통증이 발생하는 이유들 그리고 치료적 대안?

[문형철]

통증은 왜 발생하는 것일까? 

기존의 통증 교과서에서 모든 통증은 염증이 통각수용기(free nerve ending)를 자극해서 발생한다라고 기술되어 있다.

그런데 류마티스관절염, 강직성척추염, 루프스 등 지속적인 염증을 유발하는 질환이외에 조직손상에 의한 염증반응은 고작 3~5일에 불과하다. 이론적으로 염증반응이 끝나면 통증은 사라져야 함에도 불구하고 인체는 끊임없이 통증에 시달린다. 

함께 알아보자.

panic bird.....

반드시 통증이 발생하는 3가지 상황

1. 손상, 마찰열, 대사이상으로 발생하는 염증 

  - 항염증 약물

2. 조직이 견디지 못하는 장력부하 

  - 근육, 근막

  - 힘줄과 인대 

  - 섬유막

  - 신경, 혈관 등

3. 조직이 견디지 못하는 압박부하 

  - 주고 관절연골

  - 인체의 모든 조직은 견디지 못하는 압박부하를 받으면 손상을 일으킴. 

흔히 통증이 발생할 수 있는 상황

1. 유착(adhesion)과 섬유화(fibrosis) - 유착떼기, normal viscoelasticity회복

2. 허혈(ischemia) - circulation

3. Psychogenic pain - cognitive therapy, pain distraction

참고) 미세 손상 후 재생 - 반흔조직을 정상조직과 비슷한 콜라겐 배열로 바꾸기

                                 - 혈관신생(neovascularization) - 화침, 침도, 봉약침 등

The rate of stem cell division can increase dramatically when new cell needed urgently(클릭)

이 모든 것을 가능케 하는 것은 "올바른 움직임"이다.

참고) 올바른 움직임(medical exercise therapy)을 위한 사전 지식(클릭)

당신이 할 수 있는 단 하나의 치료법

그것을 함으로써

다른 치료를 필요없게 또는 최소로 필요하게 만드는 단하나의 치료법은 무엇인가? 

통증은 왜 발생하는 것일까? 

인체 조직별로 알아보자.

참고) neurovascular system이라는 말에 상당한 해답이 있음을 잊지말자!!

1. 뼈(bone) 

# 골막(periosteum) - 뼈를 둘러싼 결합조직으로 통각수용기가 매우 많다. 

# haversian canal과 spongy bone, bone marrow내의 혈관에는 통각수용기가 매우 많다. 

# 참고로 compact bone에는 통각수용기는 없다. 

# 염증, 장력(Avulsion fracture), 압박, 유착, 허혈의 상황에서 통증 발생

periosteum - compact bone - spongy bone - bone marrow(red marrow and yellow marrow)

spongy bone

bone marrow

2. cartilage and subchondral bone

- 활막관절을 이루는 hyaline cartilage에는 혈관도 신경도 없음.

- 관절연골의 구조와 기능

# 주로 압박과 염증, 허혈 상황에서 통증 발생

참고) 척추의 추간판, 무릎의 반월판, 손목 TFCC의 disc, SC joint의 디스크, 턱관절의 디스크

- 척추 추간판의 외측 섬유륜은 sinuvertebral nerve가 신경지배하고 있음. 

- 무릎의 반월판의 외측 red zone은 혈관, 신경이 있음.

-  손목 삼각섬유연골복합체의 중앙은 혈관이없고, 양측 바깥쪽에는 혈관이 풍부함. 

- 흉쇄관절의디스크는 기본적으로 hyaline cartilage이지만 섬유성 연골과 섞여있어 fibrocartilage처럼 보임

- 하악관절 디스크의 중앙에는 혈관과 신경이 없고, 양측에는 풍부함. 

척추의 추간판

- annulus fibrosus and nucleus pulposus

- fibrocartilage and mucoprotein gel

추간판의 신경지배에 대한 2007년 review 논문(클릭)

Discs consist of an outer annulus fibrosus, which surrounds the inner nucleus pulposus. The annulus fibrosus consists of several layers of fibrocartilage. The strong annular fibers contain the nucleus pulposus and distribute pressure evenly across the disc. The nucleus pulposus contains loose fibers suspended in a mucoprotein gel with the consistency of jelly.

무릎의 반월판(meniscus)

- fibrocartilage

- 외측부에 혈관이 있음.

- 신경은 반월판의 전각(ant horn)과 후각(post horn)에 풍부함. 

Vessels arise mainly from medial and lateral inferior and middle geniculate arteries. Radial branches from a perimeniscal plexus enter the meniscus at intervals, with a richer supply to the anterior and posterior horns. 

무릎 반월판의 신경과 혈관.pdf

TFCC(triangular fibrocartilage complex)

- 섬유성 연골

- 손목 삼각섬유연골복합체의 중앙은 혈관이없고, 양측 바깥쪽에는 혈관이 풍부함. 

- The peripheral portion of the TFC is well vascularised, while the central portion has no bloodsupply.

SC joint articular disc

- 기본적으로 hyaline cartilage이지만 섬유성 연골과 섞여있어 fibrocartilage처럼 보임. 

- 혈관, 신경의 지배에 대해서 찾고 있는 중

하악관절 디스크(TM joint)

- fibrocartilage

- 하악관절 디스크의 중앙에는 혈관과 신경이 없고, 양측에는 풍부함. 

- fibrocartilage disc

- 대박자료(real time mri) 클릭

- The central area of the disc is avascular and lacks innervation, and, in contrast, the peripheral region has both blood vessels and nerves.

3. 관절낭(joint capsule)

# 관절낭의 구조와 기능

# 관절낭은 신경이 풍부하지만 혈관이 없는 구조. 관절낭 내측에는 혈관이 풍부함. 

# 특히 관절내 염증, 압력이 높아지면 통증

# 구축, 섬유화 등에서 통증이 발생하는 Joint stiffness에 대하여 깊이 생각해(무릎 수술후, 팔꿈치 gun stock 변형, 오십견 등)

참고) 깁스 등을 시행하여 관절 고정 8주가 지나면 완전구축이 일어나는 주범

Articular capsule: the fibrous capsule, continuous with the periosteum of articulating bones, surrounds the diarthrosis and unites the articulating bones; the articular capsule consists of two layers - (1) the outer fibrous membrane that may contain ligaments and (2) the inner synovial membrane that secretes the lubricating, shock absorbing, and joint-nourishing synovial fluid; the articular capsule is highly innervated, but avascular (lacking blood and lymph vessels), and receives nutrition from the surrounding blood supply via either diffusion (a slow process) or by convection, a far more efficient process achieved through exercise.

관절낭은 뼈의 골막으로부터 이어지는 섬유성 낭으로 가동관절을 둘러싸고 관절을 만드는 두뼈를 연결함. 

관절낭은 두개의 층으로 구성

바깥쪽은 인대를 포함하는 섬유성막이고, 내측은 활액막으로 윤활역할, 충격흡수, 관절영양을 담당하는 활액을 분비함. 

관절낭은 신경이 많지만 혈관이 없는 구조이기 때문에 움직임을 통해 확산이나 주위 혈액으로부터 영양을 공급받음. 

참고) 압박부하로 관절염을 잘 일으키는 Synovial joint와 그렇지 않은 synovial joint에 대해 구분하기

- 무릎과 손가락

- ac joint와 gh joint의 차이

- ankle joint와 거골하 관절, 무릎관절의 차이

- 경추, 흉추, 요추 후관절의 차이

- si joint와 hip joint의 차이

참고) 류마티스, 강직성 척추염이 침범하는 활액관절이 다른 이유는? 

- 찾아야? 

참고) articular neurology

4. 인대

# 주로 과도한 장력부하 후 sprain이 발생하면서 염증으로 통증 발생

# 이후에는 laxity가 발생한 후 장력부하 상황에서 통증 발생

# 인대의 laxity는 관절불안정성으로 관절에 비정상 압박부하를 초래

# 인대는 혈관과 신경이 풍부한 조직

참고) 인대 늘어남은 관절 1차 수동안정성  손상의 주범.

# 관절불안정성은 지속적으로 관절에 비정상적 압박부하를 야기 -> 반사성근수축, TrP발생, 근섬유화 -> Neural tissue 포착 등의 viscious cycle이 연속적으로 일어남. 

# stress-strain curve

5. 건

# 근육과 건의 파열(strain)은 거의 eccentric contraction 환경에서 발생함

# 짧아진 근육에 장력부하가 지속되는 상황에서 건에 염증 발생

# 건초염은 마찰열

# 건염은 과도한 장력부하의 지속, 가끔 외부 타박상에 의해서 염증

# tendinosis(건증)은 건염과 유착(섬유화)의 반복된 상황에서 장력부하가 걸리면 통증

# 건병증은 근육의 과도한 장력부하의 반복임을 잊으면 안됨.

# 건은 다른 조직보다 상대적으로 혈관공급이 부족한 구조(클릭)

참고) 특히 혈액공급이 부족한 건 부위

# 극상근 건, 아킬레스 건, 후경골근 건 

6. 점액낭

# 건아래의 점액낭(물주머니)는 주로 마찰열에 의하 염증시 통증

# 임상에서 흔한 점액낭염(클릭)

# 응급실에 실려갈 정도로 통증이 심한 점액낭염은? 견봉하 점액낭염

# 견봉하 점액낭에도 mechanoreceptor가 있어서 적절한 움직임을 조절하는 역할을 담당

The subacromial bursa is the major component of the subacromial gliding mechanism. The neural elements of the subacromial bursa obtained from specimens that underwent autopsy and surgery were investigated by the silver impregnation and immunohistochemical methods with antisera to substance P and calcitonin gene-related peptide, which are considered to be involved in nociceptive transmission, and protein gene product 9.5. 

Free nerve endings, Ruffini endings, Pacinian corpuscles, and two kinds of unclassified nerve endings were observed. Most of these receptors were observed at the roof side of the coracoacromial arch, which is exposed to stress because of the impingement. 

Aδ and C fibers, thought to be nerve fibers of free nerve endings, were immunoreactive to substance P and calcitonin gene-related peptide. 

On the other hand, thick fibers thought to originate in encapsulated mechanoreceptors were not immunoreactive to substance P. The subacromial bursa receives nociceptive stimuli and proprioception and seems to regulate appropriate shoulder movement.

7. 근육

# 근육통은 아주 복잡한 통증기전

# muscle spam

# TrP and myofascial pain syndrome

# DOMS(delayed onset muscle soreness) 클릭

# fibrosis and 결합조직 유착

# fibromyalgia

# CRPS

# 참고로 근육을 싸고 있는 막(fascia)의 통증을 항상 고려해야 함. 

참고) DOMS(클릭)

DOMS는 근육통 현상으로 기술되는데, 새로운 운동 하루 이틀 후에 발생하는 근육 욱씬거림, 근육강직, 근육통을 말함.

DOMS는 새로운 운동프로그램을 시작할때 흔히 발생

DOMS는 새로운 운동의 알람기 역할을 수행하면서 새로운 격렬한 운동에 적응하는 정상 적응반응의 일부로 봄. 

DOMS는 부종, 멍이 발생하는 좌섬과 같은 손상으로 나타나는 급작스럽고, 날카라운 통증과는 다름 

8. 신경

# 신경을 싸고 있는 막

# 염증, 압박, 장력, 신경의 섬유화(denervation), 허혈, 유착 모든 상황에서 통증 발생

# nerve를 둘러싸고 있는 막에도 통각수용기가 많은 곳이 있음.

# 신경을 둘러싸고 있는 deep fascia에는 신경지배가 풍부함. 아래글 참조

# dura mater에 통각수용기가 많음. 

9. 근막 및 결합조직

# 천층 근막

# 심층 근막 - dense fibrous connective tissue, 혈관이 없는 구조. 신경이 많이 분포하여 심한 통증을 유발하는 조직

fascia는 근막으로 번역하고 있지만 신경을 싸고 있는 막도 있고, 뼈를 둘러싸는 막도 있기때문에 근막이라는 번역은 적절치 않음. 

Deep fascia (or investing fascia) is a fascia, a layer of fibrous connective tissue which can surround individual muscles, and also divide groups of muscles into compartments.

심층근막은 섬유성 결합조직층으로 개별근육을 둘러싸고 있고, 근육의 그룹을 구획별로 구분함. 

This dense fibrous connective tissue interpenetrates and surrounds the muscles, bones, nerves and blood vessels of the body. It provides connection and communication in the form of aponeuroses, ligaments, tendons, retinacula, joint capsules, and septa. 

심층근막은 치밀한 섬유성 결합조직으로 심층으로 들어가 근육, 뼈, 신경, 혈관을 둘러싸고 있음. 

심층근막은 건막, 인대, 힘줄, 지대, 관절낭, septa를 연결하고 소통하게 함. 

The deep fasciae envelop all bone (periosteum and endosteum); cartilage (perichondrium), and blood vessels (tunica externa) and become specialized in muscles (epimysium, perimysium, and endomysium) and nerves (epineurium, perineurium, and endoneurium). The high density of collagen fibers is what gives the deep fascia its strength and integrity. The amount of elastin fiber determines how much extensibility and resilience it will have.^[1]

심층근막은 모든 뼈(골막), 연골, 혈관(tunica externa)을 둘러싸고 있고, 근육의 근외막, 근주막, 근내막을 이루고, 신경을의 신경외막, 신경주막, 신경내막을 구성함.  콜라겐 섬유의 높은 높은 밀도는 심층 근막 자체의 강도와 완전성을 제공함. 엘라스틴 섬유의 양은 근막의 신장성과 복원력을 결정함. 

Deep fascia is less extensible than superficial fascia. It is essentially avascular,^[2] but is richly innervated with sensory receptors that report the presence of pain (nociceptors); change in movement (proprioceptors); change in pressure and vibration (mechanoreceptors); change in the chemical milieu (chemoreceptors); and fluctuation in temperature (thermoreceptors).,^[3][4]

심층 근막은 천층근막보다 신장성이 약간 떨어짐. 심층근막은 기본적으로 무혈관성 조직이지만 통증감각을 담당하는 감각수용기, 움직임의 변화를 담당하는 고유수용감각수용기, 압력과 진동을 담당하는 기계적 수용기, 화학적 환경변화를 담당하는 화학적 수용기, 온도변화를 담당하는 온도수용기가 풍부함. 

 Deep fascia is able to respond to sensory input by contracting; by relaxing; or by adding, reducing, or changing its composition through the process of fascial remodeling.^[5]

심층근막은 수축과 이완이나 근막재생과정을 통한 조성의 변화에 의해서 감각 input에 반응할 수 있음 

Deep fascia can contract. What happens during the fight-or-flight response is an example of rapid fascial contraction. In response to a real or imagined threat to the organism, the body responds with a temporary increase in the stiffness of the fascia. Bolstered with tensioned fascia, people are able to perform extraordinary feats of strength and speed under emergency conditions.^[6] 

심층근막은 수축할 수 있음. 싸움-도피반응 동안 빠른 근막수축의 예를 볼 수 있음. 

실제 또는 상상의 위협에 반응하여 인체는 일시적으로 근막의 강직이 증가할 수 있음. 

긴장된 근막을 강화하여, 사람은 위험한 상황하에서 빠름과 강함의 특별한 재주를 만들 수 있음. 

How fascia contracts is still not well understood, but appears to involve the activity of myofibroblasts. Myofibroblasts are fascial cells that are created as a response to mechanical stress. In a two step process, fibroblasts differentiate into proto-myofibroblasts that with continued mechanical stress, become differentiated myofibroblasts.^[7] Fibroblasts cannot contract, but myofibroblasts are able to contract in a smooth muscle-like manner.^[8]

근막이 어떻게 수축하는지 여전히 잘 알려져 있지 않지만,  근섬유아세포의 활성과 연관된 것으로 보임. 근섬유 아세포는 근막세포로 기계적 압박스트레스에 반응하여 만들어짐. 섬유아세포가 분화되는 과정에서 .. 섬유아세포는 수축할 수 없지만, 근섬유 아세포는 평활근이 수축하는 방식으로 수축할 수 있음. 

The deep fascia can also relax. By monitoring changes in muscular tension, joint position, rate of movement, pressure, and vibration, mechanoreceptors in the deep fascia are capable of initiating relaxation. Deep fascia can relax rapidly in response to sudden muscular overload or rapid movements. 

심층근막은 또한 이완할 수 있음. 근육긴장, 관절위치, 움직임, 압력, 진동의 비율 변화를 모니터링함으로써  심층근막에서 기계적수용기는 이완할 수 있음. 심층근막은 또한 빠른 움직임과 근육의 갑작스러운 과부하에 반응하여 빠르게 이완할 수 있음. 

Golgi tendon organs operate as a feedback mechanism by causing myofascial relaxation before muscle force becomes so great that tendons might be torn. Pacinian corpuscles sense changes in pressure and vibration to monitor the rate of acceleration of movement. They will initiate a sudden relaxatory response if movement happens too fast.^[9] 

골지건기관은 근육힘이 커져서 힘줄이 파열되기 전에 근막이완을 야기하는 피드백 기전을 만들어냄.

파치니소체는 압력과 진동 변화를 감지하여 움직임의 가속비율을 모니터링함. 

파치니 소체는 움직임이 너무 빠르게 변화하면 갑작스럽게 이완반응을 일으킴. 

Deep fascia can also relax slowly as some mechanoreceptors respond to changes over longer timescales. Unlike the Golgi tendon organs, Golgi receptors report joint position independent of muscle contraction. This helps the body to know where the bones are at any given moment. 

심층근막은 또한 천천히 이완하여 오래지속되는 힘의 변화에 반응함. 골지건기관과 다르게, 골지 수용기는 근육수축에 의존하여 관절위치를보고함. 

Ruffini endings respond to regular stretching and to slow sustained pressure. In addition to initiating fascial relaxation, they contribute to full-body relaxation by inhibiting sympathetic activity which slows down heart rate and respiration.^[10][11]

루피니 종말은 규칙적인 스트레칭과 천천히 지속되는 압력에 반응함. 초기 근막의 이완에 더하여, 루피니 종말은 심장박동과 호흡을 느리게 하는 교감신경 활동을 억제함으로써 전신 이완을 일으킴. 

When contraction persists, fascia will respond with the addition of new material. Fibroblasts secrete collagen and other proteins into the extracellular matrix where they bind to existing proteins, making the composition thicker and less extensible. Although this potentiates the tensile strength of the fascia, it can unfortunately restrict the very structures it aims to protect. 

수축이 지속될때, 근막은 새로운 조직과 함께 근막은 반응할 수 있음. 

섬유아세포는 세포외기질에 콜라겐과 단백질을 만들어 조직을 두껍게 하고 신장성이 떨어지게 만듬. 이렇게 하여 근막의 장력을 강하게 만들어, 공교롭게도 인체조직 움직임을 제한하고 보호함.

The pathologies resulting from fascial restrictions range from a mild decrease in joint range of motion to severe fascial binding of muscles, nerves and blood vessels, as in compartment syndrome of the leg. However, if fascial contraction can be interrupted long enough, a reverse form of fascial remodeling occurs. The fascia will normalize its composition and tone and the extra material that was generated by prolonged contraction will be ingested by macrophages within the extracellular matrix.^[12]

예를들어 하지의 구획증후군과 같은 병리 : 근막의 제한으로 관절 움직임이 감소되는 병리는 관절움직임을 감소시키는 것부터  근육, 신경, 혈관의 심각한 근막적 연결을  감소시킴. 하지만 만약 근막 수축이 오랫동안 방해를 받으면, 근막재생의 역반응 폼이 일어남. 근막은 그것의 조성과 tone, 그리고 외부물질을 정상화함.  이것은 대식세포가 세포외기질내로 들어올 수 있게 하는 오랜 수축에 의해 발생함. 

Like mechanoreceptors, chemoreceptors in deep fascia also have the ability to promote fascial relaxation. We tend to think of relaxation as a good thing, however fascia needs to maintain some degree of tension. 

심층근막의 기계적 수용기, 화학적 수용기는 근막이완을 촉진하는 능력을 가짐. 우리는 근막의 이완을 좋은 것으로만 생각하지만, 근막은 적절한 긴장을 가질때 좋은 것임. 

This is especially true of ligaments. To maintain joint integrity, they need to provide adequate tension between bony surfaces. If a ligament is too lax, injury becomes more likely. Certain chemicals, including hormones, can influence the composition of the ligaments. An example of this is seen in the menstrual cycle, where hormones are secreted to create changes in the uterine and pelvic floor fascia. The hormones are not site-specific, however, and chemoreceptors in other ligaments of the body can be receptive to them as well. The ligaments of the knee may be one of the areas where this happens, as a significant association between the ovulatory phase of the menstrual cycle and an increased likelihood for an anterior cruciate ligament injury has been demonstrated.^[13][14]

특히 인대는 더욱 그러함. 관절의 완전성을 유지하기 위해서, 인대는 뼈사이에서 적절한 긴장성을 제공해야 할 필요가 있음. 만약 인대가 과도하게 이완되면 손상은 쉽게 일어남. 호르몬과 같은 화학물은 인체조성에 영향을 줄 수 있음. 생리과정에서 그런 사례는 흔히 관찰되는데, 호르몬은 자궁과 골반저 근막에서 변화를 일으킴. 호르몬은 위치특이성이 없음. 하지만 인대의 화학적 수용기는 위치특이성이 있음. 무릎의 인대는 이러한 일이 흔히 발생하는데, 연구에 따르면 배란기의 여성은 전방십자인대 손상의 가능성이 훨씬 높아짐. 

It has been suggested that manipulation of the fascia by acupuncture needles is responsible for the physical sensation of qi flowing along meridians in the body,^[15] even though there is no physically verifiable anatomical or histological basis for the existence of acupuncture points or meridians.^[16][17]

근막을 치료하는 침은 인체의 경락을 흐르는 기의 감각에 의존함. 

참고) 근막치료후 90-120초후에 치료반응을 살펴야 하는 이유(클릭)

참고) 흉요근막의 신경지배 - 요통의 원인

흉요근막의 신경지배.pdf

10. 피부

# 피부에는 피부 기계적 수용기가 있음.  지속적인 압력을 담당하는 루피니 종말기관, 질감의 변화와 느린 진동을 담당하는 마이스너 소체, 심푸 압력과 빠른 진동을 담당하는 파치니안 소체, 지속적인 터치와 압력을 담당하는 메르켈 디스크,  통증을 담당하는 자유신경종말

# 피부에는 온도수용기, 유해자극수용기, 구상소체, 화학수용기가 있음

참고) 피부의 배열을 이해하면서 연부조직의 이완치료를 해야(클릭)

The sensory receptors in the skin are:

• cutaneous mechanoreceptors
  • Ruffini's end organ (sustained pressure)
  • Meissner's corpuscle (changes in texture, slow vibrations)
  • Pacinian corpuscle (deep pressure, fast vibrations)
  • Merkel's disc (sustained touch and pressure)
  • Free nerve endings
• thermoreceptor
• nociceptor
• bulboid corpuscles - 차가운 감각을 담당
• chemoreceptor

염증, 과도한 압박부하, 과도한 장력부하

- 인체조직에 과도한 장력부하가 주어지면 plastic region에서부터 발생하는 염증으로 조직손상의 정도를 상상해보자. 

1. 자가치료 도구 1 

# 얼음팩 및 핫팩

# 허혈성압박 및 근막이완 - 골프공, 테니스공, 폼롤러

# 치료적 스트레칭

2. 진단치료 도구 2 - naming

# 진동건 - 압박시 멈춤 문제와 패드크기 문제

# 충격파

# 그라스톤

참고) 진동건을 이용한 Systemic palpation and treatment

        ROM 검사법

3. 침치료 도구 1

# 침

# 화침

# 전침

# 약침(봉약침, 왕도약침)

# 침도

4. 물리치료도구 2. 

# TENS

# ICT

# 심부자기장

# 고주파

# 기타

참고) 결합조직 및 근육이완, 신경가동, 관절가동 세가지 측면으로

1. Cervico-cephalic symptom(경추성 두통, 경추성 어지러움, 이명, 난청 등)

1) 경추성 두통 치료법

2) 전정재활운동으로 치료하는 이명, 난청, 어지러움

3) 돌발성 난청 치료법

2. TM joint 문제

1) 턱관절 디스크 질환

3. 경추 문제

1) cervical spondylosis, radiculopathy, myelopathy

2) 낙침(견갑거근)

3) 경추의 흔한 근골격계 질환 개론

4) 경추의 흔한 근골격계 질환 실제

4. 어깨 문제

1) 어깨 관절의 흔한 근골격계 질환

2) 어깨관절의 검사법(크레이그 리벤슨)

5. 팔꿈치 문제

1) 흔한 팔꿈치 질환의 개론

2) 흔한 팔꿈치 질환의 실제

6. 손목, 손가락 문제

1) 흔한 손목, 손가락질환의 실제

7. 흉추 및 늑골 문제

1) 흔한 흉추 및 늑골질환의 실제

8. 허리와 골반 문제

1) 허리디스크 치료의 모든 것

2) 요추 후관절 질환

3) 천장관절증후군

4) 장요인대의 laxity

5) 허리의 인대 기능

9. 고관절 문제

1) 고관절의 감별진단

2) 고관절 연부조직 질환(점액낭염, snapping hip)

3) 퇴행성 고관절, AVN

10. 무릎문제

1) 흔한 무릎의 감별진단

2) 흔한 무릎질환의 실제

11. 발목과 발 문제

1) 흔한 발목질환의 감별진단

2) 흔한 발목질환의 실제

3) 만성 발목통증

흔히 살펴야할 근육통

-- 정리해야...

[지성필]

또하나배우고갑니다 항상감사드려요

[보살처럼]

감사합니다.

[정기홍]

좋은 자료 간결한 정리. 고마워!

[문형철]

응 ㅎㅎㅎ

목표는 항상 쉽게
대안있게 정리하기 ㅎㅎ

[이영호]

1. 통증발생
가. 반드시 : 염증, 과장력, 과압박
나. 흔히 : 유착, 섬유화, 허혈
2. 뼈
가. 골막, haversian canal, spongy bone, bone marrow내의 혈관에는 통각수용기가 매우많다.
나. 염증, 장력, 압박, 유착, 섬유화, 허혈 등에의해 발생
3. cartilage and subchondral bone : 혈관도 신경도 없으나 압박과 염증 허혈 등에의해 발생
4. 관절낭 : 주로 염증, 압력 증가로 발생
5. 인대 : 과장력 -> 염증 + sprain, laxity 후 장력부하
6. 건 : 과도한 장력부하로 건염, 마찰에 의한 건초염, 건염과 유착의 반복에서 장력부하로 건병증
7. 점액낭 : 주로 마찰열의 염증
8. 근육 : muscle spam, TrP and myofascial pain syndrome, fibrosis 등

[힘맨]

잘봤습니다 좋은자료!1

[박수홍]

읽기 통증발생

[박준기]

감사합니다..

[문형철]

몸에 대한 진리에 가까운 이야기들 입니다 ㅎㅎㅎ

[이상진]

정리의 달인!!!!! 감사합니다^^

[초암]

감사~~

[Goodkms]

공부하게 해주셔서 감사합니다.

늘 부족한게 많은데

이곳에서 늘 배우느라 날이 새는줄 모릅니다