[정신건강론] 아동기 정신장애와 정신지체

[최송송]

아동기 정신장애와 정신지체

1. 자폐증 (Autism)

․다양한 형태로 나타나며, 개인에 따라 심각한 정도가 달라 스펙트럼(spectrum)장애라고 한다.

․의사소통, 주위사람들과 관계맺는 방식에 영향을 주는 장기간 지속되는 발달장애(a lifelong developmental disability)이다.

․자폐증 아동은 의미 있는 방법으로 타인과 관계를 맺거나 감정을 나누는 능력에 문제가 있고, 친구관계를 맺는 능력에 장애가 있다.

․자폐증은 학습장애를 동반하는 경우가 많다. 아스퍼거 증후군(Asperger Syndrome)이라 불리는 상태가 있는데, 자폐증 스펙트럼에서 상위기능의 끝 부분에 있는 사람들을 말한다.

*자폐증의 3가지 핵심증상(사회적 상호작용, 사회적 의사소통, 상상력의 장애).

 ①사회적 상호작용 (사회관계의 어려움, 타인들에 대해 냉담, 무관심하게 보이는 것)

 ②사회적 의사소통 (언어/비언어적 의사소통 어려움, 몸짓, 얼굴표정, 말투의 의미를 이해 못함)

 ③상상력 (놀이와 상상력 발달의 어려움, 그대로 따라하거나 융통성 없이 반복적으로 행동).

․자폐증이란 용어는 50년 전에 정의되었지만, 자폐증은 역사를 통해서 인간 상태의 한 부분으로 존재하여 왔다. 자폐증이란 어떤 것이고, 또 어떤 것이 아닌가?

*자폐증이란 다음과 같은 것이다.

: ①뇌기능 면에서 생물학적, 기질적인 결함을 지닌 전반적인 발달장애  ②여자보다 남자에서 4배 흔하게 발생  ③심각한 학습곤란을 가진 사람들부터 평균 혹은 평균 이상의 지능지수(IQ)를 가진 사람들까지 포함하는 spectrum disorder ④산모의 풍진 같은 기질적 원인과 관련. ⑤청소년에 약1/3에서 간질, 경련발작이 나타날 수 있다. ⑥유전적인 것과 연관될 가능성 ⑦감각자극에 대한 비정상적, 특이한 반응동반 ⑧장기간 도움이 필요하며 일생동안 지속되는 장애.

*자폐증이란 다음과 같은 것이 결코 아니다.

: ①정서적 결핍, 정서적인 스트레스의 결과로 생긴다. ②사회적인 접촉을 피하기 위한 의도적인 욕구가 있다. ③부모들의 아동거부, 냉정한 양육이 원인 ④사회계층과 관련 ⑤정신병이다. ⑥이해받지 못한 천재들(단 제한된 영역에서 특별한 능력을 가질 수 있다) ⑦완치가 가능하다(경우에 따라 호전이 될 수 있다).

*유병율(얼마나 많은가?)

․ 통계에 따라서 만 명의 신생아 중 5명에서 발생(Kanner Syndrome).

․ 스펙트럼 장애라는 점이 받아들여진 후에는, 만 명당 91명까지 높게 보기도 한다.

․ 나라에 따라 다른데, 독일의 만 명당 2명- 일본에서의 만 명당 16명까지로 보고되었다.

․ 인구 10,000명당 모든 자폐증 스펙트럼 장애의 가능한 총 유병율 91     

II. 역  사

*자폐증은 새로운 것인가?

   자폐증이란 20세기 들어서야 고안된 용어이지만, 새로운 현상은 아니다. 로나 윙(Lorna Wing)은 오래된 전설 중에, 요정이 인간의 아이를 훔쳐가고는 대신 요정 아이를 남겨두어 바꿔치기를 했다는 이야기가 실제로는 자폐증에 대한 가장 초기의 언급이 아닐까 라고 말했다. 아래의 예는 자폐증이 과거에도 확실하게 존재하였다는 것을 나타내준다.

*주니퍼 수사(Brother Juniper): 13 세기의 성 프란시스가 쓴 "성 프란시스의 작은 꽃"이라는 책의 첫 영문 번역문이 1864년에 발간되었다. 프란시스의 제자인 주니퍼 수사는, 후대의 연구가들이 생각하기에 자폐증을 가진 사람의 전형적인 특성을 여러모로 나타내고 있다.

․ 주니퍼 수사와 돼지 다리: 병에 걸린 수사가 "내가 돼지 다리를 먹을 수 있도록 당신이 도와준다면 좋겠어요. 나에게는 큰 위안이 될텐데...."라고 주니퍼 수사에게 요청했다. 그 말을 들은 주니퍼 수사는 여러 마리 돼지를 키우고 있던 숲 속으로 들어갔다. 그 중 한 마리를 잡더니 칼로 한 쪽 다리를 자르고는, 다리가 잘린 돼지를 숲 속에 그냥 둔 채로 자른 다리만 가지고 수도원으로 돌아와 정성껏 돼지 다리를 씻어서 열심히 요리를 했다. 남의 말을 문자 그대로 해석하는 것은 자폐증을 가진 사람에게서 흔한 현상이다.

․ Juniper 수사와 시소(see-saw): 주니퍼 수사가 로마에 갔을 때, 많은 군중이 모여들었다. 이런 상황에 매우 당황하고 놀란 Juniper 수사의 눈에, 시소를 타면서 놀고 있는 두 어린이가 보였는데, 거침없이 아이들과 함께 시소를 타고 놀았다. 군중들은 시소 타기를 멈추기를 기다렸지만, Juniper수사는 조금도 개의치 않고 시소 타는 데만 온통 주의를 집중했다. 이런 상동적인 행동들은 자폐증을 가진 사람들에게서 흔히 보이는 유별나고 반복되는 행동특성이다.

어 떻게 Juniper 수사는 황홀경에 빠졌는가?. 성 프란시스의 작은 꽃 7장: 어느 날 열성적으로 미사곡을 듣고 있던 주니퍼 수사가 갑자기 무아지경에 빠졌는데 이 무아지경이  오랜 시간 동안 지속되었다. 제 정신이 돌아오고 나서는, 다른 수사에게 흥분한 상태로 이야기하였다.

" 오, 형제여, 금으로 가득 찬 집을 얻는다는 희망 속에 온 세상의 진흙 바구니를 옮기는 것을 경멸하는 훌륭한 사람은 누군가요?" 무엇이 그에게 무아지경을 일으켰는지는 알 수가 없다. 하지만 아마 이것은 간질발작의 결과가 아닌가 생각된다. 간질은 자폐증과 자주 연관되는 상태이다.

*현대적인 생각: 합리적이고 구조적인 접근이 사용되었던 20세기에 대해 살펴보자

․ 레오 캐너(Leo Kanner): 美 John Hopkins 대학의 정신과 의사인 Leo Kanner는 클리닉에 의뢰된 몇 가지 유사한 특성을 보이는 아이들에 대해 연구한 후, 그리스어의 자기(self)라는 단어에 어원을 둔 자폐증이라고 이름 붙였다. 그는 1931년 9월부터 1943년 2월 사이에 관찰한 11명의 아이들의 특징들에 대해 자세히 기술했는데, 그 중 보편적인 양상들이 있어서 그것들을 진단에 결정적인 근거로 선택하였다.

①타인들과 감정적인 접촉이 심각한 정도로 결핍됨  ②일상생활에서 똑같은 것을 지나치게 고집함 ③말을 못 하거나, 비정상적인 언어를 사용함  ④물건들을 조작하는데 지나치게 매료됨

⑤시공간적인 기술이나 기계적인 암기에는 높은 능력을 보이지만 다른 영역에서는 학습장애를 보임 ⑥매력적이고, 민첩하고, 지적인 외모

III. 세 가지 핵심 증상

사회적 상호작용의 장애

1. 무관심한 집단: 행동특성은 다음과 같다. 마치 다른 사람들이 없는 것처럼 행동한다. 거의 눈맞춤을 하지 않는다 말을 걸어도 반응이 없다. 극단적인 기쁨, 분노, 고통의 경우를 제외하고는 얼굴에 감정 표현이 없다. 원하는 물건이 있으면, 양육자의 손을 물건을 향해 잡아당긴다. 격렬하거나 구르는 놀이에는 잘 반응하지만, 끝나면 다시 무관심한 상태로 되돌아간다. 자신만의 세계 안에서 사는 것처럼 보인다.

2.수동적인 집단: 드문 형태로 나타내는 양상을 보인다. 사회적 접근을 받아들인다. 다른 사람의 시선을 쳐다보기도 한다. 게임에 수동적으로 참여하기도 한다.

3. 능동적이지만 괴이한 집단: 이 집단에 속하는 아이들은 다른 사람들에게 능동적으로 접근하지만, 생소한 방법으로 접촉한다. 다음 양상을 보인다. 상대방에게 주의(attention)를 주지 않는다. 눈맞춤이 불량하지만, 어떤 경우는 지나치게 오래 응시한다. 너무 꽉 껴안거나 악수를 강하게 한다.

4. 지나치게 형식적이고 거드름 피우는 집단

․자 폐증 중에서 기능이 뛰어난 사람들에서 어느 정도 나이가 든 후에 아래와 같은 특징적 행동들이 나타난다.: ①지나치게 공손하고 형식적 ②좋은 언어능력을 가지고 있다. ③사회적 상호작용에 대한 진정한 이해가 없는 상태에서, 사회적 상호작용의 규칙 자체에 지나치게 집착.

1) 의사소통의 장애

(1) 말하기: 말의 사용이 불가능한 수준부터(전체 사례의 20%) 훌륭한 언어 수준까지 다양하게 나타난다. 공통적인 말 문제는 다음과 같다.

:① 남이 말한 단어를 다시 반복하기(반향언어 echolalia). ②동작과 관련된 어구를 반복하여 어떤 것을 요구하기(예: "나는 차를 마시고 싶다" 대신 "너는 차를 마시고 싶니?"). '안에', '위에', '때문에', '아래' 등과 같은 연결 단어를 문장에서 빠뜨리고 말하기(예: "자동차 타고 가게에 간다" 대신 "간다 자동차 가게".

필요 이상으로 매우 자세히 설명하기. 질문에 대해 책보고 공부하는 것처럼 길게 답하기.

(2) 남의 말을 이해하기

   최악의 경우라도, 자폐증을 가진 대부분의 사람들은 어느 정도의 말은 이해할 수 있다. 다음과 같은 일련의 상황에서 어려움이 있다.

① 어떤 사물이 한가지 이상의 이름을 가지고 있거나 여러 용도로 사용될 때. ②비슷한 발음을 가진 단어의 혼동(예: 눈과  눈-. ‘하늘에 구멍이 난 것처럼 비가 쏟아진다.’ 또는 ‘말문이 막혔다’와 같은 말을 들으면, 문자 그 자체로 해석해 버리는 것. ③유머의 이해(애매모호한 뜻을 가진 경우 자폐증을 가진 사람이 이해하기 어렵다)

(3) 억양과 음성의 조절

․자폐증을 가진 사람들에서 발견되는 말하는 방식과 관련된 일련의 특징들이 있다.

①말소리의 크기에 문제가 있어서 너무 시끄럽게/ 너무 조용하게 말하는 것. ②목소리가 기계적이거나 단조로움. ③특정 낱말들을 지나치게 강조해서 발음함

(4) 비언어적 의사소통의 사용과 이해

․말(speech)은 의사소통하는 여러 가지 방법중의 하나일 뿐이다. 미세한 눈의 움직임, 손과 발의 움직임, 자세의 변화 등 다양한 비언어적인 방법이 입으로 표현하는 말과 동시에 나타난다.

․자폐증이 아니지만 언어를 표현하는 데 장애가 있는 사람들은 의사소통을 하는 데에 수화와 같은 방법들을 사용할 수 있다.

․자폐증을 가진 사람들은 단지 말 이외에도 의사소통하는데 근본적인 장애가 있다. 부수적인 의사소통의 기술이 발달하지 않는다. 사람들 중 일부는 약간의 수화를 배울 수 있으나, 자발적으로 사용하지 않는다.

2) 상상력의 장애

․자 폐증의 다른 특징은 놀이나 상상활동을 못한다. 장난감 트럭은 단지 바퀴가 회전하는 것이 자극을 주는 정도의 장난감이 되고 만다(장난감 트럭에 물건을 싣고, 내리고... 운반하면서, 심지어는 특정 물건이 없어서 물건이 있는듯 상상하면서  다양하게 노는 것이 정상아들의 놀이방식).

․다소 기능을 잘하는 경우에도 놀이하듯 연속적인 행동을 하지만, 자세히 관찰해보면 놀이 순서가 지나치게 몇 번이고 반복된다.

․상상놀이의 결핍은 타인의 감정을 이해하는데 제한을 초래해서, 자폐증은 타인의 기쁨, 슬픔을 함께 나누는 것에 어려움.

3) 자폐증을 지닌 사람들은 독특한 관심사에서 즐거움을 찾는다.

(1) 반복적인 상동증적 행동(stereotyped activities)

․물체면의 맛보기, 냄새 맡기, 감촉 느끼기, 두드리기. 세탁기 소리처럼 기계음에 귀를 기울이기. 전기 스위치를 켰다 끄기를 반복. 물건을 회전시키기. 머리 부딪치기: 단순한 상동증이 성인기까지 지속.

*복잡한 상동증적 행동들.

① 복잡, 연속적인 몸의 움직임. ②움직일 수 없도록 긴 선 위에 물건을 배열하기. ③잠들기 전의 과도하게 긴 판에 박힌 행동. ④식사시간에 가족들이 정확하게 같은 장소에 앉기. ⑤실, 노끈이나 낙엽과 같은 이상한 대상에 집착하기. ⑥광택제 깡통처럼 이상한 물건 모으기. ⑦기능을 잘하는 자폐증의 경우, 날씨, 시간표, 기차번호 등에 지나치게 집착하는 것. 위에 내용 중 대부분은 성인기까지 지속되지는 않지만, 숫자와 순서에 집착하는 것은 성인기까지 지속될 수 있다.

(2) 다른 양상들

․Lorna Wing은 모든 환자에서 나타나지 않으며, 그 자체로 진단에 결정적이지는 않은  몇 가지 다른 특징들을 관찰하였다.

①손가락을 펄럭이고, 팔을 흔들고, 뛰고, 머리를 굴리고, 발끝으로 걷는 식의 상동증적 운동들.

②걸음을 걸을 때 팔을 적절하게 흔들지 않거나, 이상한 방법으로 손을 쥔다거나 손가락과 팔을 구부리는 식의 보행과 자세의 이상. ③단체 운동경기와 같은 체육교육과 게임을 하는데 현저한 어려움

(3) 감각 자극에 대한 반응

․음성과 시각자극에 특이한 방식으로 반응할 수 있다.

① 시끄러운 소리에 반응을 하지 않을 수도 있지만, 선호하는 노래 가락이나 음식요리하는 소리에는 반응을 잘 할 수 있다. ②일부 자폐아동은 어둠 속에서도 이동하고 물건을 찾는 특이한 능력을 발휘하며, 어떤 아이는 밝은 빛에 노출되었을 때 불쾌해 할 수도 있다. ③냄새, 맛과 어떤 질감에 대한 예민성을 보이고, 일부는 통증에 대해 반응을 보이지 않는다. 예를 들어 오직 하얀 색의 음식만을 먹는 아이와 같은 경우 식이 문제가 생길 수 있다.

(4) 부적절한 행동

․부적절하고 곤란한 행동은 자폐아동에게 자주 나타나는데, 다음의 여러 방식으로 표현될 수 있다.

① 익숙하지 않은 낯선 상황에서 혼란과 공포반응. ②안절부절하고, 파괴적이며 공격적인 행동. ③분노발작처럼 공공장소에서 괴성을 지르기. ④자폐아동은 거짓말을 하지 못하기 때문에, 자신이 생각하기에 상대방이 바보 같다, 키가 작다고 느끼는 경우 부적절한 지적을 하기도 한다. 이러한 모든 성향을 개선할 수 있는 많은 방법들이 있으므로, 어떻게 도울 수 있는가를 알기 위해 Training Centre in Autism99(Autism99 홈페이지)를 참조하라.

IV. 원 인

․더 이상은 믿지 않게 된 심인성이론: Kanner와 Asperger가 자폐증 스펙트럼에 대해 정의한 불과 수년 후인 1960년대 초반에는 자폐증의 원인에 대한 심인성이론이 득세했다. 현재는 전혀 지지를 받지 못하고 있는 이 이론은, 증거가 거의 없는데도 불구하고 부모가 아이를 양육하는 방식이 자폐증을 일으킨다고 제안하였다. 심지어 어떤 이들은 자폐아동에 대한 치료법의 하나로서 부모와 떨어뜨려서 키워야 한다고  주장하기까지 했다.

1. 늘어나고 있는 자폐증에 대한 지식

․1960년대 후반, 뇌 기능방식과 뇌의 발달과정이 출생 전후에 어떻게 잘못 진행되었는지에 대한 연구를 통해, 자폐증이 실제로는 하나의 스펙트럼 상태이며, 발달장애라는 것이 밝혀지기 시작했다. 그렇다면 무엇이 자폐증을 일으키는가?

․연구자들이 자폐증의 정서적인 원인을 배제하게 되면서, 질병의 생물학적 원인이 있을 것임이 확실해졌다. 생물학적인 원인을 강력하게 시사하는 소견들이 있다.

1)자폐증은: 다 른 신경학적 증상들과 같이 나타나는 경우가 흔함. ①학습문제(지능의 저하)들과 자주 연관된다. 간질을 동반하는 경우가 많다. ②母의 임신과 분만과정에서 어려움이 있었다고 보고하는 경우가 많다. ③바이러스 감염, 신진대사 장애와 유전적 이상과 같은 상태들이 자폐증 스펙트럼 장애와 밀접한 관련이 있다. 

․그러나 오직 한가지의 단일한 생물학적인 원인이 있을 수는 없다는 사실이 명확해졌다. 즉, 자폐증을 지닌 사람들 중 많은 수가 원인이 될만한 분명한 의학적 상태도 없고, 학습에 어려움도 없으며, 간질도 아니라는 것이다.

․하 지만 자폐아 집단을 대상으로 연구하였을 때, 자폐증으로 진단되지 않는 아동의 집단과 비교하여 어떤 유형의 의학적인 상태가 상당수에서 존재한다는 것을 연구자들은 알게 되었다. 비록 소수의 사례에서만 이 질환의 명확한 원인이 규명될 수 있음에도 불구하고, 자폐증을 가진 모든 사례에서 그 질환의 배후에 생물학적인 원인(biological cause)이 존재한다는 점이 명확해졌다.

2)뇌 의 어느 부분이 문제인가? : 자폐증을 유발하는 신경학적 이상들을 살펴볼 필요가 있다. 자폐증을 가진 많은 사람들은 평범하게 보이는데 그렇다면 손상(damage)이 발생했다는 것이 어떻게 가능할 것인가? 그 답은 “우리는 모른다.”거나, 정확하게 표현하면 “아직까지는 모른다.”는 것이다. 뇌기능 분석을 하는데 사용 가능한 현재의 도구들은 뇌(brain)의 고도의 복잡성에 비교해 볼 때 상대적으로 미약하다.

3) 증거

․전 산화 단층촬영(CAT, Computerized Axial Tomography: 우리나라에서는 CT라고 알려짐/ 외부에서 방사선을 쪼여 눈에 보이지 않는 신체장기의 깊은 부위의 단면구조를 영상으로 볼 수 있게 해주는 검사)과 자기공명영상진단(MRI, Magnetic Resonance Imaging: 외부에서 강한 자기장을 발생시켜, 그 결과 생기는 세포의 공명을 컴퓨터로 처리하여 인체기관의 장기의 단면도를 볼 수 있게 해주는 검사) 등의 다양한 기법들을 뇌의 영상을 얻기 위해 사용. 이러한 연구결과 뇌의 다양한 부위에서 이상이 발견되었다.

①계획(planing)과 통제(control)의 기능에 관여하는 전두엽(frontal lobe: 오케스트라의 지휘자처럼 다양한 뇌 부위의 기능을 통합하는 역할)의 이상.

②감정조절 기능을 담당하는 변연계(limbic system)의 이상

③뇌간(brain stem)과 제4뇌실 또는 운동조정을 담당하는 소뇌의 이상

    이상과 같이 뇌의 이상이 자폐증과 관련이 있다는 사실이다. 또한 뇌 연구를 통해 자폐아의 30%-50%에서 신경세포 사이의 신호 전달역할을 하는 화학적 물질인 세로토닌(serotonin)의 혈중 농도가 비정상적으로 높은 것이 밝혀졌다.

(1) 자폐증을 일으킨다고 추정되는 의학적 상태: 유전적 요인, 바이러스 감염, 신진대사 이상, 선천성 기형 증후군, 유전적 요인

(2) 또한 흔하지는 않지만 자폐증이 발생할 가능성이 높은 유전적 상태.

①결절성 경화증: 특이한 피부 착색, 안면 발진과 뇌의 종양을 특징으로 하는 상태

②취약 X염색체 증후군: 학습문제와 관련 큰귀, 긴 코, 넓은 이마와 같은 독특한 얼굴 모양

(3) 자폐증은 가족 안에서 유전되는가?

    자폐 아동의 형제, 자매들 중 대략 2-3%에서 자폐증이 발생한다. 이는 일반 인구의 유병율에 비해  60배 정도로 높은 것이다.  또 다른 3% - 4.4%의 형제자매에서 비전형적인 형태의 자폐적 이상이 발생하므로, 이를 합하면 전체적으로는 형제자매의 6%에서 심한 발달장애가 발생. 일반인의 유병율보다 120배가 높다.

(4) 임신과 출산시의 문제가 자폐증을 일으키는가?

․아 직 명확하지 않다. 난산은 뇌손상의 원인이 된다. 그렇지만, 난산으로 출생한 사례들 중 아주 적은 수의 아동만 자폐증이 발생할 뿐이다. 난산은 태아가 어떤 형태로든 이미 가지고 있는 이상의 부산물이라는 가정 역시 타당한 것 같다.

(5) 자폐증 원인으로서의 감염

․만약, 자폐증이 생물학적 원인이고 특정 뇌 부위에 손상이 원인이 된다면, 뇌에 손상을 초래하는 바이러스가 자폐증을 일으킬 수 있다는 가정은 합리적이다.

*관련된 바이러스성 질환.

①풍진: 임신 첫 3개월에 감염되면, 태아 뇌의 특정 부위가 손상되어 자폐증을 포함한 다양한 문제가 초래될 수 있다. 예방접종으로 이 문제는 비교적 드물다.

②헤르페스 뇌염: 신생아의 뇌에 감염되어 뇌염을 일으킬 수 있다. 감염된 아이는 자폐증과 비슷한 상태를 나타낼 수도 있다.

*요 약: 최 근 연구들은 자폐증은 뇌의 이상과 연관이 있음을 알려주고 있다. 만약, 사회적 상호 작용, 사회적 의사소통 및 상상력과 관련된 뇌의 영역에 손상을 주는 요인이 있게되면, 이 세 가지 핵심증상이 생긴 결과 자폐증이 발생할 수 있다. 그러나 정확한 원인은 알려져 있지 않으므로, '최종적 공통 경로'라는 개념이 제안되었다. 이 개념에 따르면, 다양한 의학적 상태가 뇌손상을 일으키고, 만약 결정적인 뇌 부위가 손상되면, 그 개인이 자폐증의 전형적인 모습을 나타내게 된다.

V. 자폐증 진단법

①자폐증을 진단해 내거나, 스펙트럼 안에서의 하위 집단을 식별해내는 의학적인 검사는 없다.

②아동의 의사소통, 행동, 발달수준에 대한 관찰을 통해 정확한 진단이 내려질 수 있다.

③자폐증과 관련된 많은 행동들이 다른 질환에서도 공통적으로 나타나기 때문에, 의학적으로 다른 가능한 원인을 배제하기 위해 다양한 의학적 검사를 시행하게 된다. 

④ 진단을 하는데 있어 증상이 확인된 나이가 중요하다. 세계 보건기구(WHO)의 질병분류 체계인 ICD-10에서는 3가지 핵심증상 모두가 만 36개월 이내에 출현해야 된다고 했다. 미국의 진단체계(DSM-IV: 정신장애의 진단 및 통계 편람 제4판) 역시 증상이 시작한 나이를 반드시 기록하도록 요구한다.

<DSM-IV의 자폐증 진단지침>

A. (1), (2), (3)에서 총 6개 (또는 그 이상)항목, 적어도 (1)에서 2개 항목, (2)와 (3)에서 각각 1개 항목이 충족되어야 한다:

1.사회적 상호 작용에서의 질적인 장해가 다음 항목들 가운데 적어도 2개 항목으로 표현된다.

a.사회적 상호작용을 조절하기 위한 눈 마주치기, 얼굴 표정, 몸 자세, 몸짓과 같은 다양한 비언어적 행동을 사용함에 현저한 장해  b.발달수준에 적합한 친구 관계 발달의 실패

c.자발적으로 다른 사람들과 기쁨, 관심, 성공을 나누지 못한다.(예: 관심의 대상을 보여주거나, 가져오거나, 지적하지 못함)  d.사회적/감정적으로 서로 반응을 주고받는 상호 교류의 결여.

2.질적인 의사소통 장해는 다음 항목들 가운데 적어도 1개 항목으로 표현된다.

a.구두 언어 발달의 지연 또는 완전한 발달 결여 (몸짓이나 흉내내기 같은 의사소통의 다른 방법에 의한 보상 시도가 수반되지 않는다)

b.적절하게 말을 하는 경우라도, 다른 사람과 대화를 시작하거나 지속하는 능력의 현저한 장해

c.발달수준에 적합한 자발적이고 다양한 가상적 놀이나 사회적 모방 놀이의 결여

3.제한적이고 반복적이며 상동증적인 행동이나 관심, 활동이 다음 항목들 가운데 적어도 1개 항목으로 표현된다.

a.강도나 초점에 있어서 비정상적인, 한 가지 이상의 상동증적이고 제한적인 관심에 집착

b.특이하고 비효율적인 틀에 박힌 일이나 의식에 고집스럽게 매달림

c.상동증적이고 반복적인 동작성 매너리즘(예: 손이나 손가락으로 딱딱 때리기나 틀기, 또는 복잡한 몸 전체 움직임)  d.대상의 부분에 지속적으로 몰두

B. 다음 영역 가운데 적어도 한 가지 영역에서 기능이 지연되거나 비정상적이며, 3세 이전에 시작된다.

1.사회적 상호작용  2.사회적 의사소통에서 사용되는 언어  3.상징적 또는 상상적 놀이

C. 장애가 레트 장애 또는 소아기 붕괴성 장애로 잘 설명되지 않는다.

    이 장애의 특징이 매우 다양하기 때문에, 훈련기간이 짧고 경험이 적은 임상가에게는 진단이 매우 어렵다. 자폐증에 대한 경험이 많은 의료 전문가나 임상가를 찾는 것이 가장 중요하다. 신경과 의사(neurologist), 심리학자(psychologist), 소아정신과 의사, 언어치료사(speech/language therapist), 학습치료사(learning consultant) 등 자폐증에 전문적인 지식을 가진 여러 전문가로 구성된 팀이 아동을 평가하는 것이 이상적이다.

*평가의 과정: 평가의 기본 원칙

1.지능, 언어, 의학적 그리고 신경학적 검사 등 여러 전문가가 실시하는 병원에서의 평가

2.놀이 또는, 사회적 교류나 의사소통과 관련된 상황에 대한 자폐 아동의 집, 학교, 보호기관에서의 평가

   이러한 과정은 다소간 시간이 걸리지만, 주의 깊은 평가를 통해 자폐와 유사한 다른 상태를 식별하는데 도움이 된다.

․즉, 레트 증후군(Rett's syndrome 손을 뒤트는 동작이나  다른 특이한 손동작을 보이는 주로 여아에게서 발생하는 신경학적 문제)이나 Laundau-Kleffner증후군(정상적인 언어발달 후에 언어 능력이 점차 소실되고 간질이 동반되는 상태)과 같은 질환을 판별해낼 수 있다.

․자 폐증을 진단하는데 모호한 경우도 있는데, '비전형 자폐증'(3세 이전에는 전형적인 양상이 나타나지 않는 경우)이라는 용어를 사용하거나, '자폐 양상'(autistic feature 증상의 전부가 아닌 일부분만 존재하는 경우)이라는 말이 사용된다.

*진 단 연령: 자폐증은 항상 영유아기(infancy)에 시작하는데, 후향적 연구(retrospective study: 과거를 되돌아보는 형식으로 연구하는 방법)에 의하면 부모들이 생후 첫 일년 안에 아이의 발달에 대해 심각한 걱정을 했던 것으로 나타남. 이러한 걱정은 의사소통, 놀이, 사회적 반응의 이상에 대한 것들이었다.

* 진단 결과 : 자녀가 자폐증이라는 진단에 접하게 된 부모들은 매우 당황하고 혼란에 빠지기 쉽다. 이러한 이유 때문에 영국에서는 국립 자폐협회(UK's National Autistic Society)가 만들어졌고 전 세계적으로 수백 개의 자조모임(self help groups)이 만들어졌다.(우리나라는 아직 체계적인 전국 조직은 없다.)

VI.영화 레인맨 - 실제인가 허구인가?

․레 인맨은 제61회 아카데미 작품상 수상작으로 배리 레빈슨 감독이 메가폰을, 더스틴 호프만과 톰 크루즈가 주연을 맡은 영화이다. 더스틴 호프만은 이 작품으로 두번째 오스카를 획득했다. 이 작품에서 묘사된 인물은 자폐증의 전형적인 모습은 아닐 수 있음을 알아야 한다. 소위 High functioning autism으로 이해

☑ 영화 레인맨(Rain Man)

․레 인맨에서 더스틴 호프만이 자폐인의 역할을 인상 깊게 연기한 이후, 일반 대중들의 자폐증에 대한 인지도가 높아졌다. 레오 카너(Leo Kanner)가 1940년대에 처음으로 자폐증에 대해 이야기했을 때, 그는 자폐증에서 나타나는 유별난 특성에 주목했었는데, 그가 연구한 사례 중 많은 수가 뛰어난 기계적인 기억력(rote memory)을 가지고 있었다: 그들의 뛰어난 기계적인 기억력과 그러면서도 동시에 어떤 방법으로도 언어를 사용하지 못하는 점들이, 종종 자폐아동 부모로 하여금 점점 더 싯구(verses), 동식물 이름, 음반의 제목과 작곡가 등에 매달리게 하는 경우가 많다.

 ‘선 택적 능력’이라는 용어는 심한 행동상의 어떤 문제를 가지고 있는 사람이 한가지 특정한 분야에서는 뛰어난 능력을 발휘하는 경우를 지칭할 때 사용되어져 왔다. 역사적으로, 이러한 유별난 능력을 가진 사람들은 '바보 석학'이라고 불려졌는데, 프랑스어로 이 용어의 의미는 배우지 않고(바보 idiot) 터득한 기술(석학 savant)이라는 뜻이다. 1978년도 Psychology Today에 게재된 논문에서, 버나드 림랜드 (Bernard Rimland) 박사는 좀더 적절한 단어인 '자폐적 석학(autistic savant)'라는 용어를 사용하였는데, 그 이후 이 용어가 자주 사용되고 있다.

☑ 이런 능력은 흔한 것인가? 도대체 어떤 것일까?

    그러나, 레인맨에서 묘사된 능력은 매우 드문 것이다. 자폐증에서 석학적 능력을 가진 경우는 약 10%로 추정되며, 반면에 학습에 어려움을 가진 사람을 포함하는 비자폐증 집단(정신지체를 의미함)에서는 1% 미만에서 이런 능력이 나타난다. 이러한 석학적 능력에는 다양한 형태가 있다. 가장 흔한 형태로서는 수학계산, 기억 묘기, 예술적 재능, 음악적 재능 등이 있다. 흔한 수학적 능력으로는 달력을 기억하는 것이다. 예를 들어 그들에게 "1961년 5월 22일은 무슨 요일이었습니까?" 라고 질문하면 그들은 몇 초안에 "월요일"이라고 대답을 하는 것이다. 어떤 경우에는 암산으로 큰 수를 곱하고 나눌 수 있으며, 망설임 없이 소수계산도 할 수 있다.

    석학적 능력이 있는 자폐인의 경우 단순한 상(single pictures)을 가지고도 뛰어난 작품을 그릴 수 있으며, 어떤 경우는 물체의 한가지 이미지를 보고 다른 관점에서 바라본 모양을 물체의 모양을 그리는데 뛰어난 예술가적 자질을 보이기도 한다. 나디아 (Nadia)라는 아동은 아름다운 말의 그림을 그렸는데, 그램브란트의 작품과 비교될 정도였다. 흥미로운 사실은 그녀가 말을 배우기 시작하자 그림을 그리는 능력을 잃어버렸다는 것이다. 음악도 흔히 볼 수 있는 석학적 능력이다. 자폐증을 가진 많은 연주자들은 완벽한 음조를 표현하며, 곡에 대한 뛰어난 기억력을 나타낸다. 어떤 사례에서는, 클래식 작품을 한 번 들은 후에, 바로 전곡 연주가 가능한 경우도 있었다. 왜 자폐증을 가진 사람의 일부에서 이런 석학적 능력이 나타나는지는 아직 모른다.

VII. 돕는 방법

․자폐증 99(http://www.autism99.org/)를 방문, 정보센터(Information Centre)를 찾을 수 있는데, 자폐증을 앓는 사람들에게 유용한 다양한 형태의 치료와 교육 프로그램이 제시되어 있다.

1) 상호작용치료 : 아동과 부모 또는 치료자 사이의 관계와 의사소통 발달의 중요성을 강조. 아이들의 행동을 좋은 것, 나쁜 것으로 간주하지 않는 방식으로 아동에 대해 판단하지 않으며, 아동 자신이 그가 할 수 있는 최선을 하고 있다고 간주한다.

2) 통합치료 : 지역사회의 구성원으로서 살아가는 것이 가능한 것을 목표로 추구. 대표적인 예는 미국의 북 캐롤라이나 대학에서 개척한 TEACCH(Treatment and Education of Autistic and related Communication-handicapped Children 자폐증 및 관련 의사소통 장애 아이들의 치료와 교육 : 자세한 내용은 http://www.unc.edu/depts/teacch/에서 찾아볼 수 있음)이다.

3) 일상생활치료 : 일본에서 시작되었으며, 일상생활 기술, 신체적 교육, 음악, 공예 등을 집중적으로 시행하는 전체적으로 통합된 24시간 교과 과정으로 구성되어있다. 집단 수행과 그룹 안에서의 동일화라는 일본 문화가 주된 철학이다.

(자세한 내용은 http://www.ulst.ac.uk/papa/bostonhig.html)

4) 행동치료 : 특수교육에서 행동치료적인 접근이 여러 해 동안 시도되었다. 특정한 행동에 대한 훈련이 가능한 것이 성공적이라는 그 동안의 실적이 있지만, 비판은 학습된 기술들이 의존성을 유발하며 그 기술이 일반화하는데는 실패한다는 것이다.

Lovaas 기법(Lovaas techniques, 자세한 내용은 http://www.earlyed.com/에서 찾아볼 수 있음)은 아주 초기(생후 42개월 이전)에 시작하는데, 연구결과 상당한 정도의 성공을 거두었다.

5)절충치료 : 부가적인 치료법 : 다양한 다른 방법, 예를 들어 청각통합훈련, 음악치료, 식이 변화들이 특정한 소수의 아동들에게는 삶을 향상시킬 수 있는 것처럼 보인다.

2. 주의력 결핍 과잉행동장애(ADHD: Attention-Deficit Hyperactivity Disorder)

1) 개요와 증상

․부모들은 담임선생님으로부터 "아이가 말을 잘 듣지 않습니다", 또는 "반에서 문제를 일으킵니다" 라는 말을 들었을 때 실망하게 된다. 이런 행동을 나타내는 원인은 '주의력-결핍 과잉행동 장애'때문 이다.

․ADHD 가 있는 아이는 착하고 얌전한 학생이 되기를 원하는 경우가 많지만, 충동적인 행동과 주의력 저하가 수업을 방해하고 문제를 일으키게 된다. 교사, 부모, 친구들은 아이가 "잘못된 행동"을 하거나 다른 아이들과 무언가 "다르다"는 것은 알지만, 무엇이 잘못되었는지 정확하게 말하기 어려울 수 있다.

․여느 아이들도 때때로 부주의, 산만함, 충동성, 또는 과잉행동을 나타낼 수는 있지만, ADHD가있는 아이들은 같은 나이나 발달수준에 있는 다른 아이들에 비해 이런 증상과 행동들이 더 자주, 심하게 나타낸다.

․ADHD는 학령기 아동의 3-5%에서 발생. 만 7세 이전에 시작하며, 성인기까지 계속될 수 있다.

․ADHD는 가족적인 경향이 있다. 생물학적 부모 중 25%에서 동일한 의학적 상태를 가짐.

1) ADHD 아동이 나타내는 모습들

① 주의를 기울이는데 어려움이 있다 ②세세한 부분에 부주의하고 경솔한 실수를 저지른다 ③쉽게 산만해진다 ④학용품을 잃어 버리고, 숙제를 까먹는다  ⑤수업 중의 과제나 숙제를 끝내는데 어려움이 있다  ⑥귀 기울여 듣는 것(경청)이 힘들다.  ⑦어른의 여러 가지 지시에 따르기가 어렵다 ⑧무심코 불쑥 대답해버린다 ⑨참을성이 없다  ⑩안절부절 하거나 몸을 꼼지락 거린다  ⑪제자리를 떠나 돌아다니거나, 지나치게 기어오른다  ⑫"끊임없이 활동하는 것"처럼 보인다  ⑬말을 너무 많이 하고 조용하게 노는 것이 어렵다 ⑭다른 사람들을 방해하고 끼어든다.

․ADHD 증상을 보이는 아이들에 대해서는 반드시 포괄적인 평가를 해야한다.

․ADHD 아동은 품행장애/불안장애/우울장애/양극성장애 등 다른 정신적 장애를 지닐 수 있다.

․적절한 치료를 받지 않으면, 학업이 뒤 처지고, 친구관계에서 고통을 받게 된다. 아이는 성공보다는 실패를 더 경험하며, 이런 건강문제를 인식하지 못한 교사나 부모에 의해 비판받게 된다.

․약 물치료가 도움이 된다. methylphenidate, dextroamphetamine과 pemoline과 같은 중추신경자극제(stimulant)가 주의, 집중, 목표 지향적 행동, 체계화된 기술을 개선 시켜준다. guanfacine, clonidine,  일부 항우울제 같은 다른 약물도 도움.

․인지-행동치료, 사회기술 훈련, 부모 교육, 아이의 교육 프로그램의 조정을 포함한 다른 치료적 접근들도 효과가 있다. 행동치료는 공격성을 조절하고, 사회적 행동을 변화시키며, 보다 생산적이 되도록 아이를 도울 수 있다.

․인 지치료: 아이들의 자존심을 높여주고, 부정적인 생각을 줄여주며, 문제 해결기술을 향상시켜 줄 수 있다. 부모는 동시에 여러 가지를 요구하기보다는 한번에 한가지씩 지시하는 것과 같은 관리기술을 배울 수 있다. 교육프로그램의 조정을 통해 ADHD 증상과 동반되는 학습장애를 교정할 수 있다.

․ADHD로 진단받고 적절하게 치료받은 아이들은 생산적, 성공적인 인생을 살 수 있다. 만약 자녀가 ADHD와 비슷한 증상과 행동을 나타낸다면, 전문가의 진단, 치료를 받아야 한다.

2) 집중력이 부족하고 산만한 아이들의 지도

․여러 가지 전문적인 기법이 있지만 부모나 교사가 쉽게 할 수 있는 지도법을 알아보자. 집중력에 문제가 있는 아이 뿐 아니라 보통 아이들의 집중력을 증진시킬 목적으로 사용될 수 있다.

(1) 용어 바로 알기

*주의력(attention): 필요한 자료를 얻기 위해서 외부 세상을 검정하는 적극적이고 선택적인 힘..

의식이 명료해도 자극에 대한 의지가 없다면 주의력이 떨어진다. 3가지 구성 요소가 있다.

①명료(alert!!!ness): 환경이나 신체적 자극에 반응하기 위한 신체적, 정신적 각성상태. 즉, 자극에 대한 준비 상태라고 할 수 있다.

②선택적 주의력(selective attention): 자극에 대해 눈을 돌리거나 귀를 쫑긋거리는 식으로 필요한 자극에 대해 방향을 정하는 것. 이전의 다양한 생각이나 자극을 잊고 새로운 것으로 관심을 돌리는 것

③지속적 주의력(sustained attention): 시간이 지나가도 특정한 자극에 대해 주의력을 유지하는 것. 새로운 지식의 학습, 기억 등에는 이 과정이 매우 중요하다.

주의지속 시간(attention span) : 한가지 활동이 지속되는 시간의 길이를 말한다. 주의력이 짧다는 것은   이 과정에 문제가 있음을 의미하며, 앞에서 말한 지속적 주의력과 연관된다.

* 집중 혹은 집중력(concentration): 한가지 일에 관심을 두고 골몰하는 상태로서, 에너지가 그 쪽으로 쏠린다는 개념을 이야기하는 경우가 많다. 주의력의 하부 개념의 하나로서, 받아들여진 여러 자극 중에서 중요하다고 선택된 것에 대한 집중적인 주의를 기울이는 정신적인 힘을 말한다. 선택적 주의력과 거의 혼용.

*부주의(inattention): 말 그대로 주의력이 떨어진 상태.

* 산만(distraction, distractibility): 정신이 산란하고 혼란스러운 정도를 말한다. 주의가 산만하다는 것은 필요한 한가지 과제에 선택적, 지속적으로 집중하지 못하고, 동시에 여러 가지 자극에 주의가 분산되는 것.

(2) 연령별 주의지속 시간(평균적인 개념이므로 반드시 이 정도여야 한다는 절대적 기준은 아님)

   2세는 7분.  3세는 9분.  4세는 12분.  5세는 14분.

(3) 주의지속 시간이 짧은 원인들

①주의력결핍 과잉행동 장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder): 뇌의 성숙이 늦거나 뇌의 기능장해가 있을 때 집중력이 떨어지고 산만하며, 활동이 많고 충동적인 행동 문제가 생긴다.

②타고난 기질(temperament): 태어날 때부터 개인차가 있다. 

③시각, 청각 등 지각능력의 문제: 교사의 말과 불필요한 다른 환경적 소음을 구별하지 못하는 아동의 경우 주의력에 문제가 생긴다.

④순서의 개념에 문제가 있는 경우: 서너가지의 일련의 사건으로 이루어진 지시에는 듣고, 이해하고, 기억하고 나서 적절한 행동으로 옮기는 과정이 필요하다. 이러한 순서의 개념에 문제가 생기면 집중하지 않는 것처럼 보인다.

⑤환경과 심리적 요인: 불안한 아이, 참을성이 없는 아이들은 주위 어른들의 안내와 지도가 필요하다. 동기가 없는 아이, 자신감 없는 아이, 공상의 세계에 빠져있는 아이도 집중을 하지 못한다.

⑥다른 정신의학적 질병: 학습장애, 정신지체, 정서장해나 발달장애를 가진 경우도 주의집중 시간이 짧다.

(4) 예방

①적절한 과제를 선택하여 성공적인 경험을 하도록 해준다.

: 어린 아이들도 자신이 잘해내지 못할 것, 그 결과에 대해 비판을 받을 가능성이 있는 과제는 싫어한다. 무엇이 잘못되었고, 어떻게 하면 더 잘할 수 있고.. 등 부모의 잔소리가 이어지면 아이들은 쉽게 포기하고 만다. 아이가 잘할 수 있는 과제를 잘 선택, 성공적인 결과에 대해 칭찬을 해주는 자세가 필요하다.

"잘 할 수 있단다"라는 적극적인 격려가 필요함은 물론이다. 이 과정을 통해서 "난 할 수 있어!"라는 자신감이 생긴 아이는 주의력이 늘어나고 불필요한 자극을 견뎌낼 수 있다.

②선택적인 주의를 가르치고 강화해준다.

: 유아기부터 집중하는 것은 가르칠 수 있다. 집중력이 늘어나는 것에 대한 부모의 관심과 격려를 통해 어느 정도는 주의 기술(attending skill)에 문제가 생기는 것을 막을 수 있다. 실제로 초등학교 시절 이후의 학습성취는 선택적으로 집중하는 능력과 산만함을 조절하는 능력에 달려있다.

오 랜 동안 한가지 장난감을 가지고 노는 것을 칭찬해주는 것이 좋다. 물건의 유사성과 차이점에 대한 아이의 능력 발달을 칭찬해줄 필요가 있다. 작은 물건, 큰 물건을 따로 늘어놓는 것, 색깔이나 종류별로 나누어 정리하는 것을 가르치고 격려해주는 방식이다.

" 벨 소리가 났는데도 계속 그것을 만들고 있었네.... 대단하다!"라는 식으로 끈기나 지속성에 대한 칭찬과 격려가 필요하다. 이 과정에서 부모 자신이 모델이 되어주면 좋다. 아이가 방해를 하더라도 부모가 하던 일을 계속하는 모범을 보여준다. 한 가지 과제를 끝내지 않고 다른 행동으로 옮기는 경우 이런 행동을 무시하거나 약간은 제지할 필요도 있다.

③적절한 산전 관리

자궁 안에서의 문제 때문에 집중력에 문제가 생기는 경우도 많다. 산모의 건강에 유의하고 술, 담배, 약물을 피한다. 심각한 심리적인 충격도 태아에 부정적인 영향이 있음을 명심한다.

(5) 주의력 증진을 위한 부모의 할 일

1.틀(구조)을 만들어주고 산만함을 줄여준다: 부모가 산만하지 않게 환경을 조정하고, 그리고 집중해야 할 과제에 대한 매력을 높여주어야 한다.

① 자극 줄여주기

⋅소음을 줄이기 위해 커튼을 달거나 바닥에 카페트를 깔아준다.

⋅캐비닛이나 가리개가 달린 선반을 사용하여 잡다한 물건들이 눈에 띄지 않게 정리한다.

⋅책상은 잘 정리하고 너저분한 물건이 없도록 한다.

⋅과제나 놀이가 끝나면 사용된 물건을 즉시 치운다.

⋅소리에 너무 민감한 아동들은 귀마개나 솜을 귀에 끼우도록 한다.

⋅효과적인 집중이 가능해지면 점차적으로 이런 틀을 줄여 나간다.

② 사려 깊은 과제 부여

⋅초기에는 아이들이 좋아하는 물건이나 과제를 제시하고 점차 아이들이 덜 좋아하는 것을 하도록 계획을 짠다. 한번에 너무 많은 과제를 주지 않는다. 과제/숙제는 구체적으로 부여한다.

⋅처음에는 짧고 구체적인 과제를 끝내는 방식으로 자녀 스스로가 성공적인 경험을 하게한다.

⋅처음에는 짧은 과제를 마친 후에 긴 시간 동안 놀이나 휴식을 하도록 해주고, 아이가 보다 긴시간동안 집중할 수 있게 되면 과제를 수행하는 시간을 점차 늘려간다.

⋅과제를 마치거나 휴식의 끝에 대한 신호로서 알람시계를 이용하는 것이 효과적이다.

⋅시작과 끝 시간, 과제를 수행하는데 걸린 시간을 스스로 기록하도록 해보는 것이 좋다.

③ 효과적인 전략들

⋅지시를 할 때는 분명하고 구체적으로 말한다.

⋅지시는 명령이 아니다는 것을 명심한다. 아이 스스로가 선택할 수 있는 기회를 주는 것도 아이의 주의집중을 위해 좋다. 아이가 당신을 보고 있는가를 항상 관찰하면서 지시를 내린다.

⋅지시를 하면서 아이에게 동기를 유발하는 말도 같이 해준다. 흥미나 동기가 없으면 주의력은 떨어진다.

⋅불필요한 군더더기 말을 줄이면 좋다. 말이 많은 부모는 산만한 아이에게 오히려 해롭다. 목소리를 낮추어서 지시하고 흥분은 금물이다.

⋅부모 자신이 충동적으로 행동하지 않아야 한다. 대신에 일단 일을 멈추고, 생각하고, 그리고 남의 말에 경청하는 모범이 될 수 있어야 한다.

⋅성급한 결론을 내리지 않고 아이가 대화를 통해 생각하는 것을 배운다는 것을 명심한다.

⋅아이의 일상생활을 미리 예측 가능하도록 규칙적으로 일관성 있게 짜주는 것도 효과적이다.

⋅아이가 특정한 행동에 대가 혹은 결과가 있음을 배울 수 있도록 가르친다.

⋅부모가 무엇을 원하는가를 아는 아이들은 혼란과 산만이 줄어든다는 것을 부모가 알아야 한다.

⋅아이들에 따라서 시작을 부모가 도와주는 것도 도움이 된다. 방청소가 과제라면 시작은 부모가 같이 해주고 마무리는 아이가 할 수 있도록 해주는 것도 기법이다.

⋅안될 때는 안된다고 말한다. 일관성 있는 태도를 가지도록 부모 자신이 노력한다.

2. 집중하고 산만하지 않으려는 노력을 보상해준다.

⋅모든 행동이 그렇듯이 주의지속 시간은 칭찬과 보상이 주어지면 점차 늘어난다.

⋅아이들의 주의력에 부모, 교사가 주의집중을 한다는 것이 필수적이다.

⋅가끔은 아이가 집중을 하는 것 보다는 산만한 행동을 할 때 주위 어른들의 관심을 받는다.

  이런 현상을 줄이기 위해 산만한 행동에는 무관심한 태도를 부모가 보이는 것이 좋다.

⋅스티커를 보상으로 준다면, 아이가 과제물을 바라볼 때 한 개, 과제를 행동에 옮기면 세 개, 과제를 끝마치면 다섯 개 식으로 보상을 점차 늘려 나간다.

⋅머리 쓰다듬어 주기, 미소 짓기, 볼에 뽀뽀해주기, 같이 게임해주기... 등의 다양한 보상을 부모가 고안해낸다. 결과보다 아이들의 시도 자체에 보상을 주는 것이 효과적임을 명심한다.

⋅점차 주의집중하는 시간을 늘려가는 과정에서 부모의 끈기있는 반복이 필수적이다.

⋅집단에서 집중을 잘하는 다른 아이에게 보상과 칭찬을 해주는 것도 주의력이 떨어진 아동에게 치료적인 효과가 있다. 집안에서는 다른 자녀가 잘하는 것에 대한 상을 준다.

3. 교구 이용하기

⋅그림에서 빠진 부분 찾기(코가 빠진 코끼리, 다리 하나가 없는 책상 등... 지능 검사용 도구에  이런 그림이 있으니 참조하실 것)

⋅문장에서 틀린 말 찾기 (예: " 철수는 달콤한 우유를 먹기 위해서 소금을 넣었다."에서 틀린단어는?) ⋅서너 장의 그림 카드로 이야기 순서 만들기 (지능검사용 도구를 참조하실 것)

⋅기타 : 집중력 훈련을 목적으로 고안된 컴퓨터 프로그램을 이용하기

4. 자기조절 가르치기

⋅"일단 멈추고, 쳐다보고, 듣는다"라는 생각을 심어준다.

⋅"스스로에게 말하기" 훈련을 시킨다. "남이 그만 두라고 해도 나는 하던 일을 계속 해야 된다"

⋅근육이완법, 복식 호흡법을 가르쳐서 어떻게 긴장을 풀 수 있는지, 그런 긴장을 푸는 것이 얼마나 주의집중에 도움이 되는지를 경험하게 한다. 특히 활동량이 많고 산만한 아이들에게 효과적이다.

5. 규칙 만들기

⋅아침에는 일정 시간에 기상하고, 방과 후에 집에 오면 바로 숙제부터 하고, 숙제를 끝내야 TV를 보거나 컴퓨터를 할 수 있다.(TV 시청지도, 인터넷 사용지도). 이런 규칙은 매일 일관되게 지속되어야 한다.

⋅부모나 다른 가족도 이런 규칙을 잘 지키는 모범을 보여준다.

⋅규칙을 말로만 정하는 것 보다는 글로 써놓고 부모와 자녀가 같이 서명을 하거나 칠판에 써놓는 것이 효과적이다. 

⋅일과계획표를 작성하는 것도 요령이다. 체크리스트를 만들어서 할 일을 마친 경우에 아이 자신이 스스로 표시를 하도록 해준다.

6. 결과 가르치기

⋅숙제를 하지 않았으면 그 결과로 선생님에게 지적을 받도록 놔두고, 딴청을 피우느라 지나치게 긴 시간 식사를 한다면 일정 시간이 지나면 음식을 치우는 식으로 자신의 행동에 대한 자연적    인 결과를 알도록 가르친다.

⋅제 때 해야 할 일을 마치지 못하면 TV시청시간, 노는 시간이 줄어들고 그 시간에 마치지 못한 일을 해야 한다는 것을 가르친다. 이는 자녀에게 책임감을 심어주는데도 도움이 된다.

3. 주의력 결핍 과잉행동 장애 진단기준

A. (1) 또는 (2)가운데 1가지:

(1)부주의에 관한 다음 증상 가운데 6가지 이상 증상이 6개월 동안 부적응적이고 발달 수준에 맞지 않는 정도로 지속된다. : <부주의>

a.흔히 세부적인 면에서 면밀한 주의를 기울이지 못하거나, 학업, 작업, 또는 다른 활동에서 부주의한 실수를 저지른다.  b.흔히 일을 하거나 놀이를 할 때, 지속적으로 주의를 집중할 수 없다.

c.흔히 다른 사람이 직접 말을 할 때 경청하지 않는 것으로 보인다.

d.흔히 지시를 완수하지 못하고, 학업, 잡일, 작업장에서의 임무를 수행하지 못한다(반항적 행동이나 지시를 이해하지 못해서가 아님).  e.흔히 과업과 활동을 체계화하지 못한다.

f. 흔히 지속적인 정신적인 노력을 요구하는 작업(학업 또는 숙제 같은)에 참여하기를 피하고, 싫어하고, 저항한다. g.흔히 활동하거나 숙제하는데 필요한 물건 들(예: 장난감, 학습 과제, 연필, 책, 또는 도구)을 잃어버린다. h.흔히 외부의 자극에 의해 쉽게 산만해진다. i.흔히 일상적인 활동을 잊어버린다.

(2)과잉행동-충동에 관한 다음 증상 가운데 6가지 이상 증상이 6개월 동안 부적응적이고 발달 수준에 맞지 않는 정도로 지속된다: 과잉행동

a.흔히 손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 움지락거린다.

b.흔히 앉아 있도록 요구되는 교실이나 다른 상황에서 자리를 떠난다.

c.흔히 부적절한 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다(청소년 또는 성인에서는 주관적인 좌불안석으로 제한될 수 있다). d.흔히 조용히 여가 활동에 참여하거나 놀지 못한다.

e.흔히 끊임없이 활동하거나 마치 자동차(무엇인가)에 쫓기는 것처럼 행동한다.

f.흔히 지나치게 수다스럽게 말을 한다.

충동성

g.흔히 질문이 채 끝나기 전에 성급하게 대답한다. h.흔히 차례를 기다리지 못한다.

i.흔히 다른 사람의 활동을 방해하고 간섭한다(예: 대화나 게임에 참견한다).

B. 장해를 일으키는 과잉행동-충동 또는 부주의 증상이 7세 이전에 있었다.

C.증상으로 인한 장해가 2가지 또는 그 이상의 장면에서 존재한다(예: 학교[또는 작업장], 가정에서).

D.사회적, 학업적, 직업적 기능에 임상적으로 심각한 장해가 초래된다.

E.증상이 광범위성 발달장애, 정신분열증, 또는 기타 정신증적 장애의 경과 중에만 발생하지 않으며, 다른 정신장애(예: 기분장애, 불안장애, 해리성 장애, 또는 인격장애)에 의해 잘 설명되지 않는다.

아형

복합형: 지난 6개월 동안 진단 기준 A1과 A2 모두를 충족시킨다.

주의력 결핍 우세형: 지난 6개월 동안 진단 기준 A1은 충족시키지만 A2는 충족시키지 않는다.

과잉행동-충동 우세형: 지난 6개월 동안 진단 기준 A2는 충족시키지만 A1은 충족시키지 않는다.

4. 주의력 결핍 과잉행동 장애의 생물학적 관점

I. 생물학적 원인

․주 의력결핍 과잉행동 장애의 정확한 원인은 아직 알 수 없지만 다양한 원인들이 ADHD를 일으킨다는 것이 학자들의 일치된 견해이다. 한가지의 어떤 원인이 우리가 ADHD라고 부르는 모든 사례를 설명할 수는 없다. ADHD는 다양한 원인으로 인하여 최종적으로 유사한 증세를 보이는 일종의 증후군으로 볼 수 있다.

1. 유전적 요인

․570 쌍의 쌍둥이들을 대상으로 한 연구결과, 유전적 인자를 가지고 50% 정도의 원인을 설명할 수 있다고 알려졌다. 일란성 쌍둥이(51%)에서 이란성 쌍둥이(33%)에 비해 ADHD를 동시에 같이 가질 확률이 높다. 283명의 양자를 대상으로 한 연구에서도 이 질환의 유전적 경향이 확인되었으나 난폭한 행동은 사회경제적 상태나 가족요인과 연관되어 있다고 한다. 가족을 대상으로 한 연구에서는 환아의 부모에게서 과잉행동이 많고 알콜리즘과 우울증이 많다고 한다. 모든 사례에서 유전적인 것은 아니지만 많은 경우에서 유전적 요인이 있다고 하겠다.

2. 뇌손상

․주 의력결핍 아동의 일부에서는 출산 중이나 출산후 뇌손상이 있는 경우가 있다. 주의력결핍 아동의 경우 정상아동에 비해 임신동안에 산모가 건강이 좋지 않았거나, 어린 나이에 임신한 경우, 임신중독증, 난산의 과거력이 더 많다. 이러한 점에서 뇌손상이 이 질환의 원인의 하나로 생각되어져 왔다. 하지만, ADHD 아동의 5% 미만에서 실질적인 뇌손상을 시사하는 신경학적 이상소견이 있을 뿐이다.

3. 신경해부학적 인자

․대 뇌의 전두엽의 이상에 연구가 이루어졌는데 양성자 방출 단층촬영(positron emission tomography, PET)에서 정상아동에 비해 주의력결핍 아동에서 전두엽의 뇌혈류와 당대사가 저하되어 있다고 알려졌다. 자기공명영상진단(magnetic resonance imaging, MRI)에서도 전두엽의 이상이 보고되었다.

전 두엽의 전전두엽(prefrontal lobe)은 망상체 형성(reticular formation)과 간뇌 구조(diencephalic structure)에서 오는 경로가 상호 겹치는 부위이므로, 각성 상태의 유지와 의미 없는 자극에 대한 반응을 조절할 수 있다고 보는데 ADHD 환아는 이 부위의 장해로 목표지향적 행동의 수행이 어렵고 충동조절이 어렵다고 생각된다.

4. 신경생화학적 인자

․중 추신경 자극제(CNS stimulant)와 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant)에 의한 매우 극적인 치료 효과 때문에 이 질환이 중추신경계의 신경전달물질 (neurotransmitter), 특히 카테콜라민(catecholamine)의 기능 장해라고 생각되어져 왔다. 이러한 관점에서 ADHD는 도파민(dopamine)과 노아드레날린(noradrenaline)의 기능 장해와 연관되어 발생하는 것으로 생각된다. 하지만, 뇌의 수많은 신경전달물질들은 서로 상호작용을 하므로 한가지 신경전달물질의 이상을 증상 발현의 원인이라고 단정하기는 어렵다.

5. 신경생리학적 인자

․ADHD 아동의 25-50%에서는 뇌파검사(electoencephalograhy, EEG)에서 비특이적 이상 소견이 보이는데 이러한 소견은 중추신경의 성숙지연(CNS maturation delay) 때문이라고 생각된다. 외부 자극에 의한 유발전위검사(evoked potential, EP)에서 자극에 대한 낮은 진폭의 반응을 나타내고 보다 빨리 습관화되는 등 생리학적으로 자극에 대한 낮은 반응성을 보이는 경우가 있다.

최 근의 신경생물학적 연구결과를 종합하여 보면, 주의(attention)를 담당하는 전전두엽 피질(prefrontal cortex, 장해시 부주의 발생), 외부로부터의 감각 신호들을 걸러주는 기능을 하는 시상(thalamus, 장해시 산만해짐), 운동의 조절을 담당하는 도파민 중피질 돌기(dopaminergic mesocortical projection, 장해시 과잉행동)의 기능에 이상이 있다고 본다. 노아드레날린계 청반(locus ceruleus)의 기능 장해로 아드날린계의 억제가 실패하여 과다 경계(hypervigilance)가 발생한다고 보는 견해도 인정받고 있다.

5. 염증, 식이, 독극물

①염증: 독감 등의 후유증으로 생기는 뇌염이 있은 후에 주의력결핍 과잉행동 장애와 유사한 증세를 보이는 경우가 많다. 뇌염에 의한 신경계의 손상 때문이라고 하겠다.

②납: 혈중의 납농도가 높을수록 아동의 행동 및 인지기능의 장애가 많다고 보고되었다.

③알코올: 임산부의 음주는 태아의 뇌발달을 방해, 아이가 주의력결핍을 보일 가능성을 높다.

④음식첨가제: 일반적으로는 직접적 원인은 아니라고 알려졌다.

⑤설탕: 행동이나 집중에 직접적 영향을 미치지 않는다.

․아 동의 집중력 장해와 과잉활동의 원인이 무엇인가를 명확하게 따져보는 것은 실제로 부모나 교사에게는 중요하지 않을 수도 있다. 하지만 환아를 위해 중요한 것은 부모나 교사가 ADHD와 뇌에 대한 지식을 축적하고 보다 효과적인 치료방법을 이해하는 것이다.

II. 감별 진단해야할 생물학적 질환들

 1. 납중독  2. 감각계의 이상- 특히 청력장애  3. 대뇌 전두엽의 종양, 농양

 4. 약물에 의해 유도된 과잉행동 (항히스타민제, 항불안제, 수면제, 항경련제, 천식치료제)

 5. 물질 남용(알코올, 본드, 부탄가스 등)  6. 정신지체 혹은 박약  7. 경련성 장애 혹은 간질

 8. 학습장애  9. 전반적 발달장애 혹은 자폐증  10. 갑상선 기능장해

III. 주의력결핍 과잉행동 장애 아동의 진단평가 및 치료과정

①부모나 교사의 문제행동 관찰 및 인지  ②소아청소년 정신과 의사 등 전문가에게 자문의뢰

③부모와 교사에 의한 행동평정척도 작성

④신체적 검사 : 납중독 및 빈혈 등에 대한 검사, 영양 결핍 여부에 대한 검사, 자세한 신경학적 검사, 갑상선 기능검사 등

⑤ 병력청취 : 임신 및 출산력, 발달학적 이정표, 아동의 수면력, 사회적 환경 및 가족력 조사, 학교생활에 대한 평가; 생활기록부, 성적, 아동의 병력 청취; 외상, 염증, 신경학적 질환, 알레르기 여부 ⑥정신상태 검사  ⑦지능 및 학습능력 검사  ⑧신경심리검사  ⑨환경적 요인을 배제하기 위한 가정환경조사  ⑩포괄적인 치료  ⑪약물의 효과 및 부작용 평가-최소 연간 4회 이상

⑫기타 특수 검사: 신경생화학 검사, 신경내분비 검사, 뇌유발전위 검사, 뇌영상 진단

IV. 약물치료

․반 세기 전 의사 '찰스 브레들리'에 의해 암페타민이 산만하고 활동이 많은 아이를 침착하고 유순하게 만든다는 사실이 보고되었다. 1950년대에 들어 미국에서 중추신경자극제에 대한 본격적인 연구와 임상적 이용이 이루어졌다. 미국의 경우 초등학교 아동의 약 1-2%정도가 자극제를 투여 받고 있다고 한다.

V. 맺는 말

․주 의력결핍 과잉행동 장애는 생물학적 취약성이 있는 아동에서 심리사회적 인자가 동시에 주어지는 경우 발생하는 하나의 의학적 질환이다. 이러한 생물학적 이상을 교정하기 위해 시도되는 약물치료가 매우 효과적이나, 반드시 약물치료와 동시에 개인 및 집단 정신치료, 행동치료, 가족상담 등 심리사회적 치료가 같이 이루어져야 치료적 효과를 극대화할 수 있겠다.

․의학적 치료와 심리사회적 치료는 상호 보완적인 효과를 가진다. 즉, 두 가지 치료를 같이 시행함으로써, 약물의 용량을 줄일 수 있고 심리사회적 치료 프로그램을 쉽게 시행할 수 있다.

참고문헌 

대한신경정신의학회 : 신경정신의학. 하나의학사. 1997

Flick GL : ADD/ADHD Behavior!-Change Resource Kit. The Center for Applied Research in Education. 1998

Parker HC : The ADD Hyperactivity workbook for parents, teachers, and kids. Specialty Press, Inc. 1994

Schaefer CE & Millman HL : How to help children with common problem. Jason Aronson, Inc. 1994

3. 정신지체(지능이 낮은 아이들)

․정신지체(mental retardation: 과거에는 정신박약)란 용어를 잘못 이해하거나 비하하는 눈으로 바라보는 경우가 흔하다. 사람들은 정신지체를 정상보다 낮은 지능만을 가지고 진단된다거나, 정신지체를 가진 사람들은 학습할 수 없고 자신을 돌볼 수 없다고 생각하기도 한다. 실제로, 정신지체인으로 진단 내리기 위해서는 의미있게 낮은 지능지수(IQ), 일상적인 생활에 적응하는데 문제가 있어야 한다. 그러나, 대부분의 정신지체 아동들은 어느정도 배울 수 있으며, 성인으로서 부분적으로나마 독립적인 삶을 할 수 있도록 이끌 수 있다. 그들도 다른 사람들과 똑같이 자신의 삶을 즐길 수 있다.  과거에, 부모들은 심각한 정신지체 아동을 수용시설에 보내도록 권유 받았다. 하지만, 요즘은 그렇지 않다. 현재의 목표는 정신지체 아동들이 가족과 같이 지내며 지역사회의 삶에 참여하도록 해주는 것이다. 정신지체는 신체적, 정서적 문제들이 같이 발생할 수 있다. 또한 아이들은 청각, 시각, 언어에 어려움을 가지고 있기도 하다. 이런 모든 문제들은 아동의 잠재능력을 떨어뜨릴 수 있다.

    아동의 장애뿐만 아니라 강점을 찾아내기 위해서 포괄적인 평가를 하는 것이 중요하다. 필요한 모든 기술을 갖춘 전문가는 없기 때문에, 여러 분야의 전문가들이 개입할 것이다. 의학적 검사와 더불어 신경학(신경계), 심리학, 정신의학, 특수교육, 청각, 언어, 시각, 물리치료와 같은 영역들의 검사가 유용하다.

    정서장애와 행동장애가 정신지체와 동반될 수 있으며, 아동의 발전을 방해할 수 있다. 대부분의 정신지체 아동들은 나이에 비해 자신이 뒤쳐진다는 것을 인식한다. 어떤 아이들은 좌절하며, 위축되고 불안해하거나, 또래들과 어른의 관심을 끌기 위해 일부러 '나쁜' 행동을 하기도 한다. 정신지체를 가진 청소년과 젊은 성인들은 우울해질 수 있다. 이런 사람들은 자신의 느낌을 이야기할 만큼 언어능력이 충분하지 못하다. 정신지체 아동의 조기 진단은 조기치료로 이끌 수 있다. 전문가들과의 정기적인 상담을 통해, 가족들이 적절한 기대, 한계, 성공을 위한 기회, 그리고 정신지체 아동이 성장하는 동안 겪는 스트레스를 다루도록 돕는 방법들을 정하는데 도움 받을 수 있다.

I. 정신지체 진단기준 (미국정신의학회, DSM-IV)

A.심하게 평균 수준 이하인 지적 기능: 개별적으로 실시된 지능 검사에서 70이하의 지능지수

  (유아의 경우는, 지적 기능이 유의하게 평균 이하라는 임상적 판단)

B. 다음 항목 가운데 적어도 두 가지 항목에서 현재의 적응 기능(예: 개인의 연령이나 문화집단에서 기대되는 수준을 만족시키는 개인의 효율성) 결함이나 장해를 동반한다: 의사소통, 자기 돌봄, 가정생활, 사회적 기술과 대인관계 기술, 지역사회 자원의 활용, 자기관리, 기능적 학업기술, 직업, 여가, 건강 및 안전.

C.18세 이전에 발병한다.

II. 정신지체와 심리적 문제들

․정신지체는 신체적, 정서적 문제가 같이 발생할 수 있으며, 이는 아동의 잠재능력을 떨어뜨릴 수 있다.

․정서장애와 행동장애가 정신지체와 동반되는 경우, 아동의 발전을 방해할 수 있다.

․일 반집단에서 전체적인 정신과질환의 유병율이 7.7-9.5%인데 비해 정신지체의 경우에는 30.4%-41.8%까지 보고되고 있다. 그러나, 관련 분야 종사자들이 정신지체에서는 정신과적 질병의 진단을 내리지 않는 경향이 있다고 알려져 있다.

․정신지체에서 정신과적 질병을 진단 내리기가 어려운 이유:  ① 환자의 자기 보고의 신뢰성이 낮다. ②자신이 지능이 낮다는 것 자체, 또는 어려움이 있는 것을 부정하는 경향이 있다. ③증상의 표현자체가 삶의 경험에 영향을 받으며 구체적이지 않다. ④이미 기존하는 부적응 행동이 있어왔다.  ⑤의사소통이 가능한 경도의 정신지체에서 정신과적 문제를 진단하는 것은 일반인에서와 크게 다르지 않다. ⑥정신지체의 정도가 심하고 의사소통이 어려울수록 진단 내리기가 더 어렵다. ⑦잠재적인 능력을 극대화 시켜주는 것이 정신지체아 교육의 핵심이므로, 정신지체아에서 정신적, 정서적인 문제를 찾아 고쳐주는 것이 중요하다.

III. 정신지체와 공존하는 정신 질환들

1.전반적인 발달장애: 자폐증

   자폐증과 정신지체는 공존하는 경우가 많아서, 실제로 자폐증 환자의 75-80%는 정신지체 상태이다.

2.주의력결핍 과잉행동장애

    주의력결핍 과잉행동의 진단은 대개 정신지체가 없는 경우에 내려진다. 예를 들어, 집중력이 짧은 청소년이라 하더라도 실제로는 발달수준에 비추어서는 적절한 집중력 상태인 경우도 있으므로, 가능한 아동의 발달수준과 발달연령에 맞추어 평가해야한다.

3. 식이장애

1)이식증(pica) : 18개월 이후 흙, 쓰레기, 종이, 머리카락 등 식품이 아닌 것을 1달 이상 먹는 것을 말한다. 특히 장기간 수용된 정신지체 아동의 1/4에서 나타난다.

2) 반추장애 : 정상적으로 섭취한 음식을 반복하여 위에서 입으로 끌어올려 다시 씹은 후 도로 삼키는 행동을 보인다. 유아는 계속 먹어도 체중이 감소하거나 탈수, 병에 대한 저항력 감소가 오고 성장이 안 된다. 신체적인 질환이 있는가에 대한 검사가 필요.

4. 정신분열증(Schizophrenia)

    사고장애(횡설수설, 동문서답, 비현실적인 사고, 비논리적 사고, 망상), 지각장애(환각과 착각), 정동장애(감정표현이 무디어지거나 부적절함), 행동장애와 인격이 와해된 모습을 나타낸다. 고도의 정신지체의 경우 괴상한 행동이나 자극에 대한 반응이 결여된 모습 때문에 정신병과 혼동될 수 있다. 일반인에서 평생 유병율은 약 1%정도이며 정신지체의 경우 2-3%의 유병율이 보고되고 있다. 발병연령은 사춘기에서 30세 이전까지인 경우가 많다. 약물치료가 주된 치료가 된다. 약물치료의 중단이 재발의 가장 흔한 원인이다.

5. 우울증

    안절부절못한다거나 행동이 느려지고 말수가 줄어든다, 갑자기 소리를 지르거나 이해할 수 없는 과민반응을 보인다, 공포나 불안을 표현한다, 난폭한 행동을 보인다. 신체증상을 호소하지만 신체적 원인을 발견할 수 없다 등으로 우울증상이 표현된다.

    정신지체의 경우 자신의 한계를 인식하지 못하기 때문에 우울증에 걸릴 수 없다고 주장하는 사람도 있다. 반대로 어려가지 심리사회적 스트레스 때문에 정신지체아가 우울증에 걸리기 쉽다고 주장하기도 한다. 현재는 정신지체아의 경우 우울증 발생은 일반인과 동일하거나 오히려 많다고 간주되고 있다. 경도의 정신지체 청소년의 4%, 심한 정신지체아의 1.5%에서 우울증이 있다고 보고되었다. 부모나 교사가 우울증을 간과하는 경우가 많다. 우울증은 어른들의 주의를 끌거나 괴롭히는 행동문제가 비교적 적게 나타나기 때문이다. 경미한 우울증인 경우를 제외하고는 대개 약물치료가 필요하다.

6. 양극성장애

    과거에 조울증이라고 불렸다. 조증 상태에서는 비정상적으로 의기양양하거나 과대하고 과민한 기분을 보이면서, 자존심이나 자신감이 지나치고, 수면욕구가 감소하며, 평소보다 말이 많아지고, 주의가 산만하며, 목표 지향적 활동이 지나치게 증가하며 쾌락적인 활동에 지나치게 몰두한다. 정신과적 질환 중 유전적인 경향이 가장 강한 질병이다.

7. 불안장애(anxiety disorder)

1)범불안장애(anxiety disorder) : 정신지체아의 과잉행동이나 짧은 집중력 등은 불안 때문에 비롯될 수도 있다.

2) 강박장애(obsessive compulsive disorder) : 자신의 의지와는 무관하게 어떤 특정한 생각이나 행동이 계속 반복되는 상태를 말한다. 오염에 대한 강박사고가 있는 경우 손을 지나치게 씻거나 오염대상을 강박적으로 피하며, 의심하는 강박사고가 있으면 확인을 하는 강박행동이 뒤따른다. 성(sex)이나, 공격적인 내용의 강박적인 사고만 하는 경우도 있으며, 정확하게 일을 하거나 대칭을 추구하려는 것 때문에 행동이 느려지는 경우도 많다. 반복적으로 머리를 뽑는 행동도 보인다.

3) 충격후 스트레스성 장애 : 정신지체아가 신체/성 학대 등의 큰 사건을 경험한 경우에, 그 심리적인 충격 때문에 과도한 자위행위, 대소변 가리기의 실패, 수면장애, 학대와 연관된 특정한 사람이나 상황의 회피, 지나친 각성상태와 경계심이 발생할 수 있다.

8. 자해행동과 상동증 : 손이나 손가락 흔들기나 비틀기, 몸 전체를 반복적으로 움직이기, 몸 흔들기, 몸 기울이기, 발끝으로 걷거나 기이한 손동작과 기이한 몸자세 등 다양한 형태로 나타난다. 자신의 몸을 때리기, 물어뜯기, 머리 찧기 등의 자해행동은 심각한 신체적 손상을 유발할 수 있다.

9. 공격적인 행동 : 공격적인 행동은 매우 다양한 원인과 경과를 가진 최종적인 결과로 간주할 수 있다. 좌절에 대한 반응이나 주위에서의 난폭한 행동을 보고 배운 소위 "학습된 행동"으로서 발생하기도 하며, 정신병적 상태, 의심과 불신, 우울증, 품행 장애, 뇌손상에서 비롯될 수 있다. 적절한 대책 수립을 위해서는 포괄적인 평가와 진단이 필요하다.

IV. 정신지체와 공존하는 정신 질환의 치료

1. 치료계획 수립의 지침

    정확한 진단이 필요하다. 신체적, 심리적, 환경적 인자들에 대한 평가를 한다. 부적절한 교육, 일관성 없는 훈육이 없는지를 살펴본다. 부모가 아닌, "당사자"의 요구에 맞춘 포괄적인 치료프로그램이 제공되어야 한다. 치료계획은 그 치료의 이득과 위험의 비율을 적절하게 감안해야 하며, 의학적, 교육적, 행동치료적, 재활 중재를 포괄하는 전체적인 치료-교육 프로그램의 한 부분이 되어야 한다. 행동에 대한 적절한 모니터와 기록이 이루어져야 한다. 치료의 효과나 부작용에 대한 관찰이 주기적으로 이루어져야 한다.

2.정신치료 

1)개인을 대상으로 한 상담, 현실지향적 인지치료, 역할 모델, 정신역동적 접근 등 사용.

2)행동수정 : 적절한 행동과 기술을 가르치고 부적절한 행동을 제거하기 위해 시행된다.

3)집단치료 

4) 부모/가족 상담 : 특정한 질병 상태에 대한 상담이외에도 가족들이 정신지체아에 대한 적절한 기대를 하고, 한계를 받아들이며, 성공을 위한 기회를 찾고, 그리고 정신지체 아동이 성장하는 동안 겪는 스트레스를 다루도록 돕는 방법들에 대해 도울 수 있다.

3. 약물치료 : 약물치료에 대한 오해나 편견을 가진 사람들이 많지만, 약물은 소아 청소년의 정신질환에 대한 매우 효과적인 치료법이다. 약물은 정신장애를 가진 아동의 고통스러운 증상을 감소시키거나 없앨 수 있으며 일상생활 기능을 개선 시켜줄 수 있다.

☑  지능이 낮은 아이들 - 학교교육과 진로지도

    정신지체나 발달장애아를 자녀로 둔 부모들은 자녀의 미래에 대한 불확실성, 현재 자신이 과연 올바른 교육을 하고 있는 것인지에 대한 불안으로 고통을 겪는다. 특히 무엇을 어떻게 가르칠 것인가, 어디서 교육시킬 것인가, 성장 후에는 어떻게 될 것인가에 대한 걱정이 많게 된다. 상담 과정에서 부모들이 하는 질문들을 중심으로 정신지체아의 교육과 진로지도에 대해 살펴보자.

*정신지체아에게 교육이 필요한 이유

    정신지체 아동은 지능지수가 낮더라도 적절한 적응기술을 가지고 있는 경우가 있다. 개인적인 훈련을 실시하고, 동기부여, 다양한 경험을 할 수 있는 기회를 제공, 적절한 사회적 환경을 조성함으로써 정신지체아의 적응기술을 발달시킬 수 있다. 경증인 경우의 학습 특성은 정상인과 거의 같다. 즉, 느리기는 하지만 정상인과 같은 학습단계를 거치므로 적절한 적응기술의 배양을 위해 교육이 필요하며, 교육을 통해 어느 정도 목표달성이 가능하므로 교육이 매우 중요하다.

*정신지체아의 생활과 교육은 어디에서 하는 것이 좋은가?

    정신지체인은 수용시설에 있는 것이 좋다고 잘못 생각하는 경우가 있다. 심각한 정도의 정신지체를 제외한 95% 이상의 정신지체인은 가정에 머물면서 지역사회 내에서 치료와 교육시설을 이용해야 한다. 모든 아동은 장애가 있건 없건 간에 가정에서 생활하는 것이 신체적, 심리적인 면에서 좋다. 정신지체 아동도 가정에서 최대한으로 정상생활을 하면서, 지역사회 내의 가까운 치료와 교육 시설을 이용하는 것이 권장되고 있다. 사회에서 격리시키지 않고 사회에 통합시킴으로서, 정상적인 활동과 생활경험의 기회를 주어야 한다는 것이 최근의 경향이다.

*교육은 언제부터 시키면 되는가?

    교육은 빨리 시키면 시킬수록 좋다. 이는 17세까지 인간의 지능발달을 100으로 볼 때 출생에서 4세까지 약 50%, 8세까지 80%, 그리고 17세까지 100%가 발달한다는 사실, 그리고 모든 학습은 쉽게 배울 수 있는 결정적 시기가 있는데 그 시기가 주로 영유아기라는 연구결과를 고려한다면 정신지체아의 교육 역시 조기에 시작해야 한다.

*학령전기 아동의 경우 교육기관의 선택은 어떻게 할까?

    가까운 재활관계 기관이나 시설에서 상담을 통해서 선정해야 한다. 아동이 어릴 때는 가정교육만으로 충분하지만, 3세 정도 들면 정상사회에의 준비를 위해 또래들과 함께 어울리는 집단교육이 필요하다. 그러므로 장애아 조기교육 기관, 유치원, 유아원 등에서 집단훈련을 받는 것이 좋다. 이때 교육내용은 경도 지체아인 경우는 앉아서 교사를 바라보기, 시청각 자극의 식별, 지시 따르기, 언어개념과 표현력 기르기, 대소근육 협응, 자조기술 습득, 집단 내에서 친구와 어울리기 등의 학습준비 기술을 익히는데 중점을 두고 실시된다. 중등도 지체아는 경도의 경우보다 조금 더 초보적인 단계의 학습준비 기술들이 중심이 된다. 그 이하의 기능을 가진 경우는 장애 상태가 심하므로 학령전기 뿐 아니고 오랜 시간 동안 기본적인 생존에 필요한 자조기술 훈련이 교육의 중점 내용이 된다. 보통의 아이들과 만나는 기회를 많이 만들기 위해 유치원, 어린이집에 갈 나이가 되면 가능한 한 일반시설에 보내는 것이 좋다는 견해도 있다.

*어린 아동의 경우 교육 이외에 필요한 치료는 없는가?

    아동의 발달영역은 신체의 크고 작은 근육의 움직임과 관련된 운동성, 먹고 마시는 대소변을 가리는 등의 신변처리, 환경 및 사람과의 상호작용인 사회성, 사고 및 학습기능과 관련된 인지, 자신의 의사를 말로 나타내는 언어 등으로 나눌 수 있다. 사지의 움직임인 대근육 운동영역이 떨어질 때는 물리치료를 해 줄 수 있고, 손가락의 미세한 움직임인 소근육 운동이 서툴 때는 작업치료를 하는 경우도 있다. 그리고 언어의 문제가 심한 경우는 언어치료를 하기도 하고, 심리나 정서적인 문제가 있을 때는 진단을 통한 심리-놀이 치료나 약물치료가 필요한 경우도 있다.

*취학연령이 되면 어떤 학교에 다니게 되는가?

    취학의 문제가 부모에게는 우선 관심사가 된다. 취학에는 세 가지 방법이 있다. ➀근처의 일반학교에 다니는 것 ➁지역에 있는 특수학급이 있는 일반학교 ➂특수학교 입학. 특수학교는 유, 초, 중, 고등부가 하나의 학교로 운영되고 있는 경우가 많으며 기숙학교와 통학학교가 있다. 고등부 이후에 직업훈련 과정이 1-2년 단위로 개설되어 있는 곳도 있다.

*일반 학교와 특수학교 중에서 어디에서 교육을 받는 것이 좋은가?

    아동을 분리해서 교육을 할 것인가, 통합할 것인가는 아동의 기능수행 수준과 행동 적응 상태에 따라 다르므로 장애관련 전문가와 진단, 상담을 한 뒤 결정하는 것이 좋다. 학교의 선택은 정신지체아 개인의 교육적 요구에 따라서 해야 한다. 정신지체 아동의 능력은 개개인이 다 다르므로 아이에 따라 개별적으로 알맞은 선택을 해야 한다. 가능하면 일반 학교에서 일반 아이들과 함께 통합교육을 하는 것이 좋다는 것이 최근의 동향이지만, 학교가 통합교육의 여건이 성숙되지 않았거나 정신지체아의 장애가 심하다면 특수학교에서 교육을 받는 것이 효과적이라고 본다. 중등도 이하의 정신지체아들은 공․사립 특수학교에서 초, 중, 고등부 과정을 교육하고 있다.

*정신지체 아동이 일반학교에 다니는 경우에 생기는 어려움

    부모들은 정상적인 아이들과 섞이게 하고 싶으면서도 주저하는 경우가 많다. 따돌림을 당하지 않을까, 오히려 자식에게 상처를 주지 않을까 하는 염려들 때문이다. 하지만 부모가 정신적으로 강해지면 힘든 일이 있더라도 견뎌가며 보통아이들 속에 자녀를 섞이게 할 수 있게 된다.

    둘째로는 유치원이나 학교 쪽의 문제이다. 예전에 비해서는 많이 나아지고 있지만 여전히 정신지체아를 꺼리는 경향이 있으며, 교사들의 편견이나 정신지체에 대한 무지로 부정적인 태도를 보이는 경우가 있다. 실제로 부정적인 태도는 없더라도 정신지체 아동을 위한 교육 프로그램이 거의 없는 경우도 많다.

    셋째로는 소위 "건강한 아이들"의 부모들이 보이는 거부감이다. 하지만, 통합교육을 통해 이득을 얻는 것은 장애아뿐만이 아니라 소위 "건강한 아이들"일 수도 있다. 자신과 다른 사람도 있다는 것을 알게되고, 조금 부족하거나 늦은 아이들과 같이 생활하면서 인성교육이 저절로 될 수 있다는 관점으로 다른 부모들의 태도를 바꿔주려는 노력이 필요하다. 보통학급에 보냈지만 도저히 안되겠고, 교사나 급우들에게도 피해만 끼쳐서 특수학급이나 특수학교로 바꾸는 것은 그 반대의 경우에 비해 비교적 수월하다는 점도 고려해야 한다. 그러므로 특별히 눈에 띄게 두드러진 문제행동이 적은 경도의 정신지체의 경우에는 일반 학교를 일단 보내보는 것도 하나의 현실적인 방안일 수 있다.

*일반학교내의 특수학급

    국내의 경우 1997년 25,300명의 특수학급 학생 중 유치원 특수학급의 학생은 30명으로 0.1%, 초등학교 특수학급의 학생은20,674명으로 81.7%, 중학교 특수학급의 학생은 4,539명으로 17.9%, 고등학교 특수학급의 학생은 57명으로 0.2%로 나타났다. 유치원 특수학급은 1997년부터 설치가 시작되었으며, 고등학교 특수학급은 1997년부터 확대 설치되기 시작하였다. 이들은 신체장애인을 포함한 숫자이다. 일본의 경우 1997년에는 66,162명의 특수학급 학생 중 소학교 특수학급 학생은 44,061명(66.6%), 중학교 특수학급 학생은 22,101명(33.4%)으로 우리나라와 비교하여 중학교 특수학급 학생수가 높은 비율을 차지하여 중등학교의 특수학급이 확대 설치되어야 함을 시사해 준다. 우리나라의 경우 특수학급은 걸음마 단계에 있다고 볼 수 있다. 특수학급의 운영이 학교마다 여러 가지인 경우가 많다. 장애아 학급이 형식적으로만 갖추어져 있어서 실제로는 보통학급과의 교류가 전혀 없는 경우도 있고 특수학급 본래의 정신을 살려서 가능한 것은 보통 아이들과 함께 시키고 어려운 부분은 따로 시키는, 본래의 이상적인 방법으로 운영되는 곳도 있을 수 있다. 따라서 실제 교실 상황을 볼 수 없을지라도 우선은 부모가 학교를 견학해보는 것이 좋겠다.

*특수학교를 선택할 때 생각해야 할 점이 있는가?

    특수학교는 중등도 이하의 정신지체의 경우에 선택하게 된다. 경도의 경우 일단 특수학교에 들어가면, "전혀 생각과 다르다. 우리아이는 특수학급이나 일반학교가 더 낫겠다"고 했을 때, 특수학교에서 일반학교로 옮긴다는 것은 어려운 문제라는 것을 부모가 알아야 한다.  어디에서 좋은 선생님을 만날 수 있는가 하는 것이 대단히 중요한 점이다. 그러나 실제로는 좋은 선생님이 어디에 계신지를 알 수 없으므로 아이의 취학통지서가 나오기 일년 전쯤에 다양한 학교를 방문하여 각각의 학교에서 어떤 교육이 행해지고 있는지를 알아보는 것이 좋다. 학교의 선택에 있어 부모 서로가 잘 의논해서 결정하는 것이 좋다. 그리고 결정할 때는 아동과 가족전체를 염두에 두고 신중히 숙고하되, 결정 뒤에는 그대로 밀고 나가도록 한다.

*정신지체 아동의 교육 내용

    정신지체 아동도 일반아동과 비슷한 과정을 거치게 된다. 즉 학령전과 초중고 교육과정을 거친 뒤에 직업을 갖거나 직업교육을 받게 되지만 학교 교육내용은 아동의 수준에 따라 달라진다.     특수교육 과정은 기초교육과정과 전문교육과정으로 나눌 수 있다. 기초과정에서는 운동능력, 인지능력, 언어능력, 사고능력과 같은 발달 지향적 학습영역과 자기신변처리, 놀이, 사회적 상호관계, 자연, 기술, 시간, 교통, 여가선용, 수개념, 읽기, 쓰기와 같은 행동 지향적 학습영역을 교육한다. 전문과정 수업은 음악, 율동, 조형예술, 작업, 직조, 가사, 스포츠 등으로 구성된다.

   먼저 초등학교에서 교육 가능급 아동은 학령전기의 언어발달과 개념형성 학습을 반복하면서 읽기, 쓰기, 셈하기를 배우게 되는데, 이때 학업과제의 선택은 기능적인 것을 위주로 하게 된다. 예로써 정상아들은 다른 여러 과목을 배우기 위한 도구로 읽기를 배우지만, 정신지체 아동은 신문을 읽거나 전화번호부를 보는 것과 같은 일상적인 환경에서 독립적으로 생활하기 위한 수단으로 읽기를 배워야 한다. 이외에 여러 가지 사회적응 기술도 배우게 된다.

   훈련 가능한 정도의 아동은 배변훈련, 혼자 식사하기, 몸단장하기 등의 자조 기술과 기본 사물, 크기, 색, 수 등의 기초적인 개념을 중심으로 교육을 받게 된다. 중등과정에 진학하게 되면, 교육가능급의 경우 사회적, 직업적 적응을 위한 기능적 학업위주로 배우게 되고, 훈련가능급의 경우는 직업기술 위주의 직업훈련을 받는다. 그리고 아동이 나이가 들어갈수록 교육을 할 때 감안해야 할 점은 연령에 맞는 적절한 교육을 실시하는 것이다. 아동의 나이는 12-13세 먹어가지만 정신연령은 5-6세이므로, 정신연령 수준에 맞춰서 교육을 시키면 된다고 생각하기 쉽지만, 이것은 옳지 않다. 왜냐하면 정신지체 아동이 발달의 한계가 있고 발달 수준에 맞는 교육을 받아야 하는 것도 사실이지만, 생활연령이 높아짐에 따라 이에 비례해서 경험의 범위가 넓어지므로 생활연령에 적절한 교육내용도 항상 고려되어야 한다.

*정신지체아의 교육적 성취도

   정신지체는 지체의 정도에 따라 4단계로 구분한다. 각 단계의 정도에 따라 발달이나 도달할 수 있는 교육 수준, 적응 등에서 많은 차이를 보인다(표) 표에서와 같이 경도의 정신지체는 학교에 입학하기 전에는 약간 늦고 이해력이 떨어지는 정도로 지내다가 초등학교에 입학해서야 증세가 발견되는 경우가 많다. 일반 교육환경에서는 많은 곤란을 초래하지만, 초등학교 수준의 지식 습득이 가능하므로 교육가능급 지체라고도 불린다. 성인기에서도 비숙련직의 직업을 갖고 대부분 결혼 생활을 유지하며 대개 독립적 생활을 영위해 나간다.

   중등도의 경우 사회적인 인지가 지연되므로 학령전기에도 문제가 발생한다. 교육은 초등학교 1-2학년 수준 밖에는 도달하기가 어렵고 보호적인 제한된 직종의 작업을 수행하고 대개 지도감독을 필요로 한다. 이들을 훈련가능급 지체라 고도 한다. 그러나 경도와 중등도 정신지체의 경우 교과 학습 외의 기능 영역의 학습은 훨씬 더 높은 성취를 나타낼 수 있음을 명심해야 한다. 심한 지체의 경우는 정상적인 사회생활이나 직업수행은 거의 불가능하다. 따라서 요보호 지체라고 하며, 신변처리와 간단한 일상생활을 영위할 수 있는지 그 여부가 관건이 된다. 단, 교육적 성취와 발달의 한계는 개인적인 차이가 있다는 것을 명심해야 한다. 그러므로 아동의 한계 안에서 최대한의 발달을 이루도록 도와주겠다, 그리고 그 한계를 넘어서는 가능성도 있다는 점을 희망하면서 꾸준히 노력하는 것이 필요하다.

표: < 정신지체의 정도에 따른 적응 >

정도	IQ	빈도	학령전기(0-5세)      성숙과 발달	학령기(6-20세)       훈련과 교육	성인기(21세 이상)     사회-직업적합성
경도	50-70	80-85	사회성과 의사소통기술발달가능; 감각운동에서 지연은 없음; 정상과 구별하기 어려운 경우가 많음	10대 후반까지 초등학교 6학년 수준의 학습기술을 배움; 사회적 순응을 위한 지도가 가능	최소한 자기생활을 위한 사회적-직업적 기술습득이 가능하나 사회경제적 스트레스 상황에서는 감독과 도움이 필요할 수 있음
중  등  도	35-49	12	말하고 의사소통하는 기술을 배울 수 있음; 사회적 인식 낮음; 운동발달은 정상; 자조활동훈련이 도움이; 중등도의 감독 아래 관리가 가능	사회적 직업적 기술훈련이 도움이 됨; 초등학교 2학년 수준까지 교육가능; 익숙한 곳에 혼자 여행하는 것을 배울 수 있음	보호환경에서 비숙련,반숙련 작업에서 자기유지가 가능; 경도의 사회적, 직업적 스트레스 시에는 감독과 지도가 필요함
중증	20-34	7	운동발달이 늦음; 언어발달이 거의 안됨; 자조활동 훈련이 어려움; 의사소통기술의 발달이 거의 안됨	말할 수 있고 의사 소통하는 것을 배울 수 있음; 기본적인 건강습관을 훈련가능; 직업훈련에 적응하기 힘듦	전적인 감독 하에서 자기유지가 가능할 수 있음; 조절된 환경 안에서 최소한의 자기보호 기술을 발달시킬 수 있음
극심	20미만	1	전반적으로 늦음; 감각운동 영역의 기능발달이 거의 안됨; 집중적 간호가 필요함; 지속적인 도움과 감독이 필수적임	어느 정도의 운동발달이 시작됨; 자조훈련에 미소한 혹은 아주 제한된 반응을 보일 수 있음	약간의 운동과 언어발달; 아주 제한된 정도의 자기관리가 가능; 집중적인 간호가 필요함

*정신지체아의 교육과정에서 부모의 역할

    정신지체아의 경우 조기에, 포괄적인 접근이 부모의 참여를 통해 이루어질 때, 성공적인 치료와 교육이 이루어질 수 있다. 정신지체 아동의 치료와 교육 프로그램에 아동의 부모나 형제, 주변 인물들까지 참여하는 것이 도움이 된다는 것은 너무나 자명하다. 특히 다음과 같은 이유에서 부모의 참여는 매우 중요하다.

➀ 치료․교육기관에서 아무리 좋은 내용을 배웠다고 해도 배운 것을 가정과 실생활에서 활용하고 일반화시킬 수 없다면 교육의 효과는 줄어들고 만다. 가족이 아동이 무엇을 배우고 있는지를 모르거나, 배운 내용을 가정에서 적용해보고 익숙해지도록 하는데 관심을 보이지 않거나, 어떻게 도와주어야 하는지를 모를 때, 혹은 가정지도 방법이나 내용이 치료․교육 기관에서 배웠던 것과 서로 반대가 될 때 문제가 생긴다. 가족은 이러한 면에서 자녀의 교육 프로그램에 대해 잘 알고 적극적으로 참여해야 한다.

➁ 정신지체아의 경우 일반 아동들에 비해 하루 일과 중 가정에서 보내는 시간이 특히 많다. 그러므로 아동의 문제행동의 발생 근원이 될 수 도 있으며, 역으로 문제행동을 변화시킬 수 있는 가능성도 가장 많은 곳이 가정이다. 가정에서 시행될 수 있는 교육적 활동의 소지가 많다는 것이다. 그러므로, 부모들은 가정에서 정신지체 자녀에 대한 적절한 가정지도를 할 수 있는 자질을 갖추고, 자립적으로도 자녀에 대한 치료자, 교육자로서의 역할을 수행할 수 있어야 한다.

➂ 부모는 정신지체아에 대한 실질적이고 지속적인 책임을 가진다. 아무리 전문가들이라 하더라도 모든 것을 남에게 맡길 수는 없다. 정신지체아의 경우 실용적, 실생활 위주의 교육이 중요하다는 관점에서 실제 생활을 같이 하는 부모의 치료자, 교사로서의 역할의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다.

*정신지체인에게 직업교육이 필요한 이유

    대부분의 정신지체인은 적성과 직업능력을 파악하여 요구에 맞는 적절한 지도를 하면 자조, 자립할 수 있는 시민이 될 수 있으며, 광범위한 여러 가지 기초 기능을 학습할 있다. 낮은 수준의 기능을 요구하는 작업분야에 일할 수 있으며 수행이 가능한 적절한 직업이 주어진다면 지능이 떨어지는 것과 직업적 성공과의 상관은 그다지 높지 않다는 연구결과가 있다. 그러므로 정신지체인도 직업교육과 재활이 매우 중요하다.

    결함을 지닌 장애인들의 신체적, 정신적, 사회적, 직업적, 경제적 능력을 최대한으로 찾고 길러줌으로써 일할 권리와 의무를 정상인과 똑같이 갖게 하는 것은 필수적이며 성공적인 사회와의 통합을 위한 최대의 과제이다. 또한 취업을 할 수 있다는 사실, 취업을 함으로써 가족의 일원으로 인정받거나 가장이 되는 것, 기업에서는 신뢰받을 수 있는 인력으로 사회에서 떳떳한 생산적 시민으로 또는 사회적 지도자로서 활동할 수 있다는 여러 가지 점에서 직업이 당사자나 가족에서 주는 의미는 매우 크다.

*어떤 직종이 정신지체인에 적절한가?

   직업수행에 필수적인 능력은 감각기능, 신체적 기능, 인지능력, 인성과 행동, 직업적 자질 등이다. 개개인의 이러한 영역에 대한 능력의 정도에 따라 직업을 선택하게 된다.

정 신지체인의 직종선택의 기준은 다음과 같다. 1)지적 수준이 높지 않은 것, 2)단순하며, 일관된 반복효과가 았는 것, 3)장기간의 경험이나 숙련을 필요로 하지 않는 것, 4)안전도가 높은 것, 5)기계력을 이용할 수 있는 것. 6)기계, 장치, 공구, 재료, 제품 등이 비교적 변화가 적은 것, 7)기계, 장치, 공구 등의 조정이 간단한 것, 8)매우 기민한 동작을 필요로 하지 않는 것, 9)장기간의 정신적 긴장을 필요로 하지 않는 것, 10)작업능률을 높게 요구하지 않는 것, 11)계산측정이 필요 없거나, 아주 간단한 것, 12)작업의 정밀도가 높지 않은 것, 13)작업공정이 세분화되어 가능한 한 단일작업으로 취업이 가능한 것, 14)영속성이 있는 것, 15)지역사회 산업과 연결되는 것 등이다. 여기에 정신지체인의 경우 이런 단순한 일에 싫증을 내지 않고 꾸준히 할 수 있는 작업 수행상의 장점을 가지고 있다는 점을 고려해야 한다.

*정신지체인의 취업 가능한 분야

    특수학교의 고등교육 과정은 대개 경도의 지체아가 입학하게 되는데, 다양한 직업들에 대한 탐색을 하고, 학생의 능력과 선호도를 평가한 다음 평가내용에 따라 학생이 선호하는 직업의 반숙련공 단계까지 훈련을 하게 된다. 학교를 졸업하면 가능한 한도 내에서 훈련직종에 취업하게 된다. 장애의 형태 또는 장애 정도가 일반적인 경쟁취업이 불가능한 중도 수준 이하일 때는 중등과정에서 익힌 작업을 실제 작업장에서 훈련, 활용하게 되는데, 이들의 훈련직종은 일정한 수만큼 물건을 포장하는 일. 헤드폰 같은 전자제품의 단순조립, 목걸이 꿰기, 목각 등의 공예직과 원예 등이 있다.

   1997 년의 정신지체학교의 졸업생 취업분야는 총 194명 중 제화업 6명(1.6%), 양재업 10명(5.2%), 목공업 5명(2.6%), 원예업 8명(4.1%), 기타가 165명(85.1%)이라고 통계는 제시한다(교육부 1997, 「교육통계연보」). 이 통계에서 구체적인 내용을 알 수 없는 기타가 85%라는 자체에 매우 실망스러움을 느낀다.

*정신지체인의 취업률은 어떠한가?

    정신지체 특수학교 졸업생 중 1990년 44.4%에서 1993년 23.4%, 1995년 26.5%, 1997년 23.7%로 감소하였다가 증가하는 추세를 나타내고 있다.(교육부 1990-1997,「교육통계연보」) 정신지체의 경우 실업률은 45.7%로서 노동시장에 참여하고 있는 정신지체인 2명중 1명이 실업상태에 있는 것으로 나타나 다른 장애유형에 비해 가장 높은 실업률을 보이고 있다(한국보건사회연구원(1996),「장애인 취업실태와 고용의 경제적 효과」).

*정신지체인의 직장적응이 실패하는 원인

    정신지체인이 취업 후에 실직했을 때 그 원인은 직업적 기술이 부족해서 보다는 직업 책임감의 부족 (적극적인 참여 부족)과 사회성 부족(직장동료들과 좋은 인간관계를 맺지 못함) 때문이라고 알려져 있다. 이러한 점을 직업교육이나 재활과정에서 고려하여야 한다.

*정신지체 아동 교육에서 부모가 명심해야 할 내용

➀아동의 장래에 대한 불확실성으로 인해 느끼는 부모의 좌절감이 교육에 지장을 초래하는 경우가 많다. 부모가 미래지향적 교육 태도를 갖는 것이 필요하다는 것이다.

➁정상 아동의 경우 가정이나 학교에서의 생활과 교육을 통해 큰 어려움 없이 성인으로서의 능력이 키워지지만 정신지체 아동교육은 장기적인 계획을 세우고 구체적인 방안을 마련해야 성공을 거둘 수 있다.

➂ 한가지에 치우치지 않는 다방면을 가르친다는 자세가 필요하다. 사회적 기술습득을 통해 최대한 일반 사회에 통합되도록 하며, 자조기술을 습득하고 정신적 독립을 이루어 독립적인 삶을 살 수 있도록 하고, 성취감과 즐거움을 느낄 수 있도록 도와주어 건강한 자아상 확립을 시켜주고, 직업의식과 성인으로서의 역할을 인식시켜 장차 성인의 역할을 적절히 수행할 수 있도록 해주어야 한다.

➃연령과 발달을 동시에 고려하는 실용적 교육이 필요하다. 정신연령과 생활연령을 동시에 감안하여 실제 생활에 도움이 되는 교육을 학교뿐 아니라 가정생활 하나하나에서 시켜나간다는 자세를 가져야 한다.

➄부모자신의 신체적, 정신적 건강을 위해 노력하고, 자녀의 발달과 성취에 대한 희망의 끈을 놓치지 않아야 한다.

참고문헌

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기타: 인터넷을 통한 국내외 검색자료