스크랩 인공와우 수술시 실비 보상은 전액 받으셔야 합니다.

[윤엘지]

안녕하세요?

와우 가족 모두 희망한 새해 맞이 되고 있으시길 바랍니다.

오늘은 인공와우 수술시 실비 보상에 대해 간단히 적어보려고 합니다.

제가 얼마전에 메델 단톡방에서 한 회원님의 실비 보상 관련 조언해드렸는데요.

그 회원님께선 귀 부담보가 없는=즉 귀가 보상되어 와우수술비도 보상받을 수 있는

실비를 갖고 계셨음에도 불구하고 보험회사에선 절반도 보상해주지 않았더라구요.

제가 그 이야기를 듣고 병원에 가서 서류를 다시 떼서 재청구 하라고 말씀드렸고

그 결과 회원님께서 실비 보상 전액 받으셨습니다.

이런일이 왜 일어날까요? 

그 이유는, 우리 일반인들의 생각과는 달리

보험은 "받는것"이 아니라 "받아내는것"이기 때문입니다.

"내가 암보험 들어놨으니 암걸리면 보험금 타겠지"가 아니라

암보험 한번 받아내려면 보험사랑 몇번씩 언쟁이 오가고

손해사정사가 나와서 조사를 하고 금감원 민원 넣겠다

소송하겠다 난리 부르스를 한판 두판 세판 하고 나서야

겨우 줍니다. 이게 보험 보상의 현실입니다.

인공와우 수술시 흔히 생각하실 수 있는 보험 보상내역들은:

기본적으로 실비

질병 수술비

시청각질환 수술비 (주로 태아나 어린이 보험에 특약으로 있죠)

태아보험이라면 인공와우 수술 특약

예전 생명사 1~3종 또는 요즘 손해보험사 1~5종 종수술비 (인공와우 수술은 대체로 3종에 해당)

~몇대 수술비 (예컨데 db 손해보험의 106대 수술비에 인공와우도 들어갑니다)

그리고 입원비 특약등이 있을것 입니다. 

이중에서 다른 특약들은 모두 소액이고 받으시는게 

진단코드 있으심 큰 어려움 없을것 입니다.

그런데 실비보상은 보험사가 땡강 짜르고 주는 경우들이 있는것 같습니다.

실비 보상은 가입년도에 따라 틀린데요.

인공와우의 경우 달라지는건 오직 자기부담금뿐 입니다. 

인공와우에 대한 실비 보상 이해를 위해서는 인공와우 수술의 상세내역서를 이해하시는게 필요한데요.

인공와우 수술 같은 경우

공단의 급여 적용을 받을시 "급여수술"이 되고

공단의 급여 적용을 받지 못할시 "선별급여 수술"입니다.

(여기서 핵심은 인공와우 수술시, "비급여" 수술은 아예 가능하지 않다는 점 입니다.

공단의 급여 적용을 못받는 와우 수술이라 할지라도 선별급여 수술입니다 그만큼 난청인들의 와우수술의 필요성에 대해

건강보험공단이 인지하고 있다는 반증입니다)

간혹 "인공와우 수술이 비급여 수술이라서 총 내역의 40%만 보상하겠다"라며

보상금액의 60%는 날려먹고 40%만 보상해주는 보험사들이 있을것 입니다.

이는 잘못된 보상이며, 재청구 하시면 100프로 받으실 수 있습니다.

위의 40%가 어디서 오는지 말씀드리겠습니다.

실비보상 약관에 보면, "국민건강보험법 미적용시 40%만 보상한다"라는 구절이 있습니다.

 위의 약관에 해당하는 "국민건강보험 미적용"의 경우는 4가지입니다. 

1. 내 건보료가 밀렸을때=그래서 내가 국민건강보험 자격 자체가 안될때 or 내가 국민건강보험이 없는 경우 

2. 내가 3차 병원에서 진료보면서 1차 2차를 거치지 않고, 1차 2차에서 받아서 3차 병원에 내야했을

진료 의뢰서를 안내고 3차병원에서 진료 받았을때 

3. 자동차보험이나 산재보험 처리시 본인부담액이 발생한 경우

4. 진료비 영수증이 전부 "임의비급여"인 경우 

4가지가 어려우시면 그냥 이렇게 이해하시면 됩니다:

인공와우는 저 4가지에 해당되지 않으며 

사실 실비가 보장하는 어떠한 질병도 저 4가지에 해당되지 않습니다.

그럼에도 불구하고 보험사는 보험 보상에 대해 지식이 없는 일반인들을 상대로

교묘하게 위의 40% 조항을 악용해 정당한 보험금을 지급하지 않으려고 합니다.

현실은? 보험사가 계속 헛소리 하면 금감원에 민원 넣으면 바로 줍니다

만약, 이 글을 보고 계신 분들중 실비 보상을 적게 받으셨다면

다시 청구하시길 바랍니다.

인공와우는 실비약관에서 보상한다고 정확하게 명시하고 있는 "인공장기"에 해당하며

따라서 전액 받으실 수 있습니다.

마지막으로 자기부담금에 대해 간단히 말씀드리고 마치겠습니다.

인공와우 보상시 나의 본인부담금은 내 실비가 보장하는 퍼센테이지에 따라 달라집니다.

예를 들어 나는 2009년 8월 이전에 가입한 구실손 소유자다.

그럼 전액 받습니다. 급여 비급여 할거 없이 보험사가 전액 보상해줍니다. (통원은 하루에 5천원 제외하고요^^)

그 후부터는 급여 90% 비급여 80%등 각자 갖고 있는 실비의 자기부담금 퍼센티지에 따라 달라집니다.

만약 내가 급여는 90프로 보장받고 비급여는 80프로 보장받는 실비 갖고 있으면

인공와우 수술 내역서중 "급여" 부분에 한해 90프로

비급여(=선별급여) 부분에 한해 80프로 보장받으셔야 올바른 보상입니다.

보험사가 40%만 줬다면? 잘못된 보상이 나간것이고

보상 담당자가 위 40% 조항을 악용한 것 입니다.

보험 보상 받으실때

보험사가 주는대로 그렇구나 하지마시고

꼭꼭 약관 챙기셔서 제대로 보상 받으시길 바랍니다.

실비 보상은 약관이 너무 명확하여

분쟁의 소지가 없기에 손해사정사 고용해서 진행하실 필요도 없습니다.

그냥 보험사가 교묘하게 안주려고 하는 것이고

이에 대해 약관 들이대며 정당하게 보상 받으시면 됩니다.

보험사가 위 40% 조항에 대한 악용을 얼마나 많이 했으면

악용하면 안된다고 2013년에

금감원이 따로 지침 내린 문건까지 네이버에만 검색해도

쉽게 나오는 수준입니다 (아래 블로그 내용 참고 하세요)

https://blog.naver.com/milan0405/221568204279

건강보험 미적용대상(진료비의 40%보상대상) 명확화란?

그리고 급여적용 받지 못하는 수술 경우, 보험사에서

"비급여라서 보상 불가"라고 한다면 헛소리라고 생각하시면 됩니다.

우리나라 의료체계상 급여는 본인부담상한제로 거진 커버되구요.

실비는 선별급여, 비급여 보상용인데

비급여가 보상 안된다니 말도 안되는 소리 입니다.

역시나 보험 보상에 대해 지식 없는 일반인들 상대로 보험사가 거짓말 하는것 입니다. 

와우 수술은 무조건 실비 보상 가능하며, 그게 급여든 비급여든(=선별급여) 상관없구요.

우리가 팔골절되어 골절 수술시 실비 보상이 얼마 나올까 굳이 생각하지 않는것 처럼

인공와우라고 해서 다를게 전혀 없습니다.

보험사가 저렇게 말하면

그냥 수술후 일단 보상 신청->안주면 금감원 민원 넣겠다고 하면 거의 주고요

이때도 안주려고 하면 실제로 민원 넣으면 100프로 줍니다.

개인적으로 궁금하신점 있으시면 제가 아는 선에서 언제나 도와드리겠습니다.

우리 모두 새해에는 더 건강하고 더 잘듣길 기원합니다!

[늘 푸른(58/20.07/메델 론도2)]

정말 알고싶었던 싶었던 실비보상부분에 대해서 일목요연하게
알려주셔서 감사합니다.
귀부담보가 없는 실비보험을 갖고 있음에도 와우수술비에 부담을
안고 있는 많은 회원들에 힘과 용기가
될것 같습니다.
감사합니다~~^^

[정이미(여72.9-07.11순차양이)]

저는 순차양이 수술로 선별급여로 수술했는데요 귀부담보라 힘들다고 들었거든요

[진짜사나이]

상급병원으로 바로가면 40프로만 보상받는다는건가요? 공단에서13년에 작성한 내요을보면 2차병원으로 바로갈경우 보상이 적게된다고 쓰여있는거 같은데요.
저는 지역 동네 병원에서 진료를 받아오다가 아산병원에 가서 상담을 받았는데 상담간호사가 하는말이 20프로는 보험적용되고 80프로는 비급여라서 실비 보장이 안된다고 합니다.
동네 병원은 실비가되니 수술하라고 하구요.
헷갈리네요.^^

[우람맘(00.7-02.3/11.3)양이N7]

자세한 정보 글 감사드립니다. 닉네임의 바른 수정 부탁드리고 방은 성격에 맞는 곳으로 이동하였고, 보통 귀담보 들어서 귀관련 실비지원은 안되는 걸로 알고 있었는데 위의 내용은 저희와 같은 경우는 아닌것같네요^^;;

[진짜사나이]

좋은내용 감사합니다.
님! 말씀듣고 보험사문의해보니 저는 구실손이라 급여 비급여 100프로 보상 상품이라고합니다.상담사가 하는말이 병명은 보상되는 병명이고 비급여이면 보장해주는데 법정비급여인지를 물어봅니다.
병원에서는 선별급여라서 비급여가 아니라고 하는데요.
이럼 보장을 못받을까요?
님! 말씀대로 보장이 될까요?
확신이 안되어 다시 여쭤봅니다.

[선샤인]

21.4.22일 수술한 자료와 수술전 통원치료한 모든 자료 5.31일 실비보험 청구하려고 갖다줬어요.월요일 접수하고 목요일 심사처리 예정이라고 하니 어떻게 되는지 알려드릴게요.검사비 수술비 입원치료등등 800만원정도 들었는데 다 받기를 바랍니다.^^

[선샤인]

결론부터 말씀드리자면 전 실비가입할때 귀 부담보로 들어놔서 10원 한푼 못 받았어요.
14년에 보험가입했는데 난청으로 보청기 착용중이어서 솔직하게 얘기를 해서 귀가 부담보로 되어있어 부지급한다고 하더라고요.
수술전 폐,간ct 찍고 여러파트 협진 받은것도 수술위해서 한거라고 전혀 혜택 못 받았어요.

[주은아빠(21.01,21.11,칸소2.양이)]

20년 현대해상 어린이보험 (태아+실비) 들어놨는데요... 양이 이번에 했거든요.... 태아에서는 특약으로 정액 받는 부분이 있고요......
실비에서 내부 임플란트 + 외부장치 까지 다 적용되어 받을수 있는 것일까요? (급여 90%, 비급여 80%)
보험설계사는 보장구라서 제외될수도 있을거다 라고 하는데요.....