2023. 원로예술인 건강검진비 지원 신청서와 개인정보 동의서

2023 원로예술인 건강검진비 지원 신청서<div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 100%;" border="1"><tbody><tr><td> </td></tr></tbody></table></div><div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 98.3911%; height: 52px;" border="1"><tbody><tr><td style="width: 73.0198%;">                                                        접 수 번 호</td><td style="width: 59.1359%;"> </td></tr></tbody></table></div> <div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 100%;" border="1"><tbody><tr><td rowspan="3">신 청 대 상 자</td><td>성 명</td><td> </td><td>생년월일</td><td> </td><td>성 별</td><td>□남 □여</td></tr><tr><td>주 소</td><td colspan="5"> </td></tr><tr><td>전화번호</td><td colspan="2"> </td><td>이메일</td><td colspan="2"> </td></tr><tr><td>*보호자 대리신청</td><td>보호자명</td><td colspan="2"> </td><td>연락처</td><td colspan="2"> </td></tr><tr><td rowspan="2">예술활동 증명현황</td><td>발급번호/ 분야</td><td colspan="5"> </td></tr><tr><td>증명일자</td><td colspan="5">. . .</td></tr><tr><td colspan="7">□ 제출서류 ① 신청서 1부 ② 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 및 활용 동의서 1부 ③ 예술활동증명 확인서 1부 (예술인경력정보시스템에서 발급) ④ 주민등록초본 1부 (신청일 기준 14일 이내 발급 및 주소 변동 이력 포함) ⑤ 건강검진 확인서 및 진료비 내역서 ⑥ 건강검진비 영수증 ⑦ 본인명의 통장사본</td></tr><tr><td colspan="7">□ 신청제외 대상 ① 공고일 기준 예술활동증명이 미완료 되었거나 진행 중인 예술인 ② 국․공립 문화예술기관에 소속된 예술인 </td></tr><tr><td colspan="7">□ 기재된 내용은 모두 사실임을 확인하며, 허위나 거짓으로 기재했을 시 전남예술인 복지플랫폼 지원 사업 참여가 제한될 수 있음을 확인합니다. 위와 같이 원로예술인 건강검진 비용 지원사업을 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 : (인)</td></tr><tr><td colspan="7">(재)전라남도문화재단 대표이사 귀하 </td></tr></tbody></table></div><div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 100%;" border="1"><tbody><tr><td> </td></tr><tr><td>개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서</td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td>(재)전라남도문화재단에서는 개인정보보호법에 제15조에 의거, 수집 · 이용합니다. 아래 사항을 확인하시어 개인정보제공 범위를 선택 및 동의해주시기 바랍니다.</td></tr><tr><td>선택 1. 개인정보 수집 이용 안내</td></tr><tr><td>개인정보 수집·이용자 : 예술인 복지법 제4조 및 전라남도 예술인 복지증진에 관한 조례 제6조에 의거해 설립된 전남예술인 복지플랫폼 개인정보의 수집·이용 목적 : 원로예술인 지원 대상 선정, 원로예술인 건강검진 비용 지원사업 홍보를 위한 팝업 및 카드뉴스 제작, 건강검진 비용 지급을 위한 자료 활용 개인정보 수집 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 이메일, 예술활동증명 완료 여부(발급번호/분야, 증명일자) 개인정보 보유 및 활용기간 : 개인정보 보호법에 의거 법률로 정한 목적 이외의 다른 어떠한 목적으로 사용되지 않으며 내부 규정에 의해 3년 후 파기 ※ 재단 문서관리규정 제31조에 의거 건강검진 비용 지원 프로그램 선정 원로예술인 개인정보 3년 보존</td></tr><tr><td>개인정보 수집 동의 □ 예 □ 아니요</td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td>선택 2. 개인정보 제3자 제공 안내</td></tr><tr><td>개인정보 수집·이용자 : (재)전라남도문화재단 정보제공 제3자의 개인정보이용 목적 : 전라남도 예술인 복지증진에 관한 조례 제5조(사업)에 의거하여 권리보호 및 지위향상, 노동환경 개선, 신진·청년예술인 활동기반 강화 등 재단에서 운영되는 모든 사업에 대한 정보 제공 개인정보 수집 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 이메일, 예술활동증명 완료 여부(발급번호/분야, 증명일자) 개인정보 보유 및 활용기간 : 개인정보 보호법에 의거 법률로 정한 목적 이외의 다른 어떠한 목적으로 사용되지 않으며 내부 규정에 의해 3년 후 파기 ※ 재단 문서관리규정 제31조에 의거 건강검진비 지원사업 선정 원로예술인 개인정보 3년 보존</td></tr><tr><td>개인정보 수집 동의 □ 예 □ 아니요</td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td>동의철회 및 정정 안내 : 정보제공 동의 정정 및 취소를 원할 경우, 재단의 처리절차에 따라 처리 됩니다. 동의 거부권리 안내 : 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 거부의 경우 신청인의 참여서비스 신청 자격이 제한 될 수 있습니다. 본인은 개인정보보호법 제15조 · 제17조 · 제18조에 따른 개인정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 2023년 월 일 동의자 : (인)</td></tr></tbody></table></div>