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서민들의 든든한 건강지킴이 실손형 보험
약관 미확인·사전고지 주의 실손형 보험 관련 분쟁 ‘증가’
불안한 미래를 대비하는 데 보험만 한 게 없다. 중병 보장은 기본이고 여기에 감기처럼 간단한 질병에 걸려도 보험금을 탈 수 있다면 얼마나 좋을까. 해답은 바로 실손형 보험이다. 이런 매력 때문에 실손형 보험은 서민들의 삶에 빠질 수 없는 금융상품이 됐다.
더군다나 최근 주요 보험사들은 건강, 장기보험과 관련한 신상품을 개발하면서 여기에 실손 기능을 가미한 통합보험을 선보이고 있다. 이 정도면 그야말로 실손형 보험의 전성시대라 할 만하다.
하지만 모든 보험상품이 그렇듯 실손형 보험도 약관을 살피는 게 중요하다. 의료비를 보조받고자 민영의료보험 성격의 실손형 보험에 가입했지만 약관에 명시된 질병과 사고 시 보장내용을 정확하게 파악하지 않으면 약속된 보험금을 타지 못하는 상황이 발생할 수 있기 때문이다.
실손형 보험 시장이 커지고 있다. 보험상품을 취급하는 곳이 기존 손해보험사에서 생명보험사로까지 확대되면서 실손형 보험은 ‘민영의료보험’으로 불릴 정도로 필수 금융상품이 됐다. 여기에 각 보험사들마다 실손형 통합보험을 내놓고 있는데 이 안에도 실손형 보험 특약이 추가되고 있다.
이러다 보니 관련 분쟁도 적잖다. 특히 사전고지, 보험금 지연 지급, 약관 불이행이 대표적인 분쟁 사례다. 뻔한 소리일지 몰라도 지금으로선 가장 현명한 방법은 사전에 요모조모 따져보고 가입하는 것이다. 실손형 보험 상품 가입요령과 주의사항을 살펴보자.
경기도 평촌에 사는 김 모씨는 지난해 9월 오토바이를 타다 사고로 목숨을 잃었다. 이에 배우자 정 모씨는 남편이 지난 2007년 10월 실손형 보험에 가입한 사실을 알고 해당 보험사에 보험금을 청구했다. 텔레마케팅을 통해 보험계약을 체결할 당시 김씨는 오토바이를 운전하느냐는 질문에 운전하지 않는다고 대답했다.
그러나 그 후 남편은 2010년 6월 오토바이를 구입해 타고 다니다 그해 9월 뒤따라오던 차량과 부딪혀 사망했다. 하지만 보험사는 “남편 김씨가 계약 후 오토바이 구입사실을 보험사에 알렸어야 했다”며 상해사망 시 지급해야 할 보험금 5000만원을 대폭 삭감해 1400여만원만 지급했다.
이에 정씨는 보험사의 보험금 지급이 부당하다며 금융감독원 금융분쟁조정위에 분쟁조정을 신청했고 조정위는 “보험사가 김씨에게 오토바이를 타게 되면 추후 보험금 수령 시 불이익을 받을 수 있다는 것을 사전에 알리지 않았다”며 정씨 손을 들어줬다. 결국 정씨는 금융분쟁조정위 조정에 따라 당초 약속된 보험금을 모두 받았다.
실손형 보험의 가장 큰 장점은 일반 의료보험처럼 언제 어디서나 편리하게 이용할 수 있다는 점이다. 일부 특약사항을 제외하고는 일반 감기부터 중증질환 치료까지 의료비가 지급되며 통원 시 검진비도 2009년 10월 이전 가입자는 하루 10만원, 이후 가입자는 30만원 한도 내에서 지원해준다. 최근에는 생보사들까지 뛰어들면서 시장 규모도 빠르게 커지고 있다.
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지난해 실손형 관련 분쟁 28.4% 증가
하지만 덩달아 관련 분쟁도 늘고 있다. 금감원에 따르면 지난해 보험부문 민원은 4만344건으로 2009년(4만936건) 대비 1.5% 감소했지만 실손형 보험과 관련이 많은 ‘보험금 등 산정’과 ‘기타’(보험질서·상담성·제도 관련 민원)부문은 늘어났다. 특히 보험금 산정 관련 분쟁은 지난해 6328건을 기록해 전년도 같은 기간에 비해 28.4% 증가했다. 금감원 분쟁조정국 관계자는 “실손형 보험은 정액형과 달리 영수증 등에 따라 다툼의 소지가 많이 발생한다”고 말했다.
이런 가운데 정부는 지난 4월 1일을 기준으로 실손형 보험 관련 규정을 개정했다. 개정안에 따르면 우선 보험금은 청구일로부터 30일 이내에 지급하도록 의무화됐다. 이에 따라 보험사들은 소송제기, 분쟁조정 신청, 수사기관 조사, 의료기관 감정 등 특별한 사유가 있는 경우를 제외하고는 보험금을 무조건 30일 이내에 지급해야 한다. 또 위로금ㆍ축하금 등의 특약은 금지됐고, 상해지급률 80% 이상 시 사망보험금을 지급하던 약관도 폐지됐다. 그러나 이번 개정안은 앞으로 가입하는 상품가입자에게만 적용된다.
실손형 특약이 부가된 상품들이 늘어나면서 최근 들어서는 실손형 보험에 이중으로 가입하는 경우가 늘고 있다. 그러나 생명보험과 손해보험의 실손형 보험에 모두 가입했다고 해서 양쪽에서 보험금을 받는 것은 아니다. 중복가입여부 조회를 통해 가입을 제한하거나 지급 보험금을 비례보상하기 때문이다.
대한생명 최영두 팀장은 “실손형 보험은 보장이 넓은 유익한 보험이지만 분쟁 소지가 많아 그대로 보상받기 위해서는 꼼꼼히 점검하는 게 중요하다”고 말했다. 최 팀장은 “특히 실손형 보험 가입자는 만기환급금에 집착하는 경우가 많은데 보장과 환급여부는 아무런 상관이 없으며, 환급형 보험이 오히려 불리한 경우가 많다”면서 “가입자가 보험 가입 이전에 자신의 질병에 관해 고지해야 하는 것이 중요한데 많은 고객들이 이 부분을 쉽게 생각해 분쟁이 발생한다”고 말했다.
질병관련 특약의 경우 최초 보험가입 후 일정기간 보장하지 않는 기간(면책기간)이 있다는 점과, 가입 후 1년 미만에 보험금 지급사유가 발생할 경우 50%를 감액해 지급하는 감액기간 대상이 있다는 것을 알아두는 것도 중요하다.
실손형 보험 가입 체크리스트
● 청약서부본은 꼭 보관하고 수령한 보험증권과 계약내용은 반드시 비교 확인해야 한다. 보험증권상 내용이 청약서부본과 일치하지 않는다면 즉시 보험회사에 연락해 계약내용을 확인해야만 추후 발생할 수 있는 분쟁소지를 없앨 수 있다.
● 청약서 자필서명, 청약서부본, 약관전달 및 약관의 중요내용을 설명하지 않은 경우에는 계약자가 3개월 이내 계약을 취소할 수 있는데 이때 보험회사는 계약자에게 납입한 보험료와 경과기간에 대한 이자를 돌려줘야 한다.
● 보험료는 보험회사에 직접 내거나 자동이체, 은행지로, 신용카드를 통해 납입할 수 있는데 이때 납입 후에는 반드시 영수증을 받아야 한다. 단 인터넷을 통해 가입한 경우에는 영수증 발급이 생략될 수 있다.
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