서울북부보훈지청 공고 제 2016 - 7호
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」등 국가보훈관계법령에 따라 국가유공자와 그 유족 등의 진료를 국가로부터 위탁 받아 수행할 의료기관(이하 “위탁병원”이라 한다)의 지정을 위해 다음과 같이 공개 모집하오니, 관심 있는 의료기관의 많은 응모를 바랍니다.
2016년 11월 17일
서 울 북 부 보 훈 지 청 장
1. 공개모집 기간 : 2016.11.17(목)~12.01(목) 〔15일간〕
2. 위탁계약 기간 : 계약체결일로부터 2년(2017.1.1일 계약체결예정)
3. 응모요건
「의료법」제3조제2항에 따라 개설된 의료기관으로 병원 또는 의원
- 전산(EDI) 청구가 가능하여야 하며, 종합병원으로 변경계획이 없는 의료기관이어야 함.
※ 제외 의료기관
- 의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원 및 제3조의3에 따른 종합병원
- 치과병(의)원, 한방병원, 한의원, 조산원
4. 대상지역
서울특별시 성북구 소재 병원
5. 지정절차
절 차 |
담당기관 |
① 의료기관 공개신청․접수․심사 |
보훈(지)청 |
⇩ |
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② 적격성 심사 |
보훈병원 |
⇩ |
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③ 승인요청 |
보훈(지)청 |
⇩ |
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④ 승인여부 통보 |
국가보훈처 |
⇩ |
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⑤ 계약체결 |
보훈병원 |
※ 기 지정병원과의 지리적 분포, 경영환경, 이용접근성, 선호도 등의 평가를 거쳐 선정 예정
6. 제출서류
위탁병원 지정 신청서 및 관련증빙(의료기관개설허가증,
사업자등록증 사본, 대차대조표 사본) 서류
7. 접수절차
접수기간 : 2016.11.07(목)~12.01(목) (도착일 기준)
접 수 처 : 서울북부보훈지청 복지과
(06704) 서울 도봉구 도봉로 150나길 6(방학동)
접수방법 : 우편 또는 방문(토․일요일 휴무)
안내전화 : (02)944-9242, 944-9245
8. 기타사항
제출된 서류에 기재된 사항이 사실과 다름이 발견되는 경우에는 지정을 취소할 수 있음
접수된 서류는 반환하지 않음
지정대상 심사를 통과하여 보훈병원의 적격성 심사를 받기 위해서는 필요한 관련 증빙 서류를 보훈병원에 추가 제출해야 함
붙임 : 위탁병원 지정 신청서
[붙임]
위탁병원 지정 신청서
의료기관 현황
의료기관명 |
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대표자 |
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소재지(전화) |
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홈페이지 |
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의료기관 유형 |
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개설일 |
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병 상 수 |
병 상 |
진 료 과 |
개 |
개설진료과목
(전문의 보유수) |
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가정간호 |
실시 ․ 미실시 |
간호관리료 등급 |
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직원현황 |
의 사 명(전문의 명, 일반의 명, 전공의 명)
간호사 명, 기타 명 합계 명 |
원내 약국
운영 여부 |
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전산프로그램
가동 여부(EDI) |
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주요 의료장비 |
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진료실적(전년도) |
입 원 |
원 |
외 래 |
원 |
진료인원 |
명 |
진료인원 |
명 |
1인당 평균진료비 |
원 |
1인당 평균진료비 |
원 |
<작성요령>
1. 진료금액 : 입원, 외래 연간 총진료실적(급여, 비급여) 기재
2. 진료인원
- 입원 : 연간 입원환자 총입원일수(연인원) 기재
- 외래 : 연간 외래환자 총방문일수(연인원) 기재
3. 1인당 평균진료비 산출방법
- 1인당 평균진료비 = 입원(외래) 진료금액 / 입원(외래) 진료인원 |
기타 특이사항 |
※ 최근 3~5년간 허위ㆍ부당청구 등으로 영업정지 처분
유ㆍ무 기재 |
위와 같이 위탁병원 지정을 신청합니다.
2016 년 월 일
서울남부보훈(지)청장 귀하
※ 의료기관개설허가증, 사업자등록증 사본, 대차대조표 사본 등 관련증빙 서류 첨부요