의학정보 Thoracic outlet syndrome(흉곽출구 증후군)

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Thoracic outlet syndrome(흉곽출구 증후군)

흉곽출구 증후군은 추간공을 빠져나온 신경근의 바로 원위에서부터 액와의 액와의 완신경총 경로를 나타내는 영역을 말한다. 출구의 경계는 내측으로 전사각근, 중사각근, 후사각근, 제 1늑골이 있고, 후방으로 상승모근과 견갑골이 있고, 전방으로 쇄골, 오훼돌기, 소흉근, 그리고 삼각흉근 근막이 있으며, 외측으로 액와가 있다. 완신경총은 전사각근과 중사각근 사이의 출구로 들어가고, 쇄골하동맥은 전사각근의 후방을 지나가며, 쇄골하정맥은 전사각근의 전방을 지나간다. 혈관은 완신경총과 합류하여 쇄골 밑, 제 1늑골의 위, 그리고 소흉근의 후방에 있는 오훼돌기 밑을 함께 주행한다. 신경근이나 말초신경 피부절 및 근절과 일치하지 않는 혈과 그리고/또는 신경학적 증상은 치료사로 하여금 흉곽출구 문제를 의심하게 한다.

⑴ 증상의 병인(Etiology symptoms)
① 압박성 신경병증(compressive neuropathy) : 완신경총과 쇄골하 혈관이 통과해 지나가 는 영역의 크기가 감소하였다면, 신경혈관 구조의 압박은 발생할 수 있다. 압박은 사각근 이나 소흉근에서 근육 과비대, 경늑골이나 골절된 쇄골과 같은 해부학적 비정상, 근막의 적응성 단축, 또는 공간 점령 병변에 의해 일어날 수 있다.
② 잘못된 자세(faulty posture) : 자세에서의 변화 특히, 흉추 후만을 증가시키는 두부 전 방, 후인된 견갑골, 그리고 전방 어깨는 신경혈관 구조가 지나가는 통로의 공간을 협소하 게 만든다. 즉, 사각근과 소흉근의 적응성 단축은 신경혈관 구조를 압박하거나 과사용으 로 인한 반복적인 외상과 유착을 유발할 수 있다.
③ 상흔조직과 압박으로 인한 신경조직의 포착(entrapment of the neural tissue from s- car) : 포착은 신경이 흉곽출구에 있는 다양한 조직들을 통과해 지나갈 때 장력에 견딜 수 있는 완신경총의 신경조직의 능력에 영향을 미친다.

⑵ 흔하게 나타나는 신체, 기능 장애 및 기능 제한
- 통증, 이상감각, 저린감, 약화, 탈색, 그리고 종창을 일으키는 간헐적인 완신경총과 혈관 의 증상이 나타남.
- 견갑대의 전방과 내측 구조물의 타이트함과 후방과 외측 구조물의 약화에 의해 견갑대 근육에 길이-장력 불균형이 발생함.
- 자세 근육의 지구력이 약함.
- 상흉부 호흡에 의해 얕은 호흡패턴을 보임.
- 쇄골과 전방 늑골의 운동성이 나쁨.
- 완신경총이 신장될 때 신경장력 증상이 나타남.
- 과도한 배개의 높이나 팔의 자세로 수면 방해를 받을 수 있음.
- 환측으로 서류가방, 옷가방, 무게가 나가는 물건을 맬 수가 없음.
- 장시간 동안 머리 위로 뻗은 자세를 유지할 수 없음.

⑶ 압박이나 포착의 위치, 유발검사
① 전사각근, 중사각근, 제1늑골에 의해 형성된 사각근내 삼각
: 이러한 근육들이 비대해지거나, 타이트해지거나, 해부학적인 편차가 있다면, 이들에 의 해 완신경총과 쇄골하동맥의 근위 부위는 압박된다. 과사용으로 인한 염증은 머리와 팔이 움직일 때 신경조직의 정상적 가동성을 막는 유착을 유발할 수 있다. 이 영역에서의 기능 부전으로 나타나는 증상은 사각근을 신장시키면서 신경에 대한 장력을 유발하는 Adson's maneuver에 의해 재현될 수 있다. 또한 사각근의 촉지는 증상을 유발할 수 있다.
② 위쪽의 쇄골과 아래쪽의 제 1늑골에 의해 형성된 늑쇄골 공간
: 신경혈관 다발의 압박은 쇄골과 제 1늑골 사이에서 일어날 수 있는데, 특히 무거운 여 행 가방을 들고 있거나 어깨 가방을 메고 있을 때 또는 잘못된 꾸부정한 자세를 취하고 있을때와 같이 장시간 동안 쇄골이 하강하고 있으면 압박을 유발할 수 있다. 제 1늑골의 아탈구나 상흉부 호흡으로 유발될 수 있는 제 1늑골의 거상은 늑쇄골 공간을 협소하게 만들 수 있다. 하강된 쇄골에 의해 유발된 증상은 Military Brace검사에서와 같이 견부가 후인되고 하강되었을 때 재현될 수 있다. 이러한 자세에서 호흡을 하라고 지시하였는데 증상이 재현되었다면, 늑골 거상이 증상을 유발하는 것이다.
③ 전삼각흉근근막, 소흉근, 오훼돌기 사이의 액와 간격
: 전방경사된 견갑골에 의한 잘못된 자세나 반복적인 과사용으로 인해 소흉근에 타이트함 에 발생하였다면, 신경혈관 구조의 압박이나 제한된 움직임이 이 영역에서 일어날 수 있 게 된다. 팔이 거상된 상태로 유지되면 완신경총과 혈관의 하부 가지들은 신장받게 된다. 빈약한 신경혈관 가동성이 있고 완신경총에 장력이 가해진다면, 환자가 팔을 외전할 때 증상의 재현이 일어난다. 게다가, 사람이 주먹을 반복적으로 쥐었다 폈다 하였을때 허혈 성 통증(Roos검사)이 증가한다면, 혈관 침범이 있는 것이다. 소흉근이 타이트하다면, 압력 을 준 촉지는 신경학적 증상을 재현하게 된다.

⑷ 치료
① 신경차단치료요법
󰠆 성상신경절 차단요법 : 교감신경을 치료하여 상지와 어깨 즉 혈류를 증가 시킨다. 또한 󰠐 상박신경총에 혈류를 증가시켜 신경의 부종이나 염증을 감소시킨 󰠐 다. 증상의 정도에 따라 횟수를 증가시키면 매우 효과적이다.
󰠉 상박신경총 차단 : 사각근 삼각에서 늑골 쇄골 간격에 압박되는 경우
󰠉 흉부 교감신경절 차단 : 성상신경절 차단이 유용하지만 효과가 지속되지 않는 경우
󰠉 경막외 차단
󰠉 통증 유발점 차단
󰠌 근육내 자극요법(FIMS)
② 올바른 자세 : 통증을 증가시키지 않는 자세를 유지
③ 운동 프로그램 : 자세나 근육 균형에 중점으로한 스트레칭과 강화운동
④ 작업장 환경 교정 : 적절한 작업장 자세, 가구 등
⑤ 비만인 경우는 체중 감소
⑥ 수술 요법 : 상박신경총을 압박하는 원인을 제거한다.

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