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コレステロールを減らすには……　卵をやめた方がいい？　脂質制限？　運動した方がいい？山田悟・北里大学北里研究所病院副院長、糖尿病センター長

2024年3月27日

　「最近、コレステロール値が高いんだけど。どうしよう」。そうお嘆きの方がいらっしゃるかもしれません。健康診断の結果表に目を落とし、「運動をしましょう」「食事に気をつけましょう」などの文字に思わずため息が漏れ……。

　コレステロールは、食事や運動で改善するものなのでしょうか。

　卵や油脂は制限した方がいいのか。あるいは、運動量も増やした方が効果的なのか――。そんな疑問を、緩やかな糖質制限「ロカボ」を提唱する糖尿病専門医、山田悟医師にぶつけました。すると、話の内容は想像を超えました。

　コレステロールへの考え方が変わること、請け合いです。

【聞き手＝編集部・倉岡一樹】

医療従事者も混同　食べるコレステロールと血中濃度の違い

　コレステロールは脂質の一部です。人間のエネルギー源となるのは、その脂質とたんぱく質、炭水化物の三つですが、コレステロールはエネルギー源になりません。副腎や性腺から出るホルモンの原材料で、細胞膜や胆汁酸という消化液の構成要素になります。それゆえ、人間が生きていくための必須要素でもあるのです。

　注意が必要なのは、血中のコレステロール濃度と食べるコレステロール量の違いです。医療従事者もこの二つを混同している人が多いです。

　血中のコレステロール濃度として問題視されるのは、「低比重リボたんぱく（LDL）」の中に含まれる「LDLコレステロール」濃度のことで、低い方が動脈硬化症に対して予防的です。「悪玉コレステロール」とも呼ばれ、減らす必要があります。一方、「HDL（高比重リボたんぱく）」の中にある「HDLコレステロール」は動脈硬化の予防因子になると考えられており、こちらは高い方がよいです。「善玉コレステロール」とも呼ばれます。

　LDLコレステロールは“The lower,the better（低ければ低いほどよい）”です。一般的に「高コレステロール血症」とは、LDLコレステロール濃度が高い状態を指します。

　例外もあります。コレステロールは生きていくために必須のものゆえ、かなり安定した状態で血中のコレステロール値が維持されます。ただ、栄養失調になると血中の値が落ちます。高齢者に多いですが、栄養失調状態では体にトラブルが起こりやすく、死亡しやすいです。それゆえ、栄養失調の方を含めると、LDLコレステロールの低い人で死亡率が高かったなどという現象がみられます。つまり、「栄養失調を除けば、低ければ低いほどよい」という条件が付きます。

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　ここで重要になるのが、LDLコレステロールを「どのようにして下げるのか」と「誰に対して下げるのか」の2点です。“Lowering LDL cholesterol is good, but how and in whom?”という総説論文もあるほどです（注1）。

　例えば、若い女性は動脈硬化をほぼ起こさないため、薬物療法をしてまでLDLコレステロールを下げる必要は一般的にありません。また、最近では否定的な見解となっていますが、かつては「高齢者も積極的に下げなくてもいいのではないか」という考え方がありました。

　数年前、LDLコレステロールを下げる「スタチン」を服用していた75歳以上の高齢者を、服用を続けるグループと服用をやめるグループとで比較したところ、服用をやめたグループの方が先に死亡していたとの研究結果が示されました（注2）。そのため、最近では「高齢者でも薬の服用を続けてLDLコレステロールを低く保った方がいい」との考え方になっています。

コレステロールはどうやって下げればよい？

　とりわけコレステロールを下げなければならないのは、動脈硬化症が問題となる中高年の男性です。

　10～20代は問題がないと思いますが、30代になると心筋梗塞（こうそく）の発症例もあり、注意を要します。また、女性より男性の方が動脈硬化症を起こしやすいといえます。

　例外的ですが、遺伝的な「家族性高コレステロール血症」で、若くしてLDLコレステロールが非常に高くなる場合は、女性であっても早期から下げた方がよいです。

　それでは、LDLコレステロールをどのようにして下げるとよいでしょうか。多くの方が食事を思い浮かべられるのではないかと思います。

　食事による高コレステロール血症の管理方法として、「卵などの食べるコレステロールを減らした方がいい」とよく言われます。また、「動物性の脂を控えた方がいい」とか、「そもそも脂全体を控えた方がいい」との考え方もあります。

　しかし、話はそう単純なものでもありません。

　先ほど申し上げたように、コレステロールはホルモンの原材料でもあるからです。飢餓の度にコレステロールがなくなり、ホルモンを作れなくなると生きていけません。しかも、食べるコレステロール量を減らしても、肝臓がつくり出すのです。基本的に、血中のLDLコレステロール濃度は食べたものではなく、肝臓が合成して出したものが規定します。従って、食事介入法はほぼ意味を成さないのです。

山田悟医師＝東京都港区で2023年12月7日、宮間俊樹撮影

　こうした食事制限でLDLコレステロールが下がったとしても、せいぜい10mg/dl程度です。臨床的にはさほどの意味を持ちません。

　一方、くるみやナッツ、大豆、そしてエキストラバージンオリーブオイルがLDLコレステロールの低下によいと主張している人たちもいます。しかし、改善したとしても血中濃度で10㎎/dl程度で、こちらも効果はさほど大きくありません。

ロカボでも……

　1日当たりの糖質摂取量を70～130gに抑える、緩やかな糖質制限「ロカボ」に取り組まれている方は、LDLコレステロールが10㎎/dlほど「下がっていた」というデータがあるのですけれど、「なぜ下がるのか」とのメカニズムは分かりません（注3）。おそらく血中コレステロール濃度の調整は非常に複雑で、全容を解明できていないのです。

　また、そのロカボも改善は10mg/dlほどに過ぎず、「統計学的に下がった」だけで、臨床的には意味がないと思っています。「ロカボでコレステロールが下がる」と私は言いません。

　ただ、もともと中性脂肪が高い方がロカボに取り組むとその値が改善します。食べる脂が増えて肝臓の中性脂肪合成が落ちるからです（注4）。

　一方、ロカボの逆で、食べる脂を控える脂質制限食に取り組んだ場合、LDLコレステロールが若干下がったとのデータがあります。

　「ウイメンズ・ヘルス・イニシアチブ」という5万人規模で行われた研究で、脂を控えると確かに血中のLDLコレステロール濃度が4mg/dlほど下がりましたが、心臓病や脳卒中に関しては差がつきませんでした。さらに、もともと心臓病の既往がある人に限ると、かえって心臓病や死亡率が増えてしまっていました（注5）。

　LDLコレステロール濃度を下げる目的は心臓病や脳卒中の予防にあり、脂質制限はLDLコレステロールを下げる方法として不適切で、やるべきではないといえます。

　動物性の脂を控えることに関しても、よい結果が得られた論文もないわけではありません。ただ、そういった論文を足し算してまとめる「メタ解析」に取り組んでいるのですが、心臓病を予防していないのですね（注6）。しかも一部の研究では心臓病や死亡する確率を増やしていました（注7）。特に高齢の方です。

　LDLコレステロールの減少を意識しなければならない中高年で、むしろ死亡する確率を増やしてしまうとの論文もある以上、動物性の脂を控えるという指導もすべきではないといえます。

卵は控えた方がいい？

　卵を控えるかどうかですが、これも非常に複雑です。

　観察研究の結果がいくつもあります。

　まず、食べるコレステロールが多い方が、脳卒中や心臓病が多く、死亡率も高かったという論文は複数存在します(注8)。一方、食べるコレステロールの量と心血管疾患の発症や死亡率には全く差がつかなかった、あるいはかえって心臓病の減少に関連していたという論文も複数あります（注9）。

　結果はまちまちですし、観察研究ならではの限界もあります。卵を多く食べている人の生活習慣が、卵の摂取量が少ない人と、卵の摂取以外の面で全く違っている可能性もあるからです。それゆえ、結果が卵のせいなのか否かは区別がつきません。統計的な処理をしても、全てを調整できているかどうかは分かりません。

　一方、ランダム化比較試験で得られた結果をまとめた2017年の解析データ（注10）では、卵を食べても心臓病や脳卒中を増やすことがありませんでした。

　卵を減らすと、血中のLDLコレステロール値が1～2カ月後には10mg/dlほど落ちるとのデータもあり、反応の良い人では20㎎/dlほど落ちることもあるようです（注11）。

　私自身にもかつて、LDLコレステロール血症を改善するために卵を制限していた時期があります。しかし、コレステロール摂取を控え続けていても、数カ月で必ず値は元に戻ってしまいました。やはり、食べるコレステロールが少なければ、肝臓のコレステロール合成が上がり、やがて血中LDLコレステロールは元通りに戻るだけなのだと思っています（注12）。

　もちろん、長期間のコレステロール摂取制限がつらく、順守率が下がった可能性もあります。しかし、臨床医学では順守率の高低に関わらず、治療効果を出せる治療が「よい治療法」と判断されます。

　卵の制限（コレステロール摂取制限）は、高コレステロール血症を是正し、その先で心血管疾患を予防するという観点において「価値がない」と言わざるを得ません。

　ちなみに、食事療法で心臓病や脳卒中を予防できたとのデータを私はほとんど見たことがありません。せいぜい、オリーブ油を週に560ml使用するとか、ナッツを1日に30g摂取するといった「地中海食」で、心臓病や脳卒中の予防効果が30％ほどあったというスペインの国策論文くらいでしょう（注13）。ちなみにこの研究でも、卵の摂取と心臓病や脳卒中との関係性は明らかではありませんでした（注14）。

　そしてこの論文は、因果関係を見るために必須の「無作為割付」という作業がうまくできておらず、予防効果を証明できてはいなかったのではないかとの疑念があります。「いわくつきの論文」なのです（注15）（注16）。

　食事療法は長期の順守率が悪くなるということも含めて、長期に心臓や脳卒中がどうなったかという結果を得ることが難しいのだと思います。

運動もまた……

　LDLコレステロールを下げるとの観点からいえば、運動もまた意味を成しません。

　そもそもコレステロールはエネルギー源でないため、運動で燃やして減らすことができないからです。しかも、先ほど申し上げたように、コレステロールはホルモンや胆汁酸の原材料ですから、人間の機能を維持するため、飢餓や運動などでホルモン濃度が変わらぬよう、維持できる仕組みになっているのですね。

　「コレステロールを下げよう」とランニングやウオーキングをしている人を見かけますが、残念ながら意味がないといわざるを得ないのです。

　とはいえ、運動そのものは動脈硬化症を予防することに有意義に働くため、取り組んだ方がいいです。あくまで、コレステロールを下げることを期待すると、裏切られるということです。

　一方、スタンダードな薬剤であるスタチンを服用すると一般的に50mg/dlほど下がり、ランダム化比較試験で心筋梗塞や心血管疾患を予防できたとの結果も数多く得られています。LDLコレステロール低下の目的は心筋梗塞の予防ですので、よい治療法といえます。

　また、同じ薬剤ですとコレステロール吸収抑制薬「エゼチミブ」とPCSK9阻害薬「エボロクマブ」が動脈硬化症を予防できるとの論文があります(注17)。コレステロール吸収抑制薬が食事からのコレステロール摂取の制限と異なるのは、胆汁酸という肝臓が作っている消化液の中のコレステロールの吸収まで抑制しているところです。

コレステロールの方が維持しやすい

　先ほど申し上げたように、コレステロールは肝臓がつくり出しますが、同じく肝臓がつくり出す糖よりもフラットな状態で維持されやすいです。

　血糖値は100mg/dlほどで、ロカボでも「1日当たり70～130gをとりましょう」としていますが、食べている量は「グラム」で、血中濃度が「ミリグラム」ですね。

一方のコレステロールは食べている量が1日当たり数百「ミリグラム」で、よほどのことがない限り「グラム」にはなりません。卵1個で200～300㎎とされています。5～6個ほど食べなければならないですね。つまり、食べ物から体に入るコレステロール量はごくわずかなのです。

　しかも、脂はコレステロールを含め、食後すぐには血中に入らず、リンパに乗ってゆったりと血液に乗っていきます。食後の時間と血中のコレステロール濃度との関係をみてみると、極めてフラットなのですね（注18）。

　ちなみに中性脂肪は1日当たり50～90g程度で食べますので、食後1～7時間後くらいまでおよそ25～30mg/dl上がります（注19）。

　ところで、肝臓のコレステロール合成は何によって規定されているのでしょうか。

　科学論文は多くありますが、コレステロールの合成を高める系統と休ませる系統があり、私たちが意識できる食事や運動といった「インプット」で制御できるものは分からないのが現状です。

研究データが脂質制限を否定

　食べるコレステロールは基本的に、血中のコレステロールと無関係だとお分かりいただけたかと思います。また、動脈硬化症など心血管イベントとも関係していません。従って、食べるコレステロールを控える必要はないといえます。

　それゆえ、15年に日本の厚生労働省に当たる、米国の政府機関が「食事摂取基準」を改訂し、「食べるコレステロールは制限しません。食べる脂も制限しません。なぜならば、それらを控えても心臓病と肥満の予防にならないからです」と書きました。しかも、脂質制限に加えて食べ物のコレステロール基準も撤廃しました(注20)。

　一方、血中のコレステロールは動脈硬化症と関係があります。それゆえ、冒頭で申し上げたように、食べるコレステロールと血中のコレステロールを混同してはいけないのです。

　食べても差し支えはないのですけれど、血中のコレステロールは低い方がよいので、食事や運動以外の方法で下げなければならないという関係性です。

脂質制限に意味なし　日本では？

　日本の「食事摂取基準」（20年版）では、脂全体を控えるメリットに関しての記述がありません。「飽和脂肪酸を7％以下にするためには、脂の摂取を全体のエネルギー量の30％以下にせねばならない」という書き方です。しかし、飽和脂肪酸を7％以下にするメリットについて根拠を書いていません。

　「飽和脂肪酸を減らすとよかった」との論文のある一方、「日本人では飽和脂肪酸の摂取が少ない人の方が脳卒中になりやすい」というデータもあるとも書いています。

　「それなら飽和脂肪酸を減らさない方がいいのでは」と私は考えるのですが、食事摂取基準では「上記をまとめて考えると、日本人の中央値であるところの7％以下にした方がよい」としています。

　結局、「制限すべきだ」との結論ありきなのですね。

　いろいろ引用してはいるのですが、最初に設定した結論を変える気がないのでしょう。それゆえ「飽和脂肪酸を減らすことに何の意味もない」との論文が出てくれば、脂質制限を撤廃せざるを得なくなると思います。ですので、現在、そういう論文を学会発表し、医学雑誌に投稿中です（注21）。

制限は「罪」　食事をもっと楽しく

　食べるコレステロールも食べる脂も、減らす必要はありません。

　明らかに食べる油脂や食べるコレステロールの量を増やしたがために「何か不具合が出てきた」と感じたときに、はじめて食べる量を減らすことを考えればよいのです。おそらく、やめたとしても、さほどその不具合は改善しないでしょう。食事が原因になっているということが（先天性の代謝障害の方は別なのですが）まずないからです。しっかりと油脂やコレステロールを食べながら薬を飲むことが血中コレステロールの管理にはよいと思います。

　私は「明確な理由がなければ、人の生活に制限をかけるものではない」と考えており、「卵の摂取に関しては量を気にしなくてよい」が正解だと思っています。制限をかけることで明確なメリットがもたらされない限りは、害悪以外の何物でもありません。

　制限をかけるのは罪だと思っていますが、「好きなものをたっぷり食べてください」とは言っていいと考えています。

　血中のLDLコレステロール値が高く、薬を使うか否か迷っている患者さんに、「食事（療法）で頑張ってみますか？」と進言する際、「くるみやナッツ、大豆、野菜をいっぱい食べてくださいね」「エキストラバージンオリーブ油で風味付けしてください」と伝えています。おいしいものを食べることは苦ではないですから。

　もう、春です。食べるコレステロールに縛られることなく、ロカボで人生を豊かにしてみませんか。

【参考文献】

注1　N Engl J Med 2015; 372: 1564-1565

注2　JAMA Network Open 2021; 4: e2136802

注3　Nutrients 2018; 10: 528

注4　Intern Med 2014; 53: 13-19

注5　JAMA 2006; 295: 655-666 & Am J Clin Nutr 2017; 106: 35-43

注6　第88回日本循環器学会学術集会。2024年3月10日。神戸

注7　BMJ 2013; 346: e8707 & BMJ 2016; 353: i1246

注8　Eur J Clin Nutr 2018; 72: 841-847, JAMA 2019; 321-1081-1095, PLoS Med 2021; 18: e1003508

注9　Br J Nutr 2006; 96: 921-928, Am J Clin Nutr 2013; 98: 146-159, BMJ 2013; 346: e8539, Am J Clin Nutr 2015; 102: 276-294, BMJ 2020; 368: m513, Am J Med 2021; 134: 76-83

注10　Can J Diabetes 2017; 41: 453-463

注11　J Am Coll Nutr 2018; 37: 99-110

注12　Lipids 1998; 33: 1177-1186

注13　N Engl J Med 2013; 368: 1279-1290

注14　Clin Nutr 2017; 36: 1015-1021

注15　N Engl J Med 2018; 378: e34

注16　N Engl J Med 2018; 379: 1387-1389

注17　N Engl J Med 2015; 372: 2387-2397 & N Engl J Med 2017; 376: 1713-1722

注18　Arch Intern Med 2012; 172: 1707-1710

注19　Arch Intern Med 2012; 172: 1707-1710

注20　JAMA 2015; 313: 2421-2422

注21　第88回日本循環器学会学術集会。2024年3月10日。神戸

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山田悟

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北里大学北里研究所病院副院長、糖尿病センター長

1970年生まれ。94年慶応義塾大医学部卒業。同大内科学教室腎臓内分泌代謝研究室などを経て2002年に北里研究所病院へ転じ、07年から糖尿病センター長、21年から同院副院長を務める。我慢ばかりを強いるカロリー制限中心の食事療法で、向き合う糖尿病患者の生活の質が低下している現実と直面した。そんな中、食事をおいしく、おなかいっぱい楽しみながら血糖値を穏やかに保ち、肥満者の減量効果にも優れる、緩やかな糖質制限食と出合う。治療に積極的に取り入れるとともに、「ロカボ」と名付けて普及に努め、２０１３年に「食・楽・健康協会」を設立した。日本糖尿病学会糖尿病専門医。日本糖尿病学会指導医など。主な著書に「カロリー制限の大罪」「糖質制限の真実」「奇跡の美食レストラン」など。慶応義塾大医学部非常勤講師、北里大学薬学部非常勤講師、星薬科大学非常勤講師。