ICD-10 | F32.8 |
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질병DB | 3589 |
MeSH | D003863 |
우울증(憂鬱症, depression)은 감정을 조절하는 뇌의 기능에 변화가 생겨 '부정적인 감정'이 나타나는 병이며 전 세계 1억 명 이상이 앓고 있는 질환이다. 우울증의 본질은 생리학적, 해부학적 문제이고 부정적인 감정은 그런 인체 구조의 변화에 따른 결과에 해당한다. 일시적으로 우울한 기분을 느끼는 것은 '우울감'이라고 한다. 우울감의 원인은 대인관계 스트레스, 경제적 문제 등이 있다.[1] [2]
과학자들은 우울증의 원인을 밝혀내기 위해 노력하고 있지만 아직까지 정확한 발병 원인은 밝혀지지 않았다. 세로토닌과 멜라토닌은 우울증의 원인으로 지목되는 대표적인 물질들이고 이들뿐 아니라 도파민, 노르에피네프린 등 신경과 관련된 여러 가지 호르몬이 우울증에 영향을 미친다. 임신우울증, 산후우울증, 주부우울증, 계절우울증 등의 이름에서 알 수 있듯이 우울증의 발병은 내적·외적 영향을 받는다. 명예훼손이나 실업 등 사회구조적인 요인으로 우울증을 겪는 경우는 사회분위기의 시정이나 사회 안전망의 확충 등 공동체적 협력이 함께 이루어져야 온전한 치유에 이를 수 있다.[1] [3] [4] [5]
세로토닌은 뇌척수액에서 발견되는 신경대사물질로, 뇌를 순환하며 신경 전달 기능을 한다. 세로토닌은 감정 표현과 밀접한 관련을 가진 것으로, 이 물질이 부족하면 감정이 불안정해서 근심·걱정이 많아지고 충동적인 성향이 나타난다. 1970년대 과학자들은 세로토닌 결핍이 우울증과 밀접한 관련이 있다는 것을 밝혀냈다. 현재 우울증 치료제로 사용되고 있는 약에는 세로토닌이 재흡수 되는 것을 막아서 뇌 속에 더 오랫동안 머물도록 하는 것들이 많다.[1]
우울증은 일반적으로 남성보다 여성에게서 2배 정도 많이 나타난다. 여성들은 일반적으로 남성보다 세로토닌 수치가 높은 것으로 나타나지만 여성은 세로토닌의 농도가 조금만 변해도 민감하게 반응하기 때문에 우울증에 걸릴 확률이 더 높다. 여성이 남성보다 민감하게 반응하는 이유는 월경 주기를 전후로 에스트로겐과 프로게스테론 등 여성 호르몬의 불균형이 뇌를 자극하여 세로토닌에 변화를 주기 때문이다.[1]
멜라토닌은 인체의 생체 시계 역할을 하는 호르몬으로, 수면과 연관되어 있어 부족할 경우 불면증에 시달리게 된다. 멜라토닌은 수면욕 외에도 식욕, 성욕 등 생리 기능에 관여하기 때문에 부족할 경우 무기력증에 빠질 수 있다.[1]
우울증은 정도에 따라 '경한 수준의 우울증'과 '중한 수준의 우울증'으로 나뉠 수 있다. '경한 수준의 우울증'은 우울증 진단을 받았으되 직업 활동 등 사회 활동에 문제가 없는 경우를 일컫는다. '중한 수준의 우울증'은 정신건강체계에서 다양한 우울증상이 지속될 경우 '우울장애', 특정한 다수의 증상이 상당 기간 지속되는 경우 '주요우울장애' 등으로 부른다.[6] [2]
'마음의 감기'인 우울증은 당사자의 의지의 문제로 보거나 종교적 믿음 부족이라고 오해되지만 '주요우울장애'는 장애인 등록이 되는 정신장애이다. 장애인 복지법에서는 조현병(조현병), 양극성 정동장애(조울증)과 더불어 주요우울장애와 반복성 우울장애를 1년 이상 지속적으로 치료해도 호전의 기미가 보이지 않아 장애가 명확한 경우에 정신장애로 인정하고 있다.[7]
우울증은 도파민, 세로토닌, 노르에피네프린 등 신경전달물질의 화학적 불균형으로 일어나게 된다. 그리고 생물학적, 심리학적, 사회학적, 약리학적, 병리학적 요인 등은 이러한 불균형에 영향을 미친다.[8][9]
특히 어릴적 당한 사고, 폭행, 학대 등으로 인한 정신적 트라우마는 이후 성장하면서 우울증으로 발전될 확률이 8 ~ 10배 높다. 이유는 스트레스시 인간의 뇌에서 단백질의 손상이 일어나며 이를 신경영양인자를 통해 치료하지만, 정작 깊은 트라우마로 인한 우울증을 겪는 사람에게선 신경영양인자의 양이 정상인보다 떨어지기 때문이다.[10]
우울감, 무기력감, 불안, 흥미의 저하, 식욕장애, 수면장애, 자결 생각 등이 주요 증상이다.[9]
무가치감, 부적절한 죄책감 등이 있다. 집중력과 기억력이 떨어진다. 체중의 변화가 심각한 정도이거나 행동이 둔하고 느려진다. 만성 피로감, 불면증과 과수면증 등을 겪기도 한다. 두통, 소화불량, 목과 어깨결림, 가슴답답함 등의 신체증상도 나타난다.
미국 심리학회(American Psychological Association)의 정신장애 진단 통계편람(DSM-Ⅳ-TR)의 진단 기준은 다음과 같다.
우울증은 80% ~ 90%가 완치되는 질환이다. 전문가와의 상담은 우울증 치료의 첫 관문이다. 그 치료방법으로는 약물 치료, 심리 치료 등이 있다.[9][22][12]
약물에는 항우울제, 항불안제, 갑상선 호르몬 제제, 기분 안정제, 조현병 치료제 등이 있다. 이 약물들은 신경전달물질의 조절에 관여한다. 주로 사용되는 약물은 항우울제이다.
항우울제로는 아미트립틸린과 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 등을 들 수 있다. 아미트립틸린은 노르에피네프린이 시냅스 전 뉴런으로 재흡수되는 것을 억제하여 신경전달물질의 활성 수명을 연장하도록 하고, 세로토닌 재흡수 억제제는 시냅스로부터 세로토닌을 제거하는 것을 억제해 시냅스 후 뉴런에서 세로토닌 관련 활성이 증가하여 항우울작용을 한다.
조현병 치료제 중 일본 오츠카제약이 개발한 아리피프라졸 성분의 도파민 부분 효능제인 '아빌리파이'가 체중 증가 및 추체 외로 장애 등 운동 및 대사 장애의 부작용이 적은 효과적인 조현병 치료제로, 조현병(정신분열병)을 비롯한 양극성 장애의 급성 조증에도 효과를 나타내어 정신 질환의 광범위한 치료가 가능하지만, 정신 분열병을 수반하는 주요 우울 장애 치료의 부가 요법제의 적응증을 조현병 치료제 중 유일무이하게 획득하였다.
트라조돈과 머타자핀과 같은 SSRI계열의 약물들은 안전성, 부작용 등의 문제가 제기되고 있는데, 특히 고령자가 복용할 경우에 뇌졸중이나 골절, 심지어는 사망 위험까지 높일 가능성이 있어 나이 든 사람들에게는 주의가 요구되고 있는 약물 계열이다. 또한 우울증 치료제 중에서 세로토닌을 조절하는 약물인 세로토닌성 항정신병제제의 경우 일부 제제와 병용투여시 심각한 부작용까지 나타낼 위험이 있다는 연구도 나왔다. 이에 식약청 관계자는 "어떤 약물이건 부작용이 없을 수는 없다"며 "이들 약물에 대한 안전성 등에 문제가 생긴다면 조치하겠다"고 말하였다.[23]
심리 치료에는 인지체계 교정을 위한 '인지치료', 대인관계 기술을 위한 '대인치료', 어린 시절의 트라우마나 갈등을 분석하는 '정신역동치료' 등이 있다. 그 외에 '집단치료', '가족치료' 등이 있다. 그러나 심리치료로 인해 더 스트레스를 받는 경우도 있다.
자존감(self-esteem)은 자신이 사랑받을 만한 가치가 있는 소중한 존재이고 어떤 성과를 이루어낼 만한 유능한 사람이라고 믿는 마음이다.[25][26] 자존감이라는 용어는 미국의 의사이자 철학자인 윌리엄 제임스가 1890년대에 처음 사용하였다. 윌리엄 제임스는 자존감의 상처가 우울증으로 이어지고 자살에 이르게 할 수 있다고 주장하였다.[27]
서울대병원 강남센터 신경정신과 교수 윤대현은 "자존감은 자신에 대한 평가이고 다분히 주관적이다. 자존감 수치가 떨어져 경고등이 들어온다고 해도 실제로 내가 엉망인 사람은 아닐 수 있다. 자존감은 '내가 이룬 것'에서 '내가 목표로 한 것'을 뺀 값이 클수록 높아진다. 자신의 목표가 지나치게 높으면 이 수치가 마이너스로 떨어져 자존감을 느끼기 어렵게 된다. 목표를 낮게 잡는 것이 대안이 될 수 있다. 목표가 낮기에 작은 성취에 만족하고 주변의 비판에도 자존감 시스템이 안정을 유지할 수 있다"라고 말했다.[27]
2009년 녹색병원 노동환경건강연구소가 민간서비스산업노조연맹의 의뢰를 받아 국내 한 대형유통사 직원 2902명을 조사한 결과, 49.7%(1413명)가 우울증상을 앓고 있는 것으로 조사됐다. 특히 심리치료가 필요한 중등도 증상은 11.9%, 고도 우울증상을 보이는 이들은 8.1%나 됐다. 경한 증상은 28.7%였다.[28]
2007년 대한산업의학학회가 증권업 소속 노동조합원 대상으로 온·오프라인 설문조사 결과 18.5%에 달하는 응답자가 중증도 이상의 우울상태에 있는 것으로 조사됐다.[29]
2005년 대한민국 광주 서구정신건강센터와 대한신경정신의학회 광주·전남지부가 공동으로 저소득 취약계층 165명(일반시민 8명 포함)을 대상으로 우울증 척도(BDI)를 조사한 결과 45%가 우울증을 앓고 있거나 위험군으로 분류됐고 이 중 심한 우울증으로 판명된 검사자가 전체의 25%인 42명(BDI 63점 중 24점 이상), 위험군으로 분류되는 중증도 우울증이 20%인 33명(16∼23점)으로 조사됐다.[30]
영국 런던 왕립대학 안드리아 더니지 박사가 주도적으로 참여한 연구진이 2만 3000여 명이 포함된 26건과 관련된 연구를 분석한 결과, 어린시절 학대를 경험한 우울증 환자들은 그렇지 않은 환자들보다 우울증 지속과 재발 가능성이 두 배 정도 높은 것으로 나타났다.[31]
고려대학교 의과대학 강승섭 교수가 쌍용자동차 해고노동자들과 복직자들의 건강을 조사해보았다. 복직자들의 정신건강이 해고노동자들보다 40%나 좋았다. 현재 쌍용자동차 해고노동자들과 가족들은 2015년 현재,26명이 자사, 지병악화등으로 죽을만큼 극심한 고통을 받고 있으며, 비해고노동자들과 가족들도 해고노동자, 가족들과의 관계가 끊어지는 등의 고통을 받고 있다.
“ | 해고자들은 75.2%가 최근 1년간 우울 및 불안장애를 겪었지만, 복직자 중 유사한 증상을 경험한 이들은 30.3%였다. 복직자 ㄴ씨는 “회사 밖에 있을 때는 비정규직으로 이런저런 일을 하다보니 가정에도 문제가 생겼다”며 “하지만 지금은 공장에 돌아가 일하면서 금전적인 문제도 해결되고, 심리 상태도 안정돼 외려 몸이 좋아진 것 같다”고 말했다. 복직자 ㄷ씨는 “해고자 시절에는 금융기관으로부터 독촉이 들어오는 등 스트레스 받을 일이 많았는데 복직 뒤엔 아무래도 그런 게 줄어 마음이 편하다”며 “다만 공장 안에서 해고자들을 지켜봐야 하는 상황은 너무 안타깝다”고 말했다. | ” |
따라서 해고는 엄격하게 규제해야 하고, 해고를 할 경우에는 강력한 사회안전망을 만들어 이전 직업과 소득수준이 비슷한 일자리로 이동되도록 해야 한다.[33]
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건강보험심사평가원이 2005년부터 2009년까지 5년 간 우울증에 대한 자료를 분석한 결과, 우울증의 진료인원과 총 진료비가 각각 연평균 4%, 10.4% 증가한 것으로 나타났다. 진료인원은 2005년 43만 5000명에서 2009년 50만 8000명으로 7만 3000명이 증가한 것으로 나타났다. 이는 연평균 약1 만8000명씩 환자수가 증가하고 있는 것이다. 특히 노인들(70대 이상)의 연평균 증가율을 분석한 결과, 13.6%로 가장 높게 나타나 발병이 급격한 증가세를 기록하고 있다.[23]
우울증은 '마음의 감기'와 같다. 감기가 그러하듯이 우울증도 체계적인 치료를 통해 완치에 이를 수 있다. 감기 환자가 존중을 받듯이 우울증 환자도 존중을 받아야 하는데, 대한민국 사회에서는 우울증 환자에 대한 차별의식이 존재한다. 국내에서는 물론이고 해외에서도, 이러한 차별의식이 문제를 악화시키는 측면이 있다고 지적하고 있다.[37]
2011년 7월 7일, 인터내셔널 헤럴드 트리뷴(IHT)는 한국사회의 정신병리 현상을 심각한 어조로 소개했다.[38]
한국에서는 체면을 중시하는 문화와 급속한 산업화로 자살률이 치솟고 있지만, 전문적인 정신ㆍ심리 상담 치료를 기피하는 분위기가 여전하다. 한국에서는 매일 30여 명이 자살로 생을 마감하는데, 한국의 인구대비 자살률은 미국의 3배 수준이고, 지난 10년 간 일면식도 없는 사람들이 인터넷을 통해 만나 동반 자살을 하는 현상도 크게 늘었다. 최근 몇 주간 대학총장, 아이돌 그룹 리더, 스포츠뉴스 아나운서, 축구선수, 대학생, 교수 등이 잇따라 스스로 목숨을 끊는 등 한국에서 정치인, 기업인, 연예인 등의 자살은 일상사가 되었을 정도이다. 자살의 80% ~ 90%는 우울증의 결과로 추산되고 있다. 이렇게 상황이 심각하지만, 최신 기술과 유행의 '얼리 어답터'인 한국에서 유독 서구식 상담 치료만큼은 확산되지 못하고 있다.
2011년 6월 22일, 한국보건의료연구원은 우리사회에 심각한 문제로 대두된 우울증과 자살에 대한 대책 마련을 위해 기존의 연구들과 전문가들의 의견을 종합해 '국내 우울증의 질병부담과 치료현황'을 분석한 결과를 발표하였다.[39]
평생 한 번이라도 우울증을 앓은 사람이 전체 인구의 5.6%(약 200만 명)에 달하는 것으로 나타났다. 현재 우울증을 앓고 있는 사람도 전 국민의 2.5%(약 100만 명)에 이른다. 하지만 정신과 등에서 우울증 치료를 받고 있는 환자 수는 29만 명에 그쳤고, 이 중에서 지속적으로 치료를 받는 사람은 15만 명(15%)에 불과한 실정이다. 우울증은 2주 이상 우울 증상이 지속되어 일상생활이나 사회생활에 심각한 지장을 주는 질환이지만, 누구나 앓을 수 있고 치료도 얼마든지 가능하다. 하지만 '정신 질환'이라는 편견때문에 방치되면, 자살 등 심각한 문제로 이어질 수 있다.
2011년 6월 3일, 건강보험공단에서 '우울증과 자살'이라는 주제로 세미나가 열렸다. 이 세미나에서 서울특별시 자살예방센터 팀장 이구상은 다음과 같이 말했다.[40]
우울증은 자살에 가장 큰 영향을 미치는 요인이지만, 대상이나 상황에 따라 자살에 영향을 미치는 주 요인은 얼마든지 달라질 수 있기 때문에 다양한 관점에서 자살을 이해하려는 노력이 필요하다. 그리고 정신과 치료를 받게 되면 취직, 결혼, 보험가입 등 여러 면에서 불이익이 생긴다는 오해들로 인해 정신과 치료를 기피하는 경향이 있는데, 이것이 자살의 시도와 계획을 증가시키고 있다.
대한민국은 징병제와 모병제를 동시에 시행하는 국가이다. 징병제는 여러가지 장점과 단점이 있는 제도이다. 징병제는 개인의 결정권이 박탈된 상태에서 국가의 명령에 의해 군인이 되는 제도이고, 구타나 가혹 행위와 같은 인권 침해의 비율이 모병제보다 높은데, 이는 병사들이 우울증을 겪을 확률을 높인다.
대한민국 국회 보건복지위원회 위원 주승용은 국방부로부터 제출받은 자료를 토대로 장병들의 정신신경용제 사용 실태를 파악하였다.
2010년, 장병 10만 명당 12.6명이 항우울제 등의 정신신경용제를 약 100만 정(약 2억 5800만 원)을 복용한 것으로 나타났다. ●육군 •1군 5만 정(1500만 원) •2군 0정 •3군 5000정(700만 원) ●해군 1만 2000정(800만 원) ●공군 476정(70만 원) ●국군의무사령부 93만 정(2억 2700만 원)[출처 필요]
사용된 정신신경용제 중에서 향정신성의약품 수면제인 '스틸녹스'는 4200개 사용되었다. 육군 중에서 1군과 2군, 그리고 해군과 공군은 수면제 사용 실적이 전혀 없었고 3군은 알 수 없는 수면제 사용이 나왔다. 향정신성의약품이란 마약류관리법에 따라 마약, 대마와 함께 ‘마약류’로 분류되며, 인간의 중추신경계에 작용하는 것으로서 오용 또는 남용할 경우 인체에 현저한 위해가 있다고 인정되는 의약품이다. 식약청은 ‘스틸녹스’를 복용하면, 우울증 환자의 자살 충동, 환각, 괴기한 행동 등의 부작용이 나타날 수 있다고 경고하고 있다. '스틸녹스'는 신중하게 사용해야 할 마약류관리에 관한 법률에 따른 마약류 의약품인 것이다.
이 실태 조사를 통해 주승용은 장병들이 제대로 된 정신과 치료를 받았는지 의구심을 드러내었는데, 경험이 부족한 의사가 장병들에게 자살 충동을 불러올 수 있는 항우울제도 마구잡이로 처방한 것은 아닌지, 이것이 군대 내의 자살율 증가를 가져온 것이 아닌지 등에 대해 의혹을 제기하였다. 대표적인 항우울제인 ‘푸로작’은 18∼24세 청년들에게 자살 충동, 불안, 신경과민, 안절부절증 등을 유발할 수 있는 의약품이기 때문이다. [41]
2011년 12월 9일, 선임병들로부터 따돌림과 모욕 등 부당한 가혹행위를 받아 후임병이 자살한 경우 국가가 이를 배상해야 한다는 판결이 나왔다.[42]
Depression | |
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![]() Facial features of a person who is depressed | |
Classification and external resources | |
Specialty | Psychiatry, psychology |
ICD-10 | F32.8 |
DiseasesDB | 3589 |
MeSH | D003863 |
Depression is a state of low mood and aversion to activity that can affect a person's thoughts, behavior, feelings and sense of well-being.[1][2]
People with a depressed mood can feel sad, anxious, empty, hopeless, helpless, worthless, guilty, irritable, angry,[3] ashamed or restless. They may lose interest in activities that were once pleasurable, experience loss of appetite or overeating, have problems concentrating, remembering details or making decisions, experience relationship difficulties and may contemplate, attempt or commit suicide. Insomnia, excessive sleeping, fatigue, aches, pains, digestive problems or reduced energy may also be present.[4]
Depressed mood is a feature of some psychiatric syndromes such as major depressive disorder,[2] but it may also be a normal reaction, as long as it does not persist long term, to life events such as bereavement, a symptom of some bodily ailments or a side effect of some drugs and medical treatments.
Adversity in childhood, such as bereavement, neglect, mental abuse, physical abuse, sexual abuse and unequal parental treatment of siblings can contribute to depression in adulthood.[5][6] Childhood physical or sexual abuse in particular, if not dealt with, significantly increases the likelihood of experiencing depression over the life course.[7]
Life events and changes that may precipitate depressed mood include childbirth, menopause, financial difficulties, job problems, a medical diagnosis (cancer, HIV, etc.), bullying, loss of a loved one, natural disasters, social isolation, relationship troubles, jealousy, separation, and catastrophic injury.[8][9][10] Adolescents may be especially prone to experiencing depressed mood following social rejection, peer pressure and bullying.[11]
Certain medications are known to cause depressed mood in a significant number of patients. These include medications for hepatitis C (such as interferon), anxiety and sleep (such as benzodiazepines like alprazolam, clonazepam, lorazepam and diazepam), high blood pressure (such as beta-blockers, methyldopa, reserpine), and hormonal treatments (such as corticosteroids, contraceptives).[12][13][14][15] It is important for these factors to be considered when treatment of depression is considered.
Several drugs of abuse can cause or exacerbate depression, whether in intoxication, withdrawal, and from chronic use. These include alcohol, sedatives (including prescription benzodiazepines), opioids (including prescription pain killers and illicit drugs like heroin), stimulants (such as cocaine and amphetamines), hallucinogens, and inhalants.[12] While many often report self-medicating depression with these substances, improvements in depression from drugs are usually short-lived (with worsening of depression in the long-term, sometimes as soon as the drug effects wear off) and tend to be exaggerated (e.g., "many people report euphoria after the fact with alcohol intoxication, even though at the time of intoxication they were tearful and agitated").[15]
Depressed mood can be the result of a number of infectious diseases, nutritional deficiencies, neurological conditions[16] and physiological problems, including hypoandrogenism (in men), Addison's disease, Cushing's syndrome, hypothyroidism, Lyme disease, multiple sclerosis, Parkinson's Disease, chronic pain, stroke,[17] diabetes,[18] and cancer.[19]
A number of psychiatric syndromes feature depressed mood as a main symptom. The mood disorders are a group of disorders considered to be primary disturbances of mood. These include major depressive disorder (MDD; commonly called major depression or clinical depression) where a person has at least two weeks of depressed mood or a loss of interest or pleasure in nearly all activities; and dysthymia, a state of chronic depressed mood, the symptoms of which do not meet the severity of a major depressive episode. Another mood disorder, bipolar disorder, features one or more episodes of abnormally elevated mood, cognition and energy levels, but may also involve one or more episodes of depression.[20] When the course of depressive episodes follows a seasonal pattern, the disorder (major depressive disorder, bipolar disorder, etc.) may be described as a seasonal affective disorder. Outside the mood disorders: borderline personality disorder often features an extremely intense depressive mood; adjustment disorder with depressed mood is a mood disturbance appearing as a psychological response to an identifiable event or stressor, in which the resulting emotional or behavioral symptoms are significant but do not meet the criteria for a major depressive episode;[21]:355 and posttraumatic stress disorder, an anxiety disorder that sometimes follows trauma, is commonly accompanied by depressed mood.[22] Depression is sometimes associated with substance use disorder. Both legal and illegal drugs can cause substance use disorder.[23]
Researchers have begun to conceptualize ways in which the historical legacies of racism and colonialism may create depressive conditions.[24][25]
Questionnaires and checklists such as the Beck Depression Inventory or the Children's Depression Inventory can be used by a mental health provider to help detect, and assess the severity of depression.[26]
Depressed mood may not require professional treatment, and may be a normal reaction to life events, a symptom of some medical condition, or a side effect of some drugs or medical treatments. A prolonged depressed mood, especially in combination with other symptoms, may lead to a diagnosis of a psychiatric or medical condition which may benefit from treatment.[27] Different sub-divisions of depression have different treatment approaches.[28] In the United States, it has been estimated that two thirds of people with depression do not actively seek treatment.[29] The World Health Organisation (WHO) has predicted that by 2030, depression will account for the highest level of disability accorded any physical or mental disorder in the world (WHO, 2008).[30]
The UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2009 guidelines indicate that antidepressants should not be routinely used for the initial treatment of mild depression, because the risk-benefit ratio is poor.[31] The treatment of depression is best managed by lifestyle choices, which includes, diet, sleep and exercise. A recent meta-analysis also indicated that most antidepressants, besides fluoxetine, do not seem to offer a clear advantage for children and adolescents in the acute treatment of major depressive disorder.[32]
Women have a higher rate of major depression than men. While women have a greater proportion of somatic symptoms, such as appetite, sleep disturbances and fatigue accompanied by pain and anxiety, than men, the gender difference is much smaller in other aspects of depression.[33] Instances of suicide in men is much greater than in women. In a report by Lund University in Sweden and Stanford University, it was shown that men commit suicide at a rate almost three times that of women in Sweden, and the Centers for Disease Control and Prevention and National Center for Injury Prevention and Control report that the rate in the US is almost four times as many males as females.[34] However, women have higher rates of suicide ideation and attempts.[citation needed] The difference is attributed to men choosing more effective methods resulting in the higher rate of success.[35][36] This research would suggest that women are more likely to discuss their depression, whereas men are more likely to try and hide it. The culture of women being more free to express than men, could be a contributing factor to this phenomenon.