고유수용성 신경근 촉진법PNF
Proprioceptive Neuromuscular Facilitation
1.모든 신경근육계의 재교육이나 치료적 운동의 적용에는 운동의 기초원리를 이해하는 일이 필요하다.
2.살아있는 인간을 치료대상으로 하고 있으므로 모든 인간에게 적용될수 있는 보편적인 원리에 입각한 치료철학이 필요하다.
3.외부로부터 끊임없는 요구에 대해 연속적인 반응을 나타내고 인체는 다양한 기술,힘, 지구력을 가지고 있는 효율적인 구조로 복잡한 운동을 수행하나 일단 신경계의 구조에 결함이 생기면 적당한 반응을 수행하기 어려워진다.
4.신체의 잠재능력이 개발되어진다는 사실에 입각하여 특정반응이 요구되는 곳에 반응을 일으키는 원리를 내포하고 있다.
PNF는 1950년경 kabat이 개발한 치료철학으로 knot와 voss의 비전하에 더욱 확대되었다. PNF의 기본원리는 최대 잠재능력에 도달하기 위한 최대요구를 적용하는데 중점을 둔다.강한 부위가 약한부위의 촉진에 사용된다.치료목적은 기능활동의 개선이 있고 근골격계 기능부전 혹은 중추신경계 말초신경계의 재활과정에서 폭 넓게 사용된다.전반적인 점진적 재활프로그램인 운동의 재학습,근력 및 유연성증진,기능회복촉진등의 목적으로 사용할 때 매우 효과적이다.
정의
필요로 하는 반응을 확보하기 위한 특정한 요구를 신체에 가하는 것으로.
Neuromuscular 신경과 근육에 관한 것을 의미하고
Proprioceptive 몸 조직 내에 있는 고유한 자극 수용기를 말하며
Facilitation 신경조직내 효과를 더 신속하게 한다는 뜻을 담고 있다.
PNF는 ROM회복 동통감소,근력증가,지구력증진.운동학습촉진,협응력 개선, 근위관절의 안정성 증진,기능전 진보에 효과를 나타내는 것으로 알려져 있다.
또한 근방추의 신경 생리적 촉진 개념에 기초를 두고 쉐링톤의 상호지배와 치료적 운동기법인 연속적 유도를 응용했다.
상호지배란 주동근과 수축과 동시에 길항근의 이완(억제)가 일어나는 것이고
연속적유도 란 한 근육의 수의적인 운동은 다른 근육의 작용에 의해 촉진 될수 있는 것이다.
PNF원칙
1.모든 인간에게는 완전히 개발되지 못한 잠재능력이 남아있다.
2.정상인의 운동기능은 머리에서 점차 아랫방향으로 근위에서 원위로 진행된다.
3.초기의 운동형태는 반사운동에 좌우되나 점차 신경계의 성숙에 따라 운동형태는 자세반사기전에 의해 조절되게 된다.
4.기능적인 능력을 가동하여 접근한다.
5.정상발달기전의 순서를 따라 운동 연합 형태를 회복시켜야 한다.
6.리듬성있는 동작의 균형과 길항근의 상호작용이 치료 목표이다.
7.운동조절력은 운동습득에 달려있고 운동습득은 시각,촉각,청각 자극에 의해 강화된다.
8.발달시키려는 목적에 따라 자극빈도,동작의 반복 정도를 결정한다.
9.수많은 반복에 의해 정교한 움직임을 얻도록 한다.
10.목표 지향적인 동작을 촉진 기술과 병행하여 보행 및 일상생활동작을 습득을 촉진시킨다.
정상운동발달기전에 의한 접근방법
mobility-움직여준다
같이 움직여 볼까요? 따라 움직여 보세요
뒤로 갈 때 몸을 뒤로 가볼께요
앞으로 갈 때 같이 가주세요.
Rhythmic initiation
Hold-Relax active movement
Repeated contraction
stability-교대로 한쪽에만 등척성 수축유도 동시수축으로 co contraction 유도
뒤로 밀어도 밀리지마세요
내가 환자를 밀어도 어느쪽으로도 밀리지 마세요.
slow reversal hold-alternating isometric
Rhythmic Stabilization
Controlled mobility
상지와 하지와 골반 및 신체 분절이 개별적으로 움직이도록 유도
segemental motion 유도 골반을 고정하고 어깨를 움직여 준다.
골반의 움직임은 -밀어도 유지하세요 어깨의 움직임 동안 골반의 co -contraction
Slow reversal
slow reversal hold
Repeated contraction
Timing for emphasis
Agonist reversal
Skill
각 분절의 독립적인 움직임 획득.
상하지의 체중부하 및 안정성 유지로 원위 가동성 증진.
Slow reversal
slow reversal hold
Timing for emphasis
Agonist reversal
nomal tiling
접근의 원칙
급성단계의 손상에는 등척성 근수축 도수접촉, 간접적 접근을 통해 부종과 동통이 잇는 환자의 운동을 지도 할수 있다.환자의 필요정도 동작 재활정도에 따라 치료동작을 적용한다.PNF 패턴과 치료기술은 등척성,원심성,구심성,근력강화 등의 목적으로 사용할수도 있고 단순한 도수접촉으로 실시할수도 있다.
기본방법(Basic Procedures)
PNF는 특정의 고유수용기와 감각 자극을 주입하여 운동 반응과 운동 학습을 촉진한다. 이러한 자극은 치료사의 손을 통한 촉각자극,저항,신장,방사(overfloow),견인,접근,언어적 지시,시각적단서 등으로 접근한다.
도수접촉(Manual Contact)
치료사는 손으로 촉진시켜야할 부위만 접촉하도록 한다.
촉진의 기전으로 약간의 압력을 사용한다.
근육이나 건, 관절위를 사용하되 저항을 가할 부위에 적용한다.
너무 자극적이면 오히려 운동을 방해 되므로 주의를 요하며 운동의 특성이 대각선적이 므로 치료사도 대각선상의 방향을 취하도록 한다.
치료사의 손에 의해 주어진 압력은 감각힌트가 되어 바람직한 동작으로 유도할수 있도록 지시한다.
도수접촉은 운동방향의 조절 및 제시,동작 제거 ,동작 교정및 다른 근육의 보상적 참여를 최소화 할수 잇는 수단이 된다.
손의 접촉은 또한 적절한 저항을 가하여 반응을 유도하고 특정의 피부 자극 및 압박을 제공한다.촉각적 정보 사용.
저항(Resistance)
고유수용성신경근촉진법에 기술의 핵심은 저항의 사용이다.
관절의 완전 가동범위를 허용하면서 등장성 수축 혹은 능동수축하고 있는 근육에 최대한의 저항을 적용함을 의미한다. 등척성 수축시 최대 저항을 적용할 때 환자가 hold 하고 있는 상태에서 상대를 교란 시키지 않도록 유의해야한다.
적절히 주어진 최대 저항은 약화된 근육의 발달에 매우 유용하다.
강한 근육군에 가해진 최대저항은 같은 쪽에 있는 약한 근육군이나 다른쪽의 근육으로 근수축의 충동 방사되며 약화 혹은 마비된 근육에도 적용할수 있다.
저항은 동작의 방향안내 최대 노력유도 및 학습보조의 수단이 된다.최적의 저항은 움직임의 의도에 적합한 등급의 저항을 의미한다. 원활한 움직임이 가능한 정도의 저항이여야 하며 촉진시켜야 할 근육에 절대로 지나친 저항을 적용하지 않는것이 중요하다.동작시 저항을 주는 이유는 원심성 혹은 구심성으로 근육의 길이를 늘리거나 줄이기 위해서이다. 이에 저항은 점진적으로 강화되어야 하며 어떠한 보상운동도 일어나지 않아야한다. 대각선패턴과 도수저항 그리고 촉진기술 접촉을 통해 치료사는 환자를 주의 깊게 모니터 할 수 있고 부응하는 동작을 바꿀수 있다.
빠른 스트레칭,빠른신장(Quick Stretch)
어떤 특정형태의 운동을 시작하기전 그 근육군의 최대로 늘어난 상태에 있어야 더 강한 힘으로 반응을 보인다.
어떤 움직임의 형태 (patten)을 결정한후 길항적형태(antagonist)가 최대로 늘어난 길이에서 재빨지 tension point를 넘어 스트레칭 시킨후 회전을 첨가한다.
“이제 올리세요. 이제 내리세요”등의 정확하고 빠른 지시가 필요하며 환자의 반응과 지시가 일치해야 한다.
빠른 신장은 가장 강력한 신경 생리학적 도구이다. 저항이 뒤이어 적용되면 빠른 신장은 신장된 근육을 촉진하게 된다.신장반사는 긴장하의 근육을 약간만 빠르게 신장시키면 유발되는데 (척수수준에서 나타나는 단순한 반사기전이기 때문) 완전히 늘린 상태에서 시작하거나 능동 근수축이 첨가된 상태에서 실시할수도 있다.
방사(Irradiation)
빠른 스트레칭과 저항을 함께 사용하면 강한부위에서 약한부위로 overflow가 나타난다. 방사는 척수전각세포에서 일어나며 운동의 증가와 함께 촉진이 퍼지게 된다. 오버훌로우는 주동근의 협력으로 나타나거나 그 운동을 고정하는데 필요한 근육들에 나타나게 된다.이러한 촉진적 방사의 정도는 주어진 저항의 양에 비례하고 방사현상은 동통의 문제로 인한 가동성 저하시 조기능동운동 시도에 도움이 된다.
견인과 근접(Traction Approximation)
견인은 동통이 있는 관절의 동통완화 및 굴곡근 강화시 사용하며 압축은 자세유지근의 견고성 증진 혹은 등척성 수축을 강화하기 위해 치료사가 도수로 적용한다.
견인 및 근접은 점진적으로 운동조절및 구조적 안정성이 좋아짐에 따라 재조정한다.견인은 관절면을 약간 분리시키면서 늘리고 견인은 Phasic근육의 촉진시 많이 사용된다.근접은 체간이나 지절에 적용되는 힘에따라 안정성,신전,긴장성 근육이 촉진된다.닫힌 사슬 체중부하운동 CKC를 응용하여 접근할수도 있다.
정상 타이밍 (Normal timing)
운동시 근수축이 일어나는 일정한 순서를 말한다. 이는 근수축의 정도 일상생활의 동작에 필요한 수축의 정도 타이밍을 알게 된다.
어떤 패턴의 운동을 강조하려면 그 패턴을 최대로 늘린 lengthened range에서 저항을 가하면 된다. rotation 이 시도되어 적용되면 원위부의 움직임을 시작하여 근위부 까지 대각선상의 움직임을 진행할수 있게 된다.
언어적지시
환자에게 무엇을 언제 어떤 형태로 어떻게 교정할것인지 정확히 지시한다.
목소리는 청각을 자극하여 환자의 근육 수축에 큰 영향을 미친다.
강하고 큰 목소리는 능동운동시 최대 근수축을 일으키고자 할때
보통 정도의 목소리는 환자가 잘 반응할때
직접적이며 환자의 운동을 돕도록 그 순간과 일치해야 한다.부드러운 지시는 동통완화의 목적을 위해 강경하고 강한 지시는 환자의 노력및 신장 저항을 증가 유도 시킬수 있게 된다.
등장성수축 (isotonic contraction)"올리세요, 내리세요 pull혹은 push
등척성수축 (isometric contraction)그대로 계세요 유지.hold
수의적 이완 (valuntary relaxation) 힘을 빼세요 relax, let go
환자의 움직임과 지시 내용이 일치 하도록 주의한다.
시각적단서(Visual Cues)
방향 및 머리와 몸통의 적절한 자세조절을 위한 부가적인 정보를 제공한다.처음에 시각적인 정보는 고유수용성감각의 상실을 대치하기 위해 사용된다.
강화(Emphasis)에 사용되는 기법
반복수축(Repeated contraction)
근력약화 혹은 조절능력 상실시 적용한다.CNS의 통로를 반복자극하면 자극전달이 용이해 진다. 따라서 동작의 반복은 운동 습득과정 및 근력 교육에 절대적으로 필요하다.
약한 부분을 강화시키려면 반복수축(RC)를 이용하여 그 동작을 반복하되 피로감을 느낄때까지 계속한다.
처음 운동을 시도할 때 환자의 수의적 노력과 함께 신장반사(strecth reflex)를 부가하면 반응이 더 증가된다.
먼저 등장성 수축을 시도한다.이때 스트레칭을 가한후 신전근을 촉진한 상태에서 “자 내리세요” 굴곡근일 경우 “자 올리세요”같은 구두적 지시를 한다.
리듬성있는 운동의 시도 (Rhythmic initiation)
강직성마비 혹은 노인성 질환 환자에게 적용되며 관절운동이 제한된 지점에 운동을 시도하기 위한 목적으로도 사용된다.
1.우선 환자에게 힘을 뺀후 이완하도록 지시함
2.“내가 먼저 조금 움직여 볼까요?” 관절운동이 가능한 지점 까지만 움직여본다.
3.환자에게 조금 이완된 느낌이 있을때
“자 나와 함께 조금 움직여 보세요”이렇게 주동근을 자극하며 운동을 시작한다.
4.점차 저항을 환자에 반응에 따라 밀기,혹은 버티기로 지시한다.
5.그후 환자 스스로 배웠던 패턴을 시행하여 본다.
움직임이 몸에 익을때까지 정확한 반복이 중요하다.
Reversal of antagonist (길항근의 교대 운동)
근육 재교육과 같은 동작을 통해 근육간 불균형 상태를 교정하여 힘, 지구력,조정력을 발달시키는 방법이다.
1.Slow reversal -길항근의 등장성 수축후 주동근의 등장성 수축을 시도함
2.Slow revesal-hold-주동근 수축시 등척성 수축에 저항을 가한다.
3.Rhythmic stabliztion-주동근과 길항근 동시 수축을 유발할수 있도록 저항과 함께 등척성 운동을 시도한다.
대각선패턴(Diagonal Patterns)
나선상 대각선상 운동은 협력근의 공동작용 패턴 치료적 운동시 역학적 지렛대를 모든 편 상에서 제공하므로 정상적 기능적 동작과 매우 유사한 동작이라 할수 있다.모든 운동의 동작 패턴은 굴곡,신전, 외전,내전,외회선,내회선의 요소를 가지고 있다 그중 가장 큰 동작은 굴곡과 신전이며 회전은 가장적다. 그럼에도 회선동작이 근력과 지구력 변화에 가장 중요한 요소라고 보고있다.
운동의 구성
1.flexion 혹은 extension
2.Across to ward away from the midline
3.rotation(이때 외회전과 회외 내번과 내회전은 한 패턴을 이룬다.)
운동패턴의 편측대 양측(Unilateral versus Bilateral)
편측 패턴은 관절의 특정 동작을 강조할 때 사용하며 양측패턴은 몸통과 근위부 지절 운동을 강조할 때 사용되고 동시에 두지절을 대칭 비대칭적으로 함께 운동시킨다.양측 패턴은 강한 부위의 방사를 유발하여 동측 혹은 반대측의 동작을 촉진 시킬수 있다.
상지의 대각선 패턴
D1 Flexion Patten
견갑골 -Anterior elevation
견관절 -flexion, addction, external rotation
주관절 -varies
전완- supination
수근관절-radial flexion
손가락 flexion
D2 Flexion patten
견갑골 -posterior elevation
견관절 -flexion,abduction,extenal rotation
주관절 -varies
전완 -supination
수근관절 -radial extension
손가락-extension
D2 extension patten
견갑골-anterior depression
견관절-extension ,adduction, internal rotation
주관절-varies
전완-pronation
수근관절-ulnar flexion
손가락-flexion
D1 extension patten
견갑골-posterior depression
견관절-extension
주관절-abduction
전완-internal rotation
수근관절-ulnar extension
손가락-extension
하지의 대각선 패턴
D1 flexion
골반-Anterior elevation
고관절-flexion,addction, external rotation
슬관절-varies
족관절-dorsi flexion
발-inversion
발가락-extension
D2 flexion
골반-posterior elevation
고관절-abduction
슬관절-varies
족관절-dorsi flexion
발-eversion
발가락-extension
D2 extension
골반-anterior depression
고관절-extension,addction, external rotation
슬관절-varies
족관절-planta flexion
발-inversion
발가락-flexion
D1 extension
골반-posterior depression
고관절-extension
슬관절-varies
족관절-planta flexion
발-eversion
발가락-flexion