완전 피막형 자가팽창성 금속 스텐트를 이용한 양성담관협착의 치료
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과학 교실 / 신재욱 외1
증 레
만성 B형간염에 의한 간암으로 1년 전 생체간이식수술을 시행받고 추적관찰 중인 45세 남자 환자가 외래 추적검사에서 간기능검사에 이상소견을 보여 입원하였다. 과거력에서 당뇨병이 있어 인슐린으로 조절 중이었으며, 내원 당시 활력징후는 정상이었다. 진찰소견에서 간비대는 없었고 흉부와 복부청진에서 특이소견은 없었다. 면역억제제로 tacrolimus 4 mg bid, mycophenolate 500 mg bid 복용 중이었으며, B형간염에 대해 entecavir 0.5 mg qd, 그 외 aspirin 100 mg qd 복용 중으로 최근 수개월 이내에 변경된 약제는 없었다. 당시 시행한 말초혈액검사에서 총 빌리루빈 5.2 mg/dL, 간접 빌리루빈 3.4 mg/dL, AST 371 IU/L, ALT 548 IU/L, ALP 1,462 IU/L, GGT 1,255 U/L, 공복혈당 204 mg/dL였으며 다른 혈액검사에서 이상소견은 보이지 않았다. 복부 도플러 초음파 검사에서 간 실질에 국소 병변은 관찰되지 않았으며 간동맥, 간문맥, 간정맥의 혈류는 정상이었다. 내시경적 역행성췌담관조영술에서 간담도 접합부에 협착부위가 관찰되어(Fig. 1A) 풍선확장술(6 mm 직경의 허리케인 풍선으로 11 atm 압력으로 1분 간 확장) 시행 후에 길이 직경 6 mm, 길이 12cm의 완전 피막형 자가팽창성 금속 스텐트를 협착부위에 삽입하였다(Fig. 1B, D, E). 이 금속 스텐트는 간이식 환자의 협착부위가 대부분 문합부(anastomosis site)임을 감안하여, 직경이 상대적으로 작은 간내 담관 안에 근위부가 위치하므로 직경은 6 mm로 하고 근위부 주변에 작은 구멍을 만들어 인접한 간내 담관의 담즙흐름을 돕고, 원위부에는 실크 올가미를 달아서 쉽게 제거할 수 있도록 새롭게 고안된 완전 피막형 자가팽창성 금속 스텐트(self-expandable metal stent)였다(Fig. 2).
이후 간기능 검사소견은 정상화되었으며, 3개월 뒤에 추적 내시경적 역행성췌담관조영술을 시행하였다. 이전에 삽입한 금속 스텐트의 실크 올가미를 잡아당겨 금속 스텐트를 제거한 후에 담도 조영술을 시행하였고, 이전에 관찰되었던 협착부위는 현저하게 넓어져 있었다(Fig. 1C, F). 더 이상의 시술은 시행하지 않고 경과 관찰하기로 하였다.
진 단
양성담관협착은 담낭절제술이나 간이식수술 같은 수술 후에 발생할 수 있으며 그 외 만성췌장염이나 유두부 경화증, 재발성 담관염, 유두괄약근 절개술 등에 의해서 발생할 수 있다. 양성담관협착은 수술로도 치료가 가능하나 최근에는 내시경을 이용한 담관 스텐트가 주된 치료법으로 많이 시행되고 있다. 담관 스텐트는 플라스틱 스텐트와 금속 스텐트가 있으며 각각 장단점이 있다. 플라스틱 스텐트는 시술이 간단하고 비용이 적게 든다는 장점이 있으나, 직경이 충분하지 못하여 그 개통기간이 짧아서 3개월마다 교체해야 하고, 협착을 충분히 해결하지 못하는 경우가 많아서 시간 간격을 두고 개수를 늘려 여러 개를 담관에 유치시키는 방법도 시행되고 있다.
이러한 단점을 극복하기 위해 내경이 넓고 개통기간이 긴 자가팽창성 금속 스텐트가 양성담관협착의 치료에 도입되었다. 그러나 비피막형 금속 스텐트는 스텐트 내부로 상피세포가 과증식되고 담관벽을 파고 들어가 제거하기 어렵기 때문에 양성담관협착에서는 추천되지 않고 있다. 스텐트의 근위부와 원위부 부분을 제외하고 피막을 만든 부분 피막형 금속 스텐트도 피막이 되지 않은 부위에 상피세포가 과증식되어 스텐트를 제거하기 힘든 문제점이 있다. 최근에 완전 피막형 자가팽창성 금속 스텐트(fully covered self-expandable metal stent)를 사용하여 양성담관협착을 효과적으로 치료한 연구 결과들이 발표되고 있다. 완전 피막형 금속 스텐트는 상피세포의 과증식을 억제할 뿐만 아니라 스텐트 원위부에 올가미 실이 달려 있어 이 부위를 당기면 스텐트가 수축하므로 제거하기에 용이하다. 최근 여러 연구들에서 완전 피막형 자가팽창성 금속 스텐트는 쉽게 제거할 수 있고 치명적인 합병증이 없으며 스텐트 제거 후 장기 성공률이 80~90% 정도라고 보고되기도 하지만, 최근 한 국내 연구에서는 67%에서만 재협착이 발생하지 않았다는 보고도 있었다. 완전 피막형 자가팽창성 금속 스텐트의 합병증으로는 스텐트가 췌관을 막음으로써 췌장염이 발생할 수 있으며, 스텐트가 삽입된 반대쪽 간내담관의 폐색에 의한 담관염이나 담낭염이 발생하는 경우도 있다. 그 외 스텐트의 자발적 이탈도 보고되고 있어 아직 추가적인 연구가 더 필요한 상태이다.
최근의 간이식은 생체 부분 간이식을 하는 경우가 많고, 공여자의 담관과 수여자의 담관을 직접 연결하는 수술방식을 많이 사용하고 있는데, 이 문합부위에 허혈성 손상으로 협착이 잘 발생하는 것으로 알려져 있다. 간이식 후 2~3개월 사이에 많이 발생하고 협착을 빨리 발견하여 일찍 시술할수록 시술이 용이하고 치료성적이 좋다. 간이식 후 발생한 문합 부위의 협착은 다른 원인에 의해 발생한 양성담관협착에 비해 협착정도가 심하고 시술이 어려운 경우가 많아서 이를 해결하려는 여러 노력이 이루어지고 있는데, 플라스틱 스텐트에 비해 직경이 넓고 오랫동안 유지할 수 있는 새로운 완전 피막형 자가팽창성 금속 스텐트도 그 대안의 하나로서, 전향적인 연구와 더 많은 경험의 축척이 필요하다.
※ 플라스틱 스텐트는 최고 굵기가 4mm 정도로 직경이 고정되어 있다. 스탠트 내강은 좁은데 세균이나 음식찌꺼기 때문에 담니가 축척되 막히게 되면 3~4개월 후에는 교체해야하는 번거로움이 있다. SEMS는 전달관을 통해 1cm 두께까지 삽입이 가능하다.
대한소화기학회 The Korean Journal of Gastroenterology vol. 59 no. 1, 2012
생체간이식 후 담도 접합 근위부의 양성 협착 치료를 위하여 피막형자가팽창형 금속 스텐트의 임상적 유용성과 제한점
연세대학교 의과대학 강남세브란스병원 내과학교실/ 장성일 외1
본고에서는 생체간이식 환자에서 수술 후 발생한 담도 접합 근위부의 양성 협착 치료에 사용된 피막형자가팽창형 금속 스텐트(fully covered self-expandable metal stent,
FCSEMS)의 효과, 안정성 및 제한점에 대한 Jang 등이 보고한 최근 연구를 소개하고 임상적 유용성과 제한점에 대해서 논의해보고자 한다.
생체간이식은 국내에서 많이 진행되는 간이식 방법이나, 사망자 간이식에 비해 수술 후 협착이 잘 발생하고 협착 위치가 간문부에 가깝다. 생체간이식 후 협착 치료는 비수술적 치료가 선호되며, 양성 담도협착에는 우선 여러 개의 플라스틱 스텐트 삽입술이 시도된다. 이러한 치료법의 성공률은 60-100%이나 여러 번 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiography, ERCP) 시술을 해야하고 치료기간과 비용이 증가하는 단점이 있다. 따라서 최근에는 ERCP 시술의 횟수를 줄이고 재발률을 낮추기 위해 FCSEMS를 양성 담도협착에 사용되고 있다. Jang 등의 연구에서 사용된 FCSEMS는 스텐트의 중심 부위의 직경이 양쪽 끝부위 직경에 비해 상대적으로 작아 스텐트의 이탈을 방지하고 방사선 마커가 있어 스텐트를 협착 부위에 위치하는지 확인할 수 있다(Fig. 1). 그리고 스텐트의 길이가 짧아 협착부위 이외에 정상 담도와의 접촉을 최소화하여 정상 담도 조직의 손상을 줄이며 스텐트를 제거하기 위해 필요한 긴 줄이 달려있다.
Jang 등의 연구에서는 생체간이식 후 담도협착이 있는 63명의 환자에서 FCSEMS를 이용하여 FCSEMS의 유용성을 보고자 하였다. 담도 협착 부위에 따라 스텐트는 1개를 넣거나(Fig. 2) 혹은 2개를 넣는 것이 가능하였다(Fig. 3).
FCSEMS의 초기 임상적 치료율이 100%이고 총 치료 기간은 4.2개월로 짧았으나, 재발률(23.8%)과 합병증 비율(12.7%)은 높았다. 주된 합병증은 스텐트 이탈과 담도염이었다. Jang 등의 연구에서 생체간이식 후 발행한 담도협착에서 FCSEMS의 유용성을 확인하였으나, 재발률을 낮추기 위한 적절한 치료 기간에 대한 연구와 플라스틱 스텐트와의 비교연구가 아직 필요함을 언급하였다.
최근 담도 양성 협착에서 FCSEMS 삽입술이 보험 청구가
가능하게 되어 내시경 시술 의사 및 환자에게 치료 방법 선택의 폭이 넓어졌다. Jang 등의 논문은 많은 임상의들이 흔히 접하기는 힘든 생체간이식 환자군을 대상으로 비교적 많은 환자수로 FCSEMS 사용에 대한 임상적 결과를 상세히
보고하였으며, 시술 방법 및 추적 프로토콜을 명확히 제시하여 임상에서 도움될 많은 정보를 전달하였다. 또한, 새로이 고안된 FCSEMS (Kaffes; Taewoong Medical, Seoul, Korea)를 소개 및 이용하여 신의료기기의 안정성과 효율성을 보여준 진취적인 내용도 담고 있다. 하지만 Jang 등의 논문 결과 해석에 있어서 몇 가지 고려할 점이 있다.
첫째, 후향적 연구로 환자 선정에 비뚤림(bias) 가능성 및
시술자의 판단에 따른 추가적인 치료에 차이(두 개의 FCSEMS 사용, FCSEMS 외 추가적인 플라스틱 스텐트 삽입 및 FCSEMS 삽입 전 담도 풍선 확장술 시행)가 있다. 한쪽 간내 담도로 걸쳐지는 FCSEMS 삽입으로 인하여 다른 쪽 담도가 압박에 의한 담즙 정체 및 담관염의 위험이 예상되는 환자군에서는 각각의 담도에 한 개씩 FCSEMS를 넣어주거나, 한쪽은 Double pigtail 플라스틱 스텐트, 다른 한쪽은 FCSEMS를 넣는 시술을 진행하였다. 하지만 하나의 FCSEMS에 의한 다른 담도의 담관염 발생을 예측할 수 있는 객관적이고 정확한 인자를 아직까지 연구된 바가 없어, 관련된 연구가 필요한 실정이다. 즉, 현재까지는 시술자가 환자 상태 및 시술 전과 후의 상황 등을 종합적으로 판단하여 시술의 적합성을 판단해야 할 필요성이 있다.
둘째, FCSEMS는 피막으로 덮여있어 조직이 스텐트 내로
증식을 막아주는 역할을 하여 담도 확장 유지 및 향후 스텐트 제거에 있어 용이하게 해주는 반면, 분지(side branch) 담도의 막힘에 따른 담관염과 스텐트의 이탈이 발생할 수 있음을 명심해야 한다. 논문에서는 FCSEMS 삽입 후 총 8명(8/63, 12.7%)에서 담관염 및 스텐트 이탈을 보였으나, 다행히 추가적인 시술로 큰 합병증 없이 해결은 되었다. 또한, 스텐트 삽입 후 담석 및 슬러지(sludge) 발생이 45명(45/63, 71.4%)의 많은 환자에서 발생하였음도 확인해야 할 상황이다. 따라서 시술 후에도 적극적인 추적을 하여 부작용 발생 여부를 유심히 관찰해야 하며, 앞선 합병증을 최소화할 수 있는 새로운 스텐트의 개발이 지속적으로 필요하겠다.
셋째, 스텐트 제거 시점이 평균 4.2개월의 거치 기간 후였으나, 환자에 따라서 2개월에서 12개월로 격차가 컸다. 또한, 15명(15/63, 23.8%) 환자에서 평균 9.5개월 후 재협착이
발생하였다. 즉, FCSEMS 적절한 제거 시점에 대한 정립된
지침은 아직 없기에, 양성 담도 협착을 충분히 호전시키고, 시술에 있어서 FCSEMS 제거에 무리가 되지 않고, 제거 후 재협착을 최소화할 수 있는 적절한 제거 시점을 찾는 연구가 추후 필요하다.
Jang 등의 논문에서는 위와 같은 제한점들은 있을 수 있으나 생체간이식 후 담도 접합 근위부의 양성 협착 치료에 있어 피막형자가팽창형 금속 스텐트의 유용성을 보여줌으로써, 임상적으로 큰 의미를 주고 치료에 있어 저변을 넓히는 계기가 될 훌륭한 연구라 생각한다.
대한췌담도학회 The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract 2023;28:23-25
양성 간외 담관 협착에서 완전 피막형 자가팽창성 금속 스텐트의 유용성과 안전성
충북대학교 의과대학 내과학교실 / 김병욱 7
서 론
양성 담관 협착은 수술, 만성 췌장염, 재발성 담관염, 유두괄약근 절개술, 일차성 경화성 담관염, 외상 등에 의해 발생한다. 담관 협착은 수술이 주요 치료법이지만 최근에는 담관 스텐트를 수술의 보조 요법으로 혹은 대체하여 시행하고 있다. 담관 스텐트는 플라스틱 스텐트와 금속 스텐트가 있으며 종류에 따라 장단점이 다르다. 플라스틱 스텐트는 구경이 충분하지 못하여 3개월마다 교체해야 하고 협착을 충분히 해소하지 못하는 단점이 있다. 이러한 단점을 극복하기 위해 만성 췌장염, 수술, 및 내시경적 유두괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)과 관련된 담관 협착 등에서 플라스틱 스텐트를 시간 간격을 두고 개수를 늘려서 1∼6개를 담관에 유치시켜 협착을 점차적으로 해소하는 방법이 장기적인 효과가 우수하였다는 연구 결과가 발표되었다. 그러나, 환자당 시술 회수가 2∼8회로 빈번한 입원 치료가 필요하고 협착 부위에 다수의 스텐트를 삽입하기 위해서는 협착 확장술 등의 시술이 필요하다는 단점이 있다. 이러한 단점을 극복하고자 내경이 넓고 개통 기간이 긴 자가팽창성 금속 스텐트(self-expandable metal stent, SEMS)를 양성 담관 협착을 해소하는데 도입하였다. 그러나, 비피막형 SEMS는 스텐트 내부로 상피세포가 과증식되고 담관 벽을 파고 들어가 제거하기 어렵기 때문에 양성 담관 협착에서는 추천하지 않고 있다. 이에 비해 스텐트의 위아래 부분을 제외하고 피막을 만든 부분 피막형 SEMS는 비피막형에 비해 상피세포의 과증식을 억제하고 스텐트를 제거하기가 용이하였으나 여전히 피막이 안된 부위에 상피세포가 과증식되고 스텐트를 제거하기 어려운 문제점이 있다. 최근에 완전 피막형 자가팽창성 금속 스텐트(fully covered self-expandable metal stent, FCSEMS)를 사용하여 양성 담관 협착을 효과적으로 치료하였다는 몇몇 연구들이 발표되었다. FCSEMS는 기존의 SEMS보다 상피세포의 과증식을 억제하고 스텐트를 제거하는데 유용할 것으로 생각되는데, Mahajan 등19에 의하면 FCSEMS는 쉽게 제거할 수 있고 치명적인 합병증은 없으며 스텐트 제거 후 장기 성공율이 83%로 우수하였다. 그러나, 아직까지 몇몇 기관에서만 연구 결과가 발표된 상태로 양성 담관 협착의 일반적인 치료법으로 받아들이기에는 연구 결과가 충분하지 않다. 저자들은 양성 담관 협착에서 FCSEMS를 이용한 치료의 안정성과 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상 환자
2007년 3월부터 2009년 7월까지 충북대학교병원에서 양성 간외 담관 협착 부위에 FCSEMS를 유치한 후 6개월 이상 추적 관찰한 환자들을 대상으로 후향적 연구를 하였다. 담관석의 재발 및 담관염 등의 담관 협착에 의한 임상 증상과 담즙정체성 간기능 이상이 있는 환자에서 내시경 역행성 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 시행하여 간외 담관의 협착이 확인된 경우에 연구 대상에 포함하였다. 양성 담관 협착으로 FCSEMS를 유치한 환자는 총 13예였으나 1예는 시술 후 추적되지 않아 대상에서 제외하여 총 12예(남자 : 여자=4 : 8; 나이 67±12세, 범위, 47∼87세)가 포함되었다.
2. 스텐트의 유치와 제거
FCSEMS는 니티놀 합금에 실리콘 피막으로 이루어져 있는 Shim-Hanarostent (M.I.Tech Co., Seoul, Korea)를 이용하였다. 모든 환자에서 미다졸람과 프로포폴을 사용한 진정 상태에서 EST를 시행 후 증례당 한 개의 FCSEMS를 삽입하였다. 스텐트의 직경은 모두 10 mm였으며, ERCP에서 확인된 협착 부위의 위치와 길이에 따라 5∼9 cm 길이의 스텐트를 사용하였다. 스텐트를 삽입한 후 환자의 임상 증상과 간기능 이상이 호전될 때까지 관찰하였고 이후에는 3개월 간격으로 추적 관찰하였다. 스텐트는 환자의 임상 증상에 따라 3∼6개월간 유치하였다. 스텐트의 제거는 측시경 관찰 하에 유두부에 나와 있는 스텐트의 말단 부위를 rat tooth forcep으로 잡아서 내시경 선단 부위에 밀착시킨 뒤 내시경을 회수하면서 함께 제거하였다. 스텐트가 근위부로 이탈한 경우에는 내시경 화면에 스텐트의 선단이 보이지 않으므로 balloon 카테터를 스텐트 사이로 삽입하여 balloon을 확장한 상태에서 스텐트를 담관 밖으로 나오게 한뒤 rat tooth forcep으로 제거하였다(Fig. 1). 스텐트를 제거한 후에 담관조영술을 시행하여 협착부위의 개통 상태를 알아보았다. 모든 스텐트의 삽입과 제거는 한 명의 내시경 의사에 의해 시행되었다.
3. 스텐트의 효과 및 안전성 평가
스텐트의 치료효과는 단기적으로 임상 증상의 호전, 간기능 정상화 및 X선 영상에서 협착이 관찰되지 않는 것을 기준으로 판정하였고, 장기적으로는 스텐트 제거시 협착의 해소 여부와 추적 관찰동안 담관 재협착을 조사하였다. 담관 협착의 해소는 담관조영술에서 담관이 충분한 확장을 보이고, 담즙배액이 원활하게 이루어지며, 카테터가 저항없이 협착을 보였던 부위를 통과할 때 적절하다고 판단하였다. 스텐트 제거시 협착이 해소되지 않으면 치료 실패로 판정하고 스텐트를 재삽입하였다. 담관의 재협착은 추적 관찰동안 담관 협착에 의한 증상이 발생하면 ERCP를 시행하여 협착 여부를 판정하였고 증상이 발생하지 않으면 재협착이 없는 것으로 판단하였다. 안전성은 스텐트 유치와 관련된 합병증으로 판정하였다. 스텐트 유치 후 30일 이내에 발생하는 조기 합병증으로 복통, 출혈, 천공, 감염, 췌장염, 담낭염 등을 조사했으며, 30일 이후에 발생하는 후기 합병증은 스텐트의 이탈 및 폐쇄 등을 조사하였다.
결 과
1. 대상 환자들의 임상 특성 (Table 1)
양성 담관 협착의 원인은 재발성 담관염 9예, 담낭절제술 2예, 만성 췌장염 1예였다. 재발성 담관염 9예는 모두 원위부 총담관에서 발생하였으며(Fig. 1), 이전에 담석에 의한 담관염으로 ERCP를 2∼6회 시행하였으며 EST로 해소되지 않는 담관 협착이 있었다. 이중에서 담관염이 6회 발생했던 1예는 이전에 하나의 플라스틱 스텐트를 2회 삽입하였으나 담관 협착이 해소되지 않았다. 복강경 담낭절제술 후 발생한 2예는 Bismuth 1형과 2형이 각각 1명으로 총간관에 협착이 있었고 근위부 담관은 확장되고 원위부 담관은 경미한 확장을 보였다. 1예는 수술 후 7년 만에 담관염이 발생하였고, 1예는 수술 후 1개월 이내에 담관 협착이 발생하여 1개의 10 Fr 플라스틱 스텐트를 삽입한 후 3개월간 유치했으나 호전되지 않아서 FCSEMS를 삽입하였다(Fig. 2). 만성 췌장염에 의한 협착 1예는 알코올성 췌장염으로 석회화가 있었고 췌관이 확장되고 4 cm 크기의 췌장 낭종이 있었다(Fig. 3). 대상 환자들의 임상 특성은 다음과 같다(Table 1).
2. 스텐트의 치료 효과
스텐트의 평균 유치 기간은 6.0개월(중앙값, 범위 4∼8개월)이었으며, 스텐트 제거 후 추적 관찰 기간은 8.5개월(중앙값, 범위 2∼18개월)이었다. 모든 예에서 시술 당일부터 담관 협착에 의한 증상이 호전되었고, 2주 이내(평균 7.3일)에 간기능 검사가 정상화되었다. 스텐트 제거 혹은 이탈 후 재발성 담관염 2예와 수술 후 협착 2예를 포함한 4예(33%)에서 각각 1, 4, 7, 10개월 후 재협착이 발생하였다. 이 중 3예는 FCSEMS를 재삽입하였고, 1예는 담관 협착의 정도가 경미하여 담석진만 제거
후 경과 관찰 중이다.
3. 스텐트의 안정성
1) 조기 합병증: FCSEMS 삽입 후 재발성 담관염 1예와 수술 후 협착 1예에서 스텐트를 유치한 뒤 심한 복통이 발생하여 진통제를 투여한 후 호전되었다. 만성 췌장염 1예에서 가성낭종의 감염이 발생하여 경피적 배액술과 췌관스텐트를 삽입한 후 호전되었다.
2) 후기 합병증: 스텐트 이탈이 6예(50%)에서 발생하였다. 십이지장으로 이탈한 5예는 추적 복부 X선 촬영에서 스텐트가 관찰되지 않아 이탈한 것으로 판단하였고, 이중 재발성 담관염 3예는 평균 12개월 경과 관찰에서 담석의 재발이나 담관염 등의 임상 증상은 발생하지 않았다. 수술 후 협착 1예는 1개월 후 담관염이 재발하였다. 스텐트의 근위부 이탈은 재발성 담관석 1예에서 스텐트 삽입 6개월 후에 발생하였으나, 담관 협착은 해소된 상태로 임상 증상의 재발 없이 3개월째 추적 중이다. 스텐트 폐쇄에 의한 황달이나 담낭염, 췌장염 등은 발생하지 않았다.
4. 스텐트의 제거(removability)
12예 중 원위부로 이탈한 5예를 제외한 7예는 측시경 하에서 스텐트 선단을 rat tooth forcep으로 잡고 내시경과 함께 회수하는 방법으로 모두 성공적으로 제거하였다(Fig. 4). 근위부 담관으로 이탈한 1예는 balloon 카테타를 스텐트 내부에 넣어 balloon을 확장시킨 후 아래로 내려 스텐트 선단이 내시경 시야에 나오게 한 뒤 제거하였다. 스텐트 제거와 관련하여 복통이나 췌장염 등의 합병증은 없었다.
고 찰
양성 담관 협착은 다양한 원인에 의해 발생하며 원인에 따라 협착 부위의 특성이 다르다.본 연구에 포함된 양성 담관 협착은 재발성 담관염이 9예로 가장 많았고, 복강경 담낭절제술 2예, 만성 췌장염 1예였다. 담관 협착은 반복적으로 담관염이나 담관석을 일으키고 담즙성 간경변으로 진행할 수 있으므로 적절한 치료가 필요하다. 양성 담관 협착은 수술이 가장 기본적인 치료 방법이나 최근에 내시경을 이용한 담관스텐트 삽입술을 많이 시도하고 있다.
가장 먼저 사용한 플라스틱 스텐트는 수술과 동등한 정도로 치료 성과가 우수하고 덜 침습적이며 단일 스텐트보다 다수의 스텐트의 장기 효과가 우수하였다. 양성 담관 협착이 해소될 때까지 다수의 스텐트를 삽입하였던 연구 결과들을 종합해보면 사용한 스텐트는 1∼6개였고, 평균 2.5∼4.1회의 ERCP가 필요하였다. 담관 재협착율은 0∼20%였고 장기간 협착해소는 62∼90%로 우수하였다(Table 2). 여러 번의 시술이 필요한 플라스틱 스텐트의 단점을 극복하고자 내경이 넓은 금속 스텐트를 양성 담관 협착의 치료에 도입하게 되었다. 비피막형 SEMS는 양성 담관 협착의 치료에 효과적이라는 보고도 있으나, 스텐트 내로 상피세포가 과증식하여 스텐트가 폐쇄되고 제거하기 어렵기 때문에 양성 담관 협착에서 사용하는 것은 권장하지 않고 있다. 이후 도입한 부분 피막형 SEMS는 동물실험에서 상피세포의 과형성이 감소하고 스텐트의 망이 상피세포 속으로 파고드는 것을 방지하며, 비피막형에 비해 스텐트의 제거가 용이하였다. 플라스틱 스텐트 치료 후에 담관 재협착을 보인 14명의 만성 췌장염 환자에서 부분 피막형 SEMS를 유치한 결과 18개월까지 스텐트 개통이 유지되었으나 이후 스텐트 폐쇄 5예와 스텐트 이탈 2예가 발생하여 장기적인 효과는 만족스럽지 않았다. 또 다른 연구는 양성 담관 협착 환자 79예에서 부분 피막형 SEMS를 유치한 후 평균 4개월(범위 1∼ 28개월) 뒤 제거하고 평균 12개월(범위 3∼26개월) 동안 관찰하였을 때, 협착은 90%에서 해소되었고 스텐트의 이탈이 14%, 비피막 부위의 점막 과증식에 의한 재협착이 8%에서 발생하였다.
부분 피막형 SEMS의 스텐트 내 과증식을 극복하고자 FCSEMS를 양성 담관 협착의 치료에 이용하게 되었다. 만성 췌장염에 의한 담관 협착 6예에게 FCSEMS를 삽입한 결과 4명(66%)만이 조기에 협착이 해소되었고 이 중 1명은 6개월째 재협착이 와서 장기간 협착이 해소된 경우는 50%에 불과하였다. 또 다른 연구에서는 양성 담관 협착 44명에서 FCSEMS로 치료한 결과 83%에서 담관 협착이 완전히 해소되었고 스텐트 유치와 관련된 합병증은 14%로 우수한 성적을 보였다. 양성 담관 협착에 피막형 SEMS는 수술이나 플라스틱 스텐트에 비해 덜 침습적이고 내시경 회수를 줄일 수 있다는 장점은 있으나, 연구 대상 수가 많지 않고 다양한 원인의 담관 협착 환자들이 포함되어 있어 양성 담관 협착의 치료로 일반화하기는 어려움이 있다(Table 3).
양성 담관 협착은 원인에 따라 치료 효과가 다르므로 원인별로 치료 방침을 정하고 효과를 분석하여야 한다. Costamagna은 담낭절제술 후 발생한 담관 협착은 위치가 대부분 총담관의 상부에 위치하므로 SEMS를 위치하기가 어렵고 스텐트의 말단부가 정상 담관을 손상시켜 과증식을 유발할 수 있다고 하였다. 또한, 협착 부위의 반흔을 갑작스럽게 확장시키므로 오히려 염증을 유발하여 재협착을 일으키므로 다수의 플라스틱 스텐트로 치료할 것을 추천하였다. 본 연구에서 담낭절제술 후 발생한 2예 모두에서 1차 FCSEMS 유치 후 제거하였을 때 재협착이 발생하여 장기 예후가 불량하였고, 수술 후 7년 뒤에 담관 협착이 발견된 1예는 스텐트 삽입 당일 심한 통증을 호소하였는데 반흔의 갑작스런 확장이 통증을 유발하였을 것으로 생각한다. 만성 췌장염에 병발한 담관 협착은 췌관 두부의 섬유화로 인해 담관 협착이 발생하는 것으로 플라스틱 스텐트의 치료 효과가 낮은데 비해, 피막형 SEMS의 치료성공률이 75%로 높은 성적을 보여 보다 유용할 것으로 생각한다.
담관 협착을 해소한 후 스텐트를 제거하였을 때 발생하는 재협착은 섬유화의 정도와 스텐트의 구경 및 유치 기간과 연관성이 있는 것으로 알려져 있다. 담낭 절제술 후 발생한 담관 협착은 수술 후부터 협착 발생까지의 기간이 길수록 재협착이 빈번하였는데 시간이 경과할수록 비가역적인 섬유화로 진행되기 때문일 것으로 판단된다. 또한, 스텐트의 총 내경이 넓고 유
치기간이 길수록 재협착을 방지하는 효과가 우수하다는 보고가 있다. 기존의 플라스틱 스텐트를 이용한 연구에서 재협착율이 대부분 20% 이내인 것에 비해 본 연구에서 33%로 재협착율이 높았던 것은 스텐트 구경이 10 Fr로 다수의 플라스틱 스텐트에 의한 구경 10∼60 Fr보다 작고 유치기간도 3∼6개월로 짧았기 때문일 가능성이 있다. 6개월 이상 유치하면 제거하기 어려운 부분 피막형 SEMS와 달리 FCSEMS는 제거하기가 용이하므로 스텐트 유치기간을 12개월 정도로 늘리는 것이 효과적일 것으로 생각한다.
스텐트의 이탈은 십이지장 혹은 근위부 담관으로 일어난다. 십이지장 이탈은 드물게 십이지장 폐색, 천공, 급성 위장관 출혈 등의 심각한 합병증을 일으킬 수 있으나, 협착 부위가 호전되면서 발생하기도 한다. 본 연구에서 12예 중 5예에서 스텐트가 십이지장으로 이탈하였는데, 4예는 10∼18개월의 추적관찰기간 동안 스텐트와 관련된 합병증이나 증상의 재발이 없었다. 근위부 담관 이탈은 십이지장 이탈보다 드물게 발생하나 반드시 제거하여야 한다. 스텐트의 이탈을 방지하기 위하여 고안된 고착핀을 가진 FCSEMS (Viabil, Conmed, Utica, NY)는 이탈율은 4.5%로 감소하지만 스텐트 제거시 통증이나 급성 췌장염 등의 합병증 발생율이 높은 단점이 있어 향후 새로운 형태의 스텐트 개발이 필요할 것으로 생각한다.
FCSEMS의 조기 합병증에는 췌장염과 담낭염이 있다. 스텐트가 췌관을 막음으로써 췌장염이 발생하고 가성낭종이 농양으로 발전하기도 한다. 특히, 만성 췌장염에서는 총담관과 근위부 췌관이 동시에 협착된 경우가 많으므로 스텐트가 팽창되면서 근위부 췌관의 협착을 악화시켜서 췌장염 등의 합병증이 빈번하게 발생할 수 있다. 본 연구에서 스텐트 유치 후 췌장염과
담낭염은 발생하지 않았으며, 만성 췌장염에 동반된 가성낭종 1예에서 감염이 발생하여 경피적 배액술과 췌관의 플라스틱 스텐트 유치 후 호전되었다. 만성 췌장염에 동반된 가성낭종이 있는 경우 총담관에 FCSEMS를 유치할 때 예방적으로 췌관에 플라스틱 스텐트를 삽입하는 것이 합병증을 예방하는 효과가 있을 것으로 생각한다.
플라스틱 스텐트는 균주의 집락화에 따라 균막과 담즙진을 형성하여 스텐트의 폐쇄를 일으키지만, SEMS는 스텐트 내부로 상피의 과증식에 의해 폐쇄가 일어난다. 스텐트의 폐쇄 여부는 피막의 존재에 따라 달라서 SEMS나 부분 피막형에 비해 FCSEMS에서는 폐쇄된 예가 없었으며 스텐트 제거시 피막이 잘 보존되어 있었다.
양성 담관 질환에서 스텐트의 제거 용이성도 치료 방침을 결정하는 중요한 요인이다. 부분 피막형 SEMS는 일부에서 스텐트내 상피세포의 과형성으로 제거가 불가능한데 비해서 FCSEMS는 제거가 시도된 모든 예에서 제거할 수 있었다. 본 연구에서는 내시경 제거를 시도하였던 7예 모두 겸자를 사용하여 쉽게 제거할 수 있었다.
결론적으로 양성 담관 협착에서 FCSEMS는 삽입과 제거가 쉽고 심각한 합병증이 적은 안전한 시술로 생각한다. 또한, 담관 협착의 해소가 조기에 이루어져 간기능의 정상화와 임상 증상이 호전되어 단기 치료 효과는 양호하였다. 그러나, 스텐트의 이탈율과 스텐트 제거 후 재협착율이 높은 단점이 있어 장기 효과는 만족스럽지 않았다. 향후 스텐트의 이탈을 줄이기 위한 방법과 재협착의 원인을 분석하여 스텐트의 유치 기간과 적절한 구경에 대한 연구가 필요할 것으로 생각한다.
대한소화기내시경학회지 제42권 제1호 통권186호 (2011년 1월)
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