72-신경증과 성격장애의 차이 -아직도 가야할 길p39 스캇 백에서

[김광조(향기)]

72-신경증과 성격장애의 차이 -아직도 가야할 길p39 스캇 백에서

신경증인 사람은 너무 책임을 지려하고 자신을 못살게 한다.

성격장애인 사람은 응당 져야 할 책임도 지지 않으려고 다른 사람을 못살게 한다.

성격신경증환자는 삶의 어떤 부분에서는 참으로 자기들의 책임도 아닌데 책임을 지려함으로서 죄책감에 휘말려 들게 되고, 또 그 반면에 다른 부분에서는 자기들을 위한 현실적 책임을 다하지 못하는 것을 들 수 있다. 오랜 경험과 성공적인 성숙과정은 현실적 세상을 보게 된다.

성격장애 재편집

자기애병리는 초기관계의 실망에 대한 보상이다. 자기애적인 허기로 타인에 대한 대가가 결여되고, 인내부족, 공격충동에 대한 불안은 인정받기를 갈망한다. 방어기제는 이상화, 평가절하, 부인 등이다. 심리적 평형 유지를 위해 타인을 필요로 한다. 정체성은 분열이 통합되어야 확립이 된다. 자기애는 정체성이 허술하고, 죽음에 대한 병적인 염려증은 건강염려증으로 나타난다. 치료: 담아주기, 안아주는 holding 환경, 반영해주기가 필요하다. 타인의 입장을 알아주는 데는 냉정하다. 욕동의 중심이 자기에게 있기 때문이다.

경계선자의 성격은 가치감을 갖기 위해 힘 있는 대상에게 자기의 존재감을 확인하기 위해 일부는 쾌락으로, 과거의 상처에서 승리를 위해 무의식적으로 끝까지 가다보니 끝이 좋지 않다. 의존적 성격이나 히스테리성격은 안정적 관계를 조화롭게 주고받아야 한다. 1년여의 고생한 자신의 이야기를 2~3년 걸러야 치료가 된다. 25년 전 일도 3~4일 전쯤의 일로 나타난다.

경계선은 정신이 없어 보인다. 편집 분열자리 + 우울 =오이디프스시기 때, 편집 분열자리와 우울자리를 오락가락하는 것이 경계선자이다. 경계선은 상징적사고가 안 된다. 그래서 투사, 투동을 한다. 주양육자가 형성되느냐? 안 되느냐에 따라 경계선이 되느냐? 안 되느냐?이다. 대상항상성이 결여되어 있고, 의존성이 있다. 엄마와 분리 독립이 안 된 3살 미만에서 경계선이 생성된다. 경계선이 있으면 합리적 삶이 진행되지 않는다. 쓸데없는 에너지를 소모하게 되어 있어 자아발달이 쉽지 않다. 경계선은 유기불안이 있다.

빌헬름 딜타이는 인문과학은 내부에서, 현실로서, 역동적인 연관관계로서 의식 속에 창조적으로 나타난다. 자연과학에 대해 도출할 수 있는 것은 가설들을 수단으로 추론을 통해 자연의 연관관계를 규명해내는 일이다. 인문과학은 원래부터 주어진 정신적 삶의 연관관계가 도처에 있다. 자연은 설명할 수 있는데 반해, 정신적 삶은 이해할 수 있는 것이다.

분열성 성격장애(分裂性人格障碍, schizoid personality disorder)

분열성향의 심각도 -분열성 성격장애 -> 분열형 성격장애 -> 정신분열증. 분열성향의 3요소-a.대인관계로부터의 철수b.인지적-지각적 왜곡c.사고와 행동의 논란. 유아기에 경험한 부모와의 불안정한 애착관계 -어린 시절 부모로부터 무관심과 무시를 받으며 성장했다는 보고가 있음. 수동적인 기질성으로 인해 부모의 애정과 관심의 유인실패, 그 결과 인간관계에 필요한 기본적인 애착행동을 학습하지 못했다는 주장. 분열형 성격장애자들의 가족의 특징- a.정서적 교류가 적음,b.냉담함.c.타인과의 관계형성에 대한 강화를 받지 못함.d.의사소통기술이 제대로 학습하지 못함이라는 주장도 존재함. 분열적 성격 – 펄즈는 우리는 '현재' 이것을 하면서 '미래' 저것을 생각하고 '과거' 그것을 느낀다. 분열적 성격은 생산적이지 않다. 뒷북치는 인생이다. 지금 여기에 있어라(here & now). 해야 할일은 지금하고 떠오른 생각은 여기서 해결하라. '지금 하고'에 걸리고 '해야 할일'에 걸리는 것이 분열이다. 미래에 가 있다는 것은 지금 할 수 없는 것을 생각한다. '여기서 해결할 수 없는 것'이 떠오를 때는 생각을 하지 말아야 한다. 그럼, 생각이 나면, '그 생각이 났구나,' '그렇구나,' 하고 지나가도록 주시한다. 바라보고 지워준다. delete버튼을 눌러준다.

프로이트는 '자극'은 외부에서 오는 것과 개체 내부에서 오는 것 (배고픔, 성욕 등)으로 구분했는데, 외부자극은 motor 기능으로 움직여서 피하면 되지만, 내부에서 오는 건 그럴 수 없기 때문에 그걸 처리하려면 mind가 작동한다는 이론이었다. 정신의 병이란? - 공격성, 불안 죄책감. 불안과 죄책감의 원인은 무엇인가? 삶이 불편하게 느껴지고, 성공을 못 견뎌 자신을 망치는 원인은 상당부분 무의식의 불안과 죄책감에 기인한다. 불안과 죄책감은 특히 '자아'가 내부의 공격성을 감당하지 못하거나 투사함으로써 생겨난다. 민감한 개인에게 내부의 공격성은 '자기'가 깨지는 듯 하는 불안을 일으킨다. 공격성과 불안이 중요한 대상에 의해 너그럽게 수용되지 못할 경우 생존방어차원에서 외부로 투사된다. 투사된 불안과 공격성은 타인을 전염시켜 곤혹스런 인간관계를 유발한다. 반면에 대타자에게 존중받은 공격성은 창조적 활력으로 전환된다. 프로이드, 클라인, 위니캇, 코헛, 라깡은 각기 다르게 불안, 공격성, 죄책감의 원인과 의미를 해석해내고, 제시하는 해결책, 불안ㆍ죄책감의 의미와 현명한 대응방법은?

정신의 병. 한국인 내담자들이 주로 호소하는 주요 증상유형, 정신 병리유형은 어떤 것인가?

주로 대인관계 문제를 호소하는 사람이 많다. & 내가 작게 느껴지고, 어떤 결정도 내릴 수 없고, 내 인생이 아무 것도 안 될 것 같은 느낌 & 외적성취는 있는데, 만족감이 없는, 그 경우는 어떻게 대응하는가? 자아이상이 너무 높은데 비해, 자아상태가 그걸 따라 갈 수가 없는데서 나오는 불만족으로, 자아이상을 낮추고, 자아 상태를 높이는 작업을 한다. 즉 자아이상과 자아 사이의 차이를 적게 하는 작업이다.

임상에서 정신 병리유형을 진단하는 (효율적) ‘기준’ 내지 주목해야할 요소는?

개개의 증상 자체에 그리 큰 의미를 두지 않고, 증상들이 가진 공통성이 있는가.. 주목한다. 자아발달차원에서 문제가 어느 발달시기에 걸려 있는가를 주목. @<정신 분석가들이 중요하게 생각하는 마음자리>에 설명 있음 물음 : 정신분석은 병을 치료하는 활동이 아닌가?

답 : 정신분석의 목적은 ‘치료’가 아니라 성찰(프로이트의 말)(깨달음)이다. -유명한 정신 분석가들을 보니 행복해 보이진 않고 단지 (권력에 대한) 집착에 덜 휘둘리는 것 같더라!

Freud : 신경증은 인류가(억압적 규범에 의해 유지되는) 사회의 문화를 지니는 대가로 치르는 후유증 중 하나다. 인간만이 신경증에 걸린다. -신경증과 정상의 ‘차이’는 구조적 ‘차이’가 아닌 단지 ‘양적요소들’에 근거한다. 정상인과 신경증자 사이의 정신구조 차이는 없다.

자아심리학(후기입장) : 신경증적 불안과 고통은 <병리적 방어구조>의 고착과 더불어 강렬한 ‘보상욕구, <보상구조>’를 일으켜, 새롭고 필사적인 자기개발...

라깡 : 신경증/정신병/성도착이란 세 가지 <임상구조>가 있다. 그 속에 ‘정상, 정신건강’의 위치는 존재하지 않는다. ‘정신건강’은 주체가 본질적으로 ‘분열’되어 있기에, 결코 획득 될 수 없는, ‘온전함(통합, 전체성)에 대한 환상적 이상’이다.

현대포스트모던 : ‘병’ 관념이 ‘~성향’으로 느슨해짐.

진단의 복잡성 : 물음, 라깡학파의 진단기준은? : 특정증상은 더 깊은 병을 숨기기 위한 표면(위장)기호일 수도 있다. 강박증적 증상이 보인다고 해서, 강박증으로 진단할 수 없다. -신경증자의 말을 활성화시키는 <근본 질문을 확인>해 냄으로서 진단한다. 예) 당신은 자신을 남자로 생각하느냐 여자로 느끼느냐? / 당신은 살아있는가? 죽었는가? <근본 환상구조>를 파악해야 한다. <분리에 대한 응답이 근본환상>이다. 보통사람은 $ < > a.... 강박증자는 Splitting < >a 이다. 즉, 강박증자는 S에 빗금이 절대로 쳐지지 않는다! 가령, ‘나’를 잃어버릴까봐, 오르가즘에 도달 안한다! <‘분리’에 대한 개인의 응답이 임상구조를 결정>한다. 가령, ‘젖떼기’과정에서 엄마가 “너 젖 그만 먹고 밥 먹어”라 말할 때, 아이는 “어, 나를 절대적으로 만족시키던 것이 ‘내 것’이 아니네!”란 고통스럽고 불안한 지각을 하게 된다. 정신증자는 이런 <Splitting=분리>에 실패한자이다. “a(젖가슴)는 내꺼야!”라고 계속 고집!

M: 임상구조로서의 오이디푸스는 태어나자마자 시작됨. 태어날 때부터 존재하는 ‘아버지의 이름’을 개체가 내면화했느냐/부분적으로 수용/못했느냐...에 의해 임상구조가 결정된다.

증상의 의미 : 유명 정신분석가 마다 ‘증상의 의미’에 대해 각기 고유한 표현을 한다. 가령 프로이트는 (신경증)증상의 의미를 억압된 ‘소망의 전치(위장)된 충족’, C.Brenner는 ‘심리내부기관들 사이의 갈등의 타협형성물로 본다. 대상관계론, Klein, Bion, Kohut... 등은 (신경증과 다른 병리인 편집증, 정신증, 경계선장애, 자기애성격장애) 증상의 의미에 대해 각기 다른 해석을 한다. 개인의 삶에 집요하게 수십 년 간 또는 평생 지속-반복되는 ‘증상의 의미’에 관해 어떻게 보는가? 투사되는 내용은 투사하고 있는 사람의 비-의식에 존재하고 있으며, 불안을 주는 충동이나 욕구들이다. 사고의 형태로 투사되면 망상이 되고, 지각의 형태로 투사되면 환각이 된다. 투사는 부정과 전치의 방어기제와 관련. 이러한 마음작용은 ‘알아차림’하는 것.

"정신 병리는 파편화된 자아의 부분들이 현실의 대상관계를 포기하면서까지 내적대상들에 집착하는데서 비롯된다." 중간단계와 모든 정신병리 중심에는 발달(성숙)과 퇴행 사이의 갈등이 존재. 모든 초기 정신 병리는 구강기적 갈등과 불안에 대한 방어에서 생겨남. (대상관계의 실패에서 기인하는 초기 구강기와 후기 구강기 고착이 원인)

정신분열증(모든 관계에서 철수, 자아 자체의 분열) 후기 구강기 고착 : 자신의 격노(증오)에 대한 공포(잠재적 공격성의 발달이 중심문제)⇒우울증(양가성, 죄책감)

과도기 정신병리 이론(1943∼1944년) -현실의 부모를 좋은 대상으로 유지하기 위해 아동은 내면화, 억압, 분열로 이어지는 초기 정신과정을 일으킨다.⇒부모의 나쁜 측면을 분리시켜 내면화함으로써 아동 자신을 나쁜 존재로 만들고(부모의 나쁜 특징들을 자신의 것으로 동일시), 이를 통해 외부의 안전을 추구. -나쁜 대상(내적 대상관계들), 그리고 그에 대한 충동들과 환상들을 억압. ⇒의식적으로 받아들일 수 있는 위험하지 않은 부모의 성격과 관계 맺은 자아(중심적)가 받아들이기 어려운 위험한 부모의 성격과 관계 맺은 자아의 일부를 억압함.

*세 가지 조건에 따른 정신 병리의 질적, 양적차이 구분.
①얼마나 많은 나쁜 대상들이 존재하며, 그것들이 어느 정도로 나쁜가?
②자아가 얼마나 나쁜 대상과 동일시되어 있는가?
③나쁜 대상으로부터 자신을 보호하기 위해 자아가 어떤 방어들을 사용하는가? -"정신 병리의 중심에는 나쁜 대상들의 억압이 있다." -죄책감은 '도덕적 방어'를 통해 이차적으로 발생.

후기 정신병리 이론-"모든 정신병리 밑바닥에는 억압된 나쁜 대상들에 대한 애착이 존재한다."
-모든 정신 병리의 가장 일반적인 특성으로서의 '자기 패배적인 성격'의 지속현상, 즉, 프로이트가 말한 '반복강박'을 설명. *반복강박(repetition compulsion): 환자들이 쾌락원리에 반하여 고통을 반복하고 쾌락을 조직적으로 거부하는 현상 ⇒프로이트의 설명: 병리적인 고통은 금지된 원망들의 처벌을 나타내며, 이 또한 쾌락적인 것임(피학주의). 또한 리비도는 점착성(adhesiveness)이라는 속성을 지니므로 좌절된 소망이나 왜곡된 욕망들에 고통스럽게 집착한다고 설명. 1920년대에는 죽음본능개념에 입각하여 설명. -아동은 부모와의 관계에서 만족스런 측면을 보호하고 만족스럽지 않은 측면을 통제하기 위해 보상적인 내적대상관계를 확립함. -현실에서의 관계가 불만족스러울수록 아동은 흥분시키고 거절하는 내적부모에게 매달리며, 자신이 그러한 내적대상들로부터 분리된다면, 그때부터 자신은 완전히 혼자가 될 것이라는 공포를 지님. -환자의 병리적 고통은 그가 나쁜 내적대상관계들을 형성하는데서, 그리고 그 나쁜 내적대상을 외부로 투사하는 데서 비롯됨. 페어베언에서 발췌

정신분석 심리치료, 심리분석치료는 단기치료가 아닌 장기치료. 환자의 증세행동의 소멸뿐만 아니라 환자의 성격구조를 바꾸는 것. 치료의 핵심은 증세의 해결에 있는 것이 아니고, 문제의 뿌리를 다루는 것. 환자의 성격구조를 뜯어 고치는 것. 환자가 삶을 살아가는데 장애물을 즐겁게 통과 할 수 있도록 도와주는 것. 대인관계에서 환자의 자신감을 증진 시키고, 환자가 삶을 컨트롤할 수 있도록 환자의 삶을 바꾸는 것. 1주일에 1회 이상으로  상담분석시간은 1시간-2시간 정도로 적어도 6개월-1년 이상의 기간이 필요하며, 신경증 환자의 경우에 3년-5년 정도의 기간이 소요되며, 심한 성격장애환자의 경우에는 6년-8년 정도의 기간이 필요.

정신분석심리치료 란에서 발췌

정신분석이 성격의 통합 쪽으로 초점이 옮겨진 것은, 1950년대 이후에 신경증의 치료에서 "신경증적 성격문제"로 치료가 옮겨지고, 여기에서 "성격장애의 치료"로 확대되어지면서, 치료의 방향이 바뀌게 되고, 자연스럽게 성격장애문제가 등장하게 되었다. 신경증과 달리 성격장애자들 즉 강박적 성격장애, 나르시시즘적인 성격장애, 보드라인 성격장애, 자아분열 성격장애, 더욱 더 나아가서 정신분열증에 이르기까지, 심한 성격문제를 가지고 있는 사람들은 대부분이 성격이 분열되어, 통합되지 못하고, 어떤 시점에서는 특정부분의 성격이 잘 작동을 하는데, 다른 시점에서는 다른 부분의 성격이 불쑥 튀어나와서, 마치 한 사람 안에 여러 사람들이 살고 있는 것으로 보이게 되면서, 자아의 문제가 등장하게 된 것.

자신이 최고가 되어야만 하는 나르시시즘 성격장애에서,  감정이 극과 극으로 분열되어 있어서, 어떤 때는 천국에서 어떤 때는 지옥으로 갑자기 바뀌는 보드라인 성격장애에 이르기 까지, 이들의 공통점은 대인관계가 파괴되어, 사회생활이 어렵게 된다는 것. 여기에 학자들의 관심이 집중되면서, 정신분석학자들이 자아(self)의 형성과정과 자아의 수리, 자아의 수정과 통합 쪽으로, 관심의 초점이 옮겨가면서, 치료의 핵심으로 등장하게 되었다.

1970년대 이후에 나르시시즘 성격장애의 치료이론으로, 자아심리학을 개발시킨, 시카코 의과대학의 정신과교수이자, 정신분석학자인 코호트(Kohut)와 뉴욕에 있는 코넬의과대학 정신과교수이자 정신분석학자인 컨버그(Kernberg)의 보드라인 성격장애치료는 대표적인 예

정신분석의 초창기엔 ‘만성적 고통’의 기호인 증상(symptom)들은 정신질환자만 갖고 있다고 생각했었다. 정신증(psychosis)자는 과도한 죽음욕동 때문에 ‘자기(self)’가 산산조각 나는 멸절불안에 시달리고, 편집증자는 무시무시한 박해불안에 시달리며, 경계선 성격장애자는 유기불안과 분노에 시달린다. 자기애 성격장애자는 내적 공허감과 모욕감에 시달리고, 신경증자는 거세공포에 시달려 삶을 온전히 향유하지 못한다.

이들은 의지로 통제할 수 없는 ‘무의식의 원인들’이 일으키는 반복되는 ‘증상’ 때문에, 인생과정이 불안의 연속이다. 불안 때문에 증상이 반복되는 것이기도 하다. 일단 증상이 발생된 후부터는 온전한 휴식ㆍ자유ㆍ기쁨을 맛볼 수 없게 되기에, 그야말로 ‘일체개고’ 상태로 산다.

컨버그는 경계선상태, 척하는('as if') 성격, 과도기의 정신병적 상태로부터 경계선성격조직을 구별하고 있다. 그는 불안한 특징이 있으면서도 안정을 취하려는 조직을 확인하기 위해 경계선이라는 용어를 사용하였다.

퇴행한 자아는 분열을 부른다. 퇴행한 자아를 궁극적으로 정신분열증적 방어라고 한다. 자아의 살아있는 마음은 다른 사람과의 의미 있는 관계라고 말할 수 있는데, 개인적 성숙에 이르는 것을 불가능하게 하는 것은 인격 안의 영역으로 도피하게 하여 정신병증을 유발시키는 결과를 만든다. 건트립은 Primary destructiveness(최초의 파괴성)를 믿지 않고, 파괴적인 행동이나 태도를 근본적으로 반응적이거나 보호적인 것으로 간주한다고 25년 동안 심리분석치료를 하면서 건트립은 분석이 불가능한 분노의 경우는 없었다고. 분노하는 성향은 두려움에 대한 방어적인 형태로 본다고 한다.

개별화된다는 것은 ‘나는 나다’라는 느낌, 존재의 초기인식인데, 이에 반해 자기정체감은 ‘나는 누구인가’에 대한 후기인식이다(Mahler). 대상관계는 정신적 건강을 위한 잠재적 능력을 평가하는 수단이다. 대상관계에 반대되는 의미로서 자아도취적 관계가 있는데, 이는 투사가 자아 안에서 이루어지므로 거기에는 다른 사람과의 진실한 관계가 존재하지 않는다. 심리적 대상관계들은 위니컷이 묘사한대로 상호작용을 말한다. 변환적이고 생명이 없는 대상을 활용하는 것은 어린이자아의 자율성을 활성화시킨다. 반면에 인간관계에 있어서 변환적 대상을 지나치게 활용하는 것은 나중에 장애를 가져오는 표징이 될 수 있다. 인간의 대상세계와 생명 없는 세계 사이의 구별을 모호하게 하고 실패하는 정신병자는 인간의 대상세계를 생명이 없는 것으로 만들고, 생명이 있는 세계를 생명이 없는 세계로 만든다.

개인치료는 참자기로 연결하는 가능성으로 향하게 하는 것인데, 부인하였던 감정들을 인식하는 것을 수반한다. 다른 사람과 안정적인 정서적 일체를 발전시키기가 불가능한 정서로 분리된 개인은, 보통 정신병적이고 히스테릭한 인격으로 증명된다. 어린 시절의 경험은 후기 유아기의 어버이로부터의 거절은 물론 초기부터 시작해서 지속된 모성상실의 하나이다.

열등의식은 자기 자신을 부정적으로 평가하고, 비난하는 행동으로 타인에 대한 자신의 평가적인 행동을 자기 자신에게 되돌린 것이라고 볼 수 있다. 퍼얼스는 자기교만에 지나지 않는다는 말을 했다. 열등의식이 개입될 때, 자신에 대한 평가기준이 타인에 대한 평가기준보다 더 높다. 이때 열등의식 배후에는 우월감이 있다는 것이다. 열등감에 빠져있는 사람에게 자기 자신을 평가하고, 비난하는 대신에 타인을 평가하고 비난하게 시키면 자신이 갖고 있는 열등감이 단순히 ‘자기학대게임’에 지나지 않으며 그것이 부질없는 일임을 깨닫게 된다. 이런 실험을 계속하면 반전행동을 호전시킬 수 있다.

불안은 현재와 미래 사이의 간격이라고 하였다. 이러한 원리를 이용하여 내담자의 불안과 갈등상황을 마치 그것들이 지금 여기에서 벌어지고 있는 일인 것처럼 상상하면서 ‘시연’해 보도록 시켜 불안을 극복하게 한다. 정신분석치료에서 발췌

정신분석이 성격의 통합 쪽으로 초점이 옮겨진 것은 1950년대 이후에 신경증의 치료에서 "신경증적 성격문제"로 치료가 옮겨지고, 여기에서 "성격장애의 치료"로 확대되어 자연스럽게 성격장애문제가 등장하게 되었다. 신경증과 달리 성격장애자들 즉 강박적 성격장애, 나르시시즘 성격장애, 보드라인 성격장애, 자아분열 성격장애, 더욱 더 나아가서 정신분열증에 이르기까지, 심한 성격문제를 가지고 있는 사람들은 성격이 분열되어, 통합되지 못하고, 어떤 시점에서는 특정부분의 성격이 잘 작동을 하는데, 다른 시점에서는 다른 부분의 성격이 튀어나와서, 마치 한 사람 안에 여러 사람들이 살고 있는 것으로 보이면서, 자아의 문제가 등장하게 된다.

자신이 최고가 되어야만 하는 나르시시즘 성격장애에서,  감정이 극과 극으로 분열되어 있어서, 어떤 때는 천국에서 어떤 때는 지옥으로 갑자기 바뀌는 보드라인 성격장애에 이르기 까지, 이들의 공통점은 대인관계가 파괴되어, 사회생활이 어렵게 된다. 여기에 학자들의 관심이 집중되면서, 정신분석학자들이 자아(self)의 형성과정과 자아의 수정과 통합 쪽으로, 관심의 초점이 옮겨가면서, 치료의 핵심으로 등장하게 된 것이다. 1970년대 이후에 나르시시즘 성격장애의 치료이론으로, 자아심리학을 개발시킨, 시카코의대의 코홋(Kohut)과 뉴욕 코넬 의대정신과교수이자 정신분석학자인 컨버그(Kernberg)의 보드라인성격장애치료는 대표적인 예이다.

①정신적 에너지 -Freud는 인간의 정신적 활동에 작용하는 에너지를 생의 본능과 죽음의 본능으로 나누었다. 생의 본능인 에로스(eros)는 생명을 유지, 발전시키고 사랑을 하게 하는 본능이며, 생명을 지속하며, 종족을 보존한다. 죽음의 본능인 타나토스(thanatos)는 생물체가 무생물체로 환원하려는 본능으로 생명은 결국 사멸되고 살아있는 동안에도 자신을 파괴하거나 처벌하며, 타인이나 환경을 파괴시키는 공격적 행동을 하게 된다.

②리비도(libido)는 생물학적인 힘이 아니라 정신적인 힘으로 성적본능의 에너지를 의미한다. 출생 시부터 나타나고 아동의 행동과 성격을 결정한다.

위니 캇의 Therapy - 만약 정신적 병이 거짓자기의 발달과 무익한 감각으로 인한 초기의 환경적인 실패(environmental failures)와 관련이 된다면, 치료는 이것을 거꾸로 찾아가게 한다. 치료는 순수하고 건강한 참자기를 만들기 위해 초기의 mothering process를 재생산한다. 치료에 대한 winnicott의 개념은 환경이 성숙되어서, 아이들을 위해 제공해야 한다. 치료자는(상담자)는 환자가 느끼는 같은 느낌을 알아야 한다. 치료자는 환자의 삶의 주관적 목표(subjective object)를 수용하고, 그것은 환자가 복수심 없이 미워하게 되거나 또는 밖으로 표출되지 않는 사랑하는 대상을 포함할 수도 있다. 치료자는 환자의 비논리나 혼란스러운 얘기들 그리고 조잡한 심술들을 퇴행을 돕기 위하여 다 참아내야 한다. 치료는 통제되는 퇴행의 과정이다. 즉, 치료의 조건 전문적인 setting, 치료자의 인내와 신뢰는 환자에게 있어서 퇴행을 촉진시킨다. 퇴행은 환경이 저버렸던 단계(지점)과 초기의 의지했던 곳으로 조직적으로 되돌아가는 것을 의미한다. 그것은 본능적인 생활의 초기지점으로 돌아가는 것이 아니라, 의존(dependency)의 재정립을 위해서이다. 치료에 있어서 치유는 치료자 자신이 하는 무엇인가가 아니라, 의존적인 관계 안에서 환자가 자기치료를 통해 일어나는 무엇인가이다. 치료의 목적은 초기의 나르시시즘이나 전능감을 성공적으로 경험하게 만듦으로 초기의 감정적인 실패들을 누그러뜨리는 것이다. 치료에 있어서 변화(change)는 치료의 초기요인이 개개인의 전능감안에서 환자자신의 방법으로 치료의 방법을 찾을 때 오는 것이다.

고전적 프로이디안 욕동모델은 오이디푸스 성격의 억압되고, 미해결된 갈등에 의한 병리로 이해한다. 성공적인 치료는 본능적인 연관 위에 있는 갈등으로부터 상대적인 자유를 얻는 것을 의미한다. 대조적으로, 자기애와 자기에 대한 장애는 성격의 중심구조들의 결함이 있는 것을 의미한다. 코헛은 자기의 심리학적 구조 속에서 아동기에 획득된 결함과 이차 방어적으로 보상적 구조들로서 증진됨을 뜻하는 것으로 자기애를 설명했다. 성공적인 치료는 새로운 구조들을 획득함에 의해서 결함이 치유되는 것을 뜻한다. 욕동경험들과 본능이 문제되면, 지지받지 않을 때 자기붕괴가 일어나기 쉽다. 코헛은 자기애는 자체의 발달의 선을 가지고 있는데, 개인이 자기대상들로부터 독립하지 못하면, 오히려 기능을 얻도록 공감적으로 반응하는 자기대상 환경이 삶을 통하여 요구된다고 믿었다.

대리만족에서 발전되는 방법들과 기술

대리만족은 외부대상과의 감정적 관계에 있어서 실패한 것을 보상해준다. 대리만족은 내재화된 대상과의 관계를 나타낸다. 개인은 외부세계의 대상들과 안전하고도 만족스런 관계 대신에 자신에게로 향한다. 자위, 가학적 변태성욕(sadism), 피학대음란증(masochism), 등은 이러한 대리만족의 일부이다. 대리만족 된 자아는 내재화된 대상을 수용하면서 동시에 거부하는 양가감정을 갖는다. 어린이는 유아적의존성으로부터 성숙한의존성으로의 전이기간에 내면화된 대상을 대하고(deal with), 그 관계를 조절하기 위해 다른 방법이나 기술들을 발전시킨다.

Phobic technique(공포증의 기법)은 거절된 대상을 외면화하고 회피하는 것을 포함한다.

Paranoid technique(편집증의 기법)은 거절된 내적대상을 외면화하고, 실제로 나쁜 것으로 취급하는 것을 포함한다. Hysteric neurotic technique(광란 신경증의 기법)은 통합된 대상을 외면화하지 않고 거절하는 것을 말하지만, 외면화된 수용된 대상을 과대평가하기도 한다. 히스테리 발작은 강렬한 사랑의 관계 안에서 표출한다. 그들은 내면화된 대상과의 지나친 자기 동일시로 인하여 자신을 싫어하나, 과대평가된 외면화 된 대상 추구한다.

정체감이란 존재감-실체감에 대한 최초의 의식으로서, 말러는 리비도적 에너지와 함께 신체적 집중을 부분적으로 포함하는 느낌을 말한다. 이것이 극단적으로 장애를 일으키면, 유아기적 자폐증이나 공생적 정신병으로 나타난다고 말러는 말하고 있다. 상징적인 놀이는 사회적 상호작용으로 이루어지는 경향이 있으며 대상표상의 초기 내재화가 시작된다.

아동기의 3-불안조건들이 있는데, 생후 2년이 지나도 계속될 수 있고, 재-접근기에 수렴된다.

(1)대상상실의 공포는 내면화에 의해서 부분적으로 완화되지만, 부모의 요구를 내사함으로써 복잡하게 된다. 이것은 초자아발달의 시작을 나타내며, 그것은 대상의 사랑을 상실하는데 대한 공포로 표현된다. 이러한 공포는 부모의 승인과 불승인에 대한 민감한 반응을 드러난다.

(2)배변훈련기간 동안의 대변과 소변감각을 통하여 신체적 느낌과 압력에 대한 자각이 있다.

(3)대부분의 경우, 해부학적 성차의 발견은, 생각한 것보다 반응이 빨리 일어나는데, 거세불안이나 페니스 선망을 조숙하게 촉발시킨다.

재접근단계의 복잡한 발달적 과정들과 성공적이거나 성공적이지 못한 해결은 아동이 다음에 외디푸스 위기를 해결하는 방식에 영향을 이친다. 대상세계를 분열시키는 경향은 재접근 위기의 갈망과 상실의 고통에 대한 아동의 해결책으로서 나타날 수 있는데, 이는 외디푸스기의 대상과 관련된 갈등을 해결함에 있어서 어려움을 초래하며, 양가성을 촉진하고, 외디푸스 인격발달에 불길한 그림자를 드리운다. 프로이드에게 있어서 추동은 신체적인 힘으로 발생한다. 그러나 클라인에 있어서 추동은 본질적으로 심리적 세력이며, 신체를 통해서 표현된다.

컨버그의 정체감은 '절대적인 동일성'과 '개인성'에 대한 감각을 말한다. 컨버그의 내재화과정은 세 수준(단계) 즉, 내사, 동일시, 자아정체감을 거치게 된다. 컨버그는 경계선상태, 척하는('as if') 성격, 과도기의 정신병적 상태로부터 경계선성격조직을 구별하고 있다. 그는 불안한 특징이 있으면서도 안정을 취하려는 조직을 확인하기 위해 경계선이라는 용어를 사용하였다.

자아심리학에서는 자아란 '지각하고 판단하며 결정을 내리고, 환경변화에 대응하여 적응해 가는 기능을 완수하는 것'이라고 주장한다.

정신적 갈등이 무의식적 충동과 의식적 방어들 사이에서 일어나는 것이 아니라, 3개의 심리적 대리자 사이에서 일어나는 것이라면, 환자정신의 무의식적인 측면들을 밝히는 임상적 과정으로 재평가되어야 한다. 자유연상을 하라는 분석자의 지시에 따라 환자의 자아는 마음에 떠오르는 것을 모두 보고하지 않으려는 의식적인 거부를 억제할 수 있다. 한편 자아는 신경증적 타협을 위해 형성된 무의식적 방어체계들과 억압된 충동들이 의식에 떠오르는 것을 막는다. 분석과정에서 무의식적인 원본능 충동들은 자신의 존재를 알리기 위해 활발하게 작용한다. 반면 무의식적인 자아의 방어체계는 원본능 충동들이 드러나는 것을 막는다. 환자는 신중하고 매끄러운 자아의 방어를 전폭적으로 수용한다. 따라서 자아의 방어는 환자의 성격조직의 중심적인 특질로서 기능하게 된다.

자아가 용납할 수 없는 적대적인 충동들을 정반대의 것으로 전환함으로써 충동의 본래 의미를 모호하게 만드는 반동형성이라는 방어기제를 생각해보자. 이 경우 화가 난 사람이 지나치게 점잖고 종종 끈질기게 도움을 베풀며 심지어는 질식하리만큼 친절해진다. 그는 아마도 (자기 자신을 포함하여) 많은 사람들에게 공동체의 기둥으로 인식될 수 있다. 그 환자에게 그의 상냥함이 불쾌감을 감추기 위한 교묘한 위장이라고 말하면서 그의 방어적 측면을 벗기는 것은 단지 자아의 방어적 억제로부터 원본능 충동들을 해방시켜주는 것에서 끝나지 않는다. 그것은 그의 생활양식전체를 위협하는 것이 된다. 투쟁하는 내적 대리자들 간에 평화를 유지하고, 사회적으로 용납되는 기능을 보장하는 과업을 감당해야 하는 자아는 비밀리에 일할 때 더욱 효과적이다. 정신분석가의 관심은 무의식적인 경험을 의식적인 것으로 만드는 것이다. 때문에 분석가는 무의식적인 원본능 충동들에게는 기다려온 해방자이겠지만, 통제해온 자아와 자아의 무의식적인 방어들에게는 위협적인 존재가 된다. 정신분석을 전투에 비유한다면, 전선 너머의 포로들들 해방시키는 구출작전이라기보다는 한 문화 전체에 대항하는 전면전의 양상을 띠게 될 것이다.

방어들을 잠시 멈추게 하는 것으로는 온전한 치료가 이루어지지 않는다는 사실을 깨닫게 되면서, 프로이트는 최면술을 포기하였다. 안나 프로이트의 자아에 대한 탐색은 이 방어 작용들을 중심으로 눈에 띠는 증상으로부터 성격전체로 확대되어 갔다. 개인성격의 여러 기본양상들은 방어에 뿌리를 두고 있을지도 모른다는 생각 때문이었다. 안나는 무의식적인 방어과정들이 완벽하게 분석되지 않는다면, 분석치료는 이루어 질수 없다고 생각했다. 원본능 충동을 의식에 떠오르게 하는 것은 냉전시 동베를린 사람 몇 명을 구출하는 것과 비슷하다. 구출이 이루어진다고 베를린 장벽이 무너지는 것은 아니다. 장벽을 지키는 보초들을 무장해제 시켜야 하며, 모든 방어무기를 해체해야 한다. 자아의 복합성과 방어에 대한 안나 프로이트의 연구는 치료과정에서의 분석가의 역할과 분석의 입장을 재-정의하게 만들었다. 환자가 자아의 태도와 의식적인 반대를 억제하는 동안에도 무의식적 자아의 방어와 지지하는 무의식적 초자아 태도는 환자가 자각하지 못하는 사이에도 작용하고 있다. 안나 프로이트는 분석가의 역할을 다음과 같이 재 개념화하였다. 정신구조에 속한 무의식적인 내용이든 그것을 의식차원으로 끌어올리는 작업을 해야 한다. 3구조 속의 무의식적인 요소들에 균등하고 객관적인 관심을 가져. 무의식을 통찰하기 위해 분석가는 원본능과 자아와 초자아 모두에 관심을 가져야 한다. 자아의 방어기제에 대한 탐색은 환자가 더 이상 자유연상을 하지 못하는 지점을 찾아 그 밑바닥에 깔린 원본능의 내용을 해석하는 정도는 부족하다. 분석가는 적극적으로 연상들을 왜곡하고 절충하는 방어 작용을 분별해낼 줄 알아야 한다. 분석의 초점은 원본능 충동들이 아니라, 자아의 자각되지 않는 활동들에 맞추어져야 한다. 안나 프로이트는 무엇인가가(방어적으로) 누락되었다는 사실이 명확해진 다음에야 깨달을 수 있게 된다.

자아심리학이 발달하기 전의 정신분석학의 임상적 목표는 얽매인 무의식적인 에너지들을 해방시키는 것이었다. 프로이트는 비지시적이고 비암시적인 접근을 강조하였다. 흐름을 막고 있는 잔해를 제거하는 것이 과제였지 그 흐름의 통로를 강화시키는 것이 과제가 아니었다. 자아심리학 이후는 그 통로를 만들 재료를 명시하는 것을 포함해서 그것을 고칠 수 있도록 기본구조에 대한 청사진을 설계하는 것이 요구된다.

󰡒Fairbairn과 Winnicott에서 󰡐자아󰡑가 개인 자신의 중심이 되고, 인간상태의 중심으로 󰡐나󰡑를 표시하는 단위가 되었다.󰡓 Guntrip은 예) 사람관계의 절충에서 자라나는 의미 있는 경험의 연합된 핵심.󰡓 󰡒환자가 아버지(그리고 분석자가 필요하다.)를 필요로 하는 이유는 다른 사람과의 관계에 만족하지 못하면, 그의 󰡐자아󰡑를 발달시킬 수 없고, 그 자신을 찾을 수도 없다.󰡓

(페어베언 뿐 아니라) 건트립은 자아와 인격의 성숙을 위한 전제조건으로서 대상구별의 중요성을, 코헛은 성숙의 중심요소로서 성장단계에 적절한 대상반응을 중요하게 보았다. 건트립은 정신분열적인 문제를 “성숙되지 않은 자기의 올바른 느낌”의 하나로서 인식하였다. “대상관계로의 기초적인 욕동은 자기발달에로의 욕동이다. 중요성은 대상관계 없이는 자아가 발달할 수 없다는 사실이다.”(건트립 1968)

건트립은 퇴행한 자아라고 부르는 분열을 유아가 엄마로부터 충분한 반응을 이끌어낼 수 없다면, 자신을 보호하기 위해 엄마로부터 철수한다. 세 부분(리비도적 자아, 반리비도적 자아(혹은 내적 파괴자), 그리고 중심자아)으로 나눠지는 것에 의한 적대적 환경으로부터 자신을 보호하기 위해 다음단계로 나아간다. 그는 퇴행한 자아를 궁극적인 정신분열증적 방어라고 생각한다. 외적대상의 반응에, 중요한 실패의 면에 있어서, 기본정신 내적형태 안에서, 참 자기의 생존하는 본질인 리비도적 자아는 그이상의 분열을 경험한다. 그리고 자아의 살아있는 마음은 다른 사람과의 의미 있는 관계, 그 결과 개인적 성숙에 이르는 것을 불가능하게 하는 인격 안의 영역으로 도피한다. 퇴행한 자아를 가진 사람은 희망을 잃어버렸다고 느낄 때, 정신분열증적 자살로 갈 수 있다. 그것은 외로움의 감각으로부터 도피하고자 하는 무의식의 소망을 드러내므로, 죽음에 대한 소망은 그렇게 많지는 않다. 즉, 존재로서 죽는 것이고, 그가 정신분석학적으로 살 수 있다는 희망에서 후에 다시 태어나게 되는 것이다(즉 다른 사람과의 연관 안에서). 인간의 대상세계와 생명 없는 세계 사이의 구별을 모호하게 하고, 정신병자는 인간의 대상세계를 생명이 없는 것으로 만들고, 생명이 있는 세계를 생명이 없는 세계로 만든다.