1) 리듬의 전체 모습 : 규칙적, 완전히 불규칙(chaotic), 간헐적으로 불규칙적 이지만 전체적으로 규칙적인, 그룹 임펄스(grouped impulses)
2) 맥박수(ventricular rate) : fast( >100 b/min), slow( <60 b/min), normal (60~100 b/min), 차단의 경우 P-P 맥박수도 고려할 필요가 있다.
3) P-wave의 존재 여부와 QRS complex와의 관계(PR 간격) : caliper나 자를 사용하여 정확히 측정. 이는 P wave 다음의 QRS나 T wave의 결손을 발견하는데 도움이 된다.
4) QRS 간격(width) : prolonged( >0.12 sec), borderline(0.09~0.12 sec), 정상
5) 리듬 변화(rhythm change), 각 파의 개별적 변화 : 단서(clue)를 찾기 위해 면밀히 검사
◈ Atrial Fibrillation(AF)
P-wave 없이 매우 불규칙적인 리듬을 보이며 심실의 반응은 전달률에 따라서 빨라지거나 느려질 수 있다. 심방 내에 multiple, chaotic, random reentry pathway가 발생한 것이 원인. New onset AF인 경우 일반적인 검사 외에 갑상선 기능검사(TFT)를 시행한다.
1. 원인
ischemic heart disease(좌심방 크기의 증가와 관계가 있다.), hyperthyroidism, 판막 질환(특히 mitral valve, 좌심방 크기의 증가와 관계가 있다.), congestive heart failure(좌심방 크기와 관게가 있다.), pericarditis, sick sinus syndrome(동기능 부전증후군), 심근 좌상, holiday heart syndrome(휴일 심장 발작 증후군 : 과음 따위로 인한 부정맥, 심장발작), idiopathic, hypertensive heart disease(좌심실 크기의 증가와 관게가 있다.), cardiomyopathy(좌심실 크기의 증가와 관계가 있다.), 심장 수술 후, catecholamine excess, pulmonary embolism, accessory pathway syndrome(특히 심실 반응이 200회/min 이상이면 의심해야 한다.)
AF with ashman phenomenon. 기이성맥 전에 long short cycle을 볼 수 있다. AF의 QRS complex는 보통 narrow 하지만 이 현상은 단독 또는 반복되는 aberrant ventricular conduction(주로 RBBB pattern)을 유발할 수 있으며, 이는 PVCs로 오인되기도 한다. PVCs와의 감별점은 이 ashman beat 전에 long short cycle의 존재 여부다. 또한 VT이나 PSVT로 오인되기 쉽다.
[Ashman phenomenon]
2. 치료
- Rate control : β-blocker, CCB(calcium channel blocker), Digoxin
- Sinus rhythm 유지 : Class IA, IC, III
- Thromboembolism 방지 : Anticoagulation therapy
cf) Class Ic, β-blocker, CCB는 심근 수축력을 감소시키므로 EF가 낮을 때는 Class III (Amiodarone)이 유용.
1) Acute AF
- Hemodynamic Unstable (특히, BP 감소시) ☞ DC cardioversion 시행 (200J 부터, >90% 이상에서 효과)
- Hemodynamic Stable
① Rate 감소 : β-blocker, CCB (둘 다 AV node의 불응기를 증가시키고 전도속도를 감소시키므로 1차 DOC), Digoxin은 Only AF c CHF
② Sinus rhythm 으로 전환 : Class 1A(Quinidine 계열), IC(Flecainide 계열). 약물 투여 전에 반드시 Rate 감소시킬 것.
③ Anticoagulation : Cardioversion 전에 사용(CVA예방). 3주동안 INR 최소한 1.8 이상 유지. Cardioversion 후 적어도 4주이상 유지.
④ DC cardioversion : Sinus rhythm 전환에 제일 효과적. 시행 후 AF 재발을 막기 위해 Antiarrhythmic drug 복용.
# DC cardioversion 의 금기증
: Digitalis 중독증 or 중독 의심. 1년이상의 AF. 좌심방이 매우 클 때. 빈맥~서맥 증후군
2) Chronic AF (7일 이상의 AF) : 동율동 전환이 어려움 d/t Long-standing rheumatic heart d's or LA > 45 mm
- Ventricular response 조절 : β-blocker, CCB (둘 다 DOC), Digitalis, RFCA (완전 AV block을 일부러 만들고 pacemaker 삽입)
- Sinus rhythm 전환 후 재발 예방
. 기저 심질환 없음 ☞ Class IC
. 심부전 동반 ☞ Amiodarone
. 관상동맥질환 동반 ☞ Sotalol
1) 응급으로 conversion 시켜야 할 경우
AF의 리듬 장애로 인한 환자의 불안정한상태(hemodynamically unstability), 진정 후에 synchronized cardioversion(50~100J) 시행
digitalis를 복용하고 있더라도 digitalis에 의한 독성 증상이 없고 혈액 검사 결과가 정상이라면 digitalis와 cardioversion에 의한 악성 심실
성 부정맥의 우험과는 관계가 없다고 한다.
2) 치료 시 부정맥 발생 기간이 중요하다(색전증의 위험을 줄이기 위해서)
- new onset AF <48h : 바로 ventricular rate control과 cardioversion이 가능
- new onset AF >48h : 1~3 주간의 systemic anticoagulation 후에 rate control 및 cardioversion 시행. rhythm conversion 후 4주간 anticoagu