노인 우울증과 치매

[임영란]

노인 우울증과 치매

급속한 인구의 고령화로 인해 노인우울증, 치매 등 노인정신건강의 문제가 급증하고 있어 노인 환자 본인은 물론, 부양 가족에게도 큰 심리적, 경제적 부담을 초래할 것으로 예상되고 있다. 특히 치매의 경우 인구 고령화의 진전에 따라 후기 고령인구가 더욱 빠르게 증가하여 환자 수가 매우 빠르게 증가할 것으로 예상되고 있다. 즉, 치매 환자 수는 2005년의 36만명(유병률 8.3%)에서 2020년에는 70만명(유병률 9%)으로 거의 두 배로 증가할 것으로 예상된다.
이처럼 노인정신건강의 문제는 급속히 증가하는 반면 핵가족화로 인해 가족의 부양 기능은 급격히 약화되고 있어 국가와 지방자치 단체 차원에서의 대책 마련이 시급한 실정이다.
국가 차원의 대표적인 치매관리 대책의 하나인 노인수발보험은 재원의 문제로 인하여 중증장애자를 우선적인 대상으로 시작하여 중등증의 장애자로 그 대상을 확대해 나간다는 계획 하에 있어, 초기 치매 환자에 대한 관리대책과 치매 초기부터 후기에 이르기까지 서비스 제공기관간의 연계를 위한 대책이 미흡한 상황이며, 노인 우울증에 대한 국가 차원에서의 관리 대책 또한 미비한 실정이다.
이러한 상황에서 노인 우울증과 치매의 임상적 특성과 그 관리 대책에 대해 검토해 보는 것은 고령화 사회의 여러 문제점 중 노인정신건강의 문제에 대비한다는 측면에서 매우 큰 의의가 있는 일이라 하겠다.

1. 노인 우울증

우울증은 노년기에 가장 흔한 정신과 질환의 하나이며, 환자에게 심한 고통을 초래할 뿐 아니라 삶의 질 또한 저하시킨다. 또한 최근의 연구 결과들은 우울증이 심장질환 등 신체질환의 경과에도 영향을 미친다는 사실을 보고하고 있다. 그러나 노인에서의 우울증은 타 연령군에서의 우울증과는 달리 비전형적인 증상, 즉 우울감을 적게 호소하고 신체증상과 인지기능저하가 두드러진다는 점으로 인해 진단률과 치료율이 낮은(under-diagnosed & under-treated) 문제가 있다. 이러한 현상을 타개하기 위해서는 노년기 우울증의 특성을 잘 이해함으로써 노년기 우울증의 진단율과 치료율을 높이기 위한 노력이 필요하다,

1) 역학
외국에서의 지역사회 노인을 대상으로 한 연구에서 노인의 주요 우울증 유병률은 젊은 성인보다 낮게 나타난다. 한 연구에서는 65세 이상 노인의 주요우울증의 유병률이 1%로 나타났는데, 이는 젊은 성인에서의 유병률의 약 1/4에 해당한다. 그 이유에 대해 노인이 우울증상을 잘 보고하지 않고 인지기능의 장애로 인해 과거의 우울증상을 기억하지 못하며, 신체화증상의 표현이 많고, 현재의 우울증의 진단 기준이 노인에게 적합하지 않다는 등의 몇 가지 가능성이 제기되었다. 그러나 지역 사회 노인에서의 우울증상의 유병률은 상대적으로 높아서, 최근 연구에서 지역 사회 노인의 27%가 우울증상을 호소했음을 보고하였다.
특정 인구군에서의 우울증의 유병률은 더욱 높게 나타나는데, 내과 외래를 방문하는 노인환자들에서는 우울증이 7-36%이며, 내과에 입원하고 있는 경우에는 40% 정도로 더욱 높게 나타난다고 하였다.
종합해 보면 지역사회에서의 노년기 우울증의 유병률은 젊은 성인에서보다 낮게 나타나지만 신체질환이 있는 사람들이나 입원한 사람들에서는 그 비율이 높아지며 노인에서 적합한 평가도구가 개발된다면 그 유병률은 더욱 높아질 가능성이 있다고 하겠다.

2) 원 인
노인 우울증의 원인은 크게 사회심리학적 요인과 생물학적 요인으로 나눌 수 있다.
우울증의 사회심리학적 요인으로는 노년기에 겪게 되는 각종 상실 즉, 배우자와의 사별, 가족과의 분리, 직업의 상실과 재정적 문제, 동반된 신체질환, 성격 등이 있다. 사별이나 이혼의 경험은 우울증의 발병 위험을 높이고, 혼자 사는 것 또한 우울증의 위험을 높이는 반면, 배우자, 동거 가족이 있다는 사실은 우울증에 대한 보호인자로 작용한다. 강박성 인격이나 히스테리성 인격을 가진 사람들은 충동적 인격성향을 가진 사람들에 비해 우울증의 발병 위험이 높다고 알려져 있다.
생물학적 위험 요인 중 중요한 것으로는 유전적 요인과 고령과 더불어 증가하는 뇌혈관병변또는 뇌변성 등의 요인이 있는데, 그 상대적 중요성은 발병연령에 따라 달라진다. 즉. Alexopoulos는 노인에서의 우울증을 발병 연령에 따라 구분하여 60세 이상에서 발병한 경우를 만발성 우울증이라 하고, 그 이전에 발병한 경우를 조발성 우울증이라고 할 것을 제안하고, 만발성 우울증에서는 가족력이 없고, 치료 반응이 불량하며, CT에서 뇌실확장, 뇌혈관병변 등 이상 소견이 더 많이 나오며, 치매로 진행할 위험이 조발성에 비해 크다고 하였다. 이에 비해 조발성 우울증은 가족력 등 유전적 요인의 중요성이 크다는 것이다. 이러한 요인들 중 어느 하나가 우울증의 발병에 결정적으로 작용한다는 증거는 아직 없으며, 여러 요인들이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다.

3) 임상 양상 및 진단
우울증의 진단 기준은 표 1과 같으나 노년기 우울증의 경우는 그 양상이 다소 다르게 나타난다, 즉, 전형적인 우울감의 호소가 적고 신체적 증상의 호소가 더 흔하며 수면장애, 불안증상, 초조감이 더 흔하다. 인지기능장애도 일반 성인보다 더 흔하게 나타나며 정신병적 우울증의 빈도도 높다.
노년기 우울증에서 동반되는 인지기능저하가 심할 경우에는 치매와 유사한 상태로 나타나 이런 상태를 "우울성 가성 치매"라고 하며, 치매에 비해 기억력장애가 비교적 급성으로 발생하였고 기억력 장애의 유병기간이 짧으며, 기억력 문제에 비해 정서적 문제가 먼저 나타났으며, 기억력 장애의 증상이 일정치 않고 동요를 보인다는 점에서 구별이 가능하다. 정신병적 우울증에서는 환각은 드물고, 흔히 죄책감, 건강염려증적 내용, 허무, 피해 의식 등을 주된 내용으로 하는 피해 망상이 흔한 편이다. 정신병적 우울증은 대체로 비정신병적 우울증에 비해 회복률이 낮고, 좀더 만성적이며 재발률이 높고, 재발 사이의 기간이 짧으며, 재입원율이 높다.
이러한 임상양상의 비전형성을 염두에 두고 우울증의 증상에 대해 적극적으로 문진해 나가야만 노인 우울증의 진단률과 치료율을 높일 수 있을 것이다.
노년기 우울증의 진단에서 또하나 명심해야 할 것은 신체 상태에 대한 포괄적인 평가가 이루어져야 한다는 것이다. 왜냐하면, 신체질환을 동반한 우울증이 많으며 신체질환이 직접적 원인이 되어 우울증이 발생한 경우가 있을 수 있기 때문이다.

4) 치 료
노인 우울증의 치료에서는 동반된 신체질환의 영향을 평가해야 하고 사별 등 사회심리적 요인에 대한 치료적 개입 또한 필요하다. 또한 노인 우울증 환자를 치료할 때는 자살의 가능성에 대해 주의관찰하여야 한다. 노인에서는 자살사고에 대한 호소는 적지만 실제 자살이 시행되는 경우는 다른 어떤 연령군보다 높기 때문이다.
신체질환이 우울증의 원인이 된 경우에는 신체질환의 치료가 곧 우울증의 치료이다. 원발성 우울증에 대해서는 정신치료와 생물학적 치료를 병행함으로써 치료가 이루어진다.
정신치료는 분석적 정신치료보다는 지지적 정신치료가 우선이 되며 치료의 초점은 실제적이거나 가상적인 상실(사별, 건강, 재정 문제) 및 이와 연관된 자존감의 저하에 맞춰진다. 노인 우울증 환자에 대한 정신치료에서 치료자에게는 보다 능동적이고 보다 지지적이며, 융통성 있는 태도가 요구된다.
약물치료를 시행할 경우 sertraline, citalopram, fluvoxamine 을 비롯한 선택성 세로토닌 재흡수 차단제가 1차 약물로 사용되며, 경우에 따라 삼환계 항우울제도 사용되는데, 이때 노화로 인한 약력학 및 약동학적 변화를 염두에 두어야 한다. 약력학적인 변화로 인해 약물 농도가 높아지기 쉬우며 약동학적 변화로 인해 진정작용, 항콜린성 작용 등의 부작용이 나타나기 쉬우므로 노인에게 항우울제를 처방할 때는 낮은 용량으로 시작해서 서서히 증량해 나가야 한다.
과거에 많이 사용되던 삼환계 항우울제는 진정작용, 구갈, 변비, 요저류, 섬망, 기억력 장애 등의 부작용이 단점이다.
선택적 세로토닌 재흡수 차단제(selective serotonin reuptake inhibitor : SSRI)는 이러한 부작용이 상대적으로 적기 때문에 노년기 우울증의 일차적 치료약물로 사용된다.
SSRI 의 부작용으로는 식욕저하, 소화기 장애, 성기능장애, 불안의 증가 등이 있으며, 최근에는 이러한 부작용을 개선한 mirtazapine, bupropion, venlafaxine 등의 약물이 개발되어 사용되고 있다.
전기 경련 치료는 일반의 통념과는 달리 매우 안전하고 효과가 빠른 치료법이며, (1) 자살가능성이 높은 경우, (2) 식사를 거부하는 심한 우울증 (3) 항우울제의 위험성이 크거나 효과가 없는 경우 (4) 빠른 임상적 호전이 필요한 경우 등에 적용된다.

2. 치 매

치매는 라틴어의 'demens'에서 유래한 말로서 '정신이 없어진 것 without mind'이란 의미를 가지고 있다. 치매를 의학적으로 정의하자면 '정상적인 인지기능을 가지고 생활하던 사람이 다양한 원인에 의한 후천적인 뇌손상으로 인하여 기억력을 비롯한 인지기능의 여러 영역이 감퇴되는 임상 증후군' 이라 할 수 있다.
치매의 원인 질환은 70~80여 가지가 되지만, 알쯔하이머형 치매가 가장 흔해서 전체의 약 50%를 차지하며, 혈관성 치매가 약 20%, 루이체성 치매가 20%정도를 차지하는 것으로 알려져 있다.

1) 역 학
치매의 유병률에 대한 연구는 국가별로 노인 인구의 1.3~20.3%까지 매우 다양하게 보고되고 있으며, 국내에서 시행된 치매에 대한 역학 연구에서도 그 유병률이 다양하게 보고되고 있으나, 대체적으로 국내 노인 인구의 8.3% 정도가 치매에 해당되는 것으로 보고 있다. 여러 연구들을 종합하면, 일반적으로 치매의 유병률은 65세 이후 노인의 5~10% 정도이며, 연령이 5세 증가함에 따라 유병률이 2배 증가한다. 즉, 치매의 유병률이 65~69세까지는 2%, 70~74세까지는 4%, 75~79세까지는 8%, 80~85세까지는 16%, 85세 이상에서는 약 35% 이상이라는 보고가 있었다.
원인별 유병률을 보면 일반적으로 알쯔하이머형 치매(dementia of Alzheimer type)가 모든 치매의 50%를 차지하고, 혈관성 치매가 약 20%를 차지하며, 원인 치료로 완전한 회복이 가능한 소위 가역성 치매가 10~15%를 차지한다. 최근에는 루이체 치매의 비율이 과거에 생각했던 것보다 높다는 주장이 제기되고 있는데, Mckeith 등은 약 20%를 차지한다고 보고한 바 있다.

2) 치매의 공통적인 증상
치매의 증상은 크게 인지기능장애와 행동 및 정신증상으로 나눌 수 있으나, 진단에 필수적인 증상은 인지기능장애이다. 즉, 미국정신의학회의 진단기준(DSM-IV)에서는 치매의 진단을 위해서 기억력 장애(amnesia)가 필수적으로 존재하면서 실어증(aphasia), 실행증(apraxia), 실인증(agnosia), 관리기능 장애(exectuive dysfunction) 중 한 가지 이상이 동반되기를 요구하고 있다. 이 다섯 가지 주요 인지기능 장애에 대해 하나하나 살펴보기로 하자.

(1) 기억력 장애
치매의 필수적인 증상으로서 대부분 초기에는 단기 기억력의 장애가 나타나는데, 약속을 잊어버리거나 물건을 어디에 두었는지 기억못하는 현상으로부터 최근에 나눈 대화내용을 완전히 잊어버리거나, 본인이 직접 경험한 내용마저 잊어버리는 현상으로 나타난다. 치매가 진행함에 따라 장기 기억력의 장애도 나타나게 되어 오래 전에 학습한 내용들과 오래 전에 경험한 내용들, 심지어는 본인의 인적 사항마저도 잊어버리게 된다.

(2) 언어 장애
언어장애도 치매 초기에 나타날 수 있으나 주의깊게 관찰하지 않으면 장애여부를 포착하기가 어렵다. 알쯔하이머병에서는 초기에 흔히 물건의 이름을 대지 못하는 현상, 즉 명칭 실어증(anomic aphasia)이 나타난다. 혈관성 치매의 경우에는 뇌혈관병변의 부위에 따라 감각성 실어증(sensory aphasia)이나 운동성 실어증(motor apahsia)이 나타날 수 있다.

(3) 시공간 능력 장애 및 실행능력장애
시공간 능력이란 공간 내의 시각적 자극을 탐지해서 반응하는 능력을 의미하며, 치매환자의 시공간능력장애는 익숙한 거리에서 길을 잃거나, 심지어 집안에서 방이나 화장실을 찾아가지 못하는 현상으로 나타난다.
실행능력 장애란 감각 및 운동기관이 온전한데도 불구하고 어떤 합목적적인 행동을 수행하지 못하는 것을 의미한다. 예를 들면, 구두끈을 매지 못한다거나, 심한 경우 양치질을 못하게 되거나 수저를 써서 식사를 하지 못하는 증상까지도 나타날 수 있다.

(4) 인식능력 장애
인식능력장애, 즉, 실인증이란 감각 기능이 정상인데도 사물을 인지하거나 구별하지 못하는 것이다. 예를 들어 시력이 정상인데도 어떤 물건을 보고도 그것이 무슨 물건인지 알아보지 못하며, 촉각 기능이 정상인데도 손위에 놓인 사물(동전이나 열쇠)을 감촉만으로는 구별하지 못하는 현상으로 나타난다. 치매가 진행하면 가족이나 심지어는 거울에 비친 자신의 모습도 인식하지 못하게 된다.

(5) 집행 기능 장애
집행기능이란 추상적 사고력과 판단력 및 복잡한 행동을 계획해서 시작하고, 유지하거나 중단하는 능력을 의미한다. 집행기능의 장애는 재정관리나 업무 처리가 미숙해진다던가, 돌발상황에 대처하지 못하고 당황하는 현상 등으로 나타난다.

3) 치매의 원인별 임상양상

(1) 알쯔하이머병
치매의 원인 질환 중 가장 빈도가 높은 것으로, 치매 환자 중 약 50%가 여기에 해당된다. 1907년 독일의 정신의학자인 Alois Alzheimer 에 의해 처음 기술된 이래 그 이름을 따서 알쯔하이머병으로 불린다. 알쯔하이머병은 측두엽과 두정엽으로부터 시작되는 뇌의 변성으로 인해 기억력 장애를 비롯한 인지기능장애가 서서히 발병하고 서서히 진행하는 양상을 보이고 있다. 알쯔하이머병환자에서 치매 증상이 처음 나타나서 사망하는데까지 평균 10년 정도가 걸린다고 하며, 사망의 원인은 대부분 감염성 질환이나 사고에 의한 것이다.

(2) 혈관성 치매
혈관성 치매란 말 그대로 뇌혈관질환에 의해 치매가 유발된 경우를 말하며, 일반적으로 뇌출혈 보다는 뇌경색에 의해 치매가 유발되는 경우가 많다. 혈관성 치매의 진단을 위해서는 먼저 치매의 증상과 뇌졸중의 증상과 징후가 동시에 존재하면서, 뇌졸중과 치매 증상간에 인과관계가 증명되어야 한다.
과거에는 혈관성 치매가 갑작스럽게 발병하고 계단식으로 진행하는 것으로 알려졌으나 혈관성 치매에도 여러 유형이 있음이 밝혀지면서 혈관성 치매에 대해서도 좀 더 세분화된 접근이 필요하다.
다발성 뇌경색성치매(Multi-infarct dementia)은 인지기능장애의 증상이 급격히 발생하며, 이후에도 증상이 급격히 나빠졌다가 그 상태를 유지하는 계단식(stepwise) 진행 양상을 보인다. 이에 비해 피질하 혈관성치매는 인지기능장애가 서서히 진행하기 때문에 알쯔하이머형 치매와의 감별이 어렵다.

(3) 루이체 치매
루이체 치매는 인지기능 저하가 점진적으로 진행되는 퇴행성 질환이므로 알쯔하이머형 치매와 감별이 어려울 수 있으나, 인지기능의 심한 변동, 반복적인 환시, 파킨슨양 운동 장애 등의 양상을 보이는 점에서 구분될 수 있다.

(4) 전측두엽 변성 치매
전측두엽변성치매는 말 그대로 전두엽과 측두엽의 변성이 주된 병리학적 소견이며, 따라서 성격의 변화를 비롯한 행동 및 정신증상이 조기에 나타난다는 점에서 알쯔하이머형 치매와 구분할 수 있다. 사회적으로 부적절하고 충동적인 행동이 많아지거나 무례해지며, 부적절한 성적 행동을 하기도 하는 등, 성격과 행동의 변화를 초기부터 보인다. 마치 정신병 환자 같아 보인다. 발병 연령도 알쯔하이머병에 비해 빠른 편이다.

(5) 가역성 치매
가역성 치매에도 여러 가지가 있으나 대표적인 질병 몇 가지를 소개하고자 한다. 치매환자에서 초기부터 보행장애와 요실금이 동반되면 정상압수두증을 의심해 보아야 한다. 사실 보행장애 및 요실금의 증상이 인지기능장애의 증상보다 선행하는 경우가 많다. 진단을 위해서는 뇌 CT 또는 MRI 촬영으로 뇌실확장 소견을 보이고, 뇌척수액을 30-50 cc 뽑아준 후 보행장애나 인지기능장애가 개선될 경우 진단할 수 있으며 ventriculoperitoneal shunt (V-P shunt)를 시행하면 보행장애, 요실금 치매의 증상에 현저한 호전이 오는 경우가 많다.
다음으로 비타민 B12 또는 엽산 결핍에 의해서도 치매가 유발될 수 있다. 인지기능장애를 호소하는 환자에서 손발이 저리고 다리에 힘이 없고 걸을 때 술 취한 사람처럼 휘청거리며 걷게 되는 증상이 동반될 경우 비타민 B12 또는 엽산이 혈중치 검사를 시행해서 부족할 경우 해당 비타민들을 투여하면 인지기능장애가 회복될 수 있다.
마지막으로 갑상선 기능저하증이다. 갑상선기능 저하증이 심하면 사고과정이 느려지고 기억력의 감퇴를 비롯한 인지기능장애가 동반될 수 있다. 치매 환자에서 갑상선 기능저하증의 임상양상이 동반되고 TSH 수치가 증가될 경우 확진 과정을 거친 후 갑상선 호르몬을 투여하면 많은 환자에서 치매가 완치될 수 있다. 치료를 받으면 대부분의 환자들에서 인지 장애가 회복된다

4) 치 료
치료는 크게 원인 치료가 대증적인 치료로 나눌 수 있으며, 대증적인 치료는 인지기능장애에 대한 치료와 행동 및 정신증상에 대한 치료로 나뉜다.
먼저 원인치료를 살펴보면, 알쯔하이머형 치매의 원인치료는 현재까지는 어려운 것으로 알려져 있으며, 혈관성 치매와 가역성 치매에 대해서는 원인 치료가 가능하다.
혈관성치매에 대한 원인 치료는 심혈관질환의 위험인자를 조절하는 것이다. 고혈압이 있는 경우에는 적극적으로 치료해야 하는데, 여기서 유의할 점은 오랜 고혈압이 지속된 경우에 cerebral autoregulation의 장애가 와있기 때문에 혈압을 약간 높게 유지하는 것이 바람직하다는 것이다. 혈압을 급격히 떨어뜨리면 혈관성치매가 악화될 수 있으므로 혈압을 수 개월에 걸쳐 서서히 조절하고 수축기 혈압을 135에서 150 정도로 다소 높게 유지하는 것이 좋다. 또한 혈관성치매의 원인이 뇌경색인 경우에는 항혈소판제나 항응고제를 적극적으로 투여해야 한다.
인지기능장애를 치료하기 위한 대포적인 약물은, 주로 알쯔하이머병의 치료를 위해 사용되는 콜린에스테라제 억제제이다. 콜린에스테라제 억제제는 아세틸콜린 분해효소인 콜린에스테라제를 억제함으로써 cholinergic synapse에서의 아세틸콜린의 활성을 증대시킨다. Donepezil(Aricept), galantamine(Reminyl), Rivastigmine(Exelon)의 세 가지 약물이 있다. 이러한 치료를 통해 보호자의 심리적 부담을 경감시키고 장기요양시설로의 입소 시기를 늦춤으로써 치매의 부양비용을 감소시킬 수 있다.
우울감, 불안감, 초조감, 망상, 환각, 수면장애 등의 행동심리증상은 보호자에게 인지기능장애보다 더 큰 심리적 부담을 초래하므로 행동심리증상의 적절한 조절은 치매의 치료에서 매우 중요한 요소이다. 우울증은 치매 환자에서 매우 흔히 동반되는 증상으로서 fluoxetine, paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram과 같은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor)를 일차적으로 사용한다. 초조감(agitation)을 치료하기 위해서는 항정신병약물, trazodone 등이 사용된다. 망상, 환각에 대해서는 항정신병 약물을 사용하나, 루이체성 치매에서는 항정신병약물의 사용이 낙상을 유발할 수 있으므로 주의해야 한다.

이동우
서울대학교 의학과 졸업
서울대학교 병원 정신과 전공의
서울대학교 병원 정신과 노인정신의학/지역사회정신의학 전임의
서울대학교 대학원 의학박사
인제대학교 상계백병원 조교수