1-22. 특정이물제거치료비Ⅰ(급여,연간1회한) 보장 특별약관
메리츠화재 어린이보험약관자료
제1조(보험금의 지급사유)
1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중【별표15(이물사고 분류표)】에서 정한 상병으로 진단받고 그 상병의 직접적인 치료를 목적으로「이물제거치료Ⅰ(급여)」를 받은 경우에는 연간1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 이물제거치료비Ⅰ로 지급합니다.
2. 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위 로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부 규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합 병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(이물제거치료Ⅰ(급여)의 정의 및 진단확정)
1. 이 특별약관에서「이물제거치료Ⅰ(급여)」라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자의 상해로 인한 치료를 직접적 인 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에【별표16(이물제거치료Ⅰ(급여) 분류표)】에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합니다.
보영소 | 이물제거치료Ⅰ(급여) 분류표【별표16】[무배당 내Mom같은 우리아이보험2309] - Daum 카페
2. 제1항의「이물제거치료Ⅰ(급여)」는 ⌜국민건강보험법 ⌟에서 정한 요양급여(이하 ‘요양급여’라 합니다) 또는 ⌜ 의료급여법⌟에서 정한 의료급여(이하 ‘의료급여’라 합니 다)의 절차를 거쳐 처치 및 수술료 항목에서 급여항목이 발생한 경우로서 ⌜의료법⌟ 제3조(의료기관) 제2항에서 규정한 국내의 병원, 의원에서 행한 것에 한합니다.
3. 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점 수」개정에 따라 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코 드를 따릅니다.
4. 제3항에도 불구하고 제1항에서 보장하는 의료행위 당시 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치 점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후「건 강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 변경되더라도 보장하는 의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제4조(보험금의 청구)
1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구 하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계 산서, 진료기록부 등) [단, 진료비 세부내역서 등에서 수가코드(EDI코드 포함)를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시 수가코 드(EDI코드 포함)를 확인할 수 있는 서류를 제출해야 합니다] 【수가코드】 수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료 등을 포함한 코 드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인 의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출 하는 서류
2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관) 에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법 에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제5조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망으로 이 특별약관에서 규 정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우 에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별 약관의 사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급합 니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따 릅니다.
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