안녕하세요 손기혁입니다.
보험은 문서적 약속을 기반으로 하는 계약입니다. 보통 문서적 약속이란 쌍방간의 목적에 부합하는 내용을 문서화하여 구체화시키고 명문화시키는데 그 목적이 있습니다.
헌데 이 단어 하나하나가 가지고 있는 의미는 상황에 따라, 목적에 따라, 양쪽의 입장차이가 나게 마련입니다.
오늘은 이러한 것들을 간단한 사례와 함께 알아보도록 하겠습니다.
A씨는 5년전 일반사망 1억, 재해사망 2억, 그외에 다양한 특약이 들어간 종신보험을 가입했습니다.
약 2년전쯤 급성심근경색으로 인해 응급실에 실려간 이후 꾸준한 치료와 본인의 노력을 통해 다시 정상인의 상태로 돌아갈수 있었습니다. (2대질병 진단금 및 입원일당 수술비 보상금 수령)
그 후 A씨는 고속도로 운행중 갓길 이탈로 인한 추락사로 사망하고 말았습니다.
유족들은 이와 관련하여 [재해사망 2억]에 대한 보상금을 보험사에 요청하였으나, 보험사는 이를 거절하고 [일반사망 1억]으로 지급될것을 유족들에게 알렸습니다.
보험사측의 입장은 부검결과 A씨는 심장마비 증세가 있었고, 결국 그동안의 지병이었던 심장마비가 재발되어 질병사망이후에 갓길을 이탈한 교통사고가 일어났다. 즉, 이것은 질병사망이 우선된 재해사고라는 주장입니다.
허나 갓길이탈 사고에 대한 두려움과 놀람과 공포로 인해 심장마비가 일어난것일수도 있습니다.
아직까지도 이 문제는 해결이 되지 않고 있는 상태입니다.
B씨와 C씨는 어느날 똑같이 저에게 전화하여 "심한 여드름으로 인한 박피수술" 에 대한 보상여부를 문의하였습니다.
박피수술에 대한 손해보험약관상에서의 보상여부를 규정하는 내용은 아래와 같습니다.
[미용을 목적으로 하는 성형수술은 보상하지 아니한다.]
저는 이에대한 내용을 B씨와 C씨 모두에게 동일하게 설명하였고, 그 이후 두사람 모두 박피수술을 받았으나, B씨는 박피수술에 대해서 보상을 받았고, 반대로 C씨는 보상을 받지 못하였습니다.
D씨는 남편에게 일반사망 1억 재해사망 2억원의 주계약으로 구성된 종신보험을 남편보장을 목적으로 가입하였습니다. D씨의 남편은 직업분류상 유흥업소 운영자에 속하지만 실상은 조직 폭력단 간부인사였습니다.
어느날 조직간의 알력싸움에서 이 D씨의 남편은 상대방 조직에 린치를 당하여 결국 사망하였습니다.
헌데 D씨는 실제로는 남편과 혼인신고를 하지 않은 법적으로는 명백한 남남인 상태였습니다. 또한 사망보험금의 지급 대상역시 지정해 놓지 않은 [법적 상속인]으로 남겨진 상태였죠.
이에 사망보험금의 청구과정에 있어 D씨 남편의 부모와 D씨간에 보상금에 대한 소유권 분쟁이 일어났습니다.
맨 첫번째의 사례는 약관 중 [재해]에 관련된 내용입니다.
흔히들 우리가 이야기하는 [사고]와 같은 내용이긴 합니다만, 이에 대한 법적, 문서적인 기준은 약간 상이함을 알수 있습니다. 이에 대한 것은 컬럼의 <재해와 상해의 차이점>을 참고해 주시기 바랍니다.
재해란 것이 의도된것인지 아닌지, 외부에 인한것인지 아닌지 이러한 것들은 실지로 당해 보지 않은 이상은 그 규정이 애매모호한 것이 사실입니다.
보험사의 입장에서도 무턱대고 가입자가 원하는 보상을 해줄수는 없는 노릇이겠죠.
추운곳에서 자고 일어났더니 턱이 돌아간 (구안아사) 케이스는 아직도 법정에서 이것을 재해로 규정해야 할지 말아야 할지 논란이 되고 있습니다.
두번째의 사례는 박피수술, 즉 성형수술에 대한 사례입니다.
흔히들 성형수술은 의료실비의 보상의 범위가 아니다. 라고 생각하시는 분들이 많습니다. 머 당연하겠죠. 이것이 가능하다면 실지로 많은 사람들이 보험들고 싸게 성형하려 할테니까요. ^^
허나 위의 케이스는 한분은 심각한 여드름에 대한 우울증과 과다 스트레스를 정신과에 상담하였고, 이에 대해서 정신과 의사는 B씨에게 [정신적 안정을 위한 박피수술을 권유]하였습니다.
즉. 박피수술 자체는 성형에 해당하는 수술이지만 이에 대한 치료의 목적이 정신적 질병에 대한 치료가 그 이유이므로 B씨는 보상을 받을수 있었습니다.
또 교통사고로 인해 코가 심하게 다친사람들의 경우 이에 대한 재성형의 비용은 전부 보상하는 범위에 해당하게 됩니다.
미용을 목적으로 하지 않는 수술이기 때문이지요. 헌데 여기에선 또 주의해야 할것이 있습니다.
보상의 범위가 우리가 생각하는 [완벽히 정상으로 돌아올] 범위가 아니라는 것이죠.
얼굴에 상처가 나서 이를 봉합하려 하면 보통 상처의 길이당 1Cm 정도의 범위로 바느질을 하면 상처가 붙습니다.
하지만 흉터가 없도록 봉하기 위해선 1Cm 당 10바늘정도로 촘촘히 꿰매야 합니다. (이부분은 머 제가 의사가 아닌이상 확실치 않습니다. ㅡ,.ㅡㅋ)
따라서 이런때 손해보험의 의료실비에서 보상하는 범위는 설사 10바늘을 촘촘히 꿰맸다 하더라도 1Cm당 한바늘을 꿰맸을때의 비용만을 보상하게 됩니다. 즉, 성형이라 할지라도 원상회복을 위한 최소단위만을 보상합니다.
또 한방병원에서 진료후 약을 조제 받을때는 보통 치료에 대한 약제이외에 [보신]에 대한 약제가 같이 첨가되는것이 일반적입니다. 이럴때엔 또 보신에 대한 비용은 보상하지 않게 되어 있죠.
세번째의 사례는 법적 상속인에 대한 내용입니다.
보험금의 대상지급자를 지정하지 않고 일반적으로 법적 상속인으로 지정을 하는 경우가 많습니다. 이럴경우 우선순위는 보통 배우자 > 성인이 된 자녀 > 부모 > 미성년 자녀 > 조부모 > 그외 친척 의 형태가 됩니다.
위 사례의 결론부터 말씀드린다면 결국 보상금은 D씨가 수령하도록 판결이 났습니다.
법적 상속인은 혼인관계가 있지 않은이상 D씨 남편의 부모에 있는것이 맞습니다만, 다년간의 보험료 납입이 D씨를 통해서 이루어졌음이 확인되고, 또 거주지를 기반으로 D씨와 D씨의 남편이 혼인신고는 하지 않았지만 사실상 결혼한 관계로 동거한 사실혼관계임이 입증가능하였기에 법원으로부터 [아내]판정을 받을수 있었습니다.
허나 보험회사는 우선 이사람의 직업군이 유흥업소 종사자가 아닌 조직 폭력배인점, 그밖의 고지여부 및 자필서명 여부를 놓고 아직까지 보상금 지급여부를 미루고 있는걸로 기억하고 있습니다.
이외에도 보험을 주제로 하는 보험 분쟁은 셀수도 없이 다양한 케이스가 있습니다.
저축보험으로 설명한 변액유니버셜의 분쟁, 수익성에 대한 보험사와 가입자와의 분쟁, 또 보상이 되는 범위인가 아닌가에 대한 분쟁등등 이루 말할수 없는 분쟁들이 지금 이시간에도 각종 금감위 사이트나 신문고 사이트에 접수되고 있는 실정입니다.
설계사 손기혁으로서 제게 가입하신 많은 고객분들에게 솔직히 가입당시 이러한 모든것들을 설명할 재간은 없습니다.
또 제 능력밖의 것들에 해당하는 사례들도 굉장히 많구요. 일례로 뇌출혈 진단을 받으신 고객이 무려 3달간을 진단금을 받지 못했던 사례도 있습니다. 진단코드는 보상금지급대상이 맞지만 실지로 그 코드에 진단받은 사람은 활동불능상태가 되어야 함에도 이 분은 특이하게 간단한 치료후 일상생활이 가능할 정도로 회복되었다는것이 보험사에선 지급을 보류시킨 이유였으니까요.
설계사도, 변호사도, 의사조차도 보험사에 질 경우는 있습니다. 허나 이것은 단편적 사례일뿐, 보험 자체가 가지고 있는 [미래의 불투명한 위험에 대한 안전보장]의 필요성마저 부인할만큼의 사유는 되지 못합니다.
도리에 어긋나지 않는 설계사의 보험설명, 또 설계사를 믿고 신뢰할수 있는 가입자, 가입자에게 정당한 보상금을 지급할수 있도록 하는 깨끗한 경영을 하는 보험사.
앞으로 우리가 만들어 나가야할 대한민국의 보험문화가 되어야 할것입니다.
첫댓글 좋은 게시물이네요. 스크랩 해갈게요~^^