얇고 작은 glenoid fossa와 큰 상완골 골두의 불균형과 인체 내에서 가장 운동범위가 큰 관절로서의 기능을 하는 견관절은 원천적으로 불안정성의 문제를 가지고 있다. 이를 임상에서 진단하고 수술 및 보전적인 방법의 치료를 하여 이전의 활동이나 스포츠로 복귀시키기 위해서 중요시되는 연부 구조물로는 회전근개근육이 중요하며, 비근육으로 IGHL, glenoid labrum, superior & inferior GHL 라고 할 수 있다. 서론에서 몇 가지 용어의 이해가 필요한데, 견갑골의 glenoid 면에 대하여 상완골골두의 중심의 이동의 정도를 전이(translation)이라 하고, 어떤 관절의 이학적 검사 상 관찰되는 전이의 정도를 느슨함(laxity)라고 하는데 견관절의 불안정성이란 예상되는 정도 이상의 glenohumeral 관절 전이로 인하여 견관절의 기능 이상이나 불편감의 증상이 있는 경우를 말한다. 즉 관절의 느슨함이 불안정성과 같은 의미는 아니며 불안정성이란 임상에서의 문제이며 비정상적으로 큰 전이로 상완골두의 중심을 glenoid fossa에 유지시키는 능력의 소실이며 이로 인한 증상이 유발될 경우를 의미한다.
불안정성의 분류
분류에 앞서 진단방법으로 단순 방사선 결과와 CT, CT-Arthrography, MRI등이 이용된다. 비침습적이고 월등히 높은 조직 해상력 등의 장점에도 불구하고 MRI는 CT-Arthrography를 완전히 대치할 만큼의 장점을 가지지는 못하는 것으로 알려지고 있다. 완전 회전근개 파열이나, metaphyseal bone, 과 Hill-Sachs lesion에 대해서 MRI가 월등히 우수한 Imaging 자료를 보여주나, capsular injury, chondral lesion 혹은 labral injury등에 대해서는 CT-Arthrography로도 이보다 더 정확한 정보를 얻을 수 있는 것으로 보고하는 연구가 있다.(Resch H, 1990) 정확한 병력, 이학적 검사와 상기와 같은 방사선 검사를 토대로 하여, 원인별, 방향성 및 특성을 고려하여 흔히 다음과 같은 방법으로 견관절 불안정성을 분류한다.
A. TUBS (Traumatic, Unidirectional, Bankart lesion Responding to Surgery)
외상으로 생겼으며 전방의 일측성이며 anterior capsulolabrum이 분리되는 병변이 존재하고 수술로 치료하여야하는 불안정성을 의미한다. 15-34세의 젊은 연령층에 많으며 견관절 외전 및 외회전으로 생기며 흔히 회전근개근 파열이 동반 될 수 있고 상완신경총 손상의 신경 손상과 혈관손상의 순환계 이상이 동반 될 수 있다. 신경손상으로는 액외신경손상 빈도가 높고 다음은 musculocutaneous 신경손상이 발생하나 대부분의 신경 손상은 neuropraxia 정도의 손상이다.
B. AMBRI (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral responding to Rehabilitation and Inferior capsular shifting)
비외상성이며 불안정성의 방향이 다방향이며 양측성이며 수술보다는 재활치료에 반응하며 관절낭축소술이 도움이 될 수 있는 견관절 불안정성을 의미한다. 역시 14-30세의 젊은 나이에 빈발하며 특이한 외상의 기전이 없으며 자발적 탈골 및 정복이 가능하며, 'soreness' 와 'aching'을 호소하며 Ehlers-Danlos, Marfan's syndrome과같은 관절의 느슨함이 큰 유전성 질환과 연관이 있을 수 있다.
C. Anterior subluxation (Repetitive microtrauma)
야구나 배구와 같은 Overhead 스포츠의 과거력이 있으며, 반복적인 미세 외상으로 인한 전방아탈구 증상을 가지는 불안정성을 의미한다. Relocation test양성을 보이며 간혹 superior labral tear 혹은 부분 회전근개 파열이 있을 수 있으나 직접적인 회전근개문제나 SLAP Lesion은 감별해야한다.
D. Posterior Dislocation
E. Posterior Subluxation
반면 Jobe et al은 전방견관절 통을 호소하는 불안정성을 가지는 경우를 다음과 같이 분류하였다.
Jobe's Classification of Shoulder Instability
◆ Group I Athletes with pure impingements
◆ Group II Athletes who have instability secondary to anterior ligament and labral injury with secondary impingement
◆ Group III Athletes who exhibit instability due to hyperelasticity and secondary impingement
◆ Group IV Athletes who demonstrate pure instability
불안정성의 재활치료
견관절 재발성 탈구의 치료는 탈구 재발의 예방뿐 아니라 동반된 손상의 치료, 수술 후 직업, 운동으로의 복귀 및 기능회복을 모두 고려하여야한다. 수술적 방법으로 현재는 일반적으로 open Bankart repair 가 재발의 빈도 측면에서는 관절경적 수술보다 낮으나, 점차 관절경적 Bankart repair의 기술의 개발로 open repair와 비슷한 또는 우수한 낮은 재발빈도를 가진 수술 방법이 나올 것을 기대한다. 최근의 anterioer stabilizing with anchor technique 방법은 이러한 목표에 도달하는 술기이라고 할 수 있다.
수술은 견관절의 생역학의 이해에 기초한 과학적 접근이어야 하는데 다음과 같은 견관절의 역학적인 면을 고려하여 수술 및 재활치료에 임해야한다.
(1) Bankart's Lesion 이 있으면 IGHL의 anchoring point가 소실되고, 효과적인 접촉관절면, glenoid fossa의 깊이 및 concavity의 압박력의 감소가 병행되므로 봉합수술은 단지 IGHL의 연속성만 회복하는 것이 아니라 concavity 압박력과 chock block effect도 회복되도록 하여야한다.
(2) 너무 조이는 전방관절낭 봉합이 이루어지면 견관절 외회전시 후방전이가 증가되거나 재발이 당연히 일어나게 되므로 수술시 고려되어야한다.
(3) 수술 후 관절낭의 느슨함이 더해질 수 있는데 이는 IGHL의 신전부하에 대한 plastic 변성으로 생기며 정상적인 운동선수에서 반복적인 스트레스로 유발된 많은 임상례로도 짐작 할 수 있다.
(4) 회전근개근육의 근력강화가 중요한데 불안정성 재활에서는 아주 기본적 중요요소이다. 회전근개 강화는 상완골 골두의 압박력 및 concavity 압박 효과를 더하는 작용을 한다.
(5) 그러면서도, 이두박건과 견갑 회전근육들도 근력 강화에 역시 포함되어야한다.
견관절 불안정성에 대한 보존적 재활치료
견관절의 불안정성 문제는 매우 복잡하고 재활 팀의 모든 구성원들에게 도전이 되는 문제이며 철저히 개별화된 프로그램과 접근이 요구되며 요리책의 방식으로 정해진 프로그램을 선택하는 것은 피해야하는 근골격재활의 중요 분야이다. 즉 개인의 탈골 혹은 아탈구 인지의 불안정성의 정도, 급성, 만성 혹은 재발성 인지의 시기성, 자발성 및 비자발성 인지의 불안정성의 성격 등이 모두 고려되어야한다. 일반적으로 원인이 외상, 미세외상 및 비외상의 분류로 하여 구분하고 전방불안정성에 준하여 계획을 삼고 기타의 여건을 개인에 따라 약간씩 변형하여 적용하는 것이 지혜로운 방법으로 여겨진다.
A. 외상성 전방 불안정성의 재활치료
견관절탈골의 90%는 전방성이며 외상이 가장 많은 원인이고 외회전, 신전 및 외전이 가능한 생리적 한계 이상으로 복합적으로 가해졌을 때 발생하며 여러 연구자들이 60-90%에 이르는 높은 재발율을 보고하고 있다. 최근 들어 관절경적 안정성 확보 방법의 발달로 재활기간이 상당히 단축되는 경향이 있고 이로인하여 운동선수들의 경우 수술의 비율이 높아지고 결과가 좋아지는 것은 다행한 일이나, 여러 가지 이유로 수술이 적용되지 않는 경우는 보존적인 방법으로도 충분히 접근할 수 있는 여지가 있는데 이런 경우는 첫 탈골시점에서 약 3주간의 슬링이나 기타의 고정을 하여야 하며 그 후 약 12주간의 관절운동, 근력강화 운동 및 신경근조절운동이 요구된다. 단지 보존적 요법을 결정할 경우 불안정성으로 인한 전방성 불안정성이 다방향성으로 결부되어 이로 인한 증상이 날마다 발현되는 경우는 보존적 치료방향을 재고하여야한다. 3주간의 고정의 정도는 나이가 많은 경우는 줄이는 것이 좋고 동반된 골절이 의심되거나 회전근개건 파열 등이 의심되는 경우는 고정은 불가피한 초기과정이다.
모든 경우에 고정하는 동안 등척성 근력강화와 상지원위부 관절과 견흉곽관절부 근육을 강화함으로써 상지 전체를 좀더 생리적 환경으로 유지하는 조기 물리치료적 접근을 하는 것이 중요하다. 경추 부를 위하여 경척추관절 운동이나 가정에서의 마사지, 열이나 얼음 등을 사용하는 것도 좋은 방법이며 40세가 넘는 경우의 환자라면 7-10일 경에 슬링 상태에서 부드럽고 조정된 형태의 시계추운동을 하는 것이 바람직하다. 4-6주경에는 120-150°의 자발적 굴곡이 되도록 노력하고 6-8주에는 완전한 정도의 굴곡을 유지하는 것을 목표로 하고 처음 6주간은 30°이상의 외회전은 금하고 8-10주에는 완전한 운동범위에 도달하는 것이 좋다. 외회전과 외전의 복합적 운동은 최후에 도달하도록 가급적 초기에는 적용하지 않는 것이 요구된다. 이후의 전체적 과정은 다음의 도표와 같은 기본적 시간상의 과정을 참고하면 좋다.
초기 전방성 탈골후의 일반적 재활 과정
◆ Phase 1. Immobilization: 3 weeks
◆ Phase 2. Motion recovery: 3-8 weeks
◆ Phase 3. Strengthening and neuromuscular training: 6-12 weeks
◆ Phase 4. Functional progression: 12-20 weeks
◆ Phase 5. Return to activity: 20-26 weeks
상기의 5단계 중 3단계에서의 운동은 견갑골운동 근육과 회전근개 운동에 역점이 주어지고 견관절에 운동부하가 주어지는 운동이 포함되어야 한다. 기간화(periodization) 전략의 개념을 도입하여 초기의 근력 강화는 부하는 적게 운동량은 많은 횟수를 늘려 점차 20-30회 반복하는 여러 회의 세트 운동으로 나아가며, 근력의 회복과 근비대가 목표에 도달하면 점차 횟수는 줄이고 강도를 높이는 저항운동으로 이전해간다.
견갑근육들의 중요성이 관심을 갖게 된 것은 최근의 일이다. 과거에는 견갑근의 중요성을 과소평가했지만 점차 근전도 신호강도를 이용한 연구 등을 통해서 그 중요성이 인식되면서 근력강화 운동의 중요 부분의 하나로 여겨지고 있으며 이의 목적을 위해, push-ups, shrugs, dips, upright rows, 와 elevation in the scapular plane 등이 사용되고 있다.
회전근개 근력강화는 매우 중요한 재활치료부문의 하나이다. 고정을 하는 동안 심한 근위축 등의 부작용이 많이 발생하므로 이는 상지를 들어 올리는 경우 상완골 골두의 압박이 되지 않아 심한 견갑골 shrugging이 일어나는 양상을 보인다. 그러므로 'empty can'자세의 근력강화 운동, 옆으로 누운자세에서의 내외회전 근력 운동을 조기에 시행하여야 하며 점차 다양한 저항법(manual, elastic, isokinetics), 다양한 자세 및 다양한 강도의 회전근개건 강화 운동이 포함되어야한다. 이중에 엎드린 자세에서의 회전근개 운동도 포함되는 것이 좋은 결과를 가져온다고 하였다.(Blackburn et al, 1990) 즉 상지를 수평면 이하로 낮춤으로서 전방안정성을 유지하는 저항 구조물에 부하를 주지 않음으로서 과도한 apprehension을 피할 수 있는 장점이 있기 때문이다.
부가적 운동 등이 필요한데 비수축성 지지구조물에 필요치 않은 부하를 유발시키는 push-ups, pull-downs나 bench press등은 손을 close상태에서 하는 것이 필요하고, 마지막 10-20° 정도의 신전은 피하는 것이 도움이 된다. Supine fly 운동이나 butterfly machines는 각각 전방 불안정시의 coronal plane에 대해, 후방 안정시의 sagittal plane에 대해 가각 30° 이상을 허용하지 않는 것이 좋다. 관절가동범위 유지나 근력을 회복하는 것은 그리 어려운 일이 아니며 결국은 상지의 neuromuscular control 이 재활의 중요요소가 되어야하는데 왜냐하면 전방탈구로 인하여 capsulolabrum complex의 kinesthetic 결함이 있기 때문에 견갑골, 회전근개근, 몸통근육들의 복잡한 조화를 통한 역학적 안정성을 유지해야하기 때문이다. 이를 위해서 조기부터 견갑흉곽 리듬을 위한 신경근조절 운동이 시도되어야하며 특히 상완골두의 상부로의 비정상적인 이전과 견관절 전체를 들어올리는 운동을 막아주기 위해서 30°외전의 scapular plane에서 5초간의 상극근의 등척성 운동이 조기에 중요하다. 또한 근육의 co-contraction을 유도하는 기술이 중요한데 이는 지면을 이용하거나 도르래를 이용하거나 간에 CKC(closed kinetic chain)운동의 대부분에서 유도되며 골절, 회전근개 파열 및 후방불안정성등의 금기가 없으면 적어도 6-8주에는 견관절에 무게를 실어주는 이런 운동이 필요하며 안전하다.
재활치료 중에 일상생활동작이 견관절에 미치는 효과 등에 대해서 교육을 해주는 것도 중요한데 옷입기, 잠자는 자세, 물건 나르기나 손을 펼치기 등의 동작이 반복적인 미세손상을 유발 할 수 있으므로 통증을 유발하는 경우는 피하도록 해주는 것이 필요하다. 앉아있을 때의 요추 지지를 잘 해주는 것도 목이나 견갑흉곽위치에 영향을 주어 견관절의 운동을 용이하게 해줄 수 있다. 기타 재활의 과정을 감시하는 것이 필요한데 통증, 부종, 혹은 적절치 못한 진행과정 등에 대해서는 개별화된 원인규명과 적절한 처치가 필요하다.
B. 후방 견관절 불안정성의 보존적인 재활치료
전방불안정성에 비해 월등히 빈도가 낮으나 또한 상당수에서는 발견되지 않는 경우도 있다. 팔을 뻐친 상태에서 낙상을 한다든지 하는 경우처럼 내전, 굴곡, 내회전 상태에서 축방성 힘이 가해질 경우 잘 유발될 수 있다.(Moeller JC 1975) 기타 자동차 사고에 생기는 경우 많으며 간질 발작에서도 생길 수 있다.
재활과정은 전방 불안정성에 준해서 하며 단지 몇 가지 점에서는 다른 적용이 요구된다.
(1) 전방불안정성에 비해 2-4주 지연하여 진행하는 것이 필요하며 이는 familiarity나 성공률이 떨어지기 때문이다.
(2) 고정이 필요한 경우는 베개를 이용하여 상박을 약간 외전 및 외회전 시켜서 하는 것이 또한 차이점이다.
(3) 후방 불안정시 apprehension을 유발하기 쉬운 내회전, 굴곡 및 수평내전 등은 피하는 것이 필요하고 후반기에 허용한다.
(4) Push-up같은 견관절 부하가 걸리는 운동은 대치하거나 피하도록 하며 타월이나 베게 등으로 상박의 후방골두부위를 지지하는 것이 도움이 된다.
(5) 일상생활동작 중 몸의 반대편으로 뻗는 동작은 피한다.
C. 다방향성 견관절 불안정성의 보존적 재활치료
하방성 불안정성이 있으며 전방 혹은 후방 아니면 전후방 불안정성 모두가 같이 있는 불안정성 견관절을 의미하며 sulcus sign양성이며 비외상성 원인이 대부분이다. 그리고 대부분의 경우 수술은 필요하지 않으며 또한 전적으로 무증상의 완전한 상태를 목표로 하기 보다는 증상을 감소시키고 기능적 능력을 증가시키는 방향으로 치료하고 행동양상의 변화 등을 꾀함이 필요하다
