일반상해후유장해보장 특별약관과 일반상해사망고도후유장해보장 특별약관의 비교

[채채파더]

4. 일반상해후유장해보장 특별약관

무배당 메리츠 The알뜰한건강보험1801

2018-01-01

2018-04-01

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메리츠화재 약관자료

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험 기간 중에 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보 험수익자에게 아래와 같이 약정한 보험금을 지급합니다. ① 보험기간 중에 상해로【별표2(장해분류표)】에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험가입금액 전액을 고도후유장해보험금으로 지급합니다. ② 보험기간 중에 상해로【별표2(장해분류표)】에서 정한 각 장해지급률이 80% 미만에 해당하는 장해상태가 되 었을 때에는【별표2(장해분류표)】에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 일반후유장해보 험금으로 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 제1조(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 상해 발생 일부터 180일 이내에 확정되지 않은 경우에는 상해 발생일 부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으 로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만,【별표 2(장해분류표)】에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

2. 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장 을 받을 수 있는 기간(특별약관의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 특별약관은 상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 특별약관은 상해 발 생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악 화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

3.【별표2(장해분류표)】에 해당되지 않는 후유장해는 피보 험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라【별표2(장해분류표)】의 구분에 준하여 지 급액을 결정합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 장해 분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대 하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

4. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소 속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.

【의료법 제3조(의료기관)】

② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.

1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원

2. 조산원

3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원, 종합병원

5. 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만,【별표2(장 해분류표)】의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우 에는 그 기준에 따릅니다.

6. 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경 우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합 니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받 은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감 하여 지급합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부 위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

7. 이미 이 특별약관에서 후유장해보험금 지급사유에 해당 되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으 로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에 서 이를 차감하여 지급합니다.

8. 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 제1조(보험금의 지급사유) 제1호에서 정한 고도후유장 해보험금을 한도로 합니다.

제3조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망으로 인하여 이 특별약관에 서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경 우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없으며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금을 지급합니다.

제4조(보험료의 납입면제)

1. 회사는 피보험자가 보험료 납입기간 중 무배당 메리츠 The알뜰한건강보험1801 보통약관(이하「보통약관」이라 합 니다) 제1절 일반조항 제24조(보험료의 납입면제) 제1항에 따라 보험료의 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료 납입을 면제합니다.

2. 제1항에도 불구하고 보험료 납입이 면제되기 이전에 보 험료 납입 연체가 있는 경우에는 연체된 보험료를 납입하여 야 하며, 납입하지 않은 경우 보통약관 제1절 일반조항 제 27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계 약의 해지)에 의해 해지될 수 있습니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은「상해 관련 특별약관 일반조항」을 따르고,「상해 관련 특별약관 일반조항」에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다.

1. 일반상해사망고도후유장해보장 특별약관


메리츠화재 약관자료


제1조(보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험 기간 중에 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보 험수익자에게 아래와 같이 약정한 보험금을 지급합니다.
① 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다)에는 이 특별약관의 보 험가입금액 전액을 사망보험금으로 지급합니다.
② 보험기간 중 상해로【별표2(장해분류표)】에서 정한 장해지급률이 80%이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 이 특별약관의 보험가입금액 전액을 고도후유 장해보험금으로 지급합니다.








제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
1. 제1조(보험금의 지급사유) 제1호「사망」에는 보험기간 에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
① 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
② 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사 망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재 된 사망연월일을 기준으로 합니다.


2. 제1조(보험금의 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않은 경우에는 상해 발 생일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 【별표2(장해분류표)】에 장해판정시기를 별도로 정한 경우 에는 그에 따릅니다.


3. 제2항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장 을 받을 수 있는 기간(특별약관의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 특별약관은 상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 특별약관은 상해 발 생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악 화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.


4.【별표2(장해분류표)】에 해당되지 않는 후유장해는 피보 험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라【별표2(장해분류표)】의 구분에 준하여 지 급액을 결정합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 장해 분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대 하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.


5. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.








【의료법 제3조(의료기관)】
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원
2. 조산원
3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원, 종합병원


6. 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만,【별표2(장 해분류표)】의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우 에는 그 기준에 따릅니다.


7. 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경 우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받 은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감 하여 지급합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부 위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.


8. 이미 이 특별약관에서 후유장해보험금 지급사유에 해당 되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다 시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으 로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에 서 이를 차감하여 지급합니다.


9. 회사는 하나의 상해로 제1조(보험금의 지급사유) 제1호 에서 정한 사망보험금 및 제1조(보험금의 지급사유) 제2호 에서 정한 후유장해보험금을 지급하여야 할 경우 이를 각각 지급합니다.










제3조(특별약관의 소멸)
1. 제1조(보험금의 지급사유) 제1호에서 정한 사망보험금 지급사유가 발생하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.


2. 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 않습니다.


3. 제1항 이외의 사유로 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 회사는 그때까지「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금 을 지급합니다.








제4조(보험료의 납입면제)
1. 회사는 피보험자가 보험료 납입기간 중 무배당 메리츠 The알뜰한건강보험1801 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제1절 일반조항 제24조(보험료의 납입면제) 제1항에 따라 보험료의 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료 납입을 면제합니다.


2. 제1항에도 불구하고 보험료 납입이 면제되기 이전에 보 험료 납입 연체가 있는 경우에는 연체된 보험료를 납입하여 야 하며, 납입하지 않은 경우 보통약관 제1절 일반조항 제 27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 의해 해지될 수 있습니다.












제5조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은「상해 관련 특별약관 일반조항」을 따르고,「상해 관련 특별약관 일반조항」에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다.

* 신경계․정신행동 장해(2018년 4월 1일 이전 지급률과 장해판정기준)

1. 장해의 분류

장해의 분류 지급률
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 10-100%

2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할 때 100%
3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 가해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 70%
4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 40%

5) 극심한 치매: CDR 척도 5점 100%
6) 심한 치매: CDR 척도 4점 80%
7) 뚜렷한 치매: CDR 척도 3점 60%
8) 약간의 치매: CDR 척도 2점 40%

9) 심한 간질발작이 남았을 때 70%
10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 40%
11) 약간의 간질발작이 남았을 때 10%

2. 장해판정기준
1) 신경계
① ‘신경계에 장해를 남긴 때’라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나 6개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간 내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

2) 정신행동
① 위의 정신행동장해지급률에 미치지 않는 장해는 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입고 나서 24개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 다만, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 상해를 입고 나서 18개월이 지난 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 전문적 치료를 충분히 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리전문가가 시행하고 전문의가 작성하여야 한다.
④ 전문의란 정신건강의학과나 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정이나 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 낮은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신건강의학과나 신경정신과 전문의가 아닌 자가 시행하고 보고서를
작성하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 사람)은 생명유지를 위한 동작과 행동이 불가능하거나 지속적으로 감금해야 하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여야 한다.

3) 치매
① ‘치매’라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 위의 기질성 장해로 파괴되어 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

4) 뇌전증(간질)
① ‘간질’이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② ‘심한 간질 발작’이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ ‘뚜렷한 간질 발작’이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ ‘약간의 간질 발작’이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ ‘중증발작’이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ ‘경증발작’이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다

* 신경계․정신행동 장해(2018년 4월 1일 이후 지급률과 장해판정기준)

1. 장해의 분류

장해의 분류 지급률
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 10-100%

2) 정신행동에 극심한 장해를 남긴때 100%
3) 정신행동에 심한 장해를 남긴 때 75%
4) 정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때 50%
5) 정신행동에 약간의 장해를 남긴 때 25%
6) 정신행동에 경미한 장해를 남긴 때 10%

7) 극심한 치매: CDR 척도 5점 100%
8) 심한 치매: CDR 척도 4점 80%
9) 뚜렷한 치매: CDR 척도 3점 60%
10) 약간의 치매: CDR 척도 2점 40%

11) 심한 간질발작이 남았을 때 70%
12) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 40%
13) 약간의 간질발작이 남았을 때 10%

2. 장해판정기준
1) 신경계
가) ‘신경계에 장해를 남긴 때’라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 ‘<붙임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
나) 위 가)의 경우 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
다) 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다.
라) 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간 내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.
마) 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

2) 정신행동
가) 정신행동장해는 보험기간중에 발생한 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 질병발생 또는 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 질병발생 또는 상해를 입은 후 12개월이 지난 후에 판정할 수 있다.
나) 정신행동장해는 장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료를 받은 후 치료에도 불구하고 장해가 고착되었을 때 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
다) ‘정신행동에 극심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 30점 이하인 상태를 말한다.
라) ‘정신행동에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 40점 이하인 상태를 말한다.
마) ‘정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정기준’주) 상 6개 항목 중 3개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 50점 이하인 상태를 말한다.

※ 주) 능력장애측정기준의 항목 : ㉮ 적절한 음식섭취, ㉯ 대소변관리, 세면, 목욕, 청소 등의 청결 유지, ㉰ 적절한 대화기술 및 협조적인 대인관계, ㉱ 규칙적인 통원․약물 복용, ㉲ 소지품 및 금전관리나 적절한 구매행위, ㉳ 대중교통이나 일반공공시설의 이용

바) ‘정신행동에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 60점 이하인 상태를 말한다.
사) ‘정신행동에 경미한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 70점 이하인 상태를 말한다.
아) 지속적인 정신건강의학과의 치료란 3개월 이상 약물치료가 중단되지 않았음을 의미한다.
자) 심리학적 평가보고서는 정신건강의학과 의료기관에서 실시되어져야 하며, 자격을 갖춘 임상심리전문가가 시행하고 작성하여야 한다.
차) 정신행동장해 진단 전문의는 정신건강의학과 전문의를 말한다.
카) 정신행동장해는 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등 객관적 근거를 기초로 평가한다. 다만, 보호자나 환자의 진술, 감정의의 추정 혹은 인정, 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌 SPECT 등)은 객관적 근거로 인정하지 않는다.
타) 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
파) 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증(조현병), 편집증, 조울증(양극성장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

3) 치매
가) ‘치매’라 함은 정상적으로 성숙한 뇌가 질병이나 외상 후 기질성 손상으로 파괴되어 한번 획득한 지적기능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 것을 말한다.
나) 치매의 장해평가는 임상적인 증상 뿐 아니라 뇌영상검사(CT 및 MRI, SPECT 등)를 기초로 진단되어져야 하며, 18개월 이상 지속적인 치료 후 평가한다. 다만, 진단시점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경우에는 6개월간 지속적인 치료 후 평가한다.
다) 치매의 장해평가는 전문의(정신건강의학과, 신경과)에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

4) 뇌전증(간질)
가) ‘뇌전증(간질)’이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
나) 간질발작의 빈도 및 양상은 지속적인 항간질제(항전간제) 약물로도 조절되지 않는 간질을 말하며, 진료기록에 기재되어 객관적으로 확인되는 간질발작의 빈도 및 양상을 기준으로 한다.
다) ‘심한 간질 발작’이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
라) ‘뚜렷한 간질 발작’이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
마) ‘약간의 간질 발작’이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
바) ‘중증발작’이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.
사) ‘경증발작’이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.

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