보건복지부는 12일 고액·중증질환으로 인한 진료비 부담을 완화하고 가계파탄 등을 방지하고자 '건강보험적용 진료비 본인부담상한제'를 오는 2∼4월중 시행령개정안에 대한 부처협의와 입법예고를 거쳐 5월부터 실시할 예정이라고 밝혔다.
이전에는 보험이 적용되는 본인부담금이 30일간 120만원을 초과하는 경우 초과금액의 50%를 공단에서 사후에 보상해 왔으나 적용기간이 짧고 상한선이 없어 보장성이 미약하다는 지적을 받아왔다.
본인부담상한제는 동일인에 대한 진료비 합산기간을 30일에서 6개월로 연장하고, 합산 진료비가 300만원을 초과하는 경우 보험자인 건강보험공단이 전액 부담하도록 했다.
또한 150만원을 초과하는 경우에는 보험자가 50%를 환급받도록 함으로써 건강보험 보장성을 대폭 확대 ·강화했다. 진료비 합산범위도 입원진료비 외에 외래진료비 및 약제비 까지 포함해 환자를 폭넓게 보화하고 입원·외래간 왜곡 현상도 억제토록 했다.
복지부 관계자는"상한액 적용 및 진료비 합산기간이 30일에서 6개월로 연장됨에 따라 혜택을 받는 대상자가 2002년 8만5천만명 이었던 것에 비해 24만8천여명으로 확대될 것으로 예상되며, 보험재정은 1370억원이 소요될 것으로 예상된다 "고 밝혔다. 보험금 지급 방식은 환자의 목돈 마련의 어려움을 해소하기 위해 사전면제를 원칙으로 한다. 아울어 입원환자의 동일 의료기관 누적 본인부담금이 300만원을 초과하는 경우, 의료기관에서 그 초과금액을 심사평가원에 직접 청구토록 함으로써 지불단계에서 환자의 진료비 부담을 해소할 수 있도록 추진할 계획이다.
다만, 여러 요양기관의 합산진료비가 300만원을 초과하는 부득이한 경우에는 현재 전산시스템 연계산정이 해결될 때까지 본인이 우선 부담한 후 공단이 사후에 환급하도록 했다.
복지부 관계자는 "향후 MRI 등 비급여 항목이 급여로 전환되 등 비급여항목 이 급여로 전환되고, 2008년까지 보험금여율 70% 확충계획이 추진되는 등 전반적으로 보험급여가 확대됨에 따라 건강보험의 보장성은 더 높아질 것으로 기대된다" 고 덧붙였다.
[Q&A]본인부담상한제 시행되면
고액·중증질환에 대한 건강보험의 보장성을 강화해 가계파탄 등을 방지하고자 5월부터 실시되는 '건강보험적용 진료비 본인부담 상한제'에 대한 문답으로 좀더 알아봅니다.
▲총 진료비가 300만원을 넘으면 초과 금액을 병원에 낼 필요가 없나요.
-일반적으로 계속입원 환자의 경우 월 단위로 진료비를 지불해야 하는데 이때 단일 건이 300만원을 넘으면,300만원만 병원에 지불하면 됩니다.
상한액을 초과하는 진료비에 대해서는 의료기관에서 보험자 부담 진료비와 함께 모두 공단으로 청구를 하게 됩니다. 또한, 입원·외래·약제비 등 모든 진료비에 대한 본인부담금이 300만원 이하일 경우 건강보험공단에서 6개월간의 진료비 및 본인부담금을 누적 산정 해 보상대상자에 포함되는지 여부를 관리하게 됩니다.
▲사전·사후 보상은 어떻게 구분합니까.
-모든 대상자가 사전에 혜택을 받을 수 있으면 바람직하겠지만 여러 병원에서 진료를 받은 경우에는 다른 요양기관, 약국까지의 진료비를 연계하고 누적관리하기에 심사청구 업무의 특성상 어려움이 있습니다. 따라서 사전보상은 입원환자의 본인부담금이 한곳에서 300만원을 초과하는 경우에는 즉시 300만원까지만 본인의 부담하면 됩니다. 반면 한곳에서 의 본인부담금이 300만원이 안될 경우 공단에서 누적관리해 150만원 이상인 경우에는 사후에 환급해 드립니다.
▲사전 보상을 하게 되면 의료기관 입장에서는 진료비를 최소한 한 달 이상 늦게 받는 셈이 됩니다.
의료기관이 흔쾌히 이제 제도를 수용할 지 우려됩니다.
-그와 같은 이유로 이 제도는 의료기관의 절대적인 협조 없이는 시행되기 어렵습니다. 다행히 의료계에서 이 제도를 시행하는 취지에 동감하고 적극 협조할 의사를 밝혔습니다. 제도의 시행으로 의사들의 진료권에 긍정적으로 기여하는 취지에 동감하고 적극 협조할 의사를 밝혔습니다.
제도의 시행으로 의사들의 진료권에 긍정적으로 기여하는 측면도 있을 것으로 예상됩니다.
또한 공단의 2002년 통계에 따르면 사전보상 대상에 해당되는 경우는 총 3만8천명,초과액은 489억원으로 파악됐습니다. 또한, 진료비 지불제도 중가지급금 제도가 있어 보험급여심 사가 종결되기 전에 병언에서 청구한 금액의 90%를 미리 지급하고 있기 때문에 병원측 의 실제부담은 크지 않을 것으로 예상됩니다.
▲개인별로 본인부담상한 300만원을 초과한 후 나타날 수 있는 도덕적 해이 방지책이 있습니까.
-입원진료에 대한 비급여항목의 부담으로 인해 불필요하게 병원에 입원하는 경우는 적을 것으로 예상됩니다. 다만, 가정간호가 어려운 노인, 만성·퇴행성 질환자의 장기입원이 늘어 날 수 있으나, 공단 통계자료에 의하면 만성·퇴행성질환의 평균본인부담 액이 연간 50만원을 크게 넘지 않는 것으로 파악하고 있습니다.
※노인성치매(입원 평균 90일)7331명,1인당 본인부담진료비 56만2천원
※뇌졸중(평균 22일)3040명 1인당25만7천원
하지만, 상한제가 도입됨으로써 나타날 수 있는 의료행태의 변화 등 에 대해 모니터링을 실시해 보완하는 등 관리와 평가에 만전을 기할 것입니다.
▲6개월을 산정하는 기준은 어떻게 정하나요.
-기산점에 따라 보상금이 달라질 수 있어,실무적으로는 객관적인 기산점을 결정하는 일이 매우 어려운과제입니다. 따라서,복지부와 공단에서는 본인부담금 보상제의 운영경험을 살려, 실무적으로 구체적인 행정절차 등에 대해 신중하게 검토한 후 객관적이면서도 국민들에게 유리한 방향으로 기산점을 결정할 계획입니다.
▲외국에서는 소득에 따라 상한액이 차등 적용된다는데,
-소득차등 상한제도는 나름대로의 장점이 인정되어 일본에 도입되어 있고, 독일에서는 입원 진료비에 대해 가입자 보수의 2%, 장기만 성질환자 수입의 1%를 본인부담금상한으로 설정하고 있습니다.
이번 상한제는 "보험료는 능력(소득)에 따라 부담하고, 보험급여는 누구나 필요에 따라 받는 것이 사회보험의 원칙에 부합한다"는 원칙에 따라 방안을 마련했습니다.