혈액질환의 종류
1.백혈병
백혈병이란 백혈구를 생산하는 조직인 골수 또는 림프계에 나타난 종양 세포 즉 백혈병세포가 이상 증식을 하여 이들이 전신의 모든 장기에 침윤 증식하고 말초 혈액 중에도 출현하는 병입니다.
1) 급성 골수성 백혈병 (AML, Acute Myeloid Leukemia)급성 골수성백혈병(AML)은 성인 급성백혈병 중 가장 흔한 형태로서 급성 백혈병의 약 65%을 차지합니다. 인체 조혈세포 중 골수구의 초기 분화세포가 암적인 변이를 일으키고, 이들이 비정상적으로 과도한 분열을 하여 골수 내에 축적이 되어 말초혈액에 골수아세포(백혈병세포)가 나타나게 되며, 말초의 백혈병세포는 각 조직을 침범합니다. 결국 정상적인 골수 기능의 마비로 면역기능 저하가 발생되어 심각한 감염 등으로 인해 환자가 사망하는 급성 질환입니다.
2) 급성림프구성백혈병 (ALL. Acute Lymphoid Leukemia)급성 림프구성 백혈병은 림프구계의 백혈구가 미성숙 상태에서 분열을 계속하는 질환입니다. 급성 림프구성 백혈병은 20세 이하 백혈병 환자들의 약85%정도를 차지하고 있으며 소아에서 생기는 백혈병 가운데 가장 치료 성적이 좋은 것으로 알려져 있습니다. 급성 림프구성 백혈병의 경우 중추신경계로의 전이가 잘 되기 때문에 예방적으로 척추 항암 요법을 시행합니다.
3) 만성 골수성 백혈병 (CML, Chronic Myeloid Leukemia)만성 골수성 백혈병은 전체 성인 백혈병의 약 25%정도를 차지합니다. 30~50세와 노년층에서 많이 발생하기 때문에 성인형 백혈병이라고도 하며, 만성 골수성백혈병은 골수구계 세포가 백혈구를 만드는 과정에서 생긴 악성 혈액질환입니다. 90%의 환자에서 필라델피아 염색체(9번 염색체와 22번 염색체가 상호 전위된 상태) 양성반응이 나오며, 만성기-가속기-급성기로 진행이 됩니다. 만성기는 약 3년간 지속되며 이때 동종골수이식을 하면 효과가 가장 좋으며 60% 정도의 환자에서 장기생존을 기대할 수 있습니다. 치료 방법으로는 경구 함암제, 인터페론, 최근 개발된 글리벡, 조혈모세포이식이 있으며, 글리벡은 하루에 300mg을 시작으로 경구 복용을 하여 최고 1,000mg까지 복용할 수 있습니다.
2. 골수 이형성 증후군 (MDS, Myelodysplastic Syndrome)
골수 이형성 증후군은 이른바 전백혈병으로 분류되었던 후천적인 골수질환이며 대개 노년층에서 많이 발생하고 급성백혈병으로 서서히 진전되는 악성 혈액 질환입니다.
3. 다발성 골수종(MM, Multiple Myeloma)
다발성 골수종은 비정상적인 면역글로불린이나 그 분절을 대량으로 생산하는 악성형질세포의 암적인 증식으로 종양을 형성하거나 정상적인 면역 글로불린의 형성장애로 인한 면역장애, 저감마불린증, 조혈장애, 골용해 및 신장장애를 일으키는 치명적인 질환입니다. 연간 100,000명당 1~2명씩 발병하며 노령층에서 빈발하고, 악성질환(암)의 1%, 악성 혈액 질환의 10%를 차지합니다.
4. 악성 림프종
악성 림프종은 인체의 면역 시스템을 구성하는 림프계 세포에서 유래한 악성 혈액질환으로 악성림프조직이 있는 어느 부위, 조직에서도 생길 수 있어 매우 다양한 병소에서 관찰됩니다. 악성 림프종은 호지킨 림프종과 비호지킨 림프종으로 나눠집니다.
5. 재생불량성 빈혈 (AA, Aplastic Anemia)
재생불량성 빈혈은 골수에서 조혈모세포수가 감소하는 혈액 질환입니다. 조혈모세포에 작용하는 환자의 면역구조에 이상이 있기 때문인 것으로 알려지고 있으며 이로 인해 모세포의 효과적인 분열 및 분화가 되지 않는 질환입니다. 재생불량성빈혈은 서양에 비해 한국에서 그 발생빈도가 높은 질환인데, 중증의 경우 치명적인 질환이지만 조혈모세포이식 또는 면역 억제 치료로 80~90% 이상 완치가 가능합니다.
혈액암 치료법
(*박선양 교수 서울대학교병원 혈액종양내과 )
백혈병, 악성 림프종 등 혈액암의 치료는 지난 10-15년 간 큰 발전을 이루었다. 급성 골수성백혈병과 급성 림프성백혈병은 항암화학 유도요법으로 약 70-80%의 환자가 완전관해에 이르고, 적절한 공고요법으로 이들 중 약 반수가 완치된다.
완전관해에 이르지 못하거나 재발하는 환자에서는 동종 골수이식으로 20-30%에서 완치를 기대할 수 있다. 대부분의 소아 백혈병은 항암화학요법만으로도 90%의 환자가 완치된다.만성 골수성백혈병은 동종 골수이식으로 60-70%의 완치율을 기대할 수 있으며, 알파 인터페론도 수명 연장효과가 있다. 최근 글리벡의 우수한 치료성적이 확인되어 글리벡과 동종 골수이식을 다른 치료방법들과 적절하게 병합하면 완치율을 더욱 높일 수 있을 것으로 기대된다.
악성 림프종은 항암화학요법으로 70-80%의 환자가 완전관해되고 이들 중 약 50%가 완치된다. 재발하는 환자나 완전관해에 이르지 못하는 환자들은 자가 조혈모세포이식이나 동종 골수이식으로 완치 또는 수명연장을 기대할 수 있다. 최근에는 림프종 세포에 대한 항체를 이용한 치료법도 이용되고 있다.
*완전관해: 백혈병에 많이 쓰는 용어다. 외관상으로 완치가 된 것 같고 혈액검사를 하여도 전혀 백혈병 암세포가 나타나지 않는 상태를 의미한다.
다발성 골수종은 항암화학요법에 이은 자가 조혈모세포이식으로 평균 수명이 약 5년으로 연장되었으며, 완치 가능성을 높이기 위하여 저용량전처치 조혈모세포이식도 활발히 시도되고 있다. 불응성 다발성 골수종에서는 비소제제와 프로테오좀 억제제 같은 새로운 치료제들의 우수한 치료효과가 증명되고 있다.
혈액암의 치료는 항암화학요법이 근간이고 항암화학요법 후 남아 있는 혈액암 세포를 제거하거나 재발된 혈액암을 치료하기 위해서는 여러 가지 방법의 조혈모세포이식이 이용된다. 이밖에도 최근에는 새로운 원리의 치료방법들이 개발되어 널리 이용되고 있다. 항암화학요법 후 완전관해의 진단기준에 합당하여도 108-109개의 잔존 혈액암 세포가 남아 있을 수 있는 급성 백혈병 환자에서는 재발방지와 완치를 위한 관해후 치료를 시행하여야 한다. 관해후 치료로는 장기간에 걸쳐 비교적 소량의 항암제를 투여하는 유지요법보다 대량의 항암제를 단기간에 투여하는 공고요법 또는 더욱 강력한 공고요법인 강화요법으로 보다 높은 완치율과 장기 생존율을 기대할 수 있다. 동종 또는 자가 조혈모세포이식도 강화요법의 한가지 방법이다.
조혈모세포이식은 항암화학요법의 가장 큰 제약인 정상 혈액세포 파괴라는 문제점을 극복하고 고용량 화학요법을 가능하게 하기 위한 방법이다. 일반적으로 조혈모세포이식을 시행하면 항암제 투여량을 4-6배 가량 증량시킬 수 있다. 혈액암은 항암제 감수성이 크기 때문에 조혈모세포이식으로 우수한 치료효과를 기대할 수 있다.
조혈모세포이식은 재생불량성 빈혈, 유전성 혈액질환이나 선천성 면역결핍증에서 병든 혈액세포를 건강한 혈액세포로 대체시켜 주는 방법으로도 이용된다.조혈모세포이식은 조혈모세포 공여자에 따라 동종이식, 자가이식과 쌍생아로부터 이식받는 동계이식으로 구분할 수 있고, 조혈모세포 채취원에 따라 골수이식, 말초혈액 조혈모세포이식과 제대혈이식으로 분류할 수 있다(표 1). 조혈모세포이식은 동종 골수이식, 자가 조혈모세포이식, 비혈연간 골수이식, 저용량전처치 조혈모세포이식, 제대혈이식 등의 형태로 많은 혈액암 환자들에서 표준 치료로 이용되고 있다.
동종 골수이식
동종 골수이식은 HLA형이 일치하는 형제자매로부터 골수를 제공받는다. 최근에는 말초혈액에서 채취한 조혈모세포도 널리 이용되고 있다. 형제자매간에는 HLA형이 일치할 가능성이 25%이다. 형제자매 골수공여자가 없는 경우에는 비혈연간 골수이식도 시행할 수 있다. 골수이식이 필요한 환자는 한국골수은행(KMDP)에서 60%의 확률로 HLA형이 일치하는 골수공여자를 찾을 수 있으며, 국내에서 골수공여자를 찾지 못하는 경우 일본골수은행(JMDP)에서 약 40%의 확률로 골수공여자를 찾을 수 있다. 비혈연간 골수이식은 생착 실패율이 5-15%에 달하고, 이식편대숙주병이 더 흔히 발생한다. 그러나, 비혈연간 골수이식은 재발률이 10%로 작아 만성 골수성백혈병에서의 치료성적은 형제자매로부터의 골수이식과 차이가 없다.
앞으로는 HLA 부분불일치 조혈모세포이식과 일배수일치 조혈모세포이식도 일반화 될 수 있을 것으로 기대되고 있다. 이럴 경우 부모자식간의 동종 조혈모세포이식이 가능해져 골수공여자가 없어서 이식을 하지 못하는 환자는 없어질 수 있을 것이다. 동종 골수이식은 이식 후의 여러 합병증과 20-25%에 이르는 치명률이 단점이다. 동종 골수이식은 재발되었거나 관해유도요법이 실패한 급성 골수성백혈병, 급성 림프성백혈병 환자와 만성 골수성백혈병, 다발성 골수종에서 유일한 완치방법이다.
저용량전처치 조혈모세포이식
동종 골수이식으로 완치되는 것이 전처치에 의한 암세포 파괴효과 외에도 이식편대종양효과에 기인하는 것이 알려진 후 고령이나 주요 장기의 기능에 이상이 있어 통상적인 골수이식을 시행할 수 없는 환자를 중심으로 저용량전처치 조혈모세포이식이 널리 이용되고 있다.
저용량전처치 조혈모세포이식은 전처치의 강도를 약화시켜 부작용을 최소화하고, 암세포는 다 제거하지 못하였더라도 일단 공여자 세포를 이식시킨 다음 필요에 따라 공여자림프구 수혈을 보강함으로써 완치를 기대하는 이식방법이다.
저용량전처치 조혈모세포이식은 부작용과 높은 치명률 때문에 동종 골수이식이 시행되지 않았던 유전성 혈액질환과 자가면역질환에서도 활발히 시도되고 있다. 저용량전처치 조혈모세포이식의 치료효과가 큰 질환은 만성기 만성 골수성백혈병을 비롯하여 진행이 느린 무통성 악성 림프종과 만성 림프성백혈병이다. 다음으로 효과가 큰 질환들로는 중등도의 악성 림프종, 호즈킨병, 다발성 골수종, 급성 골수성백혈병, 골수이형성증과 고형종양인 신세포암 등이 있다. 저용량전처치 조혈모세포이식이 향후 통상적인 동종 골수이식을 대체할 수 있을지 주목된다.
자가 조혈모세포이식
자가 조혈모세포이식은 동종 골수이식과 달리 거부반응, 이식편대숙주병이 발생하지 않아 60-70세의 고령 환자에서도 시행이 가능하다. 자가 조혈모세포이식은 최근의 진전된 시술방법에 따르면 치명률이 5% 내외로 비교적 안전한 치료법이다.
자가 조혈모세포이식을 위한 조혈모세포는 골수에 비해 암세포의 오염 가능성이 적은 말초혈액이 흔히 이용된다. 말초혈액 조혈모세포이식은 좌골 부위의 병변으로 골수채취가 불가능한 경우에도 시행할 수 있으며, 전신마취나 골수채취에 따르는 불편이 없고, 이식 후 골수기능과 면역기능의 회복속도가 빠른 장점들이 있다.
자가 조혈모세포이식은 악성 림프종과 다발성 골수종 환자에서 확실한 치료효과가 증명되었으며, 급성 골수성백혈병, 급성 림프성백혈병 등의 혈액암과 유방암, 고환암, 난소암, 유잉육종, 신경모세포종 등의 고형종양에서 이용도가 증대되고 있다. 자가 조혈모세포이식은 골수에 암세포가 전이되어 있으면 암세포가 재주입되어 재발을 일으킬 가능성이 있다. 따라서 암세포를 제거하는 여러 암세포 제거 방법들이 이용되고 있으나, 암세포를 1/100 내지 1/1,000로 감소시킬 수는 있어도 완전히 제거할 수는 없다. 그래도, 재주입되는 암세포를 최대한 줄이면 면역계등 인체의 방어기전이 극소량의 암세포는 억제할 수 있을 것으로 기대하고 있다. 자가 조혈모세포이식은 동종 골수이식 환자에서 발생하는 이식편대종양효과를 기대할 수 없는 단점도 있다.
대증적인 치료
적혈구가 부족한 경우에는 빈혈이 발생합니다. 대부분에서 헤모글로빈치가 8 g/dL 이하가 되면 증상이 발생하고 6 g/dL 이하이면 견디기가 매우 힘들어집니다. 또한, 빈혈이 오래 지속되면 전신 쇠약감이 악화되고 심장 등의 기능이 악화될 수 있으므로 주의를 요합니다.
이 경우에는 농축적혈구 수혈을 시행하게 됩니다. 그러나, 수혈을 너무 많이 하면 면역반응 등으로 수혈에 대한 저항성이 생기고 수혈 시 감염이 발생할 수 있는 등의 문제가 발생할 수 있기 때문에 특별한 증상이 없다면 신중히 하는 것이 좋겠습니다. 또한 골수이식을 준비하는 경우에는 가급적이면 수혈을 피하는 것이 좋습니다. 기타,erthropoietin 투여가 있으나 조혈모세포 수 및 기능이 정상인 상태에서만 효과가 좋기 때문에 조혈모세포에 이상이 있는 본 질환에서는 한계가 있습니다.
이는 백혈구가 감소될 때는 감염이 발생할 수 있기 때문에 특별한 주의를 요합니다. 백혈구를 올리기 위한 치료로는 G-CSF나 GM-CSF 주사가 있습니다.
그러나 상기 치료 또한 erthropoietin와 같은 이유로 한계가 있습니다. 그리고 백혈구 농축액 수혈은 저장 기간이 매우 짧고 수혈 후 부작용이 많기 때문에 응급 상황이 아니면 시행되지 않고 있습니다. 또한 백혈구 수가 감소된 환자에게 감염을 극소화하기 위한 다음과 같은 지침이 시행되고 있습니다.
1) 외부 환경의 노출 및 감염이 있는 사람과의 접촉을 피한다.
2) 주위환경을 항상 깨끗이 한다.
3) 외출 시에는 마스크를 하고 필요시에는 덧가운 및 모자와 장갑도 착용한다.
4) 소독하여 멸균된 음식을 섭취한다.
5) 식사 후 입안 청소를 철저히 한다.
6) 대변을 본 후 반드시 좌욕을 한다.
7) 변비가 있으면 완화제를 투여한다.
8) 이불 및 의복은 정기적으로 소독한다.
이외에도 인체의 청결 상태를 유지함으로써 감염을 피하기 위한 각별한 노력이 필요합니다.
혈소판 수가 감소하면 혈소판 수혈이 필요합니다. 특히 혈소판 수가 20,000/μL 이하로 감소하면 외상 없이도 출혈이 생기므로 주의를 요합니다. 혈소판 수혈을 위하여 적십자 혈액원에서 여러 사람의 것을 모은 혈소판 농축액이 준비되어 있으나 이는 효율이 미진할 뿐만 아니라 감염의 위험이 높기 때문에 혈소판 공여자를 지정하여 분반술(Pheresis)을 통하여 혈소판 농축액을 채집한 후에 수혈하는 것이 가장 바람직합니다.
기타, 출혈성 경향이 심할 때는 이를 닦을 때는 부드러운 칫솔을 사용하고 출혈성 경향이 심할 때는 삼가고 근육주사는 피하며, 가임 여성은 피임약을 복용하여 월경출혈을 방지하여야 합니다.
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