84. 손해사정사 선임에 대한 동의기준
1. 상담신청 내용
실손의료비 보험금을 청구하니 보험사로부터 손해사정사 직접 선임권 안내문자가 와서 손해 사정사 선임의사 통보를 하였으나 해당이 안된다고 하는데, 보험금 심사를 위한 손해사정사 비용을 보험사가 부담하는 경우는 어떠한 경우인가요?
2. 검토 의견
1) 보험계약자 등의 보험금 청구에 대하여 보험사가 지급할 보험금액을 정하는 손해사정은 일 반적으로 보험사에서 수행하는 업무이나, 보험계약자 등이 원할 경우에는 보험계약자 등 이 손해사정사를 직접 선임하여 손해사정을 수행하게 하는 것도 가능합니다. 다만, 보험계 약자 본인 비용이 아닌 보험사 비용으로 선임하기 위해서는 손해사정 착수 전 보험계약자 등이 직접 선임의사를 통보하고 보험사가 사전 동의를 했거나, 정당한 사유없이 보험사가 통보를 받은 날로부터 7일이 경과하여도 손해사정을 착수하지 않는 경우입니다. 그리고 계 약자나 보험금청구인이 보험사가 이미 손해사정한 결과에 불복하여 다시 손해사정을 하거 나, 특별한 사유없이 별도로 손해사정사를 선임할 경우에는 보험계약자 등이 그 비용을 부 담합니다(보험업감독규정 제9-16조 제2항 및 제3항).
2) 귀하께서는 귀하가 직접 손해사정사를 선임하되 그 비용을 보험회사의 부담으로 하기 위해 보험사에 동의를 요청하였는데, 보험업감독규정은 손해사정이 착수되기 전 보험계약자 등 이 직접 손해사정사 선임의사를 통보하였을 경우 보험회사가 이에 동의하는 기준이나 요건에 관하여, 보험회사가 동의 여부를 자의적으로 결정하는 것을 방지하고자 협회로 하여금 보험회사가 공통으로 사용할 수 있는 표준동의기준을 마련토록 하고 있습니다(보험업감독 규정 제9-16조 제6항).
3) 이 표준동의기준에 의하면, 실손의료담보에 대해서만 보험금이 청구된 경우 보험회사는 보험금청구권자의 손해사정사 선임 요청에 원칙적으로 동의하여야 합니다. 다만, 보험회 사가 보험금 청구서류 심사만으로 보험금 지급이 가능하여 조사나 확인이 불필요한 경우에는 선임요청을 거부할 수 있습니다(손해사정 업무위탁 및 손해사정사 선임 등에 관한 모 범규준 제9조 제1항, 제2항). 따라서 귀하의 실손보험금 청구권에 대해 해당 보험회사에 서 손해사정사 선임 동의를 거절하였다면, 해당 건이 보험금 청구서류 심사만으로 보험금 지급이 가능하여 조사나 확인이 불필요하다고 판단하였기 때문으로 보여집니다.
4) 각 보험회사에서는 이 표준동의기준을 참고하여 각 사의 사정에 맞은 세부기준을 운영하고 있으며, 이러한 기준은 공시의무대상에 포함됩니다. 이에 표준동의기준은 손해보험협회 홈페이지의 공시실에서, 각 보험회사의 손해사정사 선임 관련 기준은 해당 보험회사 홈페 이지의 공시실(경영공시)에서 확인하실 수 있습니다.