<실손보험 보상 (비급여) 관련 소비자 유의사항>
https://youtu.be/ExR_lugSntQ
최근 민원이 많이 발생하고 있는 주요 비급여 항목(5가지) 선정‧유의사항 안내
□ 손해보험협회(회장 정지원)는 실손의료보험 보상 시 소비자가 유의해야 할 사항을 알기 쉽게 카드뉴스로 제작‧배포
◦ 최근 금융감독원에서 발표한 「2023년 상반기 금융민원 동향(‘23.8.11)」에 따르면, 전체 금융민원 중 손해보험 민원이 가장 큰 비중(36.8%)을 차지하였는데, 대부분이 보상 관련 민원(63.0%)이었음
◦ 이에, ’23년 상반기에 발생한 보상 관련 민원 중 비슷한 유형의 민원이 다발적으로 발생하고 있는 주요 비급여 항목(5가지)을 선정하여, 소비자 유의사항을 안내
<주요 비급여 항목(5가지)>
❶ 백내장 수술, ❷ 도수치료, ❸ 비밸브 재건술, ❹ 피부 창상피복재, ❺ 전립선 결찰술 |
□ 정지원 손해보험협회장은 “실손의료보험에 대한 소비자 이해를 높이고, 불필요한 분쟁 등을 예방하기 위해 카드뉴스를 제작하게 되었다”며, “앞으로도 소비자에게 유익한 정보사항 등을 지속적으로 발굴하는 등 소비자보호에 앞장서겠다”고 밝혔음
□ 한편, 카드뉴스는 손해보험협회 홈페이지(www.knia.or.kr) → 알림‧소식 → 소비자 정보제공 게시판에서 확인할 수 있으며, 손해보험협회 및 손해보험회사 인스타그램 등 SNS 채널을 통해서도 확인 가능
별첨 : 주요사례
➊ 백내장 수술
□ (관련법 위반 사례) 금융감독원은 실제 검사나 수술을 시행한 날에 해당하는 보험금을 청구해야 하나 검사 시행일자를 조작하여 보험금을 편취한 사례 적발
✅ (사례) A병원은 ‘13년부터 브로커들이 유인·알선해온 환자들에게 백내장 수술을 하면서 실제 통원하면서 검사한 것을 입원한 후 시행한 것으로 조작하거나,
- 하루에 동시수술을 이틀에 걸쳐서 각각 수술한 것처럼 거짓 기재하고 허위진단서를 작성·발급
- 거짓 기재한 진료기록을 바탕으로 병원은 건보 요양급여(3,780만원)를, 환자들은 민영보험금(9명, 7,073만원) 편취
※ 허위진단서 작성·건보 급여 편취한 의사(벌금1,500만원) 및 브로커(벌금700만원) 등
[금융감독원 보도자료(’22.1.25.)] |
□ (소비자 피해 사례) 한국소비자원에 접수(‘19~‘22.6월)된 백내장 수술 관련 피해구제 신청 51건 중,
◦ 수술 후 시력 저하를 호소한 사례가 43.1%(22건)로 가장 많았고, 실명과 빛 번짐‧눈부심은 각 23.5%(12건), 안내염 발생 19.6%(10건) 등의 순으로 확인
[표] 백내장 수술 후 부작용 호소 현황(복수응답)
(단위 : 건, %)
구분 | 시력저하 | 실명 | 빛번짐 ‧눈부심 | 안내염 | 망막질환 | 후낭파열 | 후발 백내장 | 섬모체 소대 해리 | 기타* |
건수 (비율) | 22(43.1) | 12(23.5) | 12(23.5) | 10(19.6) | 8(15.7) | 5(9.8) | 5(9.8) | 5(9.8) | 8(15.7) |
* 인공수정체 탈구, 황반질환, 복시﹡비문증﹡안구통증 등
(사례1) 백내장 수술 후 시력 저하, 빛 번짐 발생
- A씨(여, 60대)는 ‘21.6.7, 6.14. 양안 백내장 진단하에 수정체유화술 및 다초점인공수정체 삽입술을 받은 후 시력 저하, 빛 번짐, 난시 증상이 발생하여 난시교정용 안경을 착용하게 됨
(사례2) 백내장 수술 후 시력 저하, 빛 번짐으로 시력교정 수술 권유
- B씨(여, 50대)는 ’21.10.29. 양안 백내장 진단하에 수정체유화술 및 다초점인공수정체 삽입술을 받은 후, 후발 백내장이 발생하여 ‘22.1.7. 야그레이저 수술을 받았으나 시력 저하, 빛 번짐이 지속됨, 이에 같은 해 3.10.다른 의료기관에서 검진한 결과 시력교정 수술을 권유받음
✅ (사례3) 백내장 수술 후 안내염 발생
- C씨(여,40대)는 ’21.2.10. 좌안 백내장 진단하에 수정체유화술 및 단초점인공수정체 삽입술을 받은 후 안내염이 발생해 ‘21.3.2. 다른 의료기관으로 전원되어 치료를 받음
[한국소비자원 보도자료(’22.8.16.)]
□ (브로커 조직 관련 사례) 국세청은 실손보험 가입환자들을 병·의원에 알선해주고 광고용역을 공급한 것으로 꾸며 세금을 탈루한 브로커 조직과 연계 병원에 일괄 세무조사 진행
[국세청 보도자료(’22.7.27.)]
(사례) A는 외관상 광고업체이나 실제로는 환자알선 브로커 조직으로
-환자의 본래 치료 외에 다른 질환 치료를 추가할 경우 실손보험금 청구가 가능하다는 점을 악용하여 안과·성형외과 등에 환자를 알선하는 수법으로 병의원과 함께 실손보험금을 편취
*대가를 받고 의료기관 등에 환자를 유치ㆍ알선하는 행위는 의료법 제27조 제3항 위반, 과도한 실손보험금 청구는 보험가입자 전체의 실손보험료 인상을 초래
-또한, 병‧의원으로부터 수십억 원의 환자 알선대가를 수취하면서 정상 광고용역을 제공한 것으로 거짓세금계산서를 발행하고, 개인 브로커와 하부조직에 지급한 수수료 비용을 과다 계상
- 한편, 해당 병의원들은 실손 보험금 편취를 통해 막대한 수입을 올리고 브로커 조직에 지급한 불법 알선대가를 정상 광고비로 처리
※ 브로커 조직과 연계 병의원 및 하부조직의 탈루 혐의로 일괄 세무조사
➋ 도수치료
□ (보험사기 적발 사례) 의료인이 아닌 상담실장(브로커 포함) 등이 보험가입 여부를 확인한 후, 비용은 실손보험 적용이 되는 도수치료로 처리해 주고 성형·피부미용 시술 등을 제안
(사례1) 상담 직원이 “원하는 성형수술, 미용시술을 80~90% 할인된 가격에 받을 수 있고, 도수치료를 받은 것처럼 서류를 발급하는데 내원하지 않아도 보험금 청구가 가능하도록 영수증 발급해드림”이라는 제안에,
도수치료 명목으로 성형수술(코, 쌍커풀 등), 미용시술 등을 받은 25명 적발→ 벌금형(50~350만원) 및 지급 보험금 반환
✅ (사례2) 상담 실장이 “미용시술로 하면 가격이 비싸지만, 도수치료를 받은 것처럼 처리하면 비용 보전 가능”하다는 제안에,
도수치료 명목으로 미용시술(미백, 안티에이징 등)을 받은 10명 적발
→ 벌금형(50~100만원) 및 지급 보험금 반환
✅ (사례3) 상담 실장이 “도수치료와 함께 지방분해 주사 등 미용시술을 받으면 합산하여 도수치료를 받은 것처럼 보험금을 받을 수 있게 해주겠다”는 제안에
도수치료 명목으로 미용시술(OO주사, 레이저, 제모 등)을 받은 20명 적발 → 벌금형(200~300만원) 및 지급 보험금 반환
※ 의사, 병원 內 이사(인사관리, 내원 환자 상담 등 업무), 상담실장 등도 「보험사기방지 특별법」 등 위반으로 처벌받음
[금융감독원 보도자료(‘23.6.9.)]
□ (한국소비자원 분쟁조정사례) 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 환자의 상태를 정확하게 확인하지 않은 채 도수치료를 시행하여 악화시켰다면 의사에게 배상 책임이 있다는 조정결정을 한 바 있음
(사례) 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 허리통증 등으로 1차 도수치료를 받은 후 통증이 심해진 A씨에게 B의사가 통증 악화 원인에 대한 진단 없이 2차 도수치료를 시행하여 상태가 더욱 악화된 사건에 대해 B의사가 A씨에게 치료비와 위자료로 5백여만 원을 지급하라고 결정
[한국소비자원 보도자료(‘20.11.10.)]
➌ 비밸브재건술
□ 비밸브 재건술은 비밸브 협착에 의한 코막힘 환자를 대상으로 코막힘 증상 해결을 위해 협착된 부위를 넓히는 시술로
◦ 코 위쪽 부위에 연골을 덧대어 연골을 곧게 펴주는 방법으로 코가 높아지는 외형상의 변화가 일부 발생
◦ 일부 의료기관에서 실손보험 가입자를 대상으로 비밸브재건술을 코성형의 수단으로 악용되는 사례 발생
(사례) A씨(21세, 남)는 최근 군 복무중 휴가를 나와 ㅇㅇ성형외과에서 휜 코를 교정하고 콧볼을 축소하는 성형 수술을 받고 “코뼈가 휘어 만성 축농증이 있다”며 치료를 위해 수술했다며 보험사에 수술비 440만원을 청구
- 하지만 보험사는 A씨가 애초에 미용 목적으로 수술을 받고 허위로 보험금을 타갔다고 보고 해당 병원을 조사하던 중에 A씨의 신용카드 매출 전표가 결정적 증거로 작용, 원래 치료 목적의 수술에는 부가세가 붙지 않는데, 매출 전표에는 수술비 400만원에 부가세 40만원이 붙어 있었던 것임
- A씨처럼 제대하기 전에 휴가를 나와 이비인후과나 성형외과에서 ‘비중격 만곡증(코뼈가 휘어진 상태)’ 진단을 받고 코뼈 교정 수술을 받는 식으로 일부 병원은 군인들을 전담하는 ‘군인 전문 성형 코디네이터’를 두기도 함
출처 : 동아일보(‘21.6.29), 코 성형을 축농증 수술로 위장, 실손보험금 타먹기,
https://www.chosun.com/economy/economy_general/2021/06/29/AQDHXZWQ4VGEVJGZS7UV3PQR4I/
➍ 피부 창상피복재
□ 치료는 의료진이 주체가 된 의료행위를 의미하므로 의사가 직접 또는 간호사 등 의료진을 통해 실시한 경우에 해당*
* 의사의 직접 또는 간호사 등 의료진을 통해 보습제가 사용한 것이 아닌 이상 의사의 처치를 위한 재료로 활용되었다고 할 수 없음(대법원 2019.8.30.선고 2018다251622)
◦ MD크림은 식약처 허가*를 받은 의료기기로 의료기기법에 따라 허가·신고를 한 자(의료기기 제조업자 등)와 의료법에 따른 의료기관 개설자(의사)등이 취급할 수 있음
* 화상이나 건조한 피부장벽이 손상된 피부 보호를 위해 사용하는 창상피복재
◦ 일반인이 의료기관에서 처방받은 다량의 MD크림을 중고거래를 통해 판매하여 의료기기법을 위반한 사례 발생
(사례) 아토피성 피부염으로 피부과를 찾은 A씨(20대, 여성)는 병원에서 MD크림을 처방받음
- A씨는 병원에서 개당 3만원씩 MD크림을 처방받았으나 실손보험으로 처리하면서 보험금에서 개당 22,000원 가량을 돌려받고, 해당 크림을 당근마켓 등 중고거래 플랫폼을 통해 판매
※ 출처 : 중앙일보(’22.1.5.) 실손보험 처리, 당근마켓서 리셀에…MD크림 보험금 안 준다https://www.joongang.co.kr/article/25038389