[필독 교육자료] 미국정신의학회의 "조현병 치료권고사항" -- 핵심요약

[촛불 (익산시)]

미국정신건강의학회(APA: American Psychiatric Association)는 정신질환의 각 진단군별로 <치료실무지침 개발 특별팀>을 상시적으로 구성하여 운영하고 있으며, 약 10년 단위로 각 진단군별 치료실무지침을 개정하여 책자로 발간하며, 그 책자를 누구나 무료로 다운로드 받을 수 있도록 인터넷에 공개하고 있습니다.

치료실무지침의 목적은 환자진료에 임하는 정신건강의학전문의들에게 각 진단군에 대한 <최신지식>을 요약하여 전달해주는 것입니다. 이러한 이유로 최근 10년간 <미국정신의학회지>에 수록된 모든 학술논문과 주요 인접학회의 학술지에 수록된 학술논문들을 검토하여, 확실성을 부여할 수 있는 논문들을 선별하고, 그 결과를 일목요연하게 요약하여 책자로 제작합니다. 그것이 <치료실무지침>입니다. 이 책자는 최신정보들을 깔끔하게 요약정리한 것이기에, 전문가 뿐만 아니라 당사자와 가족들에게도 매우 유용합니다. 비록 의학적 관점이 중심이고 분량도 많이 차지하지만, 비의학적 관점과 접근법에 대해서도 배타적이지는 않으며, 중요한 최신정보들은 수록하고 있습니다. 미국정신건강의학회가 학회의 이름을 걸고 발간하는 책자이기에, 충분히 믿을만하고 신뢰로운 책자입니다. 정신의학교재들과 비교할 때, 치료실무지침은 최신정보, 실제적인 정보들이 중심이고, 정보량도 훨씬 더 풍부하다는 강점이 있습니다.

인터넷 구글 검색창에 <Practice Guideline for the Treatment of Patients with 진단명>을 입력하면 자료검색이 가능하며, PDF 파일을 누구나 무료로 다운받을 수 있습니다.

본 카페의 특성으로 볼 때, 조현병과 조울증에 대한 치료실무지침은 필수적으로 번역해야 할 듯하고, 우울증과 물질사용장애에 대한 것도 번역하면 좋겠다는 바램을 가져봅니다. 그 외에도 불안장애, 강박장애...... 등등 거의 모든 정신질환에 대한 치료실무지침이 개발되어 있습니다.

조현병 치료실무지침 2판(2010)은 총 184쪽 분량인데, 그 중에서 참고문헌을 빼면 본문은 115쪽입니다. 이곳에는 원자료 PDF와 제가 번역한 40쪽까지의 번역문을 첨부파일로 올려둡니다.

schizophrenia.pdf

조현병_실무지침_(원서_40쪽까지).hwp

[참고]

조울증, 우울증, 물질사용장애 PDF를 보시려면   http://cafe.daum.net/saraskey/dkro/12

이 게시글의 원문을 보시려면 http://cafe.daum.net/saraskey/dkrn/24

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미국정신의학회(2010)가 권하는

조현병 치료권고사항 핵심요약

    치료권고사항 핵심요약 (조현병치료실무지침, 2판).hwp

[참고] 미국정신의학회에서 2010년도에 발행한 “조현병을 지닌 환자들의 치료를 위한 실무지침, 2판(Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 2nd ed.)"의 요약 부분입니다. 책의 분량은 총 184쪽인데, 본문은 115쪽입니다. 그 중에서 “치료권고사항 핵심요약”(p.9-16) 부분입니다.

A. CODING SYSTEM

A. 부호화 체계

Each recommendation is identified as falling into one of three categories of endorsement, indicated by a bracketed Roman numeral following the statement. The three categories represent varying levels of clinical confidence regarding the recommendation:

각 권고는 3가지 등급 중 한 가지에 해당하는데, 이것은 진술문 뒤에 꺽쇠괄호 속의 로마숫자로 제시되어 있다. 3가지 등급은 해당 권고에 대한 임상적 확신의 정도를 반영한다.

【I】 Recommended with substantial clinical confidence.

【I】 충분한 임상적 확신을 갖고 권고한다.

【II】 Recommended with moderate clinical confidence.

【II】 중등도의 임상적 확신을 갖고 권고한다.

【III】 May be recommended on the basis of individual circumstances.

【III】 개인의 상황을 고려하여 권고할 수 있다.

B. FORMULATION AND IMPLEMENTATION OF A TREATMENT PLAN

B. 치료계획의 수립과 실행

Because schizophrenia is a chronic illness that influences virtually all aspects of life of affected persons, treatment planning has three goals: 1) reduce or eliminate symptoms, 2) maximize quality of life and adaptive functioning, and 3) promote and maintain recovery from the debilitating effects of illness to the maximum extent possible. Accurate diagnosis has enormous implications for short- and long-term treatment planning, and it is essential to note that diagnosis is a process rather than a one-time event. As new information becomes available about the patient and his or her symptoms, the patient's diagnosis should be reeval‎uated, and, if necessary, the treatment plan changed.

조현병은 그것을 겪는 사람의 삶의 모든 측면에 실질적으로 영향을 미치는 만성질병이기 때문에, 치료계획은 다음의 세 가지 목표를 갖는다. 1) 증상을 경감시키거나 제거한다, 2) 삶의 질과 적응기능을 최대화한다, 3) 질병의 쇠약영향으로부터 가능한 최대범위까지 재기를 촉진하고 유지한다. 정확한 진단은 단기 및 장기 치료계획에 엄청난 영향력을 가지며, 진단은 일회성 사건이 아니라 과정이라는 점에 반드시 주목해야 한다. 환자와 환자의 증상에 대한 새로운 정보가 취득되면, 환자의 진단은 재검토되어야만 하며, 또한, 필요하다면, 치료계획을 변경해야만 한다.

Once a diagnosis has been established, it is critical to identify the targets of each treatment, to have outcome measures that gauge the effect of treatment, and to have realistic expectations about the degrees of improvement that constitute successful treatment 【I】. Targets of treatment, and hence of assessment, may include positive and negative symptoms, depression, suicidal ideation and behaviors, substance use disorders, medical comorbidities, posttraumatic stress disorder(PTSD), and a range of potential community adjustment problems, including homelessness, social isolation, unemployment, victimization, and involvement in the criminal justice system 【I】.

일단 진단이 확립되면, 각 치료의 목표를 선정하고, 치료효과를 재는 결과측정치를 갖추고, 성공적인 치료를 입증하는 개선정도에 대한 현실적인 기대치를 갖추어야만 한다 【I】. 치료표적과 그에 따른 평가표적으로는 양성증상과 음성증상, 우울, 자살관념과 자살시도, 약물사용장애, 의학적 합병증, 외상후 스트레스장애(PTSD), 그리고 노숙, 사회적 고립, 무직, 희생양, 형사사건에의 관여와 같은 지역사회 적응문제의 가능성이 포함된다 【I】.

After the initial assessment of the patient's diagnosis and clinical and psychosocial circumstances, a treatment plan must be formulated and implemented. This formulation involves the selection of the treatment modalities, the specific type(s) of treatment, and the treatment setting. Periodic reeval‎uation of the diagnosis and the treatment plan is essential to good clinical practice and should be iterative and evolve over the course of the patient's association with the clinician 【I】.

환자의 진단과 임상적, 심리사회적 환경에 대한 최초평가를 한 뒤에는, 치료계획을 수립하고 실행해야만 한다. 이것은 치료방법, 구체적인 치료의 종류, 그리고 치료시설에 대한 선택을 포함한다. 진단과 치료계획에 대한 정기적인 재평가는 좋은 임상실무를 위해 필수적이며 임상가에 대한 환자의 제휴 경과에 따라 반복되어야 하고 진화되어야 한다 【I】.

C. ESTABLISHING A THERAPEUTIC ALLIANCE

C. 치료동맹의 확립

A supportive therapeutic alliance allows the psychiatrist to gain essential information about the patient and allows the patient to develop trust in the psychiatrist and a desire to cooperate with treatment. Identifying the patient's goals and aspirations and relating these to treatment outcomes fosters the therapeutic relationship as well as treatment adherence 【II】. The clinician may also identify practical barriers to the patient's ability to participate in treatment, such as cognitive impairments or disorganization and inadequate social resources. Engagement of the family and other significant support persons, with the patient's permission, is recommended to further strengthen the therapeutic effort 【I】. The social circumstances of the patient can have profound effects on adherence and response to treatment. Living situation, family involvement, sources and amount of income, legal status, and relationships with significant others (including children) are all areas that may be periodically explored by mental health care clinicians 【II】. The psychiatrist can work with team members, the patient, and the family to ensure that such services are coordinated and that referrals for additional services are made when appropriate. The family's needs can be addressed and an alliance with family members can be facilitated by providing families with information about community resources and about patient and family organizations such as the National Alliance for the Mentally Ill (NAMI) 【II】.

지지적인 치료동맹은 정신건강의학전문의로 하여금 환자에 대한 필수정보를 얻을 수 있게 해주고 환자로 하여금 정신건강의학전문의에 대한 신뢰와 치료에 협력하려는 욕구를 갖도록 해준다. 환자의 목표와 열망을 확인하고 이것을 치료결과에 결부시키는 것은 치료동맹과 치료준수를 증진시킨다 【II】. 임상가는 또한 예로써 인지결함, 비조직화, 부적절한 사회적 자원과 같은 환자의 치료참여능력 방해물들을 확인할 수 있다. 환자의 동의하에 가족과 그 외의 다른 중요한 지지적 인물들을 참여시키는 것이 치료적 노력의 강화를 촉진시키기 위해 권고된다 【I】. 환자의 사회적 환경은 치료에 대한 반응과 준수에 엄청난 영향을 미칠 수 있다. 생활환경, 가족참여, 수입원과 수입액수, 법적지위, 중요한 타인들(아동을 포함)과의 관계는 정신건강관리 임상가들이 정기적으로 조사해야하는 영역들이다 【II】. 정신건강의학전문의는 팀원들, 환자, 그리고 가족과 협력하여 이러한 서비스가 조정되고 적절한 시기에 추가적인 서비스가 의뢰될 수 있도록 해야만 한다. 가족원들에게 지역사회기관에 대한 정보와 미국정신질환자동맹(NAMI)과 같은 환자 및 가족 단체에 대한 정보를 제공함으로써 가족의 욕구를 조사하고 가족원들과의 동맹을 촉진할 수 있다 【II】.

Many patients with schizophrenia require, and should receive, a variety of treatments, often from multiple clinicians. It is therefore incumbent on clinicians to coordinate their work and prioritize their efforts. Because an accurate history of past and current treatments and responses to them is a key ingredient to treatment planning, excellent documentation is paramount 【I】. Especially critical, for example, is information about prior treatment efforts and clinical response.

조현병을 지닌 환자들 중 다수는 흔히 다양한 임상가들에 의한 다양한 치료법을 필요로 하며, 받아야만 한다. 그러므로 자신의 과업을 조정하고 노력의 우선순위를 정하는 것은 임상가의 의무이다. 과거와 지금의 치료법들과 그것에 대한 반응들에 대한 정확한 치료역사는 치료계획의 핵심요소이므로, 뛰어난 문서화가 절실히 필요하다 【I】. 특히 결정적인 것은, 예를 들자면, 이전에 시행된 치료법과 그 임상적 반응에 대한 정보이다.

D. ACUTE PHASE TREATMENT

D. 활성기 치료

The goals of treatment during the acute phase of treatment, defined by an acute psychotic episode, are to prevent harm, control disturbed behavior, reduce the severity of psychosis and associated symptoms (e.g., agitation, aggression, negative symptoms, affective symptoms), determine and address the factors that led to the occurrence of the acute episode, effect a rapid return to the best level of functioning, develop an alliance with the patient and family, formulate short- and long-term treatment plans, and connect the patient with appropriate aftercare in the community. Efforts to engage and collaborate with family members and other natural caregivers are often successful during the crisis of and acute psychotic episode, whether it is the first episode or a relapse, and are strongly recommended 【I】. Family members are often under significant stress during this time. Also, family members and other caregivers are often needed to provide support to the patient while he or she is recovering from an acute episode.

활성기 정신병 삽화(=발병)로 정의되는 활성기 기간 동안의 치료목표는 상해를 예방하고, 혼란된 행동을 통제하고, 정신병 및 연합된 증상들 (예로써, 안절부절, 공격성, 음성증상들, 정서증상들)의 심도를 감소시키고, 활성기 삽화의 발생을 가져온 요인들을 확인하여 다루고, 최상의 기능수준으로 신속히 복귀시키고, 환자 및 가족과의 치료동맹을 발전시키고, 단기 및 장기 치료계획을 수립하고, 환자를 지역사회 내의 적절한 사후관리에 연계시키는 것이다. 가족원과 기타의 자연적인 돌봄제공자를 만나고 협력하려는 노력은, 첫 발병이거나 재발이거나 간에, 위기 및 활성기 정신병 삽화 기간 동안에 종종 성공적이며, 또한 강력히 권고된다 【I】. 가족원들은 이 시기에 종종 상당한 스트레스를 경험한다. 또한 가족원들과 기타의 돌봄제공자는 환자가 활성기 삽화로부터 회복하는 기간 동안 환자에게 종종 지지를 제공해야만 한다.

It is recommended that every patient have as thorough an initial eval‎uation as his or her clinical status allows, including complete psychiatric and general medical histories and physical and mental status examinations 【I】. Interviews of family members or other persons knowledgeable about the patient may be conducted routinely, unless the patient refuses to grant permission, especially since many patients are unable to provide a reliable history at the first interview 【I】. The most common contributors to symptom relapse are antipsychotic medication nonadherence, substance use, and stressful life events, although relapses are not uncommon as a result of the natural course of the illness despite continuing treatment. If nonadherence is suspected, it is recommended that the reasons for it be eval‎uated and considered in the treatment plan. General medical health as well as medical conditions that could contribute to symptom exacerbation can be eval‎uated by medical history, physical and neurological examination, and appropriate laboratory, electrophysiological, and radiological assessments 【I】. Measurement of body weight and vital signs (heart rate, blood pressure, temperature) is also recommended 【II】. Other laboratory tests to be considered to eval‎uate health status include a CBC; measurements of blood electrolytes, glucose, cholesterol, and triglycerides; tests of liver, renal, and thyroid function; a syphilis test; and when indicated and permissible, determination of HIV status and a test for hepatitis C 【II】. Routine eval‎uation of substance use with a toxicology screen is also recommended as part of the medical eval‎uation 【I】. A pregnancy test should be strongly considered for women with childbearing potential 【II】. In patients for whom the clinical picture is unclear or where there are abnormal findings from a routine examination, more detailed studies (e.g., screening for heavy metal toxins, EEG, magnetic resonance imaging 【MRI】 scan, or computed tomography 【CT】 scan) may be indicated 【II】.

모든 환자들은 그의 임상적 상태가 허용하는 한 철저한 초기평가를 받아야 하는데, 완벽한 정신과적 및 일반의학적 치료역사와 신체상태검사와 정신상태검사가 포함된다 【I】. 환자가 거부하는 경우 이외에는, 가족원과 기타 환자에 대해 잘 아는 사람들에 대한 면접이 루틴하게(=의례적으로, 통상적으로) 행해지는데, 특히 다수의 환자들이 첫 면접에서 신뢰로운 과거력을 제공하지 못하기 때문이다 【I】. 비록 지속적인 치료에도 불구하고 질병의 자연적인 경과의 결과로서 재발하는 경우도 드물지 않게 있지만, 증상재발의 가장 흔한 요인은 항정신병 약물 비준수(=비복용), 물질사용, 그리고 스트레스적인 생활사건이다. 만일 비준수(=약물 비복용)가 의심되면, 치료계획에서 그 이유를 평가하고 고려할 것이 권고된다. 증상악화에 기여할만한 의학적 상태와 일반의학적 건강은 의학적 치료역사, 신체적 및 신경학적 검사, 그리고 적절한 실험실적, 전기생리적, 그리고 방사선적 검사로 평가할 수 있다 【I】. 또한 체중과 바이탈사인(심장박동율, 혈압, 체온)에 대한 측정이 권고된다. 건강상태를 평가하기 위해 고려해야 하는 기타의 실험실적 검사로는 CBC(=전체 혈구량), 혈액전해질, 글루코오스, 콜레스테롤, 그리고 트리글리세리드 측정치, 간, 신장, 그리고 갑상선 기능에 대한 검사, 매독검사가 포함되며, 징후가 있고 동의를 받으면 HIV(인류면역결핍바이러스) 상태검사와 C형 간염검사가 포함된다 【II】. 임신잠재력이 있는 여성의 경우 임신검사가 강력히 고려되어야만 한다 【II】. 임상적 양상이 불분명한 환자나 루틴검사들(=의례적인 검사들, 통상적인 검사들)에서 이상소견이 있는 경우, 보다 더 정밀한 검사 (예로써, 중금속중독 선별검사, 뇌파【EEG】검사, 자기공명영상【MRI】검사, 또는 단층촬영【CT】검사)가 필요하다 【II】.

It is important to pay special attention to the presence of suicidal potential and the presence of command hallucinations and take precautions whenever there is any question about a patient's suicidal intent, since prior suicide attempts, current depressed mood, and suicidal ideation can be predictive of a subsequent suicide attempt in schizophrenia 【I】. Similar eval‎uations are recommended in considering the likelihood of dangerous or aggressive behavior and whether the person will harm someone else or engage in other forms of violence 【I】.

자살가능성이 있는지 명령적 환청이 있는지에 대한 특별한 주의가 필요하며 환자의 자살의도에 대한 어떤 의심이 드는 경우에는 언제나 예방조치를 취해야 하는데, 이전의 자살시도, 현재의 우울감, 그리고 자살관념은 조현병에서의 후속적인 자살시도의 예측요인일 수 있다 【I】. 위험행동 또는 공격행동의 가능성과 환자가 타인을 해치거나 폭력을 행사할 지의 여부를 검토할 때에도 유사한 평가가 권고된다 【I】.

It is recommended that pharmacological treatment be initiated promptly, provided it will not interfere with diagnostic assessment, because acute psychotic exacerbations are associated with emotional distress, disruption to the patient's life, and a substantial risk of dangerous behaviors to self, others, or property 【I】. Before the patient begins treatment with antipsychotic medication, it is suggested that the treating physician, as is feasible, discuss the potential risks and benefits of the medication with the patient 【I】. The selection of an antipsychotic medication is frequently guided by the patient's previous experience with antipsychotics, including the degree of symptom response, past experience of side effects, and preferred route of medication administration. In choosing among these medications, the psychiatrist may consider the patient's past responses to treatment, the medication's side effect profile (including subjective responses, such as a dysphoric response to a medication), the patient's preferences for a particular medication based on past experience, the intended route of administration, the presence of co-morbid medical conditions, and potential interactions with other prescribed medications 【I】. Finally, while most patients prefer oral medication, patients with recurrent relapses related to nonadherence are candidates for a long-acting injectable antipsychotic medication, as are patients who prefer this mode of administration 【II】.

약물치료를 신속히 시작할 것이 권고되는데, 약물투여는 진단적 평가를 방해하지 않는다. 그 이유는 활성기 정신병의 발병은 정서적 고통, 환자의 삶의 붕괴, 그리고 자신, 타인, 또는 재산에 대한 위험한 행동의 가능성을 동반하기 때문이다 【I】. 환자에게 항정신병 약물치료를 시작하기 전에, 주치의는 약물의 잠재적 위험성과 이점에 대해 환자와 최대한 의논해야 한다 【I】. 항정신병 약물의 선택은 종종 환자의 이전 항정신병 약물 경험에 의해 인도되는데, 증상반응의 정도, 과거의 부작용 경험, 그리고 선호된 약물투여방식 등을 고려한다. 이러한 약물 선정과정에서 정신건강의학전문의는 환자의 과거 치료반응, 약물 부작용 양상 (주관적 반응을 포함하는데, 예로써 약물에 대한 불쾌한 반응), 과거경험에 따른 특정 약물에 대한 환자의 선호도, 적용될 투여방식, 합병증적 의학적 상태(=질환)의 존재, 그리고 기타 처방된 약물과의 상호작용 가능성을 고려한다 【I】. 끝으로, 대다수 환자들이 경구투여 약물을 선호하지만 비준수(= 약물 비복용)로 반복적인 재발을 보이는 환자들은 장기-지속 주사제 방식의 항정신병 약물치료의 후보자이며, 이 방식의 투여를 선호하는 환자도 마찬가지이다 【II】.

The recommended dose is that which is both effective and not likely to causes side effects that are subjectively difficult to tolerate, since the experience of unpleasant side effects may affect long-term adherence 【I】. The dose may be titrated as quickly as tolerated to the target therapeutic dose of the antipsychotic medication, and unless there is evidence that the patient is having uncomfortable side effects, monitoring of the patient's clinical status for 2-4 weeks is warranted to eval‎uate the patient's response to the treatment 【II】. During these weeks it is often important for physicians to be patient and avoid the temptation to prematurely escalate the dose for patients who are responding slowly 【I】. If the patient is not improving, it may be helpful to establish whether the lake of response can be explained by medication nonadherence, rapid medication metabolism, or poor absorption 【II】.

권장되는 용량은 약효가 있으면서 동시에 주관적으로 견디기 힘든 부작용은 초래하지 않을만한 용량인데, 불쾌한 부작용은 장기적인 약물준수(=약물복용)에 영향을 미칠 수 있기 때문이다 【I】. 적정용량은 해당 항정신병 약물의 목표 치료적 용량에 가능한 빨리 도달하는 용량이며, 환자가 불쾌한 부작용을 겪는다는 증거가 없는 한, 2-4주간 환자의 임상적 상태를 지켜보는 것이 치료에 대한 환자의 반응을 평가하는 올바른 방법이다 【II】. 이 기간 동안에 약물에 천천히 반응하는 환자에 대해 성급하게 용량을 높이려는 유혹을 견뎌내고 피하는 것이 의사에게 종종 중요하다 【I】. 만일 환자가 개선되지 않는다면, 약효가 나타나지 않는 이유가 약물 비준수(=비복용) 때문인지, 지나치게 빠른 약물 신진대사나 아니면 빈약한 흡수 때문인지를 확인하는 것이 필요하다.

Adjunctive medications are also commonly prescribed for comorbid conditions in the acute phase. Benzodiazepines may be used to treat catatonia as well as to manage both anxiety and agitation until the antipsychotic has had time to be therapeutically effective 【II】. Antidepressants can be considered for treating comorbid major depression or obsessive-compulsive disorder, although vigilance to protect against the risk of exacerbation of psychosis with some antidepressants is important 【II】. Mood stabilizers and beta-blockers may be considered for reducing the severity of recurrent hostility and aggression 【II】. Careful attention must be paid to potential drug-drug interactions, especially those related to metabolism by cytochrome P450 enzymes 【I】.

보조 약물은 활성기에 합병증 때문에 흔히 처방된다. 벤조디아제핀이 긴장증(=근육경직)을 다루기 위해 그리고 항정신병 약물이 치료적 효과를 보일 때까지의 지체되는 시간동안 불안과 안절부절을 다루기 위해 사용될 수 있다 【II】. 항우울제는 합병증으로서의 주요우울장애 또는 강박장애를 치료하기 위해 사용될 수 있는데, 이 때는 일부 항우울제에 의한 정신병의 악화 가능성을 방지하기 위한 주의가 상당히 필요하다 【II】. 약물-약물 상호작용의 가능성에 대한 세심한 주의가 반드시 필요한데, 시토크롬 P450 효소에 의한 신진대사와 관련된 상호작용에 특히 주의해야 한다.

Psychosocial interventions in the acute phase are aimed at reducing overstimulating or stressful relationships, environments, or life events and at promoting relaxation or reduced arousal through simple, clear, coherent communications and expectations; a structured and predictable environment; low performance requirements; and tolerant, nondemanding, supportive relationships with the psychiatrist and other members of the treatment team. Providing information to the patient and the family on the nature and management of the illness that is appropriate to th patient's capacity to assimilate information is recommended 【I】. Patients can be encouraged to collaborate with the psychiatrist in selecting and adjusting the medication and other treatments provided 【II】.

활성기의 심리사회적 개입의 목표는 지나치게-자극적이고 스트레스적인 관계, 환경, 또는 생활사건을 완화시키는 것, 이완을 촉진하거나 안절부절을 감소시키는 것인데, 그 방법은 단순하고, 분명하고, 일관된 의사소통과 기대, 구조화되고 예측가능한 환경, 낮은 수행요구, 그리고 정신건강의학전문의 및 기타의 치료팀원들과의 관대하고 비요구적이고 지지적인 관계이다. 환자와 가족에게 질병의 특성과 관리에 대한 정보를 제공해야 하는데, 정보를 받아들이는 환자의 능력에 적합하게 해야 한다 【I】. 환자가 정신건강의학전문의와 협력하여 약물과 제공되는 기타의 치료법을 선택하고 조정하는 과정에 참여하도록 격려하는 것이 바람직하다 【II】.

The acute phase is also the best time for the psychiatrist to initiate a relationship with family members, who tend to be particularly concerned about the patient's disorder, disability, and prognosis during the acute phase and during hospitalization 【I】. Educational meetings, "survival workshops" that teach the family how to cope with schizophrenia, and referrals to local chapters of patient and family organizations such as NAMI may be helpful and are recommended 【III】. Family members may be under considerable stress, particularly if the patient has been exhibiting dangerous or unstable behavior.

활성기는 또한 정신건강의학전문의가 가족원들과 관계를 맺을 수 있는 최선의 시기인데, 가족원들은 활성기와 입원 시기에 특히 환자의 질병, 능력저하, 그리고 예후에 관심을 갖는 경향이 있다 【I】. 교육모임, 조현병에 대한 가족들의 대처법을 가르치는 “생존 워크숍”, 그리고 NAMI(=미국정신질환동맹)와 같은 환자 및 가족 단체의 지역지부에 의뢰해주는 것이 권고된다 【III】. 가족원들은 심각한 스트레스를 겪고 있을 수 있는데, 환자가 위험하거나 불안정한 행동을 보인 경우에 특히 그러하다.

E. STABILIZATION PHASE

E. 안정화기

During the stabilization phase, the goals of treatment are to reduce stress on the patient and provide support to minimize the likelihood of relapse, enhance the patient's adaptation to life in the community, facilitate continued reduction in symptoms and consolidation of remission, and promote the process of recovery. If the patient has improved with a particular medication regimen, continuation of that regimen and monitoring are recommended for at least 6 months 【I】. Premature lowering of dose or discontinuation of medication during this phase may lead to a recurrence of symptoms and possible relapse. It is also critical to assess continuing side effects that may have been present in the acute phase and to adjust pharmacotherapy accordingly to minimize adverse side effects that may otherwise lead to medication nonadherence and relapse 【I】.

안정화기 동안, 치료목표는 환자의 스트레스를 낮추고, 재발의 가능성을 최소화하기 위해 지지를 제공하고, 지역사회 내에서의 환자의 생활적응을 증진시키고, 증상을 감소시키고 증상완화를 공고화하고, 재기과정을 촉진하는 것이다. 특정 약물처방으로 환자가 개선되면, 그 처방을 유지하며 모니터링 하는 것을 최소한 6개월간 지속할 것이 권고된다 【I】. 이 시기의 조급한 약물감량 또는 약물중단은 증상의 재출현과 재발 가능성을 가져올 수 있다. 활성기 동안에 나타났던 부작용이 지속되는지를 평가하고 그에 입각하여 거북한 부작용을 최소화하기 위해 약물치료를 조정하는 것이 매우 중요한데, 그렇게 하지 않으면 약물 비준수(=비복용)와 재발을 가져올 수 있기 때문이다 【I】.

Psychosocial interventions remain supportive but may be less structured and directive than in the acute phase 【III】. Education about the course and outcome of the illness and about factors that influence the course and outcome, including treatment adherence, can begin in this phase for patients and continue for family members 【II】.

심리사회적 개입은 여전히 지지적이지만, 활성기에 비해 대체로 덜 구조화되고 덜 지시적이다 【III】. 질병의 경과와 결과 그리고 그것에 영향을 미치는 요인들(이 요인에는 치료준수도 포함된다)에 대한 교육이 환자들에게는 이 시기에 시작되며 가족원들에게는 (활성기에 시작하여 이 시기에도) 지속된다 【II】.

It is important that there be no gaps in service delivery, because patients are particularly vulnerable to relapse after an acute episode and need support in resuming their normal life and activities in the community 【I】. For hospitalized patients, it is frequently beneficial to arrange an appointment with an outpatient psychiatrist and, for patients who will reside in a community residence, to arrange a visit before discharge 【II】. Adjustment to life in the community for patients can be facilitated through realistic goal setting without undue pressure to perform at high levels vocationally and socially, since unduly ambitious expectations can be stressful and can increase the risk of relapse 【II】. While it is critical not to place premature demands on the patient regarding engagement in community-based activities and rehabilitation services, it is equally critical to maintain a level of momentum aimed at improving community functioning in order to instill a sense of hope and progress for the patient and family 【I】.

서비스 전달에서 반드시 어떠한 갭(=일시중단)도 없어야 하는데, 그 이유는 환자는 활성기 삽화 이후에는 재발에 특히 취약하며 지역사회 내에서 자신의 생활과 활동으로 복귀하는데 있어서 지지를 필요로 하기 때문이다 【I】. 입원환자의 경우에는 외래진료 정신건강의학전문의와의 면담약속을 잡는 것이 종종 유익하며, 지역사회 주거지에서 거주하게 될 환자의 경우에는 퇴원 이전에 외래진료를 시작하는 것이 유익하다 【II】. 환자의 지역사회 생활적응은 현실적인 목표설정을 통해 촉진할 수 있으며, 직업적 및 사회적으로 고기능을 수행하도록 부당한 압력을 주지 말아야 하는데, 그 이유는 부당하게 높은 기대는 스트레스가 될 수 있으며 재발 위험성을 증가시킬 수 있기 때문이다 【II】. 지역사회-기반 활동과 재활 서비스에 환자가 참여하도록 성급하게 요구하지 않는 것이 매우 중요하며, 동시에 지역사회 기능을 증진시키기 위해 일정수준의 추진력을 유지하도록 하는 것도 매우 중요한데, 그 이유는 이것이 환자와 가족에게 나아지고 있다는 느낌과 희망을 주입해주기 때문이다 【I】.

F. STABLE PHASE

F. 안정기

The goals of treatment during the stable phase are to ensure that symptom remission or control is sustained, that the patient is maintaining or improving his or her level of functioning and quality of life, that increases in symptoms or relapses are effectively treated, and that monitoring for adverse treatment effects continues. Regular monitoring for adverse effects is recommended 【I】. If the patient agrees, it is helpful to maintain strong ties with persons who interact with the patient frequently and would therefore be most likely to notice any resurgence of symptoms and the occurrence of life stresses and events that may increase the risk of relapse or impede continuing functional recovery 【II】. For most persons with schizophrenia in the stable phase, psychosocial interventions are recommended as a useful adjunctive treatment to pharmacological treatment and may improve outcomes 【I】.

안정기의 치료목표는 증상완화 또는 증상관리가 유지되도록 하는 것, 환자가 자신의 생활기능과 삶의 질의 수준을 유지하거나 개선하도록 하는 것, 증상악화와 재발에 효과적으로 대처하도록 하는 것, 그리고 불쾌한 치료부작용에 대한 모니터링을 지속하도록 하는 것이다. 불쾌한 부작용에 대한 정기적인 모니터링이 권고된다 【I】. 환자가 동의한다면, 환자와 자주 접촉하고 따라서 재발 위험성을 증가시키거나 지속적인 기능회복을 방해할 수 있는 증상의 재출현과 생활 스트레스의 발생을 가장 잘 알아차릴 수 있는 사람과 강력한 유대를 형성하는 것이 도움이 된다 【II】. 안정기에 있는 대다수 조현병 환자들에게, 심리사회적 개입이 약물치료의 유용한 보조치료로써 권고되는데, 심리사회적 개입은 치료결과를 개선시킬 수 있다 【I】.

Antipsychotic medications substantially reduce the risk of relapse in the stable phase of illness and are strongly recommended 【I】. Deciding on the dose of an antipsychotic medication during the stable phase is complicated by the fact that there is no reliable strategy available to identify the minimum effective dose to prevent relapse. For most patients treated with first-generation antipsychotics, a dose is recommended that is around the "extrapyramidal symptom(EPS) threshold" (i.e., the dose that will induce extrapyramidal side effects with minimal rigidity detectable on physical examination), since studies indicate that higher doses are usually not more efficacious and increase the risk of subjectively intolerable side effects 【II】. Lower doses of first-generation antipsychotic medications may be associated with improved adherence and better subjective state and perhaps ultimately better functioning. Second-generation antipcyhotics can generally be administered at doses that are therapeutic yet well below the "EPS threshold." The advantages of decreasing antipsychotic doses to minimize side effects can be weighed against the disadvantage of a somewhat greater risk or relapse and more frequent exacerbations of schizophrenic symptoms. In general, it is more important to prevent relapse and maintain the stability of the patient 【III】.

항정신병 약물치료는 안정기에 재발위험을 상당히 감소시키며 따라서 강력히 권고된다 【I】. 안정기 동안의 항정신병 약물 용량의 결정은 단순하지 않은데, 그 이유는 재발을 방지하는데 효과적인 최소용량을 찾아낼 수 있는 신뢰로운 전략이 없기 때문이다. 1세대 항정신병 약물을 처방받는 대다수 환자들의 경우, “추체외로증상(EPS) 역치”(즉 신체검사로 확인가능한 최저 경직도를 지닌 추체외로계 부작용을 초래할 수 있는 용량) 근처의 용량이 권고되는데, 연구결과에 따르자면, 그 이유는 이보다 더 높은 용량은 대개 약효를 더 높이지는 못하면서 주관적으로 견디기 힘든 부작용의 가능성만 증가시키기 때문이다 【II】. 보다 낮은 용량의 1세대 항정신병 약물은 개선된 약물준수(=약물복용), 보다 양호한 주관적 상태, 그리고 아마도 최종적으로(=치료가 모두 끝난 후의) 보다 양호한 기능과 관련될 수 있다. 2세대 항정신병 약물은 일반적으로 “EPS(=추체외로증상) 역치”보다 상당히 낮아도 치료적인 용량으로 처방할 수 있다. 부작용을 최소화하기 위해 항정신병 약물 용량을 감소시키는 것의 이점이, 다소간의 재발 위험성 증가와 조현병 증상의 보다 빈번한 악화에 따른 불이익보다, 더 중요하게 고려될 수 있다 【III】.

The available antipsychotic medications are associated with differential risk of a variety of side effects, including neurological, metabolic, sexual, endocrine, sedative, and cardiovascular side effects. Monitoring of side effects based on the side effect profile of the prescribed antipsychotic is warranted. During the stable phase of treatment it is important to routinely monitor all patients treated with antipsychotics for extrapyramidal side effects and the development of tardive dyskinesia 【I】. Because of the risk of weight gain associated with many antipsychotics, regular measurement of weight and body mass index (BMI) is recommended 【I】. Routine monitoring for obesity-related health problems (e.g., high blood pressure, lipid abnormalities, and clinical symptoms of diabetes) and consideration of appropriate interventions are recommended particularly for patients with BMI in the overweight and obese ranges 【II】. Clinicians may consider regular monitoring of fasting glucose or hemoglobin A1c levels to detect emerging diabetes, since patients often have multiple risk factors for diabetes, especially patients with obesity 【I】.

사용가능한 항정신병 약물은 신경학적, 신진대사적, 성적, 내분비계적, 진정작용적, 그리고 심장혈관계적인 부작용과 같은 다양한 부작용들의 차별적인 발생가능성과 관련된다. 부작용 프로파일을 사용하여 부작용을 모니터링 하는 것이 확실한 방법이다. 치료의 안정기 동안에 항정신병 약물을 처방받는 모든 환자들의 추체외로계 부작용과 지발성 운동장애(TD)를 정기적으로 모니터하는 것이 중요하다 【I】. 상당수 항정신병 약물의 경우 체중증가의 위험이 있기 때문에, 체중과 체질량 지수(BMI)의 정기적인 측정이 권고된다 【I】. 비만관련 건강문제 (예로써, 고혈압, 지방질 이상, 그리고 당뇨병의 임상적 증상들)를 정기적으로 모니터링하고 적절한 개입을 고려할 것이 권고되는데, 특히 BMI 상에서 과체중이고 비만 범위에 속하는 환자들의 경우에 그러하다 【II】. 임상가는 당뇨병 발생을 탐지하기 위해 공복상태에서의 글루코오스와 헤모글로빈 A1c 수준을 정기적으로 모니터링할 수 있는데, 왜냐하면 환자들에게는 종종 당뇨병의 다양한 위험요소들이 있을 수 있으며, 특히 비만인 환자들은 더욱 그러하기 때문이다.

Antipsychotic treatment often results in substantial improvement or even remission of positive symptoms. However, most patients remain functionally impaired because of negative symptoms, cognitive deficits, and limited social function. It is important to eval‎uate whether residual negative symptoms are in fact secondary to a parkinsonian syndrome or untreated major depression, since interventions are available to address these causes of negative symptoms 【II】.

항정신병 약물치료는 종종 양성증상의 상당한 개선 또는 완전한 경감을 가져온다. 하지만 대다수 환자들은 기능적 손상이 남아있는데, 그 이유는 음성증상, 인지결손, 그리고 제한된 사회적 기능 때문이다. 잔여 음성증상이 실은 파킨슨증후군 때문인지 또는 치료되지 않은 주요우울장애 때문인지의 여부를 평가하는 것이 중요한데, 그 이유는 이러한 이유로 인한 음성증상을 처리할 수 있는 개입법이 있기 때문이다.

Most patients who develop schizophrenia and related psychotic disorders are at very high risk of relapse in the absence of antipcyhotic treatment. Unfortunately, there is no reliable indicator to differentiate the minority who will not from the majority who will relapse with drug discontinuation. It is important to discuss with the patient the risks of relapse versus the long-term potential risks of maintenance treatment with the prescribed antipsychotic 【I】. If a decision is made to discontinue antipsychotic medication, additional precautions to minimize the risk of a psychotic relapse are warranted. Educating the patient and family members about early signs of relapse, advising them to develop plans for action should these signs appear, and encouraging the patient to attend outpatient visits on a regular basis are warranted 【I】. Indefinite maintenance antipsychotic medication is recommended for patients who have had multiple prior episodes or two episodes within 5 years 【I】. In patients for whom antipsychotic medications have been prescribed, monitoring for signs and symptoms of impending or actual relapse is recommended 【I】.

조현병 및 이 계열의 정신병적 장애를 가진 대다수 환자들은 항정신병 약물치료를 중단하면 매우 높은 재발위험에 놓인다. 불행히도, 약물치료 종결로 인해 재발할 다수로부터 재발하지 않을 소수를 변별할 수 있는 신뢰로운 지표가 없다. 환자와 함께 (약물치료 종결에 따른) 재발위험성과 처방된 항정신병 약물치료를 지속할 때의 장기적인 잠재적 위험성을 비교하며 의논하는 것이 중요하다 【I】. 만일 항정신병 약물치료의 종결을 결정하게 되면, 정신병적 재발의 위험성을 최소화하기 위한 추가적인 예방책이 마련되어야만 한다 【I】. 무기한적인 항정신병 약물치료의 유지는 이미 수차례의 삽화를 보였거나 또는 5년간 2회의 삽화를 보인 환자에게 권고된다 【I】. 항정신병 약물치료를 받았던 환자의 경우, 임박한 또는 실제적인 재발의 징후와 증상을 모니터링 하도록 권고된다 【I】.

Adjunctive medications are commonly prescribed for comorbid conditions of patients in the stable phase. Comorbid major depression and obsessive-compulsive disorder may respond to antidepressant medications 【I】. Mood stabilizers may also address prominent mood lability 【II】. Benzodiazepines may be helpful for managing anxiety and insomnia during the stable phase of treatment 【II】.

안정기 환자의 합병증적 상태(=질환) 때문에 보조적인 약물이 흔히 처방된다. 합병증으로서의 주요우울장애와 강박장애는 항우울제 약물에 효과를 보일 수 있다 【I】. 기분안정제(=항불안제)는 현저한 기분 이자극성(=변화)에 처방된다 【II】. 벤조디아제핀은 안정기 동안의 불안과 불면을 다루는데 도움이 된다.

In assessing treatment resistance or partial response, it is important to carefully eval‎uate whether the patient has had and adequate trial of an antipsychotic medication, including whether the dose is adequate and whether the patient has been taking the medication as prescribed. An initial trial of 4-6 weeks generally is needed to determine if the patient will have any symptomatic response, and symptoms can continue to improve over 6 months or even longer periods of antipsychotic treatment 【II】. Given clozapine's superior efficacy, a clozapine trial should be considered for patient who has had no response or partial and suboptimal response to two trials of antipsychotic medication (at least one second-generation agent) or for a patient with persistent suicidal ideation or behavior that has not responded to other treatments 【I】.

치료저항(=약효가 나타나지 않는 것) 또는 부분적인 반응(=약효)을 평가할 때, 환자가 항정신병 약물을 복용하는지 적절한 횟수로 복용하는지를 주의 깊게 평가해야 하며, 용량은 적절한지 환자가 처방대로 약물을 복용하는지도 평가해야 한다. 환자가 증상에서 어떤 반응을 보일지 그리고 증상이 6개월 이상 동안 또는 심지어 보다 더 장기간 동안 항정신병 약물치료에 의해 지속적으로 개선될 지를 결정하려면, 일반적으로 4-6주간의 최초 시행이 필요하다 【II】. 클로자핀의 탁월한 효과성 때문에, 두 번 (그 중에서 적어도 한 번은 2세대 약물)의 항정신병 약물치료에서 아무런 반응이 없거나 또는 부분적이고 저조한 반응을 보인 환자들의 경우와, 다른 치료법들로는 효과가 없는 자살사고 또는 자살행동을 보이는 환자들의 경우에는 클로자핀 처방을 고려해야만 한다 【I】.

A number of psychosocial treatments have demonstrated effectiveness during the stable phase. They include family intervention 【I】, supported employment 【I】, assertive community treatment 【I】, skills training 【II】, and cognitive behaviorally oriented psychotherapy 【II】. In the same way that psychopharmacological management must be individually tailored to the needs and preferences of the patient, so too should the selection of psychosocial treatments 【I】. The selection of appropriate psychosocial treatments is guided by the circumstances of the individual patient's needs and social context 【II】.

많은 심리사회적 치료법들이 안정기에 효과적임이 입증되었다. 예로써, 가족개입 【I】, 지지적 고용 【I】, 적극적 지역사회 치료 【I】, 기술훈련 【II】, 그리고 인지행동적 기반의 심리치료 【II】 가 그것이다. 정신약물치료의 운용이 환자의 욕구와 선호에 따라 개인적으로 맞춤형이어야 하듯이, 심리사회적 치료법의 선택도 그래야만 한다 【I】. 적합한 심리사회적 치료법의 선택은 각 개별 환자의 욕구와 사회적 맥락의 환경에 의해 결정된다.

Interventions that educate family members about schizophrenia are needed to provide support and offer training in effective problem solving and communication, reduce symptom relapse, and contribute to improved patient functioning and family well-being 【I】. The Program for Assertive Community Treatment (PACT) is specific model of community-based care that is needed to treat patients who are at high risk for hospital readmission and who cannot be maintained by more usual community-based treatment 【I】. Persons with schizophrenia who have residual psychotic symptoms while receiving adequate pharmacotherapy also may be offered cognitive behaviorally oriented psychotherapy 【II】.

가족원들에게 조현병에 대해 교육하는 개입법은 지지를 제공해야 하며, 효과적인 문제해결과 의사소통에 대한 훈련을 제공해야 하고, 증상재발을 경감시켜야 하며, 환자의 기능과 가족의 안녕(=웰빙) 증진에 기여해야 한다 【I】. 적극적 지역사회 치료 프로그램 (PACT)는 병원재입원의 위험이 높고 보다 통상적인 지역사회-기반 치료로는 유지하기 힘든 환자들을 다루기 위한 지역사회-기반 관리의 특수한 모형이다 【I】. 조현병을 지닌 사람들 중에서 적절한 약물치료를 받고 있지만 잔여 정신병 증상을 지니고 있는 사람들은 인지행동적 기반을 지닌 심리치료를 제공받을 수 있다 【II】.

Supported employment is an approach to improve vocational functioning among persons with various types of disabilities, including schizophrenia, and should be made available 【I】. The evidence-based supported employment programs that have been found effective include the key elements of services focused on competitive employment, eligibility based on the consumer's choice, rapid job search, integration of rehabilitation and mental health care, attention to the consumer's preferences, and time-unlimited and individualized support.

지지적인 고용은 조현병을 비롯한 다양한 종류의 장애(=기능저하)를 지닌 사람들의 직업적 기능을 증진시키고 활용가능하게 하는 접근법이다 【I】. 효과가 입증된 증거-기반 지지적 고용 프로그램의 핵심 서비스 요소는 경쟁적 고용(=사회적으로 높이 평가받는 직업을 갖는 것), 소비자 선택에 기초한 대상자 선정, 신속한 직업 탐색, 재활과 정신건강 관리의 통합, 소비자 선호(=취향)에 대한 주목, 그리고 무기한적인 개별적 지원이다.

Social skills training may be helpful in addressing functional impairments with social skills or activities of daily living 【II】. The key elements of this intervention include behaviorally based instruction, modeling, corrective feedback, and contingent social reinforcement.

사회기술훈련은 사회기술 또는 일상생활 활동의 기능적 손상을 다루는데 도움이 된다 【II】. 이 개입법의 핵심요소는 행동-기반 지시, 모델학습, 교정적인 피드백, 그리고 수반적(=즉각적) 사회적 강화이다.

Treatment programs need to combine medications with a range of psychosocial services to reduce the need for crisis-oriented hospitalizations and emergency department visits and enable greater recovery 【I】.

치료 프로그램은 위기-중심적 입원치료와 응급기관 방문의 필요성을 감소시키고, 보다 큰 재기를 가능하도록 하기 위해서, 약물치료와 일련의 심리사회적 서비스를 결합해야 할 필요가 있다 【I】.

G. Other Specific Treatment Issues

G. 기타 특수한 치료문제들

1. First episode

1. 첫 발병

It is important to treat schizophrenia in its initial episode as soon as possible 【II】. When a patient presents with a first-episode psychosis, close observation and documentation of the signs and symptoms over time are important because first episodes of psychosis can be polymorphic and evolve into a variety of specific disorders (e.g., schizophreniform disorder, bipolar disorder, schizoaffective disorder) 【I】. Furthermore, in persons who meet the criteria for being prodromally symptomatic and at risk for psychosis in the near future, careful assessment and frequent monitoring are recommended until symptoms remit spontaneously, evolve into schizophrenia, or evolve into another diagnosable and treatable mental disorder 【III】. The majority of first-episode patients are responsive to treatment, with more than 70% achieving remission of psychotic signs and symptoms within 3-4 months and 83% achieving stable remission at the end of 1 year. First-episode patients are generally more sensitive to the therapeutic effects and side effects of medications and often require lower doses than patients with chronic schizophrenia. Minimizing risk of relapse in a remitted patient is a high priority, given the potential clinical, social, and vocational costs of relapse 【I】. Family members are especially in need of education and support at the time of the patient's first episode 【I】.

그 첫 삽화(=발병) 때 가능한 빨리 조현병을 다루는 것이 중요하다 【II】. 환자가 첫 삽화(=발병) 정신병을 보일 때, 그 징후와 증상을 시간경과에 따라 면밀히 관찰하고 기록하는 것이 중요한데, 왜냐하면 정신병의 첫 삽화는 다양한 모습을 보이고 다양한 특정장애(예로써, 조현형 장애, 양극성 장애, 조현정동장애)로 발전하기 때문이다 【I】. 더욱이 전구기 증상의 기준에 해당하고 가까운 장래에 정신병 발병위험이 있는 사람에 대해서는 증상이 자연적으로 완화되거나, 조현병으로 발전하거나, 또는 다른 어떤 진단가능하고 처치가능한 정신장애로 발전할 때까지 주의 깊은 평가와 빈번한 모니터링이 권고된다 【III】. 첫-삽화 환자의 다수는 치료에 반응적인데, 70% 이상이 3-4개월 이내에 정신병 징후와 증상이 완화되며 1년 경과시점에는 83%가 안정적인 완화를 보인다. 첫-삽화 환자는 일반적으로 약효와 부작용에 보다 더 민감하며 만성 조현병 환자들보다 종종 보다 낮은 용량을 필요로 한다. 완화된 환자의 재발위험성을 최소화하는 것이 우선순위인데, 재발로 인한 임상적, 사회적, 그리고 직업적 손실가능성 때문이다 【I】. 가족원들은 환자의 첫 삽화시기에 교육과 지지를 특히 필요로 한다 【I】.

2. Negative Symptoms

2. 음성증상

Treatment of negative symptoms begins with assessing the patient for syndromes that can cause the appearance of secondary negative symptoms 【I】. The treatment of such secondary negative symptoms consists of treating their cause, e.g., antipsychotics for primary positive symptoms, antidepressants for depression, anxiolytics for anxiety disorders, or antiparkinsonian agents or antipsychotic dose reduction for extrapyramidal side effects 【III】. If negative symptoms persist, they are presumed to be primary negative symptoms of the deficit state. There are no treatments with proven efficacy for primary negative symptoms.

음성증상의 치료는 이차적인 음성증상의 출현을 가져올 수 있는 증후군이 있는지에 대한 환자평가로부터 시작된다 【I】. 이러한 이차적 음성증상에 대한 치료는 그 원인을 치료하는 것인데, 예로써 양성증상에 대해서는 항정신병 약물, 우울증에 대해서는 항우울제, 불안장애에 대해서는 불안완화제, 추체외로계 부작용에 대해서는 항파킨슨 약물을 처방하거나 항정신병 약물의 용량을 감소시킨다 【III】. 만일 음성증상이 지속적이면, (인지적) 결손상태인 일차적 음성증상일 것으로 가정한다. 일차적 음성증상에 대해 효과성이 입증된 치료법은 없다.

3. Substance use disorders

3. 물질사용장애

Nearly one-half of patients with schizophrenia have comorbid substance use disorders, excluding nicotine abuse/dependence, which itself exceeds 50% in preval‎ence in this group. The goals of treatment for patients with schizophrenia who also have a substance use disorder are the same as those for treatment of patients with schizophrenia without comorbidity but with the addition of the goals for the treatment of substance use disorders, e.g., harm reduction, abstinence, relapse prevention, and rehabilitation. A comprehensive integrated treatment model is recommended in which the same clinicians or team of clinicians provide treatment for schizophrenia as well as treatment of substance use disorders 【III】. This form of treatment features assertive outreach, case management, family interventions, housing, rehabilitation, and pharmacotherapy. It also includes behavioral interventions for those who are trying to attain or maintain abstinence and a stage-wise motivational approach for patients who do not recognize the need for treatment of a substance use disorder.

조현병 환자들 중 거의 절반이 물질사용장애를 합병증으로 갖고 있는데, 니코틴 남용/의존을 제외하고, 그 자체로 이환율이 50%가 넘는다. 물질사용장애를 지닌 조현병 환자에 대한 치료목표는 이 합병증이 없는 조현병 환자에 대한 치료목표와 동일하며, 다만 물질사용장애에 대한 치료목표가 추가되는데, 예로써 손상감소(=해독), 절제(=금주), 재발방지, 그리고 재활이다. 포괄적 통합치료모형이 권고되는데, 이것은 동일한 임상가 또는 임상팀이 조현병에 대한 치료와 물질사용장애에 대한 치료를 함께 제공하는 것이다 【III】. 이 치료의 형태는 현장방문, 사례관리, 가족개입, 주거제공, 재활, 그리고 약물치료의 특징을 갖는다. 절제(=금주)를 달성하거나 유지하려고 노력하는 환자들에게는 행동적 개입법을, 물질사용장애에 대한 치료의 필요성을 인식하지 못하고 있는 환자들에게는 단계별 동기접근법을 사용한다.

4. Depression

4. 우울

Depressive symptoms are common at all phases of schizophrenia. A careful differential diagnosis that considers the contributions of side effects of antipsychotic medications, demoralization, the negative symptoms of schizophrenia, and substance intoxication or withdrawal is recommended 【I】. Depressive symptoms that occur during the acute psychotic phase usually improve as patients recover from the psychosis. There is also evidence to suggest that depressive symptoms are reduced by antipsychotic treatment, with comparison trials finding that second-generation antipsychotics may have greater efficacy for depressive symptoms than first-generation antipsychotics 【II】. Antidepressants may be added as an adjunct to antipsychotics when the depressive symptoms meet the syndromal criteria for major depressive disorder or are severe, causing significant distress or interfering with function 【I】.

우울증상은 조현병의 모든 단계에서 공통적으로 나타난다. 항정신병 약물의 부작용, 사기저하, 조현병의 음성증상, 그리고 약물증독 또는 금단 때문인지에 대한 주의 깊은 변별적 진단이 권고된다 【I】. 활성기 정신병 시기 동안 나타나는 우울증상은 일반적으로 환자가 정신병으로부터 회복됨에 따라 개선된다. 또한 우울증상은 항정신병 약물치료에 의해 감소된다는 것을 시사해주는 증거가 있는데, 비교연구 결과에 따르면, 2세대 항정신병 약물이 1세대 항정신병 약물에 비해 우울증상에 보다 큰 효과가 있다 【II】. 우울증상이 주요우울장애의 증후군기준을 충족하거나 그 정도가 상당한 심적 고통 또는 기능저하를 가져올 정도로 심각한 경우에는 항정신병 약물에 대한 보충제로서 항우울제를 추가할 수 있다 【I】.

5. Suicidal and aggressive behaviors

5. 자살 및 공격적 행동

Suicide is the leading cause of premature death among patients with schizophrenia. Some risk factors for suicide among patients with schizophrenia are the same as those for the general population: male gender, white race, single marital status, social isolation, unemployment, a family history of suicide, previous suicide attempts, substance use disorders, depression or hopelessness, and a significant recent adverse life event. Specific demographic risk factors for suicide among persons with schizophrenia are young age, high socioeconomic status background, high IQ with a high level of premorbid scholastic achievement, high aspirations and expectations, early age at onset/first hospitalization, a chronic and deteriorating course with many relapses, and greater insight into the illness.

자살은 조현병을 지닌 사람들의 조기사망의 주요 원인이다. 조현병을 지닌 사람들의 자살 위험요인 중 일부는 일반 인구집단의 그것과 동일하다. 즉 남성, 백인, 미혼, 사회적 고립, 무직, 자살의 가족력, 이전의 자살시도, 약물사용장애, 우울 또는 무망감, 그리고 심각한 최근의 부정적 생활사건이다. 조현병을 지닌 사람들에게 특수한 인구학적 자살위험요인은 젊은 연령, 높은 사회경제적 지위배경, 높은 IQ와 높은 수준의 병전 학업성취, 높은 포부와 기대, 이른 연령의 발병과 첫 입원, 여러 번의 재발을 포함한 만성적이고 저하적인 경과, 그리고 질병에 대한 보다 큰 통찰이다.

Despite identification of these risk factors, it is not possible to predict whether an individual patient will attempt suicide or die by suicide. It is important to consider suicide risk at all stages of the illness and to perform an initial suicide risk assessment and regular eval‎uation of suicide risk as part of each patient's psychiatric eval‎uation 【I】. There is evidence to suggest that both first- and second-generation antipsychotic medications may reduce the risk of suicide. However, clozapine is the most extensively studied and has been shown to reduce the rates of suicide 【II】 and persistent suicidal behavior 【I】.

이러한 위험요인들이 밝혀져 있지만, 특정 개인 환자가 자살을 시도하거나 자살로 사망할지 여부를 예측하기는 불가능하다. 질병의 모든 단계에서 자살 위험성을 검토하고 각 환자의 정신건강의학적 평가의 일부로서 자살위험성에 대한 최초평가와 정기적인 평가를 수행하는 것이 중요하다 【I】. 1차 및 2차 항정신병 약물 모두가 자살위험성을 감소시킬 수 있다는 점을 시사해주는 증거가 있다. 아무튼, 클로자핀이 가장 광범위하게 연구되었고 자살율과 【II】 지속적인(=잘 치료되지 않는) 자살행동을 【I】 감소시키는 것으로 입증되었다.

During a hospitalization, use of suicide precautions and careful monitoring over time for suicidal patients are essential 【I】. Upon discharge, the patient and the family members may be advised to look for warning signs and to initiate specific contingency plans if suicidal ideation recurs 【I】. After a recent discharge from the hospital, a higher frequency of outpatient visits is recommended, and the number of visits may need to be increased during times of personal crisis, significant environmental changes, heightened distress, or deepening depression during the course of illness 【III】.

입원기간 동안에, 자살예방책을 사용하는 것과 자살시도 환자에 대해서는 시간경과에 따라 주의 깊게 모니터링 하는 것이 필수적이다 【I】. 퇴원에 앞서서, 환자와 가족에게 경고신호를 관찰하고, 자살관념이 재발할 때에 대한 상세한 수반성(=즉각적 실행) 계획을 구상하도록 조언해 줄 수 있다 【I】. 병원에서 퇴원한 지 얼마 되지 않은 시기에는 매우 빈번한 외래진료가 권고되며, 개인적 위기, 중요한 환경적 변화, 심적 고통의 증가, 또는 질병경과 중에 우울증의 심화가 있는 시기에는 외래진료의 빈도를 늘려야 한다 【III】.

A minority of patients with schizophrenia have and increased risk for aggressive behavior. The risk for aggressive behavior increases with comorbid alcohol abuse, substance abuse, antisocial personality, or neurological impairment. Identifying risk factors for aggressive behavior and assessment of dangerousness are part of a standard psychiatric eval‎uation 【I】.

조현병을 지닌 환자들 중 소수는 공격적 행동을 보이거나 그 위험성이 있다. 공격행동의 가능성은 합병증으로서 알코올 남용, 물질남용, 반사회적 성격, 또는 신경학적 손상이 있을 때 증가한다. 공격행동의 위험요소를 확인하고 그 위험성을 평가하는 것은 표준적인 정신건강의학적 평가의 일부로 포함되어 있다 【I】.

H. TREATMENT SETTINGS AND HOUSING OPTIONS

H. 치료시설과 주거 선택

Patients with schizophrenia may receive care in a variety of settings. In general, patients should be cared for in the least restrictive setting that is likely to be safe and to allow for effective treatment 【I】. Indications for hospitalization usually include the patient's being considered to pose a serious threat of harm to self or others or being unable to care for self and needing constant supervision or support 【I】. Other possible indications for hospitalization include general medical or psychiatric problems that make outpatient treatment unsafe or ineffective 【III】 or new onset of psychosis 【III】. Efforts should be made to hospitalize such patients voluntarily 【I】.

조현병을 지닌 환자들은 다양한 시설에서 도움을 받을 수 있다. 일반적으로, 환자들은 안전이 보장되고 효과적인 치료가 제공되면서도, 최소한으로만 제한적인(=구속적인) 시설에서 도움을 제공받아야 한다 【I】. 입원치료의 적응증(=해당요건)은 통상적으로 환자가 자신 또는 타인에게 심각한 위해를 가할 위험성이 있거나, 또는 자신을 돌보는 것이 불가능하고 지속적인 도움이나 감독을 필요로 하는 경우이다 【I】. 또 다른 입원치료의 적응증(=해당요건)은 외래치료가 안전하지 않거나 효과적이지 않은 일반의학적 문제 또는 정신건강의학적 문제나 【III】 새로운 정신병의 발병을 【III】 보이는 경우이다. 이러한 환자가 자발적으로 입원하도록 유도하려는 노력을 해야만 한다 【I】.

Treatment programs that emphasize highly structured behavioral techniques, including a token economy, point systems, and skills training that can improve patients' functioning, are recommended for patients with treatment-resistant schizophrenia who require long-term hospitalization 【I】.

장기간의 입원치료를 필요로 하는 치료-저항적(=치료효과가 잘 나지 않는) 조현병을 지닌 환자에 대해서는 매우 구조화된 행동적 기법에 중점을 두는 치료 프로그램들이 권고되는데, 토큰경제, 점수제도, 환자의 기능을 증진할 수 있는 기술훈련이 그것이다 【I】.

When it is uncertain whether the patient needs to be hospitalized, alternative treatment in the community, such as day hospitalization, home care, family crisis therapy, crisis residential care, or assertive community treatment, should be considered 【III】. Day hospitalization can be used as an immediate alternative to inpatient care for acutely psychotic patients or used to continue stabilization after a brief hospital stay 【III】.

환자에게 입원치료가 필요한 지가 불확실한 경우에는, 대안적인 지역사회 치료를 고려해야만 하는데, 낮시간 입원, 가정에서의 관리, 가족위기치료, 위기거주지(=위기쉼터)에서의 관리, 또는 적극적 지역사회 치료가 그것이다 【III】. 낮시간 입원은 활성기 정신병 환자에 대한 입원치료의 직접적인 대안으로 사용할 수 있으며, 또한 짧은 입원기간 이후의 안정화를 지속하기 위해서 사용한다 【III】.

Day treatment programs can be used to provide ongoing supportive care for marginally adjusted patients with schizophrenia in the later part of stabilization phase and the stable phase of illness, and such programs are usually not time-limited 【III】. The goals are to provide structure, support, and treatment to help prevent relapse and to maintain and gradually improve the patient's social functioning 【III】.

낮치료 프로그램은 질병의 안정화기의 끝 무렵이나 안정기에 있으면서 간신히 적응하고 있는 조현병 환자들에게 지속적인 지지적 관리를 제공하기 위해 사용되는데, 이러한 프로그램들은 일반적으로 정해진 기한이 없다 【III】. 이 프로그램들의 목표는 구조화와 지지를 제공하는 것이며, 또한 재발을 방지하고 환자의 사회기능을 유지하고 점진적으로 개선하는데 도움이 되는 개입법을 제공하는 것이다【III】.

[촛불 (익산시)]

이 자료는 미국정신의학회에서 2010년도에 발행한 “조현병을 지닌 환자들의 치료를 위한 실무지침, 2판(Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 2nd ed.)"의 요약 부분입니다.
책의 분량은 총 184쪽인데, 본문은 115쪽입니다. 그 중에서 “치료권고사항 핵심요약”(p.9-16) 부분입니다.

저는 이 책을 40쪽까지 번역하여 카페의 [촛불논문] 게시판에 올려두었습니다.
글 제목은 "(번역 11) 조현병 치료실무지침, 2판 (2010) -- 미국정신건강의학회(APA) 간행, 115쪽 중 40쪽까지 번역",
글 주소는 http://cafe.daum.net/saraskey/dz5T/27

[나무,인천]

고맙습니다. 잘읽었습니다

[촛불 (익산시)]

감사합니다.

[경야어 서울]

좋은 자료. 잘 읽었습니다. 감사합니다.

[촛불 (대구)]

네~~ 감사합니다.

[본사랑]

감사합니다

[촛불 (대구)]

네~~ 감사합니다.~~