[혐]간의 기생충 감염

[보그]

간의(Liver) 기생충

■ 간의 촌충류: Echinococcus spp.

○ 낭포성 에키노코쿠스증 (CE)
Echinococcus granulosus sensu lato /
cystic echinococcosis

인간 CE는 인간, 가축 및 개 사이의 긴밀한 접촉으로 인한 우발적 중간숙주 역할을 하며, 감염성 알을 섭취하여 감염되며 막다른 숙주를 나타냅니다.
대부분의 CE 사례는 성인기에 진단됩니다. CE 낭종은 모든 기관에서 발생할 수 있지만 대부분 간(70%), 폐(20~30%) 에 영향을 미칩니다.
발현 부위와 크기에 따라 증상은 건강한 조직의 압박이나 변위로 인해 발생합니다.
따라서, 환자는 방광담도루로 인한 상복부 불쾌감 및 담도 폐쇄를 나타내어 황달 및/또는 담관염을 유발할 수 있습니다. 추가 합병증으로는 낭종 파열, 발열 유발, 두드러기, 호산구 증가증 및 아나필락시스가 있습니다.
CE의 치명률은 2~4%로 보고된다.
현재 이용 가능한 4가지 관리 옵션이 있습니다: a) 수술, b) 경피 치료, c) 구충제(BMZ, 프라지콴텔과 결합 가능)를 사용한 의학적 치료, d) 비활성 낭종을 관찰하고 기다립니다. 수술은 크고 복잡한 낭종, 즉 파열 위험이 있거나 누공이나 감염이 발생한 낭종에 대한 첫 번째 치료 선택입니다.
침습적 시술의 경우, 생존 가능한 유충(부화낭 또는 원충)의 유출로 인해 잠재적으로 발생할 수 있는 2차 에키노코쿠스증을 방지하기 위해 예방적 구충제가 필요합니다. 구충제는 시술 최소 1일 전에 투여해야 하며 시술 후 최소 1~3개월 동안 지속해야 합니다.
프라지콴텔은 알벤다졸의 효과를 향상시킬 수 있으므로 일부 센터에서는 중재 주위 예방을 위해 권장됩니다.

○ 다발성 에키노코쿠스 (폐포 에키노코쿠스증 : AE)

Echinococcus multilocularis (alveolar echinococcosis)

인간 폐포 에키노코쿠스증(AE)은 가장 치명적인 기생충성 인수공통감염증입니다. 치료하지 않으면 10년 사망률이 90%에 달할 수 있다.
주요 위험 요인은 농부, 개나 고양이를 키우는 것, 텃밭을 가꾸는 것입니다.

AE 유충의 느린 성장으로 인해 첫 번째 증상은 수년간의 잠복기(5~15) 후에 나타날 수 있습니다. 유럽 ​​환자들은 대개 50세 이상이며 어린이의 이상반응은 드뭅니다.

흥미롭게도 중국에서는 첫 진단 시 평균 연령이 유럽에 비해 현저히 낮고 질병이 진행된 경우가 많아 보다 침습적인 치료 접근 방식이 필요합니다.
초기 증상은 대부분 피로, 복통, 황달 등 비특이적입니다. 전체 사례의 1/3은 증상이 없으며 우연히 진단됩니다.
진단 시 기생충성 간 병변은 종종 광범위하고 주변 구조에 침투하여 치료 옵션을 제한합니다.
일반적인 합병증으로는 연속적인 문맥 고혈압을 동반한 문맥 혈전증, 담관염의 위험이 있는 담관 폐쇄, 상당한 괴사가 있는 진행성 병변의 세균 중복감염 등이 있습니다.
AE는 전이될 가능성이 있으므로 추가 증상은 관련 기관에 따라 다릅니다.
CE와 달리 AE에는 낭포성 외관이 없습니다.
따라서 초음파 진단은 질병에 익숙하지 않은 임상의에게 종종 어려운 일입니다.
AE 치료를 최적화하려면 다학제적이고 개인화된 접근 방식이 중요합니다. 구충제 치료와 수술은 관리의 초석입니다. PNM 분류를 사용하여 단계별 접근 방식이 권장됩니다.
치료적 접근법은 위성 병변을 포함한 모든 병변을 완전히 제거하는 근치 수술과 2년 간의 구충제 과정으로 구성됩니다.
그러나 진단 시 AE는 간 혈관이나 담관의 침범으로 인해 대부분의 환자에서 수술이 불가능합니다. 따라서 이 환자들은 장기간, 대부분 평생 동안 지속되는 구충제치료가 필요합니다

또 다른 해결되지 않은 과제는 구충제(벤지니다졸)가 간독성을 유발하는 수술 불가능한 환자를 어떻게 최선으로 치료할 것인가입니다. 이러한 환자들에게는 새로운 치료 옵션이 시급히 필요합니다. 약물 용도 변경( 예: 메플로퀸)과 구충제의 새로운 제제가 조사 중입니다.
현재, 암포테리신 B는 실험적 접근법으로 투여될 수 있습니다.

■ 간 흡충류

○ 간질충 Faciola hepatica 및 Fasciola gigantica

동물의 배설물에는 알이 들어 있는데, 이 알은 민물에 방출되면 중간숙주인 물달팽이가 부화하여 감염됩니다. 성숙과 증식 후에 유충은 물 속으로 방출되어 피낭유충으로 성장하여 수생 식물에 포낭을 형성하고 부착합니다. 각 식물을 섭취하면 유충은 소장에 도달하여 벽을 관통하고 복막과 간 조직을 통해 담관으로 이동하여 성숙하고 알을 생성하여 감염주기를 닫습니다. 인간 감염은 덜 익힌 수생 식물( 예: 미나리, 물냉이), 빈번한 관개를 필요로 하고 동물 배설물로 배설되는 식물에 의해 발생하며, 그 정도는 덜하지만 오염된 식수에 의해 발생합니다
급성기(감염 후 처음 2~4개월)에는 유충이 복막강을 통해 이동하여 간 피막에 침투하여 국소 염증을 일으킵니다. 증상에는 상복부 통증, 발열, 메스꺼움, 발진 또는 관절통이 포함되는 경우도 있습니다. 두 번째 단계는 간외 담관 및 담낭에 성충 기생충이 정착하는 것으로 표시되며 증상이 없거나 불쾌감, 복부 불편 또는 담도 폐쇄를 유발할 수 있습니다.
급성기에는 간 효소 수치가 상승하고 호산구 증가증이 나타나는 것이 일반적입니다. 영상 기술에는 뚜렷한 병리학적 소견이 부족한 경우가 많으며 간비대 또는 국소 간 병변을 드러낼 수 있습니다.
간질충증은 치료가 가능하며, 치료할 경우 일반적으로 장기적인 합병증을 일으키지 않습니다. 선택 치료는 1주일 동안 단일 용량의 트리클라벤다졸 또는 니타족사니드입니다. 심각한 감염에는 2회 투여가 필요할 수 있습니다. 담관이 막힌 경우 흡충을 추출하기 위해 내시경 역행 쓸개이자조영술(ERCP)을 고려할 수 있습니다.

그림 : Faciola hepatica 감염된 양의 간

○ 간흡충증 Clonorchis sinensis 간흡충, Opisthorchis viverrini(타이간흡충) 및 Opisthorchic felineus(고양이 간흡충)

유충은 부화하여 첫 번째 중간숙주인 물달팽이를 감염시키며 그곳에서 번식합니다. 그들은 궁극적으로 달팽이를 떠나 두 번째 중간숙주인 주로 물고기의 피부에 침투하여 근육 조직 내에 포낭을 형성합니다. 섭취 후 유충은 종숙주의 소화관 내로 방출되고 담관을 통해 간으로 이동합니다. 인간은 우연한 종숙주 역할을 하며, 제대로 조리되지 않은 생선을 섭취한 후에 감염이 발생합니다.
염장, 건조, 절임 또는 단기 냉동은 유충의 생존 능력에 영향을 미치지 않습니다.

급성기의 임상 특징은 흡충 부하에 따라 달라지며 무증상 감염부터 상복부 통증까지 다양합니다. 질병의 만성 단계에서 흡충이 성숙된 후 복부 증상은 해결되거나 담석증, 담관염 및 췌장염과 같은 잠재적으로 심각한 합병증이 지속될 수 있습니다. 간흡충증 동남아시아에서만 볼 수 있는 질병인 재발성 화농성 담관염과 관련이 있는 것으로 추정되며, 따라서 동양 담관간염이라고도 합니다.
특히 재발성 감염 후 가장 중요한 장기적 결과는 간경변증과 담관암종입니다.
기계적 자극과 지속적인 염증은 아마도 담관 세포의 이형성증을 유발할 수 있습니다.
환자는 종종 호산구 증가증을 나타냅니다. 진단 방법에는 대변 현미경 검사, 혈청학적 항체 검사(감도와 특이성이 제한됨), 초음파, CT 또는 MRI 스캔과 같은 영상 기술이 포함됩니다. 간대충증과 후갑골증 모두에 대한 선택 치료법은 프라지콴텔입니다. 풍토병 지역에서는 지역사회 수준에서 프라지콴텔을 반복적으로 단일 용량으로 투여하는 예방적 화학요법이 권장됩니다

○ 주혈흡충증
Schistosoma mansoni and Schistosoma japonicum 만소니 주혈흡충, 일본 주혈흡충


감염은 담수 접촉입니다. 중간 숙주인 다양한 물달팽이는 인간의 피부를 관통하는 세르카리아를 물에 방출하고, 미성숙 주혈흡충으로 폐를 통해 이동하고 간에서 성숙하여 최종적으로 복부 혈관에 정착합니다.
장간막 혈관에 정착하고 장벽을 관통하여 부화하는 알을 배설합니다. 
알은 침투하는 동안 막히거나 정맥 순환으로 들어가 다른 기관(주로 간)에 도달할 수 있으며 드물게는 중추신경계나 폐에 도달하여 만성 염증을 일으킬 수 있습니다. 간 병리학은 간 섬유증을 초래하고 결국에는 간비장 주혈흡충증(HSS)을 초래하는 만성 육아종성 염증으로 특징지어집니다. 

유충 침투로 인한 피부염 가능성과는 별개로, 첫 번째 증상은 일반적으로 첫 번째 알을 흘리는 감염 후 4~6주 후에 발생합니다. 이로 인해 강력한 면역 반응이 발생하여 카타야마열이라는 독감 유사 증후군이 발생하는데, 이는 원주민보다 면역력이 없는 여행자에게 더 많이 나타날 수 있습니다. 그러나 원주민은 벌레의 양에 따라 만성 주혈흡충증에 걸리기 쉽습니다. 갇힌 알은 종과 관련된 기관에 따라 복통, 혈뇨 또는 불임과 같은 다양한 증상을 유발할 수 있습니다. 간에서는 염증이 초기 단계에서 간비대를 일으키고, 이어서 문맥 시스템의 소위 '심머 관간' 섬유증과 후기 단계에서 육아종성 혈전정맥염이 발생합니다. 궁극적으로 간비장 주혈흡충증(HSS)은 각각의 합병증을 동반한 문맥압항진증을 초래합니다. 초기 HSS는 증상이 없는 경우가 많지만 후기 단계에서는 간 기능 손상, 문맥 폐색 및 정맥류 출혈이 관찰됩니다.
식도정맥류의 유병률은 12~80%로 다양하며, 식도정맥류 출혈이 주요 사망 원인이다.
HIV, 말라리아 또는 간염의 동시 감염은 간세포암종의 위험뿐만 아니라 영향을 받은 환자의 전반적인 사망률을 증가시킵니다.
간비장 주혈흡충증(HSS) 자체가 암 전단계로 간주될 수 있는지 여부는 현재 불분명합니다.
선택한 치료법은 프라지콴텔입니다. 안전성 프로파일과 유리한 비용 효율성으로 인해 의심되는 경우에 관대하게 투여하거나 풍토병 지역에서 약물 대량 투여를 반복해야 합니다. 프라지콴텔은 성충에만 효과적이므로 특히 풍토병 지역에서 재감염이 빈번하므로 반복 치료가 필요할 수 있습니다. 간비장 주혈흡충증(HSS)와 관련하여 프라지콴텔은 간 섬유증이나 이미 확립된 합병증을 역전시키지 않습니다. 고위험 환자의 식도 정맥류 검사를 포함하여 구체적인 관리는 문맥압항진증과 동일합니다.

■ 간선충

○ 회충증 Ascaris lumbricoides

사람의 대변에서 나온 성숙한 알로 오염된 음식이나 물질을 섭취하는 것이 주요 감염 경로입니다. 유충은 십이지장에서 부화하여 간과 폐로 이동하여 기침을 하고 삼켜 다시 소화관에 도달합니다. 성체 벌레는 소장에서 발생하고 하수 시스템이 없는 환경으로 방출되는 알을 생산합니다. 토양에서 성숙된 후 알은 감염원이 되는 식물(채소)을 오염시킬 수 있습니다.

유충 이동 중에는 호산구 증가증을 동반한 호흡기 증상이 자주 관찰됩니다. 어린 벌레나 성충이 소장에 도달하면 환자는 무증상으로 남아 있거나 복통, 메스꺼움, 흡수 장애로 고통받을 수 있으며, 이는 어린이나 벌레 수가 많은 경우 더 자주 발생합니다. 대변 ​​현미경 검사를 통해 알을 확인할 수 있으며 혈청학적 항체 검사도 가능합니다. 담도, 장 또는 췌장관 폐쇄, 맹장염과 같은 합병증의 경우 초음파가 성체 벌레를 탐지하기 위해 선택되는 진단 방법입니다.
간흡충증 와 유사하게 , 회충증은 재발성 화농성 담관염에 기여하는 것으로 제안되었습니다.
알벤다졸, 메벤다졸 및 이버멕틴은 회충증 치료에 효과적입니다. 최근 Cochrane 검토에 따르면 모든 약물은 단일 용량이 여러 용량만큼 효과적이므로 동일하게 효과적입니다.
합병증에는 장폐색이나 맹장염의 경우 ERCP와 같은 개입이나 수술이 필요할 수 있습니다.

○ 간모세선충(간 모세혈관증) Capillaria hepatica
인체감염은 오염된 음식물이나 손을 통해서 이 자충포장란을 섭취할 때 이루어진다.
십이지장에서 난각을 벗고 나와 장벽의 혈관내로 침입, 장간막 정맥과 문맥을 통해 간에 들어가 정착한다. 또는 장벽을 뚫고 복강내로 나와 간의 표면으로부터 간실질내로 침입하는 경로가 있다. 간의 실질조직에 성충이 매몰되어 있으면서 암컷이 감염 24일 경부터 산란을 하기 때문에 충체와 충란을 중심으로 육아종이 형성된다.
간종대, 발열, 호산구증다증이 특징적이며, 중감염 시에는 간경변증으로 발전하여 복수, 빈혈 등을 동반하기도 한다.
임상적으로 초기 간염을 동반한 유충내장이행증의 증상과 유사하다. 간이 커지고 지속적인 열, 식욕부진, 체중감소, 매우 높은 호산구증다증 등의 증상이 나타난다.
albendazole 10-20 mg/kg을 20일간 투여하고 thiabendazole 25 mg/kg을 27일간 투여하여 치료한 최근 증례가 있다.

■ 원생동물 아메바증 Entamoeba histolytica

주로 대변-구강 경로를 통해 전염된다. 아메바증은 증상이 없거나(90%) 복부 불쾌감부터 심한 이질, 심지어 거대결장 및 천공까지 다양한 위장 증상을 유발할 수 있습니다.
대부분의 감염은 장내에 남아 있습니다. 그러나 조직을 용해시킨 후 조혈 확산을 일으킬 가능성이 있다. 다른 기관, 특히 면역이 저하된 환자의 경우 주로 간(2~5% 사례)에 이어 폐, 뇌 및 심장을 감염시킬 수 있습니다. 간에서는 간세포의 염증과 괴사가 아메바성 간농양(ALA)을 초래합니다.
대부분의 경우 노출 후 2~4주 이내에 증상이 나타나지만 잠복기는 수년간 지속될 수 있습니다. 증상은 고열, 상복부 통증, 백혈구 증가증(보통 호산구 증가증 없음), 간 트랜스아미나제 증가 등으로 구성됩니다.
위장 증상은 10~35%의 사례에서만 발생합니다. 초음파는 매우 민감하지만 화농성 간 농양(PLA)과 유사하기 때문에 특이성이 제한적입니다.
치료법은 메트로니다졸 또는 티니다졸이며, 지속되는 기생충을 제거하는 내강 효과를 위해 파로모마이신이 뒤따르며 치료율은 약 85%입니다. 가능한 합병증으로는 농양 파열과 드물게 대정맥, 문맥 또는 간 정맥의 혈전증이 있습니다. 5 cm 이상의 농양, 좌엽의 국소화, 세균 중복 감염 또는 보존적 접근 실패의 경우 경피적 카테터 배액을 이용한 치료 흡인을 고려해야 합니다.

Entamoeba histolytica 감염 이 있는 39세 여성의 간의 다격막 농양(화살표)을 보여주는 컴퓨터 단층촬영 스캔 .

표1 : 임상적 관점에서 간 기생충 요약
※ 근막증, 소간흡충증 : 간질충증

표2 기생충학적 세부 사항

ALA, 아메바성 간 농양; CE, 낭포성 에키노코쿠스증; HCC, 간세포 암종; PET, 양전자 방출 단층촬영; 미국, 초음파.

[마구만]

대변에 기생충이 많구나.. 그래서 똥먹으면 안되는거구나