sarcoma, 육종
인류의 암에 대한 탐구
해리슨 내과학 교과서에 감사과 존경을 보내며..
chapter 98. 연부조직 종양, 골육종 및 골전이
육종(sarcoma)은 뼈와 연부조직에서 기원하는 드문(전체 암의 1%미만) 간엽세포 악성종양임. 이종양은 주로 중배엽에서 기원하지만 일부는 신경외배엽에서 기원하며, 더 흔한 상피성 악성종양과 생물학적으로 구별이 됨. 육종은 전 연령에서 발생하는데 15%는 15세 미만의 소아에서 40%는 55세 이상에서 발생함. 육종은 소아에서 가장 흔한 고형암 중의 하나이며, 소아에서의 암으로 인한 사망 중 5위를 차지함. 육종은 뼈에서 유래한 것과 연부조직에서 유래한 것 크게 두 그룹으로 나뉨
연부조직 육종
연부조직에는 근육, 건, 지방, 섬유조직, 윤활막조직, 혈관 및 신경이 포함됨. 연부조직 육종은 약 60%가 사지에서 발생하며, 상지보다 하지에서 3배 많이 발생함. 30%에서는 체간에서 발생하며 후복막이 전체 체간 병변의 40%를 차지하고 나머지는 두경부에서 발생함.
육종의 빈도
2010년에 미국에서 약 11,000례가 연부조직 육종으로 새로 진단됨. 연간 연령-보정 발생률은 10만명당 3명이지만, 연령에 따라 발생빈도는 다양함. 연부조직 육종은 전체 인구에서 모든 암의 0.7%를 차지하고, 소아에서 발생하는 전체 종양의 6.5%를 차지함.
육종의 역학
양성 연부조직 종양의 악성전환은 매우 드물지만, 예외인 악성 말초신경초종양(신경섬유육종, 악성 신경접종)은 신경세포종증 환자의 신경세포종에서 기원함. 연부조직 육종의 원인으로는 다음과 같이 여러가지 원인적 요인을 들 수 있음.
환경적 요인
외상 혹은 이전의 손상력은 드물게 관련이 있으나, 수술, 화상, 골절 혹은 이물질 삽입 후 발생한 반흔조직에서 육종이 발생할 수 있음. 화학적 발암인자는 polycyclic hydrocarbon 석면 및 다이옥신 등이 발병에 관련되기도 함.
의인성 요인
뼈와 연부조직의 육종은 이전에 방사선 치료를 받은 환자에서 발생함. 방사선 조사를 받은 부위에서 주로 발생하고 시간이 경과함에 따라 위험이 증가함. radiation induced sarcoma
바이러스
제 1형 HIV와 관련된 카포시 육종(KS), 고전적 KS 및 HIV 음성 동성연애 남성에서의 KS는 인간 헤르페스 바이러스 8(HHV8)에의해 발생함. 다른 육종은 바이러스와 관련되지 않음.
면역적 요소
선천성 혹은 치료적 면역억제를 포함한 후천성 면역결핍증에 의해 육종의 위험이 증가함.
유전적 고찰
Li-Fraumeni증후군은 p53 종양억제 유전자의 배선(germ-line)이상을 보이고, 연부조직 육종과 유방함, 골육종, 뇌종양, 백혈병 및부신암 등의 다른 암의 발생빈도 또한 증가되는 가족성 암증후군임. 1형 신경섬유종증(NF-1, 말초형, von-Reckinghausen씨 병)은 다발성 신경섬유종증과 cafe au lait 반점이 특징임. 신경섬유종은 종종 악성변성에 의해 말초신경초 종양이 됨. NF-1의 유전자는 17번 염색체의 중심체 주변부위에 위치하고 GTPase를 활성화시켜 Ras기능을 억제하는 종양억제 단백질인 neurofibromin을 인코딩함. 유전성 망막아세포 환자의 rb-1 부위의 배선변이는 망막아세포종에 걸렸던 생존자의 골육종 발생은 물론 방사선 치료와 관련이 없는 연부조직 육종의 발생과 관련이 있음. 데스코이드 종양, 지방종, 평활근종, 신경아세포종 및 부신경절종 등의 연부조직 종양은 간혹 가족성 경향을 보임. 윤활막육종 환자의 90%에서 SYT라고 불리는 염색체 18번의 핵성 전사요소와 X염색체 위의 2개 변곡점과 관련이 있는 염색체 전위가 특징적으로 나타남. 두번째 염색체 변곡점의 전위(SSX2)가 있는 환자가 SSX1에 전위가 일어난 환자보다 생존기간이 김. 제 2형 인슐린양 성장인자는 일부 육종에서 생산되고 자가분비 성장인자로 작용할 수 있으며, 전이를 확성화하는 운동인자로 작용함. IGF-2는 IGF-1 수용체를 통해서 성장을 자극하지 운동인자로는 다른 수용체를 통해 작용함.대량 분비될 경우 IGF-2는 저혈당증을 일으킬 수 있음.
육종 분류
정상조직에 대한 분화의 패턴에 따라 약 20종의 다른 그룹으로 분류할 수 있음. 예를들어 횡문근육종은 가로무늬가 있는 근 근육섬유의 증거가 관찰되고 평활근육종은 평활근육을 닮은 방추세포가 속에 얽힌 관다발이 관찰되며, 지방육종은 지방세포를 함유함.정확히 어떤 그룹으로 특징지어지는 것이 불가능할 경우 미분류성 육종이라고 불림. 모든 원발성 골육종은 연부조직(예: 골의 골육종)에서 기원할 수 있음. 악성섬유조직구종(MFH)은 과거에 섬유성 육종 혹은 다른 육종의 다형변이로 분류되었던 종양들을 포함하며, 방추세포와 구형세포가 혼합되어 거대세포와 다형성 부위와 함께 나선형 모양으로 배열되는 것이 특징적임. 분화에 대한 면역조직학적 분류, 특히 근원성 분류를 통하여 이 환자군들의 많은 부분들이 현재는 미분화성 지방육종으로 분류되었고, 미분화성 다형성 육종과 점액양 섬유육종으로 분류되었던 용어는 현재 악성 섬유조직구종 또는 점액양 악성 섬유조직구종이라는 용어로 대체됨.
치료목적으로 대부분의 연부조직 육종은 같이 간주됨. 그러나 일부 종양은 특징적 양상을 보임. 예를들어 지방육종은 각양각색의 양상을 가질 수 있음. 다형성 지방육종과 미분화 지방육종은 다른 고등급 육종과 같은 양상을 보이는 반면, 분화도가 좋은 지방육종은 전이가능성이 없고, 점액양 지방육종은 드물게 전이가 일어나지만 발생하면 후복막, 종격동 및 피하조직과 같이 지방을 함유하는 드문 장소로 전이가 발생하는 경향이 있음. 횡문근육종, 유잉육종과 다른 소세포 육종은 다른 연부조직 육종에 비해 더 공격적인 경향이 있고 항암화학요법에 더 잘 반응함.
예전에 위장관 평활근 육종이라고 분류되었던 위장관간질종양(GISTs)은 현재 연부조직 육종에서 독특한 질병군으로 인식되고 있음. 기원세포는 장의 연동운동을 조절하던 Cajal의 간질세포와 유사함. 악성 GIST의 대부분에서 c-kit유전자의 돌연변이 활성화가 관찰되며 이는 리간드-비의존성 인산화와 KIT 수용체 티로신 키나아제의 활성화에 의한 종양이 발생함.
육종의 진단
가장 흔한 증상이 무증상성 종괴임. 신경 혹은 근육에의 압력, 끌림 및 죄임에 의한 기계적 증세가 있을 수 있음. 새로 생기고 지속되거나 커지는 모든 종괴는 후에 완전 절제할때 지장이 없도록 절단침(침 생검) 혹은 소절개로 생검함. 대개는 림프절 전이가 5%에서 발생하며, 활막 상피양 육종, 투명세포육종(연부부분의 악성 흑색종), 혈관육종과 횡문근육종에서는 17%가 림프절전이가 관찰됨. 폐실질은 전이가 가장 흔한 장소임. 예외적으로 위장관간질종양은 간으로 주로 전이되며, 점액양 지방육종은 지방조직으로 편향되어 전이가 발생하고 투명세포육종은 뼈로 전이될 수 있음. 꽈리 연부조직 육종을 제외하고는 중추신경계 전이는 드뭄.
영상의학적 검사
사지 혹은 두경부 원발암종을 평가하는 가장 좋은 것은 단순 방사선촬영과 MRI검사임. 흉부, 복부 혹은 부복막강 종양의 평가에는CT가 이용됨. 폐전이의 단계에 가장 중요한 검사는 단순 흉부방사선촬영과 CT임. 다른 영상의학적 검사는 증상, 징후, 혹은 조직형에 따라 다른 방법이 이용됨.
육종의 병기결정과 예후
조직학적 등급, 근마 면에 대한 관계와 원발종양의 크기가 가장 중요한 예후 인자임. AJCC병기시스템은 98-1표와 같음. 예후는 병기와 관련되고 전이가 없을 때는 완치가 흔하며, 전이된 경우에는 소수가 완치될 수도 있음. IV기 병기의 대부분 환자는 12개이내에 사망하지만 수년간 병변이 서서히 진행하는 환자도 있음.
육종의 치료
연부조직 육종
AJCC 병기 환자는 외과적 절제만으로도 적절히 치료됨. 2병기 환자는 보조적 방사선 치료가 고려됨. 3병기 환자는 보조적 항암화학요법의 효과를 기대할 수 있음. 4병기 환자는 우선 항암화학요법으로 치료하고 다른 치료를 추가할 수도 있음.
수술
연부조직 육종은 근막면을 따라 자라나는 경향이 있고 주위 연부조직이 압축되면서 가캡슐을 형성하여 캡슐에 잘 싸인 것처럼 보임. 이부분은 병변의 가장자리를 잘라내거나 껍질을 벗길 경우 50-90%에서 국소재발해 실망스러운 결과를 보임. 조직검사부위를 포함해서 절단 가장자리가 음성이 될 정도로 절제하는 것이 국소병변에 대한 표준적 수술방법임. 보존적인 방사선 치료와 항암화학요법은 국소치유율을 증가시키고 근치적 절제와 사지절단에 의한 국소치유율(85-90%)과 함께 사지 보존수술을 가능케 함. 수술 가장자리가 양성이거나 방사선 치료를 할 수 없을 경우, 신경혈관 구조를 침범했을때 심각한 기능적 이상이 초래될 것으로 예상되는 경우 등을 제외하고는 사지보존 수술을 시행함.
방사선 치료
외부방사선 조사는 국소치유율을 향상시키기 위해 사지보존 수술에 보조적으로 사용함. 수술전 방사선치료는 수술 부위의 축소와 방사선 조사 선량의 소량투여를 가능하게 하지만 수술 상처의 합병률이 높음. 수술 후 방사선치료는 전체수술 부위가 모두 포함되도록 더 큰 범위를 조사하여야 하고, 수술 부위의 저산소증을 극복하기 위해 더 고선량으로 조사해야 함. 이것은 후기합병증을 증가시키는 결과를 초래하기도 함. 종양 부위에 방사선 원을 삽입하는 근접치료 혹은 조직내 치료는 저등급 병변을 제외하고는 효과가 동등하면서 시간과 비용이 절감됨.
보조적 항암화학요법
항암화학요법은 유잉육종/원시성 신경외배엽성 종양 및 횡문근육종에 있어서 주 치료방법임. doxorubicin, ifosfmaide 병합요법 등
진행성 병변
전이성 연부조직 육종은 대부분 완치가 불가능하지만 완전 관해를 보이는 환자의 20%에서 장기생존이 관찰됨. 따라서 항암화학요법(<10%)과 외과적 수술(30-40%)로 완전 관해를 목표로 하는 것이 치료전략임. 가능한 한 전이성 병변의 외과적 절제를 시행하는 것이 치료에 필수적인 부분임. 가장 효과적인 항암제 두가지가 독소루비신과 이소파마이드이며, 이 약제는 약물-반의 관계가 비례함. ....
골육종(Osteogenic sarcoma)
골육종은 연부족 육종보다 드뭄. 미국에서 새로 진단되는 전체 암의 0.2%를 차지하며, 2010년 한해에 2,600례의 신환이 발생함.여러 양성 골질환이 악성전환의 가능성이 있음. 연골종, 골연골종은 연골육종으로 형질전환될 수 있음. 섬유성 이형성증, 골경색 및 파제트씨 병은 악성 섬유조직구종이나 골육종으로 형질전환이 가능함.
분류
양성종양
가장 흔한 양성 골종양에는 연골에서 유래한 연골종, 골연골종, 연골아세포종 및 연골점액양 섬유종, 뼈에서 유래한 유골골종과 공아세포종, 섬유조직에서 유래한 섬유종과 결합조직형성 섬유종, 혈관에서 유래한 혈관종, 원인을 알지 못하는 거대세포 종양 등이 있음.
악성종양
가장 흔한 악성 골종양은 형질세포 종양임. 가장 흔한 4가지 비조혈성 악성 골종양은 골육종, 연골육종, 유잉육종 및 악성섬유조직구증임. 드문질환으로 청색종, 악성 거대세포종양과 에나멜상피종 및 혈관내피세포종 등이 있음.
근골격 종양 단체 병기체계
골육종은 조직학적 등급과 구획성 위치에 근거한 근골격 종양단체병기체계에 따라 병기를 나눔. 표 98-2.
골육종
전체골육종의 약 45%를 차지하고 유골이나 골을 생산하는 방추세포 종양임. 전체 골육종의 60%가 소아나 10대 청소년에서 발생하고 약 10%는 20대에 발생함. 40-50대에 발생하는 골육종은 방사선 치료에 의한 이차성 병변이거나 파제트씨 병과 같은 선행 양성 병변에서 전환된 것임. 남자는 여자에 비해 1.5-2배 정도로 흔히 발생함.
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연골육종
전체 골육종의 약 20-25%를 차지하는 연골육종은 청소년기와 30-50대에 많이 발생해 성인과 노인의 종양이라고 할 수 있음. 연골육종은 주로 편평골 특히 어깨와 골반대의 뼈에 잘 발생하지만 장골의 골간에도 발생함. 연골육종은 새로이 발생하거나 연골종 혹은 두믈게 골연골종의 연골관의 악성전환에 의해 발생함. 연골육종은 느리게 진행되는 자연력을 가지며 전형적으로 통증과 종창이 나타남. ...
유잉육종
유잉육종은 전체 골육종의 10-15%를 차지하며, 청소년기에 흔하고 10대에 가장 호발함. 전형적으로 장골의 골간에 침범하며 편평골에도 역시 발생함. 단순방사선 촬영검사에서 특징적인 양파껍질 골막반응이 관찰되고, 연부조직 종괴가 CT, MRI 에 의해 확인됨. 종되는 단조롭고 작으며 구형의 프른세포의 판들로 구성되며 림프종, 태아성 횡문근육종 및 소세포암과 혼돈되기도 함.
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골전이성 종양
전립선암, 유방암, 폐암, 신장암, 방광암, 갑상선암과 림프종, 육종 등은 골전이가 흔하게 나타남. 전체 골전이의 80%가 전립선암,유방암, 폐암에 의함. 전이성 골종양이 원발성 골종양보다 흔함. 주로 혈행성으로 골전이가 나타나지만 연부조직 종괴가 국소침범하는 경우도 있음. 부위별 발생빈도는 척추골, 대퇴골 근위부, 골반, 늑골, 흉골, 상완골 근위부 및 두개골의 순서임. 골전이는 무증상이거나 통증, 종창, 신경근이나 척수압박, 이상 골절 혹은 골수황폐증등으로 나타남. 골파괴가 이쓴ㄴ 경우 고칼슘혈증에 의한증상이 관찰되기도 함.
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전이성 골질환의 치료
전이성 골질환의 치료는 원발암과 증상에 따라 결정됨. 일부 전이성 골종양은 치유가 가능하며(림프종, 호지킨 병), 다른 경우에는고식적 목적으로 치료함. 국소적 방사선 치료로 통증이 완화될 수 있음. 호르몬 반응종양은 호르몬 억제요법(전립선암에 대한 항안드로젠 제제, 유방암에 항에스트로젠제제)에 반응함. 스트론튬 89 및 사마륨 153은 골추구성 방사선 동위원소로 항암효과와 증상호전을 가능케 함. 파미드로네이트 등의 bisphosphonate는 통증을 완화시키고 골흡수를 억제해 골전이가 있는 유방암, 다발성 골수종 환자에서 골의 무기질 밀도를 유지시키고 골절 위험을 감소시킴. 혈청 전해질과 크레티닌에 대한 주의깊은 추적이 필요함. 유방암 환자에게 매달 투여할 경우 골관련 임상문제를 예방하고 골전이의 발생빈도를 감소시킴. 방사선 치료에 불응하는 팽창성 전이성 병변이 체중부하골의 견고성에 영향을 미칠 경우, 예방적인 내부 고정이 필요함. 전체 생존기간은 원발종양의 예후와 연관됨. 말기암 환자의 골통증은 실제 흔함. 충분한 양의 마약성 진통제의 투여를 포함해 적절한 통증조절이 필요함. 고칼슘 혈증의 치료는353장에서 다룸.
첫댓글 고맙습니다