진료내역 및 X-ray film 참조 고관절재전치환술 인정여부

[Mr안]

 

■ 청구사례(여/73세)

    O 상병명 : 내부 정형외과적 보철장치 삽입물 및 이식편의 합병증, 기타 만성 골수염 등

    O 수술료 : 자71-1가 고관절재전치환술                       x 1 

               자71가  고관절재전치환시 인공관절삽입물제거    x 0.5

                 * 치료재료 : ELITE PLUS CEMENTED STEM 전규격   x 1

                              CERAMIC HEAD 전규격               x 1

                              OGEE CUP 전규격                   x 1

                              CMW BONE CEMENT 40G + 항생제 * 4  x 1

■ 진료내역

 전년.12.9   C/C : Lt hip pain

             P/I : · 20년전 AVN hip Lt로 ○○병원에서 OP(osteotomy?) 

                      → 2년후 Biopolar hemiarthroplasty

                   · 3.11 loosening으로 revision THR → 4.15 recurrent D/L으로 revision

                     5.14 Infection으로 debridement & wound repair hip Lt 

                   · MRSA로 vanco inj하고 drug eruption으로 teico사용 이후 8/18 adm 후 anti(teico) 사용하면서 lab f/u하다 discharge 후 외래에서 teico 사용후(6주) stop하고 난 후부터 ESR/CRP↑, 11/24 ESR/CRP(125/12.3) Lt hip pain 심해져 내원

             P/H : HTN(+)

             P/E : Lt hip   OP wound : heating (-), reddness (-), tenderness (Lt femur)

                             ROM시 mild pain, sono guided ASP site swelling (mild), distal N/V intact

             X-ray : ․'03.11.13 Bone scan 상 Lt acetabular & femur uptake ↑

                     ․그 외 다른 site uptake 증가(-)

                     ․sono guided ASP상 fluid collection 및 culture 상 MRSA 동정

                     ․'03.11.26 Pelvic AP 상 acetabular cup 주위는 이전에 비해 변화없고 stem 주위 전반적으로 radiolucent 보이고 medial cortical hypertrophy 관찰됨. 

             IMP : Infected THR Lt

             Plan : Infection 보이고 sono상 fluid collection 및 pelvic AP 상 loosening 및

                    infection sign 보여 one stage & two stage revision THR 고려

     12.12  name of operation : Revision THRA Lt

             - Finding : stem & cup loosening, pus-like discharge (+), necrotic tissue change

              [Procedure]

                전신마취하에 앙와위 자세에서 통상적인 베타딘 소독을 함. 대퇴부 측부대전자 중심으로 이전 수술GMS을 따라 약 20cm 피부절개를 하였음. 연부조직을 박리하고 괴사조직제거 및 변연절제술을 시행하였음. 대퇴관절을 탈구시킨 후 내고정물을 제거하고 식염수로 세척하였음. 비구를 reamer로 확공하여 cup을 삽입하고 대퇴 medullary canal을 reamer로 확공하여 elite plus femoral stem을 삽입하였음. Head를 삽입하여 운동범위를 check하고 다시 탈구시킨 후 real size implant를 삽입하였음. 식염수 세척을 하였음. H-vac을 삽입하고 수술상처를 봉합하였음. 압박드레싱을 하였음.

 동년.1월초    [Problems]

               ① POD 24일째 stitch out 및 H-vac removal 시행하지 않은 상태

               ② H-vac은 양 줄어드는 추세 보면서 removal    ③ fever check

               ④ Teicoplanin IV 계속해서 사용               ⑤ self medication for HBP

      1월 중순 S : no interval change

               O : ① fever : 37°C 근처의 mild한 fever        ② Lt thigh의 wound 주변 local heat

                   ③ ESR/CRP 85/8.8 ←85/9.1

               A : POD 30일째, R/O infection

               P : lab이 급격하게 증가하여 infection이 의심되지만 Sx은 큰 변화가 없어서 infection

                   aggravation은 아닐 수 있겠음. close observation

■ 검사결과

  

구분	12/ 9	11	(OP) 12	13	14	15	16	17	18	22	26	29	30	31	1/ 5	8	9	12	15	19
WBC	10.72	9.40	25.19	12.20	9.02	7.33	5.77	7.26	8.27	7.58	6.88	6.56			5.72		6.04	6.54		8.25
Hb	10.8	11.0	9.1	9.5	11.2	10.9	10.0	11.0	10.3	10.9	11.2	10.8			11.1		10.8	10.5		10.0
Hct	32	32	26	28	33	32	30	33	31	33	34	33			33		33	32		31
PLT	323	277	108	59	96	104	121	138	153	193	231	243			244		217	222		310
ESR	135					21			25	33	40	35		50	40	85	85	80	95	84
CRP	6.2					11.3			4.7	2.6	1.6	1.1		0.9	1.2	9.1	8.8	6.3	7.7	4.8
H-VAC				1150	140	100		140	150		50		100		220
culture & sensitivity	11.27   Joint fluid OB Smear : no micro-organism is observed         Joint fluid culture & sensitivity : Staphylococcus aureus -MRSA 12.12   Other OB Smear : no micro-organism is observed         Other culture & sensitivity : Staphylococcus aureus

  

   ※ ․WBC : 4.0-10.0 x 10³/㎕   ․Hb : 12.0-16.0 g/dl   ․Hct : 36-52%   ․PLT : 150-400 x 10³/㎕

      ․ESR : 0-20 mm/hr   ․CRP : 0.3↓ mg/dl 

■ 참고사항 : Campbell`s operative othopaedics tenth edition chapter7 Arthroplasty hip, p426～432. 등.

■ 심의내용

   동 건은 AVN hip Lt로 22년전 수술하였으며 그 2년후 84년 Bipolar, 전년 3월 loosening있어 revision THR, 4월 dislocation으로 revision을 시행한 후 5월 wound infection으로 antibiotic therapy를 하고

   12월 Revision THRA 를 시행한 사례임.

   그러나, 수술 전 시행한 culture에서 MRSA(Joint fluid culture & sensivity)가 identification되었고, 수술 전 검사(12월)상 ESR과 CRP가 각각 135/6.2로 높은 점 등을 참조할 때 동 건은 Girdle stone resection arthroplasty 또는 antibiotics bone cement 등을 시행하여 완전히 infection control 후 revision 하는 것이 최선의 치료인 바, 감염이 치료되지 않은 상태에서 고관절재전치환술을 시행함은 적정한 진료로 볼 수 없으므로 수술료, 마취료, 재료대는 인정하지 아니함.   

[2004.10.26 진료심사평가위원회]