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손목 터널 증후군(Carpal Tunnel Syndrome)
이번 달에는 아산경희한의원 원장님의 큰 가르침 덕택에 깨달은 바가 있어 손목 터널 증후군에 대한 전반적인 내용과 함께, 새로운 치료방법을 소개하려 합니다. 저는 아직 많이 활용해보지는 못 했으나 이미 치료법을 사용하시는 분들의 경험상 효과가 탁월하다고 하고, 해부생리적으로 생각해보아도 매우 타당한 치료법으로 여겨집니다.
1. 손목 터널 증후군이란?
○ G56.0 손목 터널 증후군(carpal tunnel sybdrome)이란 정중신경(median nerve)이 손목 근처에서 횡수근인대에 의해 포착됨으로 발생하는 증후군입니다. 수근관 증후군이라고도 합니다.
2. 역학
이 증후군은 발생률이 점차 증가하고 있으며 전에는 손목의 외상 후 급격히 발생하는 증례들과 중년부인들에게서 점진적으로 나타나는 증례들이 보고되었으나 최근 과학기술의 발전에 따라 손목을 많이 사용하는 산업, 특히 컴퓨터 관련 종사자의 폭증으로 반복동작손상(repeatitive motion injury)으로 인한 말초신경포착증이 급격히 증가하고 있습니다. 우리나라의 발생률은 아직 보고되지 않았지만 미국의 경우 1,000명당 1~3명의 발생률을 보고하고 있고 다른 선진국들도 비슷한 발생률을 보이고 있으나 후진국 흑인 집단에서는 발생률이 거의 나타나지 않은 곳도 있습니다. 성별은 3~10：1로 여성이 압도적이며 40~60대 연령이 최다 발생을 보이고 있습니다.
3. 증상 ○ 정중신경이 지배하는 1, 2, 3, 4 지 영역에서 통증 및 이상감각이 나타납니다. ex) 저리다, 찌릿하다, 전기가 오는 것 같다, 핀으로 찌르는 듯 하다, 화닥거린다 등등
○ 통증은 특히 밤에 심한 경향이 있으며, 이상감각은 손을 흔들거나, 위쪽을 향해 쳐들 때 감소되는 경향이 있습니다. - 수면 중에는 움직임이 적어 사지에 정맥의 울혈 때문에 정중신경이 더욱 압박을 받기 때문입니다.
○ 저녁에 엄지, 검지, 중지가 저리고 심해지면 이 부위의 감각저하가 생기며, 종국에는 짧은 엄지 벌림근의 위약?위축이 나타나기도 합니다.
○ 이 외에도 손의 부종이나 통증으로 인한 수면장애 등이 나타날 수 있습니다.
4. 해부생리학 ○ 정중신경 (Median Nerve)
팔로 향하는 신경 중에 정중신경(median nerve)이라고 하는 것이 있습니다. 정중신경은 팔의 안쪽 한가운데를 지나는 큰 신경으로 전체적으로는 손의 외측전면의 피부, 앞팔 전면 굽힘근의 대부분, 엄지 짧은근의 대부분, 팔굽관절 및 손의 관절의 상당부분을 지배합니다.
정중신경은 상완신경총의 가쪽신경삭 및 안쪽신경삭(C6-T1)에서 기시하여 전(앞팔) 뼈사이신경. 온손바닥신경. 근육가지 및 자뼈신경과의 교통지로 가지를 냅니다.
○ 횡수근인대 (TCL : Transverse Carpal Ligament)
TCL 혹은 굽힘근지지띠(flexor retinaculum)는 대략 넓이 4cm, 길이 5~6cm, 두께 2.5~3.6mm의 조밀한 인대로서 내측으로는 유구골(有鉤骨, hamate), 두상골(頭狀骨, pisiform), 외측으로는 주상골(舟狀骨, scaphoid)과 대능형골(大菱形骨, trapezium)을 가로지르는 섬유성밴드입니다.
<TCL의 해부학적 부착을 눈여겨 봐둡시다.>
○ 수근관 (Carpal Tunnel)
횡수근인대와 손목뼈로 형성된 손목굴(手筋管)은 활액낭으로 둘러싸인 손가락의 굴근건들과 가장 표면의 정중신경이 통과하게 됩니다. 수장근막(手掌筋膜, Palmar fascia)이 근위부에서 TCL과 융합된 다음 손바닥 피부의 연조직에 수장건막(手掌腱膜, palmar aponeurosis)으로서 부채살 모양으로 뻗어 있는데 강인한 조직층을 이루고 있습니다. TCL과 근위부 수장근막이 합쳐 굽힘근지지띠(flexor retinaculum)를 형성합니다.
<손가락의 굴근건들과 수근관, 정중신경>
<TCL이 부착하는 손목의 뼈들>
5. 수근관 증후군을 유발하는 원인과 기여인자
○ 반복적인 과용으로 인해 손목 신경을 둘러싸고 있는 인대 및 신경에 염증이 생기는 것. ex) 칼질, 설거지 등 집안일을 많이 하는 주부, 마우스, 타이핑 등 컴퓨터 업무를 많이 하는 직업, 배드민턴, 탁구 등 손목을 많이 쓰는 사람
○ 구조적 이상 ex) 굴곡건의 이상, 선천적으로 작은 수근관, 수종, ganglion, 지방종, 체간부 충양근의 진입, 혈전성 동맥
○ 외상 ex) 부정유합된 원위 요골 골절 등.
○ 대사장애 ex) 임신이나 갑상선저하로 인한 부종의 증가, 말단비대증, 아밀로이드질환, 당뇨 등 ○ 감염ex) 결합조직 질병, 통풍 또는 통풍양 질환, 비특이성 굴곡건활막염, 류마토이드 관절염, 라임병, Mycobacterium 감염, 화농성 관절염, 폐혈성 관절염 등
학술적으로는 위와 같이 다양한 원인들이 있을 수 있겠으나, 임상에서 만나게 되는 대부분의 환자의 경우는 반복적인 과용에 의한 인대 및 신경의 염증이 원인입니다.
6. 병태생리 수근관내에서 정중신경이 압박받아 처음에는 탈수초(demyelination)가 나타나고 점점 변성(degeneration)이 되는 것으로 알려져 있습니다. 흔히 지각신경이 먼저 영향을 받으며 후에 운동신경, 자율신경 증상이 뒤따릅니다. 이 손상의 원인은 아직 논란의 여지가 있지만 수근관내 압력이 증가하여 정맥의 출류가 막히고 정맥압이 높아져 부종이 생기고 결국은 신경이 허혈되어 나타나는 것으로 생각하고 있다.
신경에 대한 반복 손상은 미세혈관의 변화로 허혈을 일으키고 신경전달에 관여하는 신경외막에도 손상을 일으키며 수초와 축삭내의 소기관 구조에도 변화를 가져옵니다. 압박부위의 국소적 탈수초현상은 항상 볼 수 있는 현상입니다.
7. 검사법
1) Phalen‘s test : 손목을 최대로 구부리거나 펼 때 무감각이나 통증이 45초 이내에 생기면 양성입니다. 종종 15초 내에 양성이 되기도 합니다.
2) Tinel's sign : 손목에서 정중신경을 가볍게 두드리면 정중신경 분포부위의 모든 손가락 또는 일부에서 저림증이 유발됩니다.
3) 손목의 정중신경부위를 엄지손으로 30초까지 누르고 있으면 정중신경 분포 부위에 통증이나 지각장애가 유발될 수 있습니다.
이 모든 검사법들은 모두 정중신경의 압박을 재현한다는 의미가 있습니다.
8. 감별해야 할 질환 ○ 엄지의 수근중수골(CMC) 관절염 : 관절운동시 통증 ○ 경추의 신겨근염 (radiculitis) : 엄지와 집게손가락에만 무감각 ○ 당뇨병성 신경병증 (diabetic neuropathy) : 병력, 그리고 공복혈당 증가 ○ 요수근굴근 (flexor carpi radialis) 건막염: 엄지 기저부 근처의 압통 ○ 갑상선 기능저하증 ○ Kienbock's 병 : 손목운동시 통증 ○ 팔꿈치에서의 정중신경 압박 : 손목의 굴곡근 약화 ○ 두상삼각골(pisotriquetral) 관절염 : 손바닥의 척측 (ulnar palmar) 압통 ○ 삼각주상(tricaphoid) 관절염 : 손목운동시 통증, 악력 감소 ○ 척골신경병증 (ulnar neuropathy) : 첫번째 골간근 약화, 약지와 새끼손가락의 무감각 ○ 손바닥의 요측 결절종(volar radial ganglion) : 엄지 기저부 근처의 종괴, 손목 굴곡부의 피부금의 종괴.
9. 수술을 하기에 앞서...
수근관 증후군의 경우 서양의학에서는 정중신경을 압박하는 횡수근인대를 절제하는 수술법을 고려합니다. 손목굴 수술 후 통증제거와 운동 및 감각 저하의 향상은 증례의 약 90%에서 이루어졌는데 82%는 완전히 혹은 거의 완전히 증상이 호전되었고 10%는 보통으로 호전되었다고 하니 나름대로 성공률이 높은 수술법이라 할 수 있습니다.
문제는 후유증입니다. 사람의 모든 조직은 나름대로의 필요성이 있고, 사람의 몸은 기계가 아닌지라 수술 후에는 후유증이 남기 마련입니다. 수근관의 개방적 수술 후에도 수술 상처 자국의 압통(tenderness), 저림증상, 작열통(burning pain), 심부통, 기둥통(pillar pain), 이상감각(dysesthesia), 감각저하(hypesthesia) 등을 보이는데, 이들을 묶어 일반적 용어로 반흔불쾌감(scar discomfort)이라고 합니다. 이러한 반흔불쾌감의 발생률은 저자에 따라 19%에서 61%까지 보고되고 있습니다.
따라서 손목굴의 수술적 적응은 신중하게 고려하여, 빨리 진행되는 엄지두덩의 근육소모와 손 기능장애, 보전적 치료에 좋아지지 않는 심한 증상, 전기진단적으로 확진된 지속적이거나 불구의 증상, 두점식별(two point discrimination)이 증가된 경우 등에만 적용시켜야 할 것입니다.
최근 서양의학에서도 기존 수술법의 문제점을 인식하고, 절개부위를 최소화시키는 Mini Open Carpal Tunnel Release 수술법을 많이 사용하고 있습니다.
이러한 이유로 증상 초기에는 수술요법보다는 보존적 치료를 시행하시길 권해봅니다. 수근관 증후군에서는 침 치료의 효과가 뛰어납니다.
10. 한의학적 치료
○ 범주 수근관 증후근은 한의학적으로 비증(痺症)에 해당합니다. 비증(痺症)은 풍한습열(風寒濕熱)의 사기(邪氣)가 인체의 영위실조(營衛失調), 주리공소(?理空疏) 혹은 정기허약(正氣虛弱)한 틈을 타고 經絡으로 침입하거나 關節에 凝滯되어 혈기운행이 순조롭지 못하여 기육(肌肉), 근골(筋骨), 관절이 마목(痲木 : 마비감), 중착(重着), 산초(酸楚 : 시고 아픔), 동통(疼痛), 종창(腫脹 : 부풀어오름), 굴신불리(屈伸不利 : 굽히고 피기가 불편함), 심하면 관절의 강직성 변형을 초래하는 질환입니다.
○ 기존 치료법 기존에는 정중신경의 포착부위인 대릉(大陵)혈 및 기타부위에 자침하는 방법을 사용해오다가 봉독, 약침 제제들이 개발되면서 주로 봉독이나 약침요법 등을 시행하고 있습니다.
수근관 부위의 염증은 봉독이 치료효과가 좋습니다. 봉독은 일반 항생제 보다 강력한 작용을 가지고 있습니다. 또한 혈관 확장 작용이 있어서, 수근관 내압증가로 인한 혈류 속도 저하시 좋은 치료제가 됩니다.
수근관 직접 주입은 20만대 1 이상 올리시면 관리가 곤란해집니다. 1주일에 한번 정도로 해서 수근관쪽으로 0.5cc에서 일주일 마다 0.5cc 늘려주시면 됩니다. 주입시 반드시 저항감이 있는가 살펴보아야 하며, 주사기를 뒤로 땡겨 보아서 혈액이 딸려나오면 다시 빼서 주입하여야 합니다. 45도 각도로 주입하여야 하며, 1-1.5cm정도 삽입하면 됩니다.
중요한 것은 정중 신경을 피해야 하는데, 자신이 없으면 엄지와 새끼 손가락을 맞닺게 한 후에 손목에서 보여지는 건의 옆쪽으로 새끼손가락 방향에서 주입하여야 합니다. 반드시 건과 수평 방향으로 주입하여야 정중신경을 다치지 않습니다. 일주일에 1회씩 사용합니다. 소염 약침이나 오공 약침 등도 효과가 좋다고 알려져 있습니다.
이 치료법의 의의는 염증반응이 고착화되어 회복이 이루어지지 않는 조직에 이독치독(以毒治毒)의 원리로 면역반응을 활성화시킴으로서 부종 및 염증의 해소를 이루어내는 데 있다고 할 수 있습니다.
○ 소개하려는 치료법 : 횡수근인대 부착부 자극 이 치료법의 핵심은 TCL의 부착부를 자극하여 준다는 것입니다. 천막에 비유하여 설명해보면 이해가 쉽습니다. 대릉(大陵)혈을 자극하는 침 치료법은 천막에 해당하는 굴근지대를 자극하는 방법에 해당합니다. 하지만 팽팽해진 천막을 느슨하게 하기 위해서는 네 모퉁이의 지지대를 무너뜨리는 방법이 효과적일 것입니다. 이 치료법은 포착신경병증에서 경결부위를 끊어준다는 관점에서 시행하는 침도요법에서 나오기는 하였지만, 일반 침 자극을 이용하여도 충분한 의의가 있을 것입니다. 해부학적 부착부를 숙지하여 뼈에 닿을 정도로 심자(深刺)하셔야 합니다.
자침 부위는 다음 그림과 같습니다. 4페이지 그림을 참조하십시오.
- 주상골결절의 척측면골면에 1개 침자점을 선정한다. - 대능형골 척측연 골면에 1개 침자점을 선정한다. - 두상골 요측연 골면에 1개 침자점을 선정한다. - 유구골 요측연 골면에 1개 침자점을 선정한다.
조금 더 상세한 해부학적 위치를 파악하기 위해서는 Kaplan's cardinal line을 참조하시면 도움이 됩니다. Kaplan’s line과 네 번째 손가락의 척골측선의 연장선이 만나는 부위가 유구골(hamate)의 갈고리가 있는 부위이고 세 번째 손가락의 요골측 선의 연장선과 Kaplan’ line이 만나는 부위가 회귀운동신경이 근육으로 들어가는 점입니다.
해부학적으로 타당성이 있는 치료법이다 보니 사용해보고 싶다는 생각이 들더군요. 1회 치료만으로도 증상 소실 효과가 탁월하다고 하니 많은 분들이 이 방법을 사용하셔서 한의사의 치료증례가 집적된다면 좋을 듯 합니다. 예상하실 수 있겠지만 이 치료법의 단점은 통증이 심하다는 것이며, 소독을 철저히 실시해야 하고, 유침은 불필요합니다. ○ 보조 치료법 앞서 말한 방법이 정중신경을 압박하는 천막을 느슨하게 하는 방법이라면 다음으로 생각할 수 있는 방법은 터널을 함께 지나가는 구조물들의 부종을 해결하는 방법입니다.
<수근관을 통과하는 구조물들>
앞서 해부학 부분에서 설명하였듯이 수근관(carpal tunnel)을 통과하는 구조물에는 정중신경 이외에도 활액낭으로 둘러싸인 손가락의 굴근건들이 있습니다. 그리고 이 굴근건들 역시 다른 근육들과 마찬가지로 과사용하게 되면 두꺼워지게 됩니다. TrP로 인하여 경결과 부종이 생기는 것이지요. 그림을 통해서 확인할 수 있듯이 장모지굴근(Flexor pollicis longus), 심지굴근(Flexor digitorum profundus), 천지굴근(Flexor digitorum superficialis)이 수근관을 통과하고 있습니다.
따라서 보조적인 치료법으로는 손가락 굴근들을 휴식시킴과 동시에 이 지굴근들의 TrP를 해소하는 방법을 이용할 수 있을 것입니다. 여기에는 핫팩 등을 이용한 온열요법, 스트레칭, 그리고 해당 근육의 TrP 점을 자침 등으로 풀어주는 방법이 있습니다. 너무 상세하게 TrP점을 찾을 필요는 없고 하완 장측면 원위부 1/3 정도 지점을 전체적으로 자극하여 경결과 통증이 심한 지점을 찾아 자침해주시면 될 듯 합니다. 이 방법은 횡수근인대의 부착하는 자극법을 시행한 후 보조적으로 실시하여야 할 것입니다.
아래에는 지굴근들의 부착부에 및 TrP 위치에 대한 그림을 첨부합니다.
11. 생활교정
○ 과도한 손가락 사용을 피한다. ○ 손목을 따뜻하게 해준다. ○ 지굴근들의 TrP 점을 자주 자극해준다. ○ 스트레칭을 실시한다. ○ 손가락 운동요법을 실시한다.
<지굴근들의 스트레치 방법>
12. 약을 쓴다면?
처방은 환자의 전체적인 신체 상태를 고려한 후 투여되는 것이기에 通治方을 제시하기에 곤란한 점이 있으나 任意用之하실 것을 감안하여 기본적인 처방을 제시해둡니다.
○ 桂枝湯 合 五?散 (加 附子, 川烏) 병태생리학적으로 생각할 때, 수근관 증후군의 핵심은 부종과 신경의 허혈입니다. 따라서 저의 경우에는 이학로 선생님의 순환구조론 이론에 따라 상지부의 혈류순환을 증가시킬 수 있는 桂枝湯에 부종을 해소시키는 五?散을 合方하는 처방을 수근관 증후군의 1번 처방으로 사용합니다. 사실 수근관 증후군 치료의 핵심은 針法에 있다고 생각하기에 약물 요법은 부가적으로 이용해야 할 것입니다. 桂枝湯 合 五?散은 과립제나 보험약으로 투약할 수 있다는 이점이 있기에 1번 처방으로 정하기에 무리가 없습니다. 五?散만 사용하는 방법도 가능하며 탕약을 사용하실 경우 附子나 川烏를 소량 加味한다면 더욱 효과가 좋을 것입니다.
○ 行濕流氣散 <東醫寶鑑?痺病治法>에서는 ‘비증이 처음 생겼을 때에 빨리 인삼, 황기, 당귀, 숙지황을 쓰면 기혈(氣血)이 막히고 사기가 몰려서 흩어지지 못하게 되는데 이런 데는 오직 행습유기산(行濕流氣散)을 써야 한다.’라고 하여 痺症의 초기 통치방으로서 行濕流氣散을 제시하고 있습니다. 효능은 ‘治風寒濕痺 痲木不仁 手足煩軟’이며 수근관증후군의 임상양상과 무척 흡사합니다.
○ 수근관 치료처방 - 大? 15g 桑枝 15g 玄胡索 4g 赤芍藥 6g 羌活 10g 獨活 10g 元防風 10g 冬瓜子 12g ?? 4g 赤茯? 4g 木通 4g 山査 12g 砂仁 4g 白荳? 4g 炙甘草 4g - 논문에서 인용한 처방입니다. 처방 구성이 복잡하나 혈류순환 및 부종개선, 어혈제거, 및 四末을 주하는 脾臟을 활성화시키는 의미가 있다고 사료됩니다.
어렵지 않은 내용임에도 그림과 함께 상세하게 정리하다보니 분량이 길어졌습니다. 가르침을 주신 아산 경희한의원 원장님께 감사드리며 정리를 마칩니다.
심의를 꿈꾸는 젊은 한의학도 : http://blog.daum.net/kisungnim/1793
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손목터널증후군 정리자료(완).hwp출처: 심의를 꿈꾸는 젊은 한의학도 이기성 원문보기 글쓴이: 심의를 꿈꾸며
