의 목적의 치료를 위한 상해수술에 대하여는 보상하지 않 습니다.

① 건강검진, 예방접종, 인공유산

② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확 인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보 조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술

③ 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

㉠ 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시 에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수 술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등

㉡ 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수 술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

㉢ 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료 재료가 사용되지 않은 경우는 시력교정술로 봅니 다)

㉣ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

④ 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고전 상태로 의 회복을 위한 수술은 보험금을 지급합니다)

⑤ 선천적 기형 및 이에 근거한 병상

제6조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금 을 지급합니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입 면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.