스크랩 3-2 요방형근 part 1.

[오세형(SPAIN)]

Ⅲ-2. 요방형근(Quadratus Lumborum Muscle)

"Joker of Low Back Pain"

 요방형근은 근육기원성 요통을 만드는 근육 중 가장 일반적으로 무시되는 것 중 하나이며, 종종 소둔근에 위성 TrPs를 만들어 "pseudo-disc syndrome"과 "failed surgical back syndrome" 을 일으키기도 한다.

 ‘요통’이라 부르는 요부에 중심을 둔 low back pain은 일반적으로 인식되고 있는 것보다 훨씬 자주 근육에서 기원한다. 요방형근에서 일어나는 myofascial TrP pain은 심하게 마비된 것처럼 직립자세로 체중을 감당할 수 없게 하기도 한다.

 Low back pain은 고통과 기능장애에 대한 막대한 비용을 지불하게 한다. 매년 대략 10~15%의 성인이 back pain으로 인한 작업장애를 겪는다. Low back pain 환자의 보상으로 매년 약 27억 달러의 비용이 지출되며, 1981년에는 Liberty Mutual보험회사 하나에서만도 하루 거의 100만 달러씩 지불하였다. 기질적 원인이 발견되지 않아 보고되지 않거나 보상받지 못한 요통으로 고통 받고 기능장애가 있는 환자는 이보다 훨씬 더 많다.

 요방형근은 TrPs 검사를 할 줄 아는 임상의들 사이에서 low back pain의 가장 흔한 근육성 원인이라고 고려되고 있다. Good은 근골격계 통증을 호소하는 군인들에게서 가장 흔하게 병변이 발생하는(500명 중 32%)근육이라고 보고하였다.

1. REFERRED PAIN (방사통)

 Quadratus lumborum에 있는 TrPs에서 나오는 방사통은 뒤로는 천장관절(SI joint)과 하둔부에 방사되며, 때로는 장골릉을 따라 앞쪽의 인접한 하복부와 서혜부 및 대전자에 방사된다. 대전자의 심한 방사 압통은 수면을 방해하기도 한다.

 요방형근 myofascial pain syndrome의 급성적이며 심한 발병은 아침에 방광이 소변으로 가득 찬 채로 잠자리에 일어나면서 도움을 줄 사람이 아무도 없을 때 통증이 엄습하면서 참을 수 없는 절박한 문제에 처하게 만든다. 이 상황은 절망적인 상태이지만 환자가 팔과 무릎으로 화장실까지 기어가는 방법을 발견하게 되면 곤란한 상태를 벗어날 수 있게 된다. 이 자세에서는 요방형근에 의한 요추의 안정화가 필요치 않다. 요방형근 TrPs에서 방사되는 통증은 지속인자를 확인하지 못하거나 무시하면 지속되게 된다.

 이 근육에서는 일반적으로 4군데의 위치가 구별되는 일측성 통증 패턴이 있다. 통증은 대부분 깊숙하고 쑤신다. 그러나 동작시에는 쿡쿡 쑤시기도 한다. 두 군데 TrPs의 위치는 superficial(lateral)이며 다른 두 군데는 deep(medial)이다. 각각 위쪽과 아래쪽 TrP area로 나누어진다. 천층(외측) TrPs는 심부 TrPs보다 더욱 외측으로 또 앞쪽으로 통증을 방사한다. 아래쪽 TrPs가 보다 멀리 통증을 방사하는 경향이 있다.

<그림 Ⅲ-2-1> 요방형근의 TrPs(X)의 referred pain patterns(검은점들).

A : 촉진이 되는 천층(외측) TrPs의 pain pattern으로 (1)은 12번째 늑골과 가까이 밑에 있고 (2)는 장골능(liac crest) 바로 위에 있다.

B : 요추의 횡돌기와 가까이 있는 심부(내측) TrPs의 pain pattern. 위에 있는 deep TrPs는 천장관절(SI joint)에 통증을 방사하고 밑에 있는 TrPs는 보다 아래 하둔부에 방사한다.

C : 요방형근에서의 TrPs 위치의 예

 천층 위쪽에 위치하고 있는 TrPs는 장골능을 따라 통증을 방사하며 때로는 인접한 하복부에도 통증을 방사하는 경향이 있다. 통증은 서혜부의 외상부로 확장되기도 한다. 천층의 보다 아래쪽의 TrPs는 대전자의 대퇴 상부의 외측면에 통증을 방사하기도 한다. 대전자는 매우 산통이 있을 수 있기 때문에 환자는 병변측을 밑으로 하여 옆으로 누울 수가 없으며 병변측의 하지가 체중을 감당하여야 통증이 발생하지 않게 되기도 한다.

 심부의 보다 위쪽 TrPs는 통증을 천장관절 부위에 강하게 방사하는데, 양측성으로 이 TrPs는 상부 선골부를 가로지르는 통증을 방사하기도 한다. 심부의 아래쪽 TrPs는 하둔부로 통증을 방사한다.

 이들 통증이 방사되는 지역에는 역시 연관압통이 존재하며, 특히 천장관절부와 대전자에서 나타난다. 이 tenderness는 종종 국소 병리를 시사하는 것으로 오진되기도 한다.

 일부 소수의 환자들은 심부 요방형근 TrPs에서 대퇴의 전면에 이르는 섬광통을 묘사하기도 하였는데, 이것은 전상장골극(ASIS)에서 슬개골 상부까지 대략 손가락 넓이의 좁은 띠를 이루며 확장되기도 하였다. 이 감각은 전기 소켓에 손가락을 넣었을 때 느끼는 감각과 비유된다. 여기에는 운동신경 요소가 전혀 없다.

 기침을 하거나 재채기를 하는 동안 늑골강을 안정시키려는 근육의 활발한 수축은 짧은 순간이지만 이찌할 수 없는 심한 방사통을 일으킬 수 있다.

 저자들은 요방형근을 lumbago, backache 및 lumbar myalgia의 근원으로 확인하고 있다. 더욱 전문적으로는, 요방형근은 SI region, hip이나 buttock, 대전자, 복부 및 서혜부에 통증을 방사하는 것으로 인식하고 있다. 요방형근으로부터 통증이 방사되는 부위로 추가되는 곳은 대퇴 앞쪽, 고환과 음낭이 있다고 보고되고 있다.

2. ANATOMICAL ATTACHMENTS (해부학적 부착)

 이 근육의 해부학적 부착은 세 군데로 이루어지기 때문에 근섬유 그룹과 방향이 세 가지로 구별된다. 1) 밑으로는 장골릉과 장요인대 (iliolumbar ligament)에 부착하고 2) 위로는 12번째 늑골에 부착하는 iliocostal fibers(장늑 섬유)는 거의 수직선 상에 있다. 밑으로는 동일한 장골 부착부위에 부착하고 위로는 1, 2, 3, 4번 요추의 횡돌기에 부착하는 iliolumbar fibers(장요 섬유)는 수가 적고 사선을 이루며 iliocostal fibers의 내측으로 연장되어 있다. 3) 밑으로는 2, 3, 4번 요추 때로는 5번 요추까지의 횡돌기에 부착하고 위로는 12번째 늑골에 부착하는 lumbocostal fibers(요늑 섬유)는 가장 수가 적으며 iliolumbar fibers와 십자형(criss-cross pattern)을 이루며 사선으로 놓여있다.

1) Fiber Arrangement (근섬유 배열)

 요방형근의 근섬유 그룹은 세 방향을 향하고 있다. 거의 수직인 iliocostal fibers, 사선을 이루는 iliolumbar fibers와 lumbocostal fibers - 이 둘은 십자형으로 교차된다 - 로 구성되어 있다. 이것은 해부학적으로는 기능적으로 또 근육을 스트레칭시킬 때 요방형근을 세 근육으로 고려해야 한다는 것을 의미한다. 거의 수직을 이루는 근섬유는 언제나 근육의 가장 외측에 존재하고 외측 부분을 형성한다. 이 근섬유는 위에서는 내측으로 약간 기울어지고, 밑에서는 골반 부착부위에서 바깥쪽으로 커브를 이루는 경향이 있다. 이 iliocostal fibers는 위에서는 짧은 12번째 늑골의 내측 절반정도에 부착하고, 밑에서는 장골능의 최상면 후면에 부착되어 있으며, 종종 iliolumbar ligament에도 부착한다. (그림 Ⅲ-2-2). 이 강력한 인대는 5번 요추 횡돌기 끝에서 장골능까지 단단하게 연결되어 있다. 요방형근의 근섬유들은 iliolumbar ligament의 fibers와 광범위하게 얽혀져 있다.

 두 군의 변이가 많은 사선의 근섬유 다발은 서로 인접하여 위에 있는 네 요추(L1, 2 ,3, 4)의 횡돌기 끝에 부착하고 있다. 이 횡돌기들은 각 추체의 외측면의 뒷부분에서 시작하여 약간 후방을 향하여 돌출하고 있으며 1, 2, 3번 요추 또는 4번 요추까지의 횡돌기 끝에 연결되어 있고, 밑으로는 장골능과 종종 iliolumbar ligament까지 연결되어 있다. 마찬가지로 사선으로 있는 lumbosacral fibers는 위로는 12번째 늑골에 부착되어 있고 밑으로는 전 요추의 횡돌기에 부착되어 있다.

 요방형근의 사선으로 있는 두 섬유군은 요추의 측굴과 만곡의 분절적 조정을 제공하는 당김밧줄로 간주될 수도 있다. Iliocostal fibers는 전 요추의 만곡의 조정을 담당한다.

 사선인 iliolumbar fibers는 뒷쪽에서 연속된 모습으로 보여진다. 이들은 때로는 중간층을 형성하는 것으로 설명되고 도해되기도 한다. 마찬가지로 사선인 lumbocostal fibers는 가장 변이가 많으며, 현재는 대부분 앞에 있으면서 측면의 팽대한 iliocostal fibers로 이어진다고 설명되고 도해되고 있다. 이 lumbocostal diagonal fibers는 다른 두 그룹의 근섬유와 분지를 치듯 얽혀 있는 것으로 묘사되고 도해되어 오고 있다. Eisler는 자세하게 표현된 배측에서 본 그림에서 분명해지는 내측-외측의 구별부위를 그렸다. 사선인 iliolumbar와 lumbocostal fibers는 근육의 내측연을 형성하고 거의 수직인 iliocostal fibers는 외측연을 이루며, 이들은 장골과 늑골 부착부의에 접근할수록 겹쳐지고 분지치는 정도가 증가한다.

 사선의 두 근섬유는 위측의 수직인 근섬유층 사이에서 빈번하게 분지되고, 이는 배면에서 본 때 훨씬 뚜렷하다.

3. INNERVATION (신경지배)

 이 근육의 신경지배는 인접한 흉요추 척추신경(thoracolumbar spnal nerves)에서 나온다.

 요방형근은 T12와 L1~L3 또는 L1~L4사이의 척수신경에서 기원한 lumbar plexus의 분지에 의하여 지배된다.

4. FUNCTION (기능)

 한쪽으로만 기능할 때는, 요방형근은 요추의 안정자로써 기능할 수 있으며, hip hiker(엉덩이를 끌어올리는 힘)로, 또 요추의 측굴근으로 작용할 수도 있다. 양쪽이 같이 작용할 때는 요추를 신전시키고, 기침할 때 등에서 강력한 호기 작용을 보조한다.

 직립한 사람에서는, 요방형근은 신장성 수축에 의하여 반대쪽으로의 측굴을 제어하도록 기능한다. 요방형근에 의한 골반 위에서의 요추의 안정은 매우 중요하여, Knapp에 의하면 이 근육의 완전한 양측성 마비는 비록 보조기를 채우더라도 보행이 불가능하게 만든다. 이 근육은 흡기와 강한 호기시 제일 밑의 늑골을 안정시키는 것으로도 생각되어지고 있다.

 한쪽으로만 보면, 골반이 고정되어 있는 상태에서 요방형근은 <그림 Ⅲ-2-4>의 A와 B에서 도해된 바와 같이 동측으로 척추를 측굴시키는 근육으로 일차적으로 작용한다. 척추가 고정되어 있는 상태에서는 일측의 수축은 동측의 엉덩이가 치켜 올라가게 한다. 요방형근은 저항에 대항하여 동측으로의 측만을 보조하는데, 이렇게 작용하여 요부에 일차적으로 측만증을 형성한다. 양측성으로 작용할 때, 요방형근은 요추를 신전시킨다.

<그림 Ⅲ-2-5> 요추의 side bending시 요방형근의 사선의 근섬유들의 수축에 의한 두 가지 가능한 효과를 입증하기 위하여 Knapp에 의하여 제안된 마디가 있는 상징적인 요추와 횡돌기로 된 과장되게 표현한 그림.(작은 화살표는 iliolumbar fibers의 수축력의 방향을 나타내며, 큰 화살표는 반대측 iliocostal fibers의 수축력의 방향을 나타낸다. 흑점은 추체 사이의 회전 중심의 위치를 표시하며, 가로 지르는 선은 횡돌기를 나타낸다.)

A : 요추의 위쪽 끝이 고정되어 있지 않을 때는 수축된 iliolumbar fibers를 향하여 concavity가 형성되도록 움직인다. 동측의 iliocostal fibers(그림에 표시되어 있지 않았음)의 수축은 이 움직임을 보조한다.

B : Knapp's model에서, 요추의 윗쪽 끝이 반대편 iliocostal fibers(큰 화살표)의 수축에 의해 반대편으로 당겨질 때, 수축된 iliolumbar fibers를 향하여 약간의 convexity를 형성하리라 추정된다. Iliolumbar(와 lumbocostal) fibers도 이 convexity 형성에 관여하게 된다. L5~S1 관절의 유동성은 과대하게 되고, L5의 iliolumbar fibers의 작용은 반대편의 iliolumbar ligament에 의하여 심하게 제한된다.

5. FUNCTIONAL (MYOTATIC) UNIT (기능적 (근)단위)

 양쪽으로 쌍을 이루는 이 근육은 수행하고 있는 기능에 따라 서로 협동적으로 작용하기도 하고 길항근으로 작용하기도 하면서 기능단위를 이룬다.

 체간의 동측으로의 측굴에 관여하는 근육들은, 그 상대적으로 산출된 효율성의 순서대로 나열하며, 외복사근, 내복사근, 요근(psoas), 척추기립근, 복직근과 회전근들이 있다. 광배근도 또한 현저하게 관여할 수도 있다. 신전에서는 요방형근은 척추기립근, 다열근, 회전근 및 하후거근에 의하여 도움을 받는다. 반대편으로의 척추회전에서는 외복사근의 도움을 받는다.

 한 쪽 요방형근의 가장 일차적인 길항근은 반대측의 요방형근이다. 한쪽 요방형근에 TrPs가 있어 근섬유가 단축되면 반대측 요방형근에 과부하로 이차적 병변이 흔히 생기게 된다.

6. SYMPTOMS (증상)

 요방형근의 TrPs의 특징적인 증상 중 요통이 가장 문제가 된다. 환자는 잠자리에서 돌아눕지 못하고 똑바로 서거나 걸을 때 참을 수 없는 통증이 생기기도 한다. 상체의 체중이 요추에 실리지 않게 하는 것은 진통작용을 크게 해준다. 기침이나 재채기는 대단히 고통스럽게 만들 수 있다. 이 근육의 myofascial pain은 요추 기원의 신경근 통증으로 오진되기 쉽다. 

 요통은 요방형근 내의 TrPs에 의하여 자주 발생된다. 그러나 이 원인은 보편적으로 무시되어지고 있다. 지속 인자에 의한 악화가 일어나기 전의 myofascial origin의 acute low back pain은 이 근육에 독특하게 적용하는 myofascial therapy에 의하여 뚜렷하게 잘 치료된다. 그러나 low back pain이 수개월 또는 수년 동안 지속되는 경우에는 대부분 지속 인자가 있으며, 이때는 specific myofascial TrP therapy에 단지 일시적인 반응만을 나타낼 뿐이다. 이들 요인에 의하여 강요된 추가적 스트레스는 급성 단일근병증을 근육부하의 비대칭과 관절장애를 내포하기도 하는 chronic myofascial pain syndrome으로 전환시킨다.

1) Patient Complaints (환자의 주소)

 환자들은 휴식시에 지속적이며 깊숙하고 쑤시는 통증을 계속 보고하며, 종종 아무것에도 의지하지 않고 똑바로 서 있을 때나, 감당하는 체중이 증가되고 요추의 안정화가 필요한 앉거나 서 있는 상태뿐만 아니라 어떤 자세에서든 심하게 고통을 받는다. 체간 하부의 아주 작은 움직임조차 칼로 에이는 듯한 날카로운 통증을 일으키기도 한다. 요방형근의 TrPs에서 나오는 심한 통증은 완전히 움직이지 못하게 하기도 하고, 또 통증의 지속은 정서적으로 불안하게 만들기도 한다.

 요방형근의 TrPs는 앞으로 굽히는 것을 제한하는데, 이는 통증이 기능적으로 요추를 움직이지 못하게 할 수 있기 때문이다. 환자들은 몸을 돌리거나 반대쪽으로 몸을 기울이는 것의 어려움을 표현하며 계단을 오를 때 고통스럽다. 똑바로 누운 자세에서 어느 쪽이던 간에 으로 몸을 돌려 눕는 것은 고통스럽고 어렵다. 잠자리에서 일어났을 때 환자는 손과 무릎으로 기어서 화장실에 가야만 할 경우도 생긴다. 기침이나 재채기는 대단한 고통을 줄 수 있다. 똑바로 누운 자세에서 일어나거나 의자에서 일어서기가 어려울 수도 있으며, 경우에 따라선 상지의 도움을 받지 않으면 불가능하기도 한다.

 이 근육의 일차적인 방사통 패턴 이외에도, 통증은 서혜부, 전립, 음낭으로 확장되기도 하고 좌골신경 분포지역으로 퍼지기도 한다. 좌골신경 분포지역으로의 통증확장은 부척주근이나 소둔근의 후부(그림 Ⅲ-11-2)에 발생한 satellite TrPs로 인하여 일어나기도 한다.

 요방형근의 active TrPs로 기인한 만성통증이 있는 환자는 의식적으로 또 무의식적으로 통증을 억누르기 위하여 또 통증에도 불구하고 활동적인 상태를 유지하기 위한 에너지가 필요하기 때문에 활력과 지구력의 감소를 보고한다. 이런 경우에서, 개선은 에너지와 활동성의 증가에 의해서 판단되어질 수 있다. 환자들은 엉덩이가 무거움, 장딴지의 경련 및 다리와 발의 작열감도 호소하는 경우도 있다.

2) Pain Relief (진통)

 환자들은 똑바로 눕거나 옆으로 눕는 등의 방법을 통하여 진통이 되는 방안을 강구한다. 그들은 요추에 대한 둔부의 전방 또는 후방 경사 각도가 중요하다는 것을 알게 된다. 심한 경우에는 네발로 기어야 겨우 이동할 수 있다.

 심한 경우에는 요추의 상반신의 체중이 실리지 않게 하여야 앉거나 서는 것이 겨우 가능해지기도 한다. 환자는 일시적인 진통을 위해 의자의 팔걸이에 상지로 밀면서 체중을 받치거나 장골능에 손을 얹고 밑으로 민다. 요방형근 위의 피부에 직접 압박을 가하거나 피부를 꼬집는 것은 일시적인 진통이 이루어지게 하기도 한다(흉쇄유돌근 위의 피부를 꽉 쥐는 것이 흉쇄유돌근의 active TrPs로 인한 연하시 인후통을 차단할 수 있는 것과 마찬가지 방법).

 급성인 경우에는 lumbosacral support가 도움이 되기도 한다. 만일 이 support가 정확하게 적용된다면, 요방형근에 걸리는 부하를 감소시키면서 요추를 안정화시킬 수 있다. 그러나 급성기가 지난 후에도 이 support를 계속 사용하면 연장된 요방형근의 고정으로 인하여 요방형근 TrPs의 irritability가 증가하게 될 수 있다. 수주 동안 지속시킨 immobilization은 결과적으로 근육을 약화시키고 TrPs가 발생할 취약성을 증가시킨다.

3) Differential Diagnosis (감별진단)

 흉최장근와 다열근 같은 등에 있는 다른 근육 내의 TrPs도 역시 둔부와 SI joint로 통증을 방사할 수 있다. Iliopsoas TrPs는 등을 수평으로 가로지르기 보다는 lumbosacral spine을 따라 한 쪽의 위 아래로 퍼지는 것으로 설명되는 통증과 관련된다. Rectus abdominis 하부의 TrPs는 SI joint 높이에서 수평으로 이동되는 것으로 묘사되는 양측성 요통과 연관되어 있다. 이런 다른 근육의 TrPs에서 기원된 통증은 요방형근 TrPs의 통증과 병력, pain pattern, 제한된 동작 및 그 근육의 신체검사에 의하여 반드시 구별되어져야 한다.

 요방형근 TrPs에 의해 대전자 부위에 방사되는 통증과 tenderness는 대전자 점액낭염으로 쉽게 오진되어질 수 있다. 좌골신경 분포지역에 통증을 방사하는 satellite TrPs에 의해 만들어진 통증은 원초적인 요방형근 TrPs에 의해 야기된 통증보다 훨씬 골칫거리가 될 수도 있다. 이런 형태의 좌골신경통 또는 pseudo-disc syndrome은 쉽게 S1 신경근병으로 오진되어진다. 이런 좌골신경통 양상의 통증은 다음과 같은 범주가 나타날 때는 소둔근에 생긴 satellite TrPs로 기인된 것으로 볼 수 있다.

(a) 좌골신경 분포지역 내에 생긴 환자의 통증이 요방형근의 TrPs나 소둔근의 TrPs에 압박하였을 때 모두에서 재현된다.

(b) 요방형근의 TrPs를 치료하지 않고 소둔근의 TrPs만 비활성화시킨 것으로 좌골신경통이 제거되어지나 곧 재발한다.

(c) 요방형근 TrPs의 비활성화가 즉시 요통과 좌골신경통 양상을 모두 제거시킨다.

 신경근병은 운동신경과 감각신경의 결손이라는 신경학적 증상들에 의하여 또 운동신경근 압박에 대한 EMG 증거나 감각신경근 압박을 시사하는 sensory evoked potentials(감각 유발 잠재력)에 의해 확인되어진다.

 골관절염의 골자(osteoarthritic spurs)와 요추간판 공간의 약간의 협소, 그 자체로는 요통의 원인이라 단정지을 수 없다. 중등도의 퇴행성 관절질환이 있는 많은 사람들이 전혀 통증을 나타내지 않고 있기 때문이다. 더욱이, 중등도의 관절염이 있는 많은 환자들이 공존하는 요방형근의 myofascial TrPs가 비활성화되었을 때 요통에서 완전하게 벗어나게 된다.

 혁신적인 dynamic radiographic technique을 사용하여, Friberg는 요통의 정도와 빈도는 요추 사이의 translatory movement(중계동작)의 양과는 뚜렷하게 관계가 있지만, 최대 척추전위 운동 혹은 후전방전위 운동의 정도와는 관계가 없다는 것을 증명하였다. 이 translatory movement는 쉽게 그냥 지나치는 요통의 원인 중 하나이다.

 SI joint dysfunction에서 오는 국소통증은 요방형근의 TrPs에서 방사되는 통증과 유사하다. 이들의 구별은 「아시혈요법Ⅱ」의 Ⅳ장 6절 Mobilization of the SI joint에서 기술한 검사 방법으로 구별될 수 있다. SI joint 기능장애의 한 형태로 좌골 전단 장애(선골에 비해 좌골이 위로 이동한 것)이 있는데, 이는 요통과 서혜부 통증의 중요한 원인으로 인식되고 있다. 통증으로 정형외과 의원에서 검사받고 innominate upslip dysfunction으로 확인된 63명의 환자에서, 가장 보편적인 주소 통증 부위는 요부와 서혜부이었다.(50%)

 요추 횡돌기의 골절로 기인된 요통은 TrPs에 의한 통증의 특징과는 달리 매우 국소적으로 국한된 날카롭고 칼로 에는 듯하며 찌르는 통증이 있으며, 이는 우리가 알고 있는 myofascial pain의 방사패턴과 전혀 일치하지 않는다. 여기서는 근육들이 단단하게 느껴지지 않는다. 골절은 방사선 검사로 확진이 된다.

 흉요추 관절 장애에 의해 이차적으로 생긴 요방형근의 TrPs를 요방형근의 과부하로 일차적으로 발생한 TrPs와 구별하는 것은 어려운 일이 될 수 있다. 이 두 상태는 강하게 상호작용하고 있다. 흉요추 관절 장애는 특징적으로 회전, 측굴, 굴곡과 때로는 흉요부의 신전의 비대칭적 구축을 일으킨다. 요방형근 단독으로 발생한 병변은 요추의 회전과 굴곡 뿐만 아니라 병변 반대쪽으로의 측굴도 일차적으로 제한할 수 있다.

 고려되어야 할 추가요소로 척수종양, 중증 근무력증, 담석증과 간장질환, 신장결석과 기타 요로장애, 복강내 감염, 소장의 기생충증과 게실염, 동맥류 및 다발성 경화증이 있다.

7. ACTIVATION AND PERPETUATION OF TrPs

 요방형근 TrPs는 종종 허리를 굽히고 한쪽으로 팔을 뻗쳐 물건을 끌어 당기거나 들어 올릴 때, 또는 추락이나 자동차사고와 같은 신체의 큰 손상 시 순간적으로 활성화다. 또 요방형근 TrPs는 골격의 비대칭, 특히 하지길이의 불일치나 작은 한쪽 골반, 짧은 상완에 의해 지속될 수 있다.

1) Activation (활성화)

 요방형근의 myofascial TrPs는 어색한 동작에 의해서, 또 자동차사고와 같은 명백한 돌발적인 손상에 의하여 급성적으로 활성화된다.

 요방형근의 TrPs는 TV set나 어린이 또는 커다란 애완견 등 평소에 잘 들지 않았던 무거운 물체를 어색한 동작으로 들어 올릴 때 급성적으로 발생하며, 때로는 몸통이 약간 틀어지거나 한 쪽으로 약간 돌린 채로 바닥에 있는 물체를 잡으려고 갑자기 굽힐 때도 급성적으로 발생한다. 후자의 스트레스에 관한 또다른 모습으로는 깊이 들어가는 푹신한 의자나 높이가 낮은 침대 또는 자동차 시트에서 일어서려고 몸이 앞으로 숙여진 채로 한 쪽으로 기울어졌을 때 받는 스트레스가 있다. 많은 환자들은 통증의 발병이 몸을 절반정도 구부리고 한 쪽으로 기울어진 채로 서서 팬티를 입을 때나 발을 바지 속으로 밀어 넣고 있을 때 엉키면서 중심을 잃은 후에 일어났다고 보고하고 있다. 넘어지는 것에 가까운 이 근육긴장을 앉아서 양말, 팬티 또는 바지 등을 입거나 벽이나 가구 등에 기대어 균형을 잃지 않도록 하고 시행하면 피할 수 있다.

 요방형근은 종종 자동차 사고로 인하여 TrPs가 발생한다. Baker는 단순한 자동차 충돌을 겪은 100명의 사고자(운전자와 보행자)의 34 군데 근육에서 myofascial TrPs의 발생을 조사하였다. 운전자의 옆쪽에서 충돌이 있는 경우(대상의 81%)와 뒤에서 충돌한 경우(대상의 79%)에는 요방형근이 다른 근육들보다 훨씬 높은 빈도로 병변이 발생하였다. 충돌이 전방에서 일어난 경우는 요방형근은 두 번째로 많이 손상을 받는(81%) 근육이었으며, 보행자의 측면에서 충돌이 일어난 경우는 세 번째로 보편적인(63%) 근육이었다. 이 연구에서, 원래부터 존재하던 latent TrPs가 사고로 활성화된 것인지 자동차사고라는 큰 손상으로 인하여 TrPs가 유발된 것인지의 구별할 수 없었다.

또 요방형근 TrPs는 정원 손질, 바닥 닦기, 시멘트 블록 들어올리기와 같은 활동에서 오는 눈에 띄지 않는 지속적이거나 반복된 strain(미세외상)에 의하여 활성화될 수 있으며, 해변이나 중심부가 높게 된 도로처럼 기울어진 표면에서 걷거나 죠깅하는 것에 의해서 활성화되기도 한다. 또 한쪽 요방형근에 병변이 발생하면, 휴식시의 그 근육의 단축은 반대편의 짝에게 과부하를 거는 경향이 있으며, 대부분 이 길항근에도 TrPs가 발생하도록 만든다. 그러나 길항근에서 발생한 TrPs로 인한 통증의 강도는 원래의 TrPs로 인한 것보다 약하다.

 Walking cast의 처치로 인한 급작스럽게 유도된 1/2인치의 하지길이의 차이는 요방형근 TrP 증후를 활성화시킬 수 있으며, 이것은 실험적으로 입증된 바 있다. Walking cast의 처치가 필요한 발목 골절이 발생한 직후 요방형근의 통증이 나타났다면, 이는 대개는 골절의 원인이 된 추락 때 긴장에 의하여 TrP가 활성화된 것이다. 반면에 근육의 통증이 cast 처치를 한 후 1~2주 뒤에 나타났다면, 새로이 강요된 하지길이의 불일치에 의한 만성적인 긴장이 latent TrPs를 활성화시킨 경우가 많으며, 이 통증은 cast한 다리와 균형이 되도록 반대쪽 신발에 충분한 높이의 받침을 대주는 것으로 해소(또는 예방) 할 수 있다.

 Sola와 Kuitert는 피로, 면역요법, 약물주사, 상기도 감염 및 체간의 비트는 동작과 연관된 요방형근 myofasciitis도 보고하였다.

2) Perpetuation (지속 및 악화)

 요방형근 TrPs를 활성화시키는 경향이 있거나 이들 TrPs를 지속시키는 역학적 인자들로는 하지길이의 불일치(LLLI), 작은 한쪽 골반, 짧은 상완, 해먹과 같이 푹 들어가는 푹씬한 침대, 책상위에 충분히 팔꿈치를 받치지 못하고 앞으로 숙이고 있을 때 - 이는 매우 짧은 초점거리를 가지고 있는 안경을 끼고 있을 때도 자주 발생한다. - , 낮은 싱크대나 작업대에 서 있거나 숙이고 있을 때와 상태가 좋지 않거나 허약한 복근들이 있다.

 요방형근 기원의 요통을 지속시키는 인자로서의 LLLI와 small hemipelvis의 상대적 중요성은 서있을 것과 앉아 있는 것에 대한 환자의 상대적 인내도에 의하여, 또 앉거나 서는 방법에 의하여 드러난다. 환자가 한 발을 앞으로 내밀고 서있을 때 체중을 반대편 발(짧은 쪽)로 지탱하거나, 발을 넓게 벌리고 서있을 때 골반이 한쪽으로 (짧은 쪽) 이동하거나, 서 있거나 걸을 때 통증이 있다면 문제점은 대개의 경우 LLLI이다. 앉아 있을 때만 통증이 악화된다면 short upper arms이나 small hemipelvis가 문제가 되는 경향이 높다. 앉거나 서 있을 때 모두에서 증상들이 나타난다면 환자는 small hemipelvis 와 LLLI를 같은 쪽에 함께 가지고 있는 경향이 있으며, 따라서 신체의 한 쪽이 반대쪽에 비하여 더 작다.

 우리는 갑작스러운 과부하로 인하여 요방형근의 TrPs가 활성화된 후에는 3mm 정도의 하지길이 차이가 요방형근 TrPs를 지속시킬 수도 있으며 6mm 이상의 차이는 보편적으로 요방형근 긴장을 지속시킨다는 것을 확인하였다.

 Gould는 바지 뒷주머니에 지갑을 넣고 다니면 앉아 있는 동안 그 쪽 골반이 거상되어 “back pocket sciatica”를 지속시킬 수 있으며, 이는 지갑을 제거하는 것으로 해소될 수 있다고 지적하였다.

 요방형근 TrPs를 지속시킬 수 있는 중요한 전신적 인자에는 비타민결핍과 기타 영양물질의 결핍, 대사성 질환(특히 갑상선 기능부조), 만성 감염과 기생충 침습 및 정신적 스트레스가 있다. 신체에 오한이 일어나게 하는 모든 인자들 역시 myofascial TrPs를 지속시키므로 반드시 치료되어져야 한다. 신체를 따뜻하게 하는 것은, 특히 야간에는 수면장애를 예방하기 위해서도 중요하다.

8. PATIENT EXAMINATION (환자검사)

 환자검사에서는 체간 운동성에 대한 근육의 방어적인 행동 및 제어동작이 드러나는데, 이는 환자를 검사용 침대에서 굴리거나 똑바른 자세를 취하게 할 때 나타난다. 보상적 측만의 원인이 되는 하지길이의 불일치와 기타 골격의 비대칭은 가장 중요하며, 임상적 판단이 쉽고 단순한 경우도 있으나 혼동을 일으키고 어려운 경우도 있다. 따라서 체중을 감당한 상태에서의 방사선 사진이 가장 신뢰할 수 있는 측정법이 된다. 짧은 상완은 중요하고 쉽게 확인할 수 있다.

 이 절에서는 요방형근 TrPs가 있는 환자에 대한 신체검사 판정과 새로운 영상기법에 의한 판정을 제시하려 한다. 이어서 세 가지 중요한 역학적 지속 인자인 small hemipelvis, short upper arms와 LLLI를 평가하는 방법을 다룰 것이다.

 요방형근 TrPs에 대한 LLLI의 중요성과 주제의 복잡성 때문에 LLLI 평가 기법에 대한 고찰은 철저하게 다루어질 것이다. 고찰은 LLLI의 임상적 역할, 보상적(기능적) 요추측만과 LLLI와의 관계를 요약하고 LLLI와 보상적 요추측만의 방사선 측정을 상세하게 다룰 것이다.

1) Examination for Quadratus Lumborum Involvement (요방형근에 대한 검사)

 (1) Physical Examination (신체검사)

 Active 요방형근 TrPs가 있는 환자는 걷거나, 드러누울 때, 잠자리에서 몸을 돌릴 때, 침대에서 일어날 때 혹은 의자에서 일어설 때 요추와 선골 사이의 운동을 제한시키는 '근육 방어'를 나타낸다. 힘들게 시행되는 기침은 특징적인 통증분포를 불러일으키기도 한다.

 Active 요방형근 TrPs가 있는 환자가 서 있을 때, 골반은 병변 근육의 반대쪽이 밑으로 기울어지는 경향이 있다. 요추는 대부분 병변이 있는 요방형근 반대쪽이 볼록해지는 기능적 요추측만을 나타낸다. (뒤에 논의될 또다른 인자로 인하여 다른 형태가 나타나는 수도 있다). 정상 요추전만은, 요방형근이 요추의 신전근이라는 사실에도 불구하고, scoliosis를 동반하는 척추 회전으로 인하여 평평하게 나타나는 경향이 있다. 요추의 굴곡과 신전은 제한되고, 경우에 따라서는 전혀 할 수 없다. 건측으로의 측굴이 제한되며, 때로는 양쪽 모두에서 제한된다.

 요방형근의 경직으로 인한 측굴의 제한에 대한 검사는 환자가 앉아 있는 상태에서 두 명의 검사자를 이용하여 구부리게 하거나, 검사용 침대에 옆으로 누워 어깨를 들어 올리게 하는 것으로 수행되어질 수 있다. 앉거나 서있을 때, 흉요추의 회전은 iliocostal fibers에 병변이 있을 때는 대부분 병변근육 쪽으로의 회전이 최대로 제한이 된다.

 엎드린 상태에서는, active TrPs는 근육을 단축시키며, 따라서 골반 배열을 왜곡시켜 긴장된 근육 쪽의 골반이 위로 올라가게 한다.

 Deep palpation에 대한 옆구리 압통이 뚜렷이 나타나는 경우도 있으나, 환자의 자세가 대부분 10번 늑골과 장골릉이 거의 붙어 있을 정도로 공간이 없으며, 요방형근의 뒤쪽은 두꺼운 두께의 부척주근에 의하여 덮혀 있기(그림 III-2-2 참조) 때문에 쉽게 놓치게 된다.

 요방형근 하나만의 근력을 측정하는 것은 어렵다. 외측에 있는 내외복사근에 의하여 같은 방향의 힘이 산출되기 때문이다. 근력은 체간의 측굴 동작을 통해, 또 엉덩이 들어올리기를 통해 검사되어진다. 체간의 측굴은 피검자를 검사하고자 하는 근육이 위로 올라오게 옆으로 눕히고 무릎 사이에 배개를 끼게 한 후 다리가 움직이지 않게 잡아 고정시키고 어깨를 침대에서 들어 올리게 하는 것으로 검사되어진다. 이 근육에 의한 엉덩이 들어올리기는 엎드린 자세나 똑바로 누운 자세에 관계없이 감사 될 수 있다. 환자는 하지를 20~30° 외전시키고 검사자에 의하여 가해지는 저항 - 환자가 들어 올리는 쪽의 발목을 잡고 밑으로 당긴다 - 에 대항하여 엉덩이를 늑골을 향하여 거상시킨다.

 Active myofascial TrPs에 의하여 요방형근의 약화나 제한이 야기되었을 때는, TrPs 위의 피부를 쥐고 있는 동안 기능이 일시적으로 회복되기도 한다. 이와 비슷한 현상은 흉쇄유돌근에서도 볼 수 있다.

엎드려 있는 상태의 환자로 시행된 LLLT에 대한 검사는 병변 요방형근이 있는 쪽의 하지가 더 짧다는 인상을 줄 수 있다(그림 III-2-8 A). 이 효과는 동측의 보다 긴 하지에 대한 보상을 넘어서기도 한다(그림 III-2-8 B).

 세 가지 영상기법인 thermography, ultrasound, magnetic resonance spectroscopy TrPs를 입증할 수 있는 것으로 보여진다. Zohn은 요방형근 TrP 위에 있는 hot spot에 대한 thermogram을 발표하였다. <그림 III-2-9>는 다른 연구자가 찍은 5년반 전의 작업에서 손상을 받은 50세 여성의 thermogram이다.

 

<그림 III-2-9> 좌측 요방형근 TrP가 있는 환자의 thermogram은 좌측 요방형근 위에 0.5°C 이상 상승된 "hot spot"(화살표)를 나타낸다. Thermogram은 Bales Scientific MCT 7000 Medical Thermography System으로 측정하였다.

A : 0.20° 간격으로 23.75~30.5°C의 온도범위를 나타내는 Color mode analysis. 화살표로 표시된 온도가 상승한 small island가 나타났다.

B : 0.1° 간격으로 표시된 같은 부위의 흑백 scale. "Hot spot"는 흰색 화살표로 표시된 작은 어두운 부위로 확인되어진다.

 요방형근은 대부분 초음파영상에서 눈으로 볼 수 있으나, 때로는 알 수 없는 이유로 초음파가 투과되는 경우도 있다. 요방형근은 MRI에 의해서도 구별되어질 수 있다. TrPs를 영상화할 수 있는 방식이 어떤 것이던 간에 우리의 지식으로는 아직 아주 중요한 수단은 아니나, 이 두 측정법은 앞으로 검사법의 하나로 시행하게 될 가능성을 보이고 있다.

2) Examination for small Hemipelvis (작은 한 쪽 골반의 검사)

 LLLT에 의한 골격의 비대칭이 나타날 때, smaller hemipelvis, smaller face 와 shorter upper limb이 짧은 다리 쪽 몸에서 같이 나타나는 경향이 있다. Small hemipelvis는 앉는 자세와 똑바로 누운 자세에서 증상을 일으킬 수 있다. Inglemark와 Lindstroem은 limb length와 hemipelvis size사이의 강한 상관성(+0.78)을 확인하였다. 그러므로 LLLI는 유용한 예비적인 안내자(preliminary guide)가 될 수 있다.

 교정 전과 후의 앉은 상태에서의 small hemipelvis의 골격에 대한 영향은 <그림 III-2-10>에 도해되어 있다. A는 작은 골반 쪽의 대퇴를 큰 골반 쪽의 무릎에 걸쳐 놓았을 때의 보상적 효과를 나타낸 것으로 Northup도 역시 이를 기록하고 도해하였다. 골격의 비대칭에 의해 야기된 compensatory lumbar scoliosis는 요방형근에 의하여 일차적으로 유지된다.

<그림III-2-10> 한 쪽의 small hemipelvis로 기인된 골격 비대칭의 영향은 평평한 나무벤치에 앉을 때 잘 드러난다.

A : 작은 쪽의 다리를 반대편 무릎에 걸치고 놓는(다리를 꼬아 앉는) 것은 골반을 수평으로 만드는데에 도움이 된다.

B : 경사진 골반이 보상적 scoliosis를 일으켜 견갑대 축을 경사지게 만들 수 있다.

C : 딱딱한 표면에서는 작은 엉덩이 받침으로도 골반을 수평으로 만들 수 있다.

D : 푹씬푹씬한 좌석에서는 딱딱한 좌석에서 보다 훨씬 두꺼운 엉덩이 받침을 사용하여야 고정효과를 얻을 수 있다.

 만일 환자가 앉아 있을 때 증상(통증)이 있다면 small hemipelvis가 의심된다. 앉아 있을 때 체중을 감당하는 두 좌골조면(ischial tuberosities)은 단지 10~15cm만 덜어져 있다. 따라서 척추의 길이는 양쪽 좌골조면 사이의 거리보다 훨씬 길기 때문에 양쪽 골반의 크기 차이는 체간을 따라 위로 올라갈수록 증대된다.

 Lumbar scoliosis에 대한 small hemipelvis의 영향은 같은 정도의 다리길이 차이의 영향보다 훨씬 크다. 좌골조면 사이의 거리는 양쪽 대퇴골두 사이의 거리의 절반정도 밖에 되지 않기 때문에, 앉아 있을 때 비대칭된 골반에서 받는 영향이 서있을 때 같은 정도의 LLLT에서 받는 영향보다 훨씬 크게 된다. 그러므로 환자를 위해서 신발받침에 필요한 두께와 대략 같은 정도의 좌골 받침이 필요하다는 것은 전혀 이상한 일이 아니다.

 Small hemipelvis가 있는 환자의 앉아 있는 자세를 검사할 때 볼 수 있는 임상적 양상의 예가 <그림 III-2-11> A에 도해되어 있다. 그림은 작은 쪽으로 경사가 진 골반, 보상적인 "S"형 scoliosis와 견갑대축의 상응하는 경사를 보여주고 있다.

 <그림 III-2-11> B는 작은 쪽의 좌골조면 밑에 알맞은 받침을 제공함으로써 골격대칭의 회복을 증명하고 있다. Ischial lift의 크기는 좌석의 부드러운 정도와 형태에 맞춰 반드시 조정되어져야 한다.

<그림 III-2-11> 우측에 small hempelvis가 있는 환자의 앉아 있는 자세 검사.

A : 교정이 되기 전의 비대칭은 골반을 한 쪽으로 경사지게 만들고 척추에 S 형의 측만과 견갑대 축의 경사를 일으킨다.

B : 좌골에 받침을 괴어 골반이 수평되게 하면 자세의 왜곡이 해결된다.

C : 같은 받침으로 반대쪽에 시행한 교정 - 환자는 즉시 불편함을 느끼고 이 증가된 불균형으로 인해 긴장이 오게 된다. 이는 좌석에 앉을 때 정확한 좌골 교정 사용의 중요성을 인식하게 만들어 준다.

(1) 똑바로 누웠을 때

 일부 환자들은 전후 방향에서의 small pelvis로 기인된 똑바로 누웠을 때의 통증을 겪고 있다. 교정이 안된 상태에서는 이 비대칭은 요방형근 TrPs의 유의성 있는 지속요인이 될 수 있다. 이의 교정이 필요한 환자들은 밖에 똑바로 누워서 잘 때 통증에서 벗어나는 법을 찾지 못한다. <그림 III-2-12>에서와 같이 작은 쪽의 골반이 밑으로 쳐져있다. 이 비대칭은 요방형근 내에 있는 TrPs를 악화시키고 지속시키는 경향이 있으며 작은쪽 골반 밑에 적합한 받침을 괴어 주는 것으로 교정되어진다. 반대쪽 교정은 대부분 불편함을 심하게 만든다.

<그림 III-2-12> 우측에 small hemipelvis가 있는 환자의 똑바로 누운 자세에서의 검사.

 장골능(iliac crest)은 작은 곡선으로 표시되어 있으며 직선은 수평선이다. 점선은 한 쪽 골반 밑에 있는 받침의 윤곽을 나타낸 것이다.

A : 교정전의 상태 - 골반이 기울어진 상태로, 우측 전상장골극(ASIS)이 좌측에 비해 내려가 있음으로 인하여 발생하였다.

B : 교정된 상태 - 우측의 small hemipelvis 밑에 댄 받침이 전상장골극을 수평으로 만들고 있다.

C : 반대로 교정한 상태 - 반대쪽에 가해진 골반 받침은 자세의 왜곡을 심화시킨다.

3) Examination for Short Upper Arms (짧은 상완에 대한 검사)

 Short upper arms는 코카사스인, 아메리카 인디언, 폴리네시아인 및 일부 동양인에서는 빈도가 높은 구조적 변형이다.

 

<그림 III-2-13> 상완이 체간의 길이에 비해 상대적으로 짧기 때문에 요방형근의 TrPs가 지속된다.

A : 약 90%의 미국인에게 맞는 의자에 달린 9inch높이의 팔걸이에 팔꿈치가 닿지 않고 있다.

B : 편안히 서있는 자세에서 짧은 상완의 팔꿈치가 장골능의 최고높이보다 훨씬 위에 있고 손가락 끝은 대퇴의 중간보다 위에 있다.

C : 미국인으로서 체간의 길이에 대해 평균적인 길이의 상완을 가진 사람의 팔꿈치와 손의 높이.

D : 보상적으로 앉은 자세 - 견갑대를 지지하기 위하여 한 쪽으로 기대고 앉아 있다. 이 자세는 요부와 경부의 근육을 긴장시킨다. 요방형근과 사각근들(scalene muscles)이 특히 손상을 받기 쉽다.

E : 팔꿈치 지지를 확보하기 위하여 앞으로 기울인 자세는 등과 목의 부척주근들을 긴장시킨다.

F : 경사진 팔걸이를 가진 의자는 다양한 길이의 팔꿈치 지지를 제공하여 이 문제를 해결해 준다.

 앉은 키에 비해 상대적으로 짧은 상완이 있는 환자들은 표준적인 팔걸이가 있는 의자에 앉았을 때 아주 쉽게 확인된다. 이들은 앉을 때 팔꿈치가 팔걸이에 도달하지 못하며, 일어서 있을 때 팔꿈치가 장골능에 도달하지 못한다. 대부분의 사람들은 팔꿈치가 장골능 높이까지 도달한다.

 앉을 때 이 사람들은 한 쪽 팔꿈치를 팔걸이에 올려놓기 위하여 한 쪽으로 몸이 기울어지게 하거나, 양 쪽 팔꿈치가 모두 팔걸이에 올려지도록 몸을 앞으로 수그리는데, 전자는 요방형근과 경부의 외측 근육들을 긴장시키고, 후자는 경부 후부의 근육과 부척주근을 긴장시킬 수 있다.

4) Examination for Postural Asymetries (자세의 비대칭에 대한 검사)

 LLLT는 요방형근을 과부하시키는 보상적 요추 측만의 가장 흔한 원인으로 여겨지기 때문에, 단순한 과정(짧은 쪽 발 밑에 heel lift를 대는 것)으로 LLLT가 명확히 확인되며, 만일 이 상태에서 병발하고 있는 추가적인 척추, 골반, 하지 불일치나 관절장애가 없다면 필요한 교정은 끝난 것이 된다. <그림 III-2-14>는 원리를 도해한 것이다. 서있는 환자의 최초 평가는 postural asymetry를 시사하는 단서(뒤에 논의되어 있음)를 찾는 것이다.

<그림 III-2-14-I> 우측 다리가 짧아 기인된 S 형 scoliosis와 우측 어깨가 처진 환자의 직립자세 검사. 밑에 있는 선은 양쪽 장골능을 연결한 선이며, 위에 있는 선은 양쪽 견갑대를 연결한 선이다.

A : 교정전의 상태 - 우측 hip이 좌측 hip보다 낮다. 허리의 윤곽이 대칭을 이루지 못하고 우측 장골능, 후상장골극(PSIS) 및 엉덩이가 처져있다. 하지만 길이가 10mm이상 크게 불일치될 때, 이런 결과적인 scoliosis는 동측의 어깨를 밑으로 처지게 한다. Hip이 좌측으로 편향되어 우측 손이 좌측 손보다 몸에서 많이 떨어져 있다.

B : 교정후 상태 - 우측 발 밑에 고여준 받침(lift)이 골반을 수평으로 만들고 A에서 보여준 비대칭을 교정하고 있다. 견갑대축과 장골능은 수평을 이루고 척추는 직선이 되었다.

C : 반대로 교정한 상태(counter-corrected) - 긴다리인 왼쪽 발 밑에 받침을 괴면 A에서 보여진 비대칭이 더욱 악화된다. 다리길이의 불일치가 더욱 악화되면 postural근육에 불쾌한 과부하가 발생한다. 이는 환자에게 B가 C보다 더 낫다는 것을 인식시키고 교정의 필요성을 느끼게 만들어준다.

 외견상의 짧은 다리 밑에 발받침을 약간씩 증가시키는 방법으로, 환자가 자세의 대칭이 최대로 이루어지고, 자세에서 오는 스트레스가 최소로 느껴지도록 만든다. 이어서 교정을 짧은 다리 밑에서 꺼내 긴 다리 밑에 놓는다. 환자에게 앞과 비교하여 지금은 어떤가를 묻는다. 대부분의 환자들은 통증이 오지도 않을 지라도 이 상태를 아주 불편하게 느낀다. 다시 긴 다리에서 받침을 꺼내 짧은 다리 밑에 놓는 방법으로, 검사자는 환자에게 어떤 쪽이 짧은 쪽인가와 교정의 유지의 중요성을 입증시킬 수 있다. 만일 환자가 전신을 비추는 거울을 볼 수 있다면, 그들은 대칭을 이루었을 때의 시각적 변화에 의하여 깊은 인상을 받게 되고 교정의 필요성을 인정하게 될 것이다.

[오세형(스페인)]

스크랩해왔지만 정말 대단하군요.
공부하는데 질려 버리네요. ㅠㅠ
광배근과 요방형근 연관시킬려 했는데...
조족지혈이 왜 생각날까 ㅠㅠㅠㅠ

[강정훈(부산)]

이런 환자분들이 생각외로 많더군요.