대장암의 최신자료
충북대학교 의과대학 및 충북대학교병원 대장항문클리닉 교수 이 상 전
대장은 길이가 135∼150 cm로 전체 소화관 길이의 약 1/5을 차지하며 맹장, 상행결장, 횡행결장, 하행결장, 에스상 결장, 직장으로 구분하며 흔히 대별하여 결장과 직장으로 나눕니다. 결장은 복부에 위치하며 직장은 항문 상방에 있는 13∼15 cm 길이의 원위부 대장을 말하며 골반강 내에 위치합니다. 내경은 맹장이 가장 넓고 원위부로 갈수록 좁아져 에스상 결장이 가장 좁으나 직장으로 가면 다시 넓어집니다. 대장이 하는 일은 수분을 흡수하여 대변을 반 고형으로 만들어 저장하고 변을 항문 쪽으로 밀어내는 것이며 영양분의 흡수에는 큰 역할을 하지 않으며 생명 유지에도 반드시 필요한 기관은 아닙니다. 그리고 대장암이 위치한 부위에 따라 결장암 또는 직장암이라고 부릅니다.
1. 현황
1) 세계적 추세
국제보건기구(WHO, 1999년)에 의하면 전 세계에서 556,000명이 대장암으로 사망하였으며 암 사망에 있어 폐, 위, 간암에 이어 4위(7.7%)를 차지하여 전체 사망원인의 1%를 차지하였다고 합니다. 대장암 발생률은 지역에 따라 차이가 있어 동물성 지방과 육류를 많이 섭취하는 서구 지역에서는 많이 발생하나 채소나 곡물류를 주로 섭취하는 아프리카 지역에서는 낮습니다. 1998년 미국 통계에 의하면 매년 152,000명이 대장암에 걸리는데 이는 일생동안 대장암에 걸릴 가능성이 약 4%나 되는 높은 수치이며 이로 인한 사망자 수도 매년 57,000명 이상이라고 합니다. 장기별 암 발생 순위에서는 남성에서는 전립선암과 폐암과 다음으로 3위(10.2%)를 차지하며, 여성에서는 유방암과 폐암과 다음으로 3위(11.1%)를 차지합니다. 과거 40년간 대장암으로 인한 사망률은 다소 감소하였지만 발생률에 있어서는 별 변화가 없었는데 최근에는 대장암의 발생률도 감소 추세에 있습니다. 이는 효과적인 예방 조처에 의한 것으로 추정하고 있습니다. 그러나 한국이나 일본을 비롯한 아시아 지역에서는 식생활이 서구화함에 따라 점차 증가하고 있는 추세입니다.
2) 국내 현황
근래에 들어 우리나라도 동물성 지방과 육류를 많이 섭취하는 식생활의 서구화와 인구 분포의 고령화로 인해 대장암 발생과 사망이 점차 증가하는 추세에 있습니다.
1999년 보건복지부의 한국중앙 암 등록사업 분석결과 보고에 의하면 대장암은 총 8,173명(결장암: 3,916건, 직장암: 4,257건)이 발생하여 4위(9.9%)를 차지하였습니다. 구체적으로 살펴보면 원발 장기별 분포는 위암(20.7%), 폐암(12.1%), 간암(12.0%), 대장암(9.9%), 유방암(6.4%), 자궁경부암(5.0%)순서인데 이를 성별로 구분하여 보면 남자에서는 위암(24.2%), 간암(16.3%), 폐암(16.1%), 대장암(9.7%), 방광암(3.3%), 식도암(3.2%) 순서이고 여자에서는 위암(16.2%), 유방암(14.7%), 자궁경부암(11.6%), 대장암(10.2%), 갑상선암(6.8%), 폐암(6.7%) 순서입니다. 대장암은 50대와 60대에 가장 많이 발생하나 발생이 급증하기 시작하는 연령은 서구보다 약 10년 정도 빠른 40대부터 시작하는 차이가 있습니다. 그리고 1999년 통계청의 사망원인 통계자료에 의하면 대장암으로 인한 사망률은 인구 10만 명당 7.9명으로 이는 10년 전인 1989년 3.9명에 비해 2배 이상 증가한 수치입니다.
2. 발생원인
동물성 지방과 육류를 많이 섭취하고 섬유질을 적게 섭취하는 식이 습관, 환경적 요인, 전암성 질환, 유전적 요인, 인종적 요인 등이 거론되고 있으며 대장용종, 궤양성대장염 등은 치료하지 않으면 대장암으로 이행할 수 있습니다.
1) 고지방, 저 섬유질 식이
역학적 조사에서 동물성 지방 및 육류의 섭취량과 대장암 발생률은 관련이 있는 것으로 밝혀져 있습니다. 동물성 지방과 육류를 많이 섭취하면 채소나 곡물 등의 섬유질 식품을 많이 섭취할 때에 비해 대변 양이 적고 내용물이 대장을 통과하여 배설되는데 시간이 많이 걸립니다. 그리고 동물성 지방을 많이 섭취하는 경우 담즙산과 스테롤의 배설이 증가하며 대장 내에 존재하는 세균총의 구성에도 변화를 일으켜 이들 물질을 화학적으로 변화시키는 세균의 종류가 증가합니다. 따라서 동물성 지방을 많이 섭취하면 발암물질이 많이 생성되고 또 발암물질이 대장 내에 머물고 접촉하는 시간도 길어져서 대장암이 많이 발생하게 된다고 추정하고 있습니다.
2) 유전
전체 대장암의 약 25%는 유전에 의한 것으로 생각하고 있는데 이에는 린츠증후군(유전성 비용종성 대장암), 가족성 대장용종증, 그리고 아직 유전적 양상은 밝혀지지 않았지만 가족적으로 발생하는 경우 등이 있습니다.
(1) 가족력
전체 대장암 환자의 10∼20%는 가족 중에도 대장암에 걸린 사람이 있습니다. 이는 유전적 요인에 의한 것도 있으나 가족적 식이 습관이나 환경 등이 비슷한 때문일 수도 있습니다. 부모나 형제 중에 대장암 환자가 있으면 대장암에 걸릴 가능성이 2배나 높은데 이 위험도는 30대부터 높아지기 시작하여 나이가 들어갈수록 더 높아지며 가족 중에 대장암 환자가 2명 이상이 있거나 55세 이전에 대장암이 발생한 경우에는 더 높아집니다.
(2) 가족성 대장용종증
사춘기 무렵부터 대장 전체에 걸쳐 용종이 무수히 많이 생기는 유전병으로서 성별에 관계없이 우성으로 유전되는데 약 10년 정도 지나면 용종이 대장암으로 변화하기 시작합니다. 따라서 20대에 접어들면 반드시 수술을 시행하여 대장을 모두 절제해내어야 대장암을 예방할 수 있으며 방치할 경우 거의 모두 50세 이전에 대장암으로 사망하게 됩니다. 이는 전체 대장암의 원인 중 약 1%까지 차지하는 것으로 알려져 있습니다.
(3) 유전성 비용종증 대장암
전체 대장암의 원인 중 약 5∼6%를 차지하는 것으로 추정하고 있으며 성별에 관계없이 우성으로 유전됩니다. 대장에만 암이 발생하는 형태와 대장 뿐 아니라 자궁내막, 난소, 유방 등에도 암이 발생하는 형태가 있습니다.
3. 증상
암이 조기일 때는 환자가 느끼는 증상이 거의 없기 때문에 대개는 정기적인 검진 때 발견되거나 다른 질환으로 병원에 왔을 때 대장에 대한 검진도 함께 시행하게 되어 우연히 발견됩니다. 대장암의 증상은 암의 발생 부위에 따라 차이가 있습니다. 우측 대장암 때에는 빈혈 증세, 전신 쇠약감, 오른쪽 아랫배 덩어리가 만져지거나 명치부위에 둔한 통증을 느끼며, 좌측 대장암 때에는 피가 섞인 대변을 보거나 배변습관의 변화(배변곤란, 변의 굵기가 가늘어짐, 혹은 설사)가 나타나고 아랫배에 둔한 통증을 느끼며 상당히 진행된 경우에는 장 폐색(이때 간헐적 심한 복통을 느낌) 증세가 나타납니다. 그리고 직장암 때에는 점액이 섞인 혈변을 보거나 변을 보고 난 뒤에도 변이 남아 있는 것같이 시원치 않아 다시 화장실에 가고 싶은 느낌이 지속되거나 항문주위에 둔한 통증을 느끼게 됩니다. 특히 암이 항문 가까이 발생하였을 때는 배변 시 출혈을 발견하는 경우가 흔하기 때문에 치핵(치질) 등과 같은 항문 질환으로 오인하는 경우가 흔하므로 주의를 요합니다. 항문 질환 때 나오는 출혈은 선홍색이지만 대장암으로 인해 나오는 피는 검은 빛이 도는 붉은 색이며 점액이 섞인 경우도 흔합니다.
4. 진단
집단 검진 때 분변 잠혈 반응검사를 실시하는데 이는 변에 포함되어 있는 극소량의 출혈까지도 확인하여 대장암 존재 가능성을 알려주는 아주 간단한 검사이나 실제로 대장암을 확인하기 위해서는 반드시 추가적인 진찰과 검사가 필요합니다. 전체 대장암의 2/3 이상이 직장과 에스상 결장에 발생하기 때문에 직장수지 검사와 에스상 결장경 검사를 먼저 실시하는데 집게손가락을 직장내 깊숙이 집어넣으면 항문입구로부터 8∼10 cm 상방에 위치하는 종괴도 만질 수 있습니다. 에스상 결장경 검사는 직장수지검사로 만질 수 없는 상부의 직장 및 에스상 결장까지도 관찰할 수 있어 전체 대장암의 40∼60%를 발견할 수가 있습니다. 이보다 더 근위부에 있는 대장암을 관찰하기 위해서는 대장관장사진(바륨관장사진)이나 대장내시경검사가 필요합니다. 내시경 검사는 암의 존재 유무를 관찰함과 동시에 조직검사를 할 수 있으며 경우에 따라 용종을 절제하여 치료까지도 할 수 있는 장점이 있습니다. 일단 암으로 진단이 되면 암의 침습 정도(암이 대장 벽을 어느 깊이까지 뚫고 들어갔는가?)나 전이(암이 림프절이나 다른 장기로 퍼지는 것) 여부를 파악하기 위해 전산화단층촬영(CT)이나 직장 초음파검사를 실시하여 치료에 대한 계획을 세우게 됩니다. 그리고 건강 검진 시 혈액 중에 암 태아성 항원(CEA)이라고 하는 암 표식자를 측정하는 경우가 있는데 이는 암을 발견한다는 뜻에서는 의미가 없기 때문에 불필요한 검사입니다. 그러나 일단 대장암으로 확진된 환자에게는 근치적 절제 수술 후 추적 관찰시 재발 가능성에 대한 지표로서 큰 도움이 되며 수술 전에 암의 진행 정도 예측에도 어느 정도 도움이 됩니다.
5. 치료 및 예후
치료를 위해서는 수술을 시행하는 것이 가장 효과적인데 암 발생 부위의 대장을 장간막 및 림프절을 포함하여 광범위하게 근치적으로 절제합니다. 수술 후 소화기능의 장애는 없으나 직장암 수술 후에는 상당 기간동안 배변 자제력에 장애가 오는 경우도 있습니다. 그리고 암이 항문에 아주 가까운 곳에 발생한 진행된 직장암인 경우는 부득이 왼쪽 아랫배에 인공항문을 만들 수밖에 없으나 최근에는 수술 수기의 발전으로 인해 인공항문을 만들지 않고 원래의 항문으로 배변을 할 수 있는 경우도 상당히 많아졌습니다. 수술로 절제해낸 조직은 병리조직학적 검사를 실시하는데 암이 점막이나 점막하층에만 국한되어 있으면 조기암(1기), 암이 더 깊게 퍼져서 근육층이나 장막층까지 침습되어 있으나 주위 림프절에는 전이가 없으면 2기, 주위 림프절에 전이가 있으면 3기, 다른 장기(간, 폐, 뼈, 뇌 등)에도 전이가 되어 있으면 4기라고 합니다. 2기말과 3기의 경우 보조적으로 항암제 치료를 하며 직장암의 경우 방사선 치료도 함께 실시합니다. 4기의 경우 일반적으로 수술로써 근치적 절제는 불가능하나 경우에 따라 간이나 폐에 전이된 병소도 함께 절제하여 비교적 양호한 결과를 기대할 수 있는 경우도 있습니다. 수술 후 성적은 일반적으로 5년 생존율로 표시하는데 조기암의 경우 90% 이상, 2기 60∼80%, 3기 20∼50%, 4기는 5% 이내입니다. 그러나 우리나라의 경우 수술 당시 병기가 1기 4.2%, 2기 34.6%, 3기 39.3%, 4기 21.9%로서 대부분 암이 이미 진행된 후에야 병원을 찾고 있는 실정으로 조기 진단이 더욱 필요합니다.
6. 검진
정기적으로 검진을 하면 대장암의 전 단계인 용종을 미리 발견하여 제거할 수 있으며 이미 암으로 진행되었다 하더라도 증상이 나타난 후에 병원을 찾는 경우보다 암을 조기에 발견할 수 있어 치료 후 완치가 될 가능성이 높은 장점이 있습니다.
대장 용종: 전체 대장암의 약 80%는 용종(폴립, 선종)이 먼저 생긴 후 암으로 변화되므로 용종이 암으로 전환되기 전에 제거하면 암을 예방할 수 있습니다. 용종이 암으로 변화할 위험도는 크기, 조직학적 소견, 자루의 존재 유무에 밀접한 관련이 있는데 크기가 클수록(특히 2 cm 이상), 조직학적 검사 상 구성 성분이 소관성보다 융모성 성분이 많을수록, 그리고 자루가 없는 경우에 더 높습니다. 크기가 1 cm 이하인 소관성 선종은 악성화 가능성이 약 1%밖에 안 되나 크기가 2 cm 이상인 융모성 선종은 약 50%나 됩니다. 용종이 양성이나 비침습성 암인 경우에는 내시경으로 제거하나 내시경으로 완전히 제거할 수 없거나 조직검사 상 침습성 암이 발견되면 수술로써 제거해야 합니다.
1) 일반인의 경우
40∼50세부터 검진 시작하며 매년 분변 잠혈 반응검사를 실시하고, 5년마다 에스상 결장경 검사, 10년마다 대장내시경 검사를 실시하거나 5∼10년마다 대장관장촬영을 합니다.
2) 선종성 용종으로 치료받은 경우
대장경 검사시 크기가 1 cm 이상이거나 여러 개의 선종성 용종이 발견되어 제거하였을 때는 3년 후 대장경 검사를 하여 그 결과에 따라 다음 번 검사시기를 결정합니다.
3) 가족력이 있는 경우
부모, 형제 중 55세 이전에 대장암에 걸렸거나 60세 이전에 선종성 용종이 발견된 사람이 있으면 40세 때부터 검진을 시작합니다.
4) 유전성 비용종증 대장암 가계
여러 세대에 걸쳐 가까운 혈족 중에 대장암이 여러 명 발생하였을 때는 유전 상담을 한 다음 대장내시경 검사를 20대∼30대부터 시작하여 1∼2년마다, 40대부터는 매년 실시합니다.
5) 가족성 대장용종증 가계
이 질환의 유전자를 물려받았는지에 대한 유전 상담을 하고 만약 유전자를 물려받은 것으로 판명되면 사춘기 때부터 매년 에스상 결장경검사를 실시하여 용종증이 발생하면 적절한 수술 시기를 선택하여 암이 발생하기 이전에 수술합니다.
7. 예방
동물성 지방과 육류의 과다한 섭취를 피하고 신선한 채소와 곡물류 등의 섬유질이 많은 식품을 섭취하며 화학물질이 많이 포함된 식품은 피하는 식이 습관을 가지는 것이 좋습니다. 중년층에 접어들면 정기적으로 에스상 결장경이나 대장내시경을 실시하여 전암성 병소인 용종을 미리 제거하고 암을 조기에 발견하는 것이 무엇보다 중요하며, 만약 가족이나 혈족 중에 대장암이나 자궁내막암, 난소암, 유방암, 위암 등의 암 환자(특히 젊은 연령층)가 있으면 더욱 경각심을 가지고 정기적으로 검진을 하여 암을 조기에 발견하는 것이 중요합니다.
8. 결론
대장암을 예방하기 위해서는 식이 습관에 유의해야하며 적절한 시기에 정기적 검진을 시작하는 것이 중요합니다. 또 치료법의 발전으로 수술 후 환자의 삶의 질이나 예후가 향상되고 있습니다.
대장암의 최신자료
영남대학교 의과대학 교수 심 민 철
1. 서 론
대장암은 근치적 절제술 후에 임파선 전이가 없는 경우에는 5년 생존율이 약 80%로 우수하며, 임파선에 전이된 경우에는 수술로 50%에서 완치할 수 있고, 보조화학약물투여로 암으로 연관된 사망률을 1/3 감소시킨다고 한다.
대장암은 정상점막에서 용종이 발생하는데 5년이 걸리며 이후 5년이 되면 암으로 발전되고 용종의 2/3는 선종성 폴립(adenomatous polyp)으로 동시성(synchronous) 용종이 50%, 이시성(metachronous) 용종이 30% 나타난다. 또한 용종 주위에는 용종이 잘 발생할 수 있는 영역(field defect)이 있어 동시성 또는 용종 절제 후에도 이시성으로 재차 용종이 발생하며 여기에 가족성 용종증(FAP)과 유전성 비용종성 대장암증후군(HNPCC)이 1∼5% 있으며 특히 암 환자의 가족에서는 암이 없는 가족의 6% 보다 암 발생 위험성이 18%로 높다.
대장암은 하나의 변형세포가 증식하여 크게 되며 2㎜, 크게는 5∼7㎜ 크기에서는 종양세포 주위에 신생혈관이 증식하여 미세전이가 있을 수 있으며 1㎤(1g) 크기 때에는 2배수 증식(doubling time)이 30번 되어 109세포로 이미 진전된 암인 경우가 흔하다.
대장암 환자의 15∼20%는 혈행성 전이(혈관을 따라 전파)가 동시에 있어 완치되기 어려우므로 조기진단이 무엇보다도 중요하며 최근 사망률의 완만한 하향 곡선은 암의 상태에 대한 지식과 진단 및 치료술의 개선에 기인하지만 특히 조기진단에 기인한다.
암의 근치절제술 후에도 절제부위, 간, 폐 등에 전이가 될 수 있어 재발의 조기진단이 중요하며 대장암의 2배수 증식(doubling time)은 약 2년 (620∼639일)이 걸리며, 임파선에 전이된 경우에 임파선의 2배수 증식은 62일, 복강 내 전이 발생시에 복강 내의 2배수 증식 기간은 66일, 간에 전이된 경우에 간의 2배수 증식은 70일, 폐에 전이된 경우에 폐의 2배수 증식은 3∼4개월 (109∼116일)이 걸리므로 수술 후 2∼3개월마다 진찰과 종양표식자 검사 후 이상이 있을 경우는 정밀검사로 조기진단 하여야 한다.
2. 대장암의 발생 빈도
대장암(결장 및 직장암)는 우리나라에서 1980년대 이후 꾸준히 증가되고 있다. 중앙 암 등록 본부에 의하면 1998년 1. 1∼12. 31까지 전국 124개 병원에서 76,868건(남자: 57.3%, 여자: 42.7%)의 암이 등록되어 97년 등록건수 75,876건보다 1.3%증가되었다. 등록 암 환자의 연령 구간별은 60∼64세(15.3%), 55∼59세(14.4%), 65∼69세(13.0%)의 순으로 조사되었다.
암의 장기별 발생빈도는 위암(20.9%), 간암(12.2%), 폐암(11.9%), 대장암(9.6%), 유방암(6.1%)의 순이었으며 대장암은 98년에 7,379명의 발생빈도를 보였다.
성별로는 남자의 경우에는 위암(24.4%), 간암(16.4%), 폐암(16.0%), 대장암(9.2%), 방광암(3.5%)의 순이고 여자의 경우에는 위암(16.3%), 유방암(14.1%), 자궁경부암(13.0%), 대장암(10.1%), 간암(6.5%)의 순으로 나타났다.
1999년 1. 1∼12. 31에는 82,320건(남자: 57.0%, 여자43.0%)의 암이 등록되어 98년 등록건수보다 7.1% 증가되었다.
등록 암 환자의 연령 구간별은 60∼64세(15.3%), 55∼59세(13.8%), 65∼69세(13.0%)의 순으로 조사되었다.
암의 장기별 발생빈도로 위암(20.7%), 폐암(12.1%), 간암(12.0%), 대장암(9.9%), 유방암(6.4%)의 순이었으며 대장암은 99년에 8,150명의 발생빈도를 보였다.
성별로는 남자의 경우에는 위암(24.2%), 간암(16.3%), 폐암(16.1%), 대장암(9.7%), 방광암(3.3%)의 순이고, 여자의 경우에는 위암(16.2%), 유방암(14.7%), 자궁경부암(11.6%), 대장암(10.2%), 간암(6.3%)의 순으로 나타났다.
따라서 대장암은 우리나라에서 남녀 4위로 10명의 새로운 암 환자가 발생하면 그 중 1명은 대장암 환자이며 1998년은 1995년 대장암의 8% 빈도(남자: 8.1%, 여자: 8.4%)보다도 1.3% 증가하였으며 1999년도는 1.6% 증가되어 향후 대기오염과 간염방지, 서구화 식생활은 대장암을 더 증가시키리라 예상된다.
3. 대장암 사망률의 추이
1996년도 대장암으로 인한 연간 연령보정 사망률(35세 이상)은 인구 10만 명당 남자 16.5명, 여자 14.3명으로 10년 전의 남자 8.7명, 여자 6.3명에 비하여 남녀 각각 1.9배와 2.3배 증가하고 있으나 1998년에는 인구 10만 명당 7.0명(남자: 7.2명, 여자: 6.7명)으로 위암(23.9명), 기관지 및 폐암(20.6명), 간 및 간 내 담관암(20.0명)보다는 적으나 췌장암(4.8명), 식도암(3.0명), 자궁경부암(2.6명), 유방암(2.1명), 방광암(1.2명)보다 높아 인구를 4,000만 명으로 보았을 때 연간 약 2,800명이 사망한다.
4. 대장암의 발생 요인
1) 위험요인
(1) 식이요인: 가장 큰 환경요인
동물성지방/포화지방산/육류(붉은 고기와 가공 육) 대장암 위험도는 1.5∼2.6배이며 암 항진효과(promoting action)의 기전은
① 지방식은 담즙성 스테롤(biliary sterol)을 분비하고 혐기성 장내세균에 의한 2차 담즙산인 디옥시코릭(deoxycholic) 혹은 리소코릭(lithocholic)산이 장 점막세포의 재생 속도(turn over rate)를 증가시킨다.
② 지질 산화(lipid peroxidation)동안 생성되는 유리 기(free radicals)로 암 생성 야기
③ 어떤 지방산은 장 점막 세포내로 혼합되어 장 점막의 분비액 변화에 따르는 장 점막세포의 구조와 달라진 기능으로
④ 과잉의 리노레익산(linoleic acid)은 어떤 프로스타그란딘(prostaglandin) 생성을 증가시켜 세포증식을 자극
⑤ 장내 세균을 특성화하여 암 유발
⑥ 칼로리 밀도(caloric density) 자체가 암 유발 인자
가열된 음식 육류를 굽거나, 튀기거나, 바비큐 등 100℃ 이상으로 고온 처리되면 heterocyclic aromatic amine (HAA)이 형성되고 이것의 imidazole subgroup에서 돌연변이 성이 있다고 한다.
HAA는 인체에서 N-acetyltransferase (NAT)와 CYP1A2에 의해 대사되어 처리된다.
(2) 음주(drinking)
맥주는 대장암 유발인자를 대사시키는 효소의 활성화로 장 세포의 증식을 선택적으로 자 극한다고 한다.
(3) 암 유발 병소
① 선종성 폴립(adenomatous polyp): 선종성 폴립은 대장암 발병의 전구병변으로 간주되며
㉠ 직경이 1.0 cm 이상의 크기 때는 정상보다 1.5∼3.6배의 암위험 나타내며 15년에 10%의 암 누적발병률을 보인다.
㉡ 고 등급 이형성(high grade dysplasia)
㉢ 융모형태(villous features)가 우세할 때 발암성이 높다.
② 유전적 요인: 직계 가족에 대장암 발병위험이 2∼3배 증가하며
㉠ 유전성 선종성 대장폴립(familial adenomatous polyposis: FAP)은 수 개 또는 수천 개의 선종이 대장점막에 생기며 55세 되면 100% 암으로 발전한다.
㉡ 유전성 비 용종성 대장암(hereditary non-polyposis colorectal cancer: HNPCC)은 어린 나이에 발병하고 FAP보다는 흔하며 동시성 또는 이시성 암 발생이 높고 Lynch I (site-specific colon ca)에서는 우측 대장암에, Lynch II (cancer family syndrome)에서는 자궁내막, 난소 같은 대장외의 암이 나타날 수 있으며 기타 소화기계, 비뇨기 및 담도계의 암도 따를 수 있다.
③후발성 일차암(second primary ca): 일차 대장암 근치 절제술 후 잔여 대장에 발생하는 암은 정상인의 두 배 이상이며 일차 대장암이 45세 전에 진단된 경우에는 8.7배, 45∼54세에는 3.7배, 55세 이상은 1.8배이고 10년 내 누적 발암 율은 1.9%이다. 또한 이러한 이시성 일차암은 여자에서는 난소, 자궁, 유방암에 나타날 수 있으며 또한 자궁내막, 난소, 유방암 환자는 마찬가지로 대장암의 위험이 있다.
④ 염증성 장 질환(inflammatory bowel disease)
㉠ 궤양성 대장염(ulcerative colitis): 비교적 빨리 나타나 15∼30세에 진단되며 암은 조기의 나이, 병소의 범위, 이형성 (용종보다는)의 존재 때 암 발생률이 높으며 4∼20배의 대장암 발병위험이 있고 일반적인 대장암보다 20∼30년 일찍 대장암으로 발병하며 대장암의 누적 발병률은 최소 5∼10년의 잠복기후에 매년 0.5∼1.0% 증가하여 30년 후에는 30∼35%이다.
㉠ 크론씨 병: 환자의 65∼70%에서 결장을 침범하며 대장암의 위험은 병의 범위, 이형성의 심한 정도에 연관되지만 궤양성 대장염보다는 적다.
2) 방어요인
(1) 불포화지방산
① 어 유(fish oil): polyunsaturated fat
② 올리브(olive oil): monounsaturated fat
③ 코코넛
(2) 오메가 3 지방산(omega-3-fatty aicd: Menhaden oil)
(3) 섬유소 섭취(과일/채소)
대장암 발생위험이 반으로 감소하며 대장의 대사작용(metabolic activity)중 가장 중요한 것은 장내 세균의 발효(fermentation) 작용이며 섬유식이 주된 기질이다. 그러나 모든 식이섬유가 동등하게 발효되는 것이 아니라 리그닌(lignin)과 같은 불 수용성 섬유는 발효가 되지 않아 변의 용적을 증가시켜 대장통과는 촉진되어 변비 치료에 사용될 뿐만 아니라 겨(bran)를 상용하면 변비, 대장게실, 대장암이 드물다.
펙틴(pectin), 밀겨(wheat bran)는 수용성 섬유로 발효가 잘 되어 완전 파괴되며 설사치료에 사용될 수 있고 단 체인 지방산(short chain fatty acid)이 생산되어 장내 pH를 낮추고 장 점막을 새롭게 하며 장내 세균의 항상성과 혈류 자극 등 대장세포의 일차 에너지 공급원으로 사용된다.
대장암 발생을 억제하는 효과의 설명으로는
①대장통과시간의 단축으로 장내 발암물질의 노출감소
②담즙산과 결합하거나 발암물질을 희석시켜 중화시키며
③담즙산을 합성하는 장내세균으로 변화
단 체인 지방산 생성으로 pH를 감소시켜 유리지방산과 담즙산의 탈 이온화로 설명하고 있다. 야채와 과일은 섬유소에 의한 암 억제 효과보다는 folic acid, protease inhibitors, indole, flavonoids, isothiocyanates, phenol과 같은 미세 영양소와 항산화제(micronutrient antioxidant)외에도 phytochemicals를 함유하고 있어 이들에 의한 화학적 항암효과가 더 크다고 한다.
(4) 비타민과 미네랄, 미량원소
신체 내에서 정상 생화학 반응 중에 나타나는 산소 유리기는 분자 수준에서 DNA, 지질막과 단백질을 손상시켜 암 유발 가능하므로 비타민, 미네랄, 미량원소는 항 산화물(antioxidant)로 작용하여 암을 예방할 수 있다.
베타카로틴, 레티노이드 같은 비타민 A는 피부, 폐, 방광암 등에 널리 적용되며 대장암에는 기타의 비타민 C, E, D와 함께 그 의가 미약하지만 권장될 만 하다.
칼슘은 지방산과 담즙산과 결합하여 불수용성 칼슘-비누를 형성하여 고위험군에서 대장암을 감소시키며 비타민 D와 상승효과가 있으며, 마늘의 diallyl sulfide, allylmethyl trisulfide도 예방효과가 있으며, 망간, 아연, 구리는 SOD로, 셀레늄은 GPO로 산소유리기를 중화시켜 암 예방에 도움이 될 수 있다.
(5) 육체적 활동(physical activity)
육체적 활동량에 의한 대장암 특히 결장암 발생 억제효과는 육체적 활동은 신경반사 기전으로 프로스타그란딘에 의한 장내 연동운동 촉진으로 대변의 장내 통과시간이 짧아져 발암물질의 장내 접촉시간이 줄어든다. 운동으로 담즙산 생성에 관여하는 호르몬, 간에서 담즙산으로 전환하는 콜레스테롤, 암의 성장에 관여하는 interleukin-1이 운동에 영향이 된다. 비 활동성은 인슐린 저항과 고 인슐린혈증 유발하며 인슐린은 대장점막세포와 대장암세포의 성장인자이기 때문이다.
(6) 비 스테로이드성 항염제(NSAID)
선종성 폴립은 대장점막에 프로스타그란딘 E2를 증가시키며 이 프로스타그란딘은 arachidonic acid 대사과정에서 cyclooxygenase에 의해 초래되므로 cyclooxygenase를 억제시키는 cox-2 억제제인 아스피린과 sulindac, piroxicam 등으로 발암과정을 억제시킬 수 있다. 최소한 3개월 동안 1주일에 4회 이상 아스피린을 정기적으로 복용하면 대장암 발생위험이 50% 감소한다고 한다.
결론적으로 암 예방을 위한 권장사항(미국 암학회, 미국 보건성)
• 지방의 섭취를 칼로리의 20∼25% 이하로
• 섬유질은 하루에 18∼35 그램 섭취
• 채소와 과일
• 비만을 피할 것
• 알코올 섭취를 피할 것
• 소금에 절인 음식, 그을린 음식 섭취를 극소화
5. 암의 조기검진
1) 병의 자각증상
대장의 구조와 위치에 따라 변이 굳어지는 과정과 장의 운동에 따라 증세가 나타나므로 우측대장은 직경이 8 cm로 넓고, 장벽은 얇으며, 혈관분포가 풍부하며, 장 내용물이 수분을 함유한 액체성분이기 때문에 변의 통과 과정에 따르는 증세가 늦게 나타나 진단이 늦으며 대개는 소화불량, 빈혈, 종괴로 나타나며 위염 증세로 오인 치료된다. 좌측대장은 직경이 2.5∼3 cm로 좁고, 장벽은 두꺼우며, 혈관분포가 풍부하지 못하고, 장 내용물이 변처럼 굳어져 있어 출혈, 변이 고르지 못하거나, 장 폐쇄 증세가 빨리 나타나 진단이 빠르다.
직장은 변이 모여 있는 곳이므로 혹이 있을 경우에는 변이 있는 것처럼 느껴져 화장실에 자주 가게 되고 용변 후에도 시원치 않으며 출혈이나 뒤가 묵직한 통증이 있어 치질로 오인된다.
2) 위험군
암의 병력, 가족력과 괴양성 대장염이 있는 경우에는 암의 유발이 높으므로 조기에 자주 검사하여야 되며 대장암이 있었던 경우에는 이시성으로 40∼50%에서 용종이 나타나며 이 중 2∼5%에서 암으로 발전된다. 또한 용종이 있었던 경우에 용종 제거 후에 이시성으로 암의 발생빈도는 정상보다도 2.7∼7.7배 높으며 이는 용종의 수, 크기와 융모 형태의 존재에 따라 암 발생 위험이 더 높다.
가족력은 대장암을 지닌 당대 가족의 수에 관계하며 유전성 용종증이나 유전성 비용종성 대장암의 가족에서는 조기에 정기적인 검사를 하여야 하며 10년 이상의 괴양성 대장염일 때는 이형성을 대장경 생검으로 찾아야 되며 심한 이형성일 때에는 암 위험이 30%이다.
3) 진단기술
(1) 직장 수지검사
항문 치상선 상방 약 8 cm 직장 내에 50%의 대장암이 있으며 수지검사로 종괴의 촉지뿐만 아니라 주위조직의 침범 정도를 알 수 있다.
(2) 내시경 검사
경직 S자 결장경 검사로는 치상선 상방 20∼25 cm 범위의 종괴를 알 수 있으며 대장암의 20∼25%를 찾을 수 있고, 유연한 S자 결장경 검사는 60 cm까지 종괴를 찾을 수 있으며 대장암의 50%가 이로써 인지된다.
대장경으로도 160 cm까지 즉 직장, 결장과 회장말단부의 점막을 볼 수 있으며 1 cm 이하의 용종을 찾을 수 있고 생검, 용종절제술, 지혈과 협착 부위의 확장을 시도할 수 있다.
(3) 대장 조영술
바리움 조영술도 1 cm 이상의 용종을 90% 정도 찾을 수 있으며 바리움 조영술로 장 천공의 위험이 있는 경우에도 수용성 약제로 시행할 수 있으나 작은 병소는 찾기 힘들다.
(4) 영상 기술
컴퓨터 단층촬영, 자기공명영상, PET(positron emission tomography) 스캔과 직장 내 초음파로 원발 암 뿐만 아니라 전이 병소의 진단에 흔히 사용되며, 컴퓨터 단층촬영은 수술 전 암의 직장벽 침투를 60∼90% 정확히 알 수 있고 1 cm 이상의 임파선을 75%에서 조사할 수 있으며 수술 후에도 종양표식자(CEA)가 증가한 경우에 재발 혹은 잔존 암의 조사에 유용하다.
특히 혈관조영 컴퓨터 단층촬영은 간 전이에 약 95%의 sensitivity가 있다.
자기공명 영상 (MRI)은 암과 정상조직 및 수술상처와의 구별이 가능하며 직장에 코일을 넣는 경우에는 화면이 상세히 확대되어 직장암의 병기에 도움이 되나 컴퓨터 단층촬영보다 우위성은 없다.
PET 단층촬영은 조직의 대사 차이에 따라 수술상처가 있는 골반의 재발종양의 평가에 가장 도움이 되며 fluorodeoxyglucose 투여로 대사가 증가된 종괴에서 양전자가 많이 방출되기 때문이다.
경 직장 초음파는 직장암의 병기에 유용하며 장벽에 종양의 침투를 정확히 측정할 수 있고 1 cm 이하의 임파선은 50%에서, 1 cm 이상의 임파선은 70%에서 찾을 수 있다.
(5) 단크론 항체
방사선 동위원소를 부착하여 암의 항원표현에 따라 위치와 전파범위를 알 수 있으며 절제의 지침이 된다.
6. 치료
대장암은 대부분 불치병이 아닌 만성질환중의 하나로 생각할 수 있어 조기진단에 따른 조기치료가 무엇보다도 중요하며 용종(폴립)이 있는 경우에는 내시경적 제거로 암으로 진전되는 것을 막을 수 있으나 형태와 위치에 따라서는 절제에 따르는 합병증 때문에 쉽게 되지 않는 경우도 흔하다.
암의 치료에는 암의 절제나 파괴와 재발방지에 주안점을 두고 있으므로 외과적 절제술이 원칙이고 항암제 투여나 방사선 조사의 병용이 현재까지의 치료방법이다. 그러나 진행된 암은 전이병소의 완전 절제가 어렵고 재발할 수 있다는 점이 있으며 항암제와 방사선 조사의 한계점과 심각한 부작용이 따르는 문제 때문에 이의 개선책으로 이들을 어떻게, 어떤 시기에, 어떤 용량으로, 얼마나 하느냐에 따라 환자의 생명연장과 생활의 질 향상에 기여하도록 연구되고 시술되고 있다.
본원에서는 직장을 포함한 대장암의 치료에는 위치에 따라서 복강내, 복강외 및 인접부위 암으로 구분되어 치료하고 있으며 생검에 따르는 암세포의 분화도, 정밀검사에 따르는 주위 임파선 및 인접장기의 침윤 정도 외에도 암표식인자의 활성도 등을 참고한다.
조기 암인 경우에는 조기에 병소의 광범위 절제술과 임파선 곽청술을 시행하지만 직장암의 경우에는 방사선 치료의 장점을 최대한 이용하여 수술 전에 시행하고 동시에 항암제를 투여한 후 수술한다.
원래 방사선 치료는 직장암 수술 후 재발 시에 사용하였으나 현재는 심한 직장암 수술 전에 4,500 rad 내외의 용량을 소량으로 나누어 약 5주간 조사하여 암의 축소화와 병기의 감소로 절제율 증가 목적으로 사용하고 있으며 방사선 조사 후 약 6∼7주 후에 방사선성 염증의 소실 후 섬유화가 되기 직전에 수술한다.
이론적인 근거로는 산소와 항암제는 방사선 효과를 증대시킴으로 수술 전에는 혈관손상이 없어 혈액에 의한 산소공급이 풍부하고 항암제와 더불어 암세포뿐만 아니라 주위에 침윤된 암세포 미세전이를 소멸시킨다. 뿐만 아니라 암세포 근처 점막에서도 재발을 줄일 수 있고,
소장이 수술 후처럼 유착되거나 고정되지 않고 잘 움직이므로 소장손상이 적고 수술 조작 시에도 방사선 조사에 의한 암세포 주위의 미세혈관 및 소혈관의 변형과 파괴로 암세포의 미세전이가 없다.
따라서 방사선 조사와 항암제 투여 후 병이 축소된 상태에서 기존의 절제 수술을 시행함으로서 자율신경의 보존이 쉽고 항문 쪽의 직장 절단 길이의 유지로 항문보존술식이 가능할 수 있어 인공항문을 피할 수 있고 복강경 수술로도 암을 수술할 수 있으며 수술 전이나 후에도 직장암이 소실된 경우와 병기가 감소된 경우를 흔히 보며 재발이 적어 새로운 치료방법으로 각광받으리라 의심치 않는다.
7. 요약
국민의 식생활 습관의 서구화로 육류 및 지방의 섭취가 많아지고 식품의 가공 정제술의 발달로 영양이 좋아지면서 비만, 당뇨, 고지혈증, 변비 등의 성인병이 증가하며 암 발생률도 달라지고 있다.
우리나라의 대장암 빈도는 1998년은 9.4%, 1999년은 9.9%로 위암, 간암, 폐암 다음이며 10명의 새로운 암 환자가 발생하면 그 중 1명은 대장암으로 생각할 수 있으며 향후 대기오염의 개선, 간염 방지와 서구화 식생활은 대장암을 더욱 증가시키리라 예상된다.
대장암으로 사망된 경우는 1999년 현재 인구 10만 명당 7.0명으로 발표되고 있어 식생활의 개선과 조기검진이 중요하다.
대장암의 원인 중 90%는 환경적 요소이다.
이 중 식생활과 밀접한 관계가 있으며 저 섬유와 동물성 지방의 섭취로 지방산과 담즙산이 분비되고 장내 혐기성 세균의 작용으로 알카리성 분변이 형성되며 장내 이동시간이 늦어져 발암물질과 유발인자가 농축된다. 이들에는 휘카펜텐, 요리 중 형성되는 발열물질, 음식물 저장과정 중에 콜레스테롤로부터 형성되는 3-케토스테로이드 등과 맥주와 고 영양 외에도 아프라톡신 A, 항 산화성 질소 화합물, 산소 유리기 등으로 암이 유발된다.
예방책으로는 지방섭취를 칼로리의 20∼25%로 낮추고, 섬유소는 1일 18∼35 mg 섭취하며, 채소와 과일을 포함시키고, 비만을 피하며, 알코올류의 섭취를 줄이고 소금에 절인 음식이나 그을린 음식을 극소화하여야 된다.
섬유성 식사는 암 유발요소를 희석시키고 대장 통과시간을 짧게 하며 유해한 박테리아 생성을 감소시킨다. 올레익 산을 함유한 올리브, 코코넛, 생선 기름 등은 암을 유발시키지 않는다. 산소 유리기를 감소시키는 셀레니움, 비타민 D, A, C E와 마늘도 항암 효과가 있다고 하며 아스피린 복용 시 대장암 발생이 낮다.
암의 전구질환의 조기 진단과 치료도 암의 예방에 중요하다.
암의 조기진단은 40세 이후에 소화불량, 복통, 배변이상이나 직장출혈 등이 있을 때, 유전적인 경우와 가족 중 암이나 검사에서 용종이 있거나 궤양성 대장염 등의 대장암이 발생할 수 있는 고 위험군에서는 진찰 및 검사를 요한다.
대장암은 정상 점막으로부터 용종을 거쳐 암으로 되는 경우가 거의 다이며 정상점막에서 용종까지 5년이 걸리고 용종이 암으로 되는 데에도 5년이 걸린다. 일단 대장암이 되어 2㎜, 크게는 5∼7㎜ 크기만 되어도 암 주위에 신생혈관이 증식하여 미세 전이가 일어날 수 있으며 대장암의 15∼20%는 수술시 눈에 보이지 않는 혈 행성 미세 전이가 동시에 있어 완치되기 어려우며 조기진단이 더욱 중요하다.
또한 대장암은 근치적 절제술 후 5년 생존율은 임파선 전이가 없는 경우에는 80%, 임파선에 전이가 있는 경우에는 50%이며 진행된 암에서는 보조 화학약물치료가 병행된다. 따라서 조기 검진이 될수록 완치율을 높일 수 있다.
검사방법으로는 직장 수지검사, 대장 조영술, 내시경 검사, 컴퓨터 단층 촬영, 자기공명 영상, 양전자 방출 촬영, 직장 초음파, 종양 표식자인 CEA검사와 단클론 항체를 통한 동위원소로 원발암 뿐만 아니라 전이 및 재발 암의 양상을 알 수 있어 근치에 도움이 된다.
치료로는 대장암은 대부분 불치병이 아닌 만성질환 중의 하나로 생각될 수 있어 조기진단에 따른 조기치료뿐만 아니라 암의 전구 질환을 해소함으로서 앞으로 진전되는 것을 막을 수 있으며 진행된 암에서는 외과적 절제술이 원칙이나 방사선조사와 항암제를 수술 전 혹은 후에 적절히 적용함으로써 주위조직의 전이 해소와 병소감소로 항문 보존술이 가능할 뿐만 아니라 완치시킬 수도 있고 생활의 질을 향상시킬 수 있다.
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