<P>Korean J Gastroenterol Vol. 59 No. 2, 118-140<BR><A href="http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2012.59.2.118">http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2012.59.2.118</A><BR>SPECIAL REVIEW<BR>Korean J Gastroenterol, Vol. 59 No. 2, February 2012<BR><A href="http://www.kjg.or.kr">www.kjg.or.kr</A><BR>궤양성 대장염 치료 가이드라인<BR>최창환1, 김영호2, 김유선3, 예병덕4, 이강문5, 이보인5, 정성애6, 김원호7, 이희영8; 대한장연구학회 IBD 연구회<BR>중앙대학교 의과대학1, 성균관대학교 의과대학2, 인제대학교 의과대학3, 울산대학교 의과대학4, 가톨릭대학교 의과대학5, 이화여자대학교<BR>의학전문대학원6, 연세대학교 의과대학7 내과학교실, 고려대학교 대학원 의학과8<BR>Guidelines for the Management of Ulcerative Colitis<BR>Chang Hwan Choi1, Young-Ho Kim2, You Sun Kim3, Byong Duk Ye4, Kang Moon Lee5, Bo In Lee5, Sung-Ae Jung6, Won Ho Kim7,<BR>Heeyoung Lee8; IBD Study Group of the Korean Association for the Study of Intestinal Diseases<BR>Department of Internal Medicine, Chung-Ang University College of Medicine1, Sungkyunkwan University School of Medicine2, Inje University<BR>College of Medicine3, University of Ulsan College of Medicine4, The Catholic University of Korea College of Medicine5, Ewha Womans<BR>University School of Medicine6, Yonsei University College of Medicine7, Department of Medicine, Korea University Graduate School8,<BR>Seoul, Korea<BR>Ulcerative colitis (UC) is a chronic inflammatory bowel disorder characterized by a relapsing and remitting course. The quality<BR>of life can decreases significantly during exacerbations of the disease. The incidence and preval‎ence of UC in Korea are<BR>still lower than those of Western countries, but have been rapidly increasing during the past decades. Various medical and<BR>surgical therapies are currently used for the management of UC. However, many challenging issues exist and sometimes these<BR>lead to differences in practice between clinicians. Therefore, Inflammatory Bowel Diseases (IBD) Study Group of Korean Association<BR>for the Study of Intestinal Diseases (KASID) set out the Korean guidelines for the management of UC. These guidelines are<BR>made by the adaptation using several foreign guidelines and encompass treatment of active colitis, maintenance of remission<BR>and indication for surgery in UC. The specific recommendations are presented with the quality of evidence. These are the<BR>first Korean treatment guidelines for UC and will be revised with new evidences on treatment of UC. (Korean J Gastroenterol<BR>2012;59:118-140)<BR>Key Words: Ulcerative colitis; Treatment; Guidelines<BR>CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (<A href="http://creativecommons.org/licenses/">http://creativecommons.org/licenses/</A><BR>by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.<BR>교신저자: 김원호, 120-752, 서울시 서대문구 신촌동 134, 연세대학교 의과대학 내과학교실<BR>Correspondence to: Won Ho Kim, Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, 134 Sinchon-dong, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea.<BR>Tel: +82-2-2228-1950, Fax: +82-2-393-6884, E-mail: <A href="mailto:kimwonho@yuhs.ac">kimwonho@yuhs.ac</A><BR>Financial support: This study was supported by a grant of the Korea Healthcare Technology R&D Project, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (A080588).<BR>Conflict of interest: None.<BR>이 가이드라인은 원활한 보급을 위하여 대한소화기학회지와 대한장연구학회지에 공동 게재됨.<BR>These guidelines are being co-published on the Korean Journal of Gastroenterology and the Intestinal Research for facilitated distribution.<BR>서 론<BR>궤양성 대장염은 대장의 점막 또는 점막하층에 국한된 염<BR>증을 특징으로 하는 원인불명의 만성 염증성 장질환으로, 호<BR>전과 악화가 반복되는 혈성 설사와 대변급박감(urgency) 및<BR>복통 등이 주증상이다.1,2 궤양성 대장염은 유전적, 환경적 요<BR>인이 복합적으로 작용하여 발생하며, 전 세계적으로 분포하지<BR>만 북미와 북유럽에서 가장 호발한다. 인종별로는 유태인과<BR>코카시안에서 발생이 많고 동양인에서는 상대적으로 드물<BR>다.2,3 하지만 최근에는 남유럽과 우리나라를 포함하는 아시아<BR>국가, 그리고 다른 개발도상국에서도 발병률이 증가하고 있으<BR>며, 궤양성 대장염으로 인해 고통을 받는 환자들이 점점 더<BR>늘어나고 있다.3-5<BR>많은 연구를 통해 과학적 근거가 분명한 궤양성 대장염의<BR>진단과 치료방법이 제시되었으나 아직은 전문가의 주관적 판<BR>단이나 경험으로 해결하는 문제들이 많다. 따라서 미국과 유<BR>Choi CH, et al. Guidelines for the Management of Ulcerative Colitis 119<BR>Vol. 59 No. 2, February 2012<BR>Table 1. Ten Guidelines Selected for AGREE Assessment<BR>No. Title Country/language Journal Year Volume/page<BR>1 Clinical guidelines for the medical management of<BR>left-sided ulcerative colitis and ulcerative proctitis:<BR>Summary statement22<BR>USA/English Inflammatory Bowel<BR>Disease<BR>2006 12/972-978<BR>2 Management consensus of inflammatory bowel<BR>disease for the Asia–Pacific region194<BR>Asia-Pacific/English Journal of<BR>Gastroenterology and<BR>Hepatology<BR>2006 21/1772-1782<BR>3 American Gastroenterological Association Institute<BR>medical position statement on corticosteroids,<BR>immunomodulators, and infliximab in<BR>inflammatory bowel disease195<BR>USA/English Gastroenterology 2006 130/935-939<BR>4 American gastroenterological association consensus<BR>development conference on the use of biologics<BR>in the treatment of inflammatory bowel disease,<BR>June 21–23, 20069<BR>USA/English Gastroenterology 2007 133/312-339<BR>5 The management of acute severe colitis: ACPGBI<BR>position statement196<BR>UK/English Colorectal Disease 2008 10(Suppl 3)/<BR>8-29<BR>6 European evidence-based Consensus on the<BR>management of ulcerative colitis: Current<BR>management10<BR>EU/English Journal of Crohn's and<BR>Colitis<BR>2008 2/24-62<BR>7 Consensus on the management of inflammatory<BR>bowel disease in China in 2007197<BR>China/English Journal of Digestive<BR>Diseases<BR>2008 9/52-62<BR>8 Guidelines for the management treatment of<BR>ulcerative colitis in Japan11<BR>Japan/English IBD Research 2010 4/189-239<BR>9 World Gastroenterology Organization Practice<BR>Guidelines for the diagnosis and management of<BR>IBD in 2010198<BR>World<BR>Gastroenterology<BR>Organization/English<BR>Inflammatory Bowel<BR>Disease<BR>2010 16/112-124<BR>10 Ulcerative colitis practice guidelines in adults:<BR>American College of Gastroenterology, Practice<BR>Parameters Committee8<BR>USA/English American Journal of<BR>Gastroenterology<BR>2010 105/501-523<BR>AGREE, Appraisal of Guidelines Research and Eval‎uation.<BR>럽을 비롯한 많은 나라에서 각 나라의 실정에 맞게 다양한<BR>형태의 궤양성 대장염 진료 가이드라인을 개발하여 보급하고<BR>있다. 우리나라에서는 최근 대한장연구학회 IBD 연구회에서<BR>미국1과 유럽6의 진료지침을 기초로 하여 궤양성 대장염 진단<BR>가이드라인을 제작하여 발표하였으며,7 이에 이어서 궤양성<BR>대장염 치료 가이드라인을 제작하였다. 이 치료 가이드라인은<BR>성인 궤양성 대장염의 일반적인 치료(활동기 치료, 관해 유지<BR>치료, 수술 적응증)에 대한 내용만 다루었다. 회낭염<BR>(pouchitis), 소아, 임신과 같은 특수한 상황에서의 치료나 대<BR>장암 감시(surveillance)에 대한 내용은 추후에 다루기로 하고<BR>이번 가이드라인에는 포함하지 않았다.<BR>이 궤양성 대장염 치료 가이드라인은 절대적인 치료기준을<BR>제시하는 것이 아니고, 현재까지 밝혀진 과학적 근거를 바탕<BR>으로 실제 진료를 담당하는 의사가 궤양성 대장염 환자의 치<BR>료방법을 결정하는 데 도움을 주기 위한 것이다. 따라서 개개<BR>환자에 대한 진료행위는 담당 의사가 환자의 여러 상황을 고<BR>려하여 최종적으로 결정해야 한다. 이 치료 가이드라인은 실<BR>제 진료를 담당하는 의사의 의료행위를 제한하거나, 건강보험<BR>심사의 기준으로 삼고자 하는 것이 아니며, 또한 특정한 환자<BR>에게 시행된 진료행위에 대한 법률적 판단의 기준을 제시하는<BR>것도 아니다.<BR>이 궤양성 대장염 치료 가이드라인으로 과잉치료나 부적절<BR>한 치료, 혹은 치료의 지연으로 인한 문제를 예방할 수 있을<BR>것이며, 또한 질병에 관한 통일된 용어를 사용함으로써 환자<BR>를 치료하는 임상의사와 연구자들 간에 의사소통의 혼란을 줄<BR>일 수 있을 것으로 생각된다. 궤양성 대장염 치료에 관한 우리<BR>나라 자료는 아직은 미진하여 이 치료 가이드라인에 많이 반<BR>영되지 않았지만, 현재 국내에서도 많은 연구들이 진행되고<BR>있으므로 향후 개정판에는 보다 많은 국내 자료들이 반영될<BR>것으로 기대한다.<BR>치료 가이드라인 개발 방법<BR>대한장연구학회 IBD 연구회에서는 2007년 9월 7일 국내<BR>염증성 장질환의 진단 및 치료 가이드라인을 제작하기로 결정<BR>하였고, 먼저 궤양성 대장염, 크론병, 장결핵, 그리고 베체트<BR>120 최창환 등. 궤양성 대장염 치료 가이드라인<BR>The Korean Journal of Gastroenterology<BR>Table 2. Levels of Evidence1,8<BR>Evidence level Contents<BR>Grade A Homogeneous evidence from multiple well-designed randomized (therapeutic) or cohort (descriptive) controlled trials, each<BR>involving a number of participants to be of sufficient statistical power<BR>Grade B Evidence from at least one large well-designed clinical trial with or without randomization, from cohort or case-control<BR>analytic studies, or well-designed meta-analysis<BR>Grade C Evidence based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees<BR>Fig. 1. Treatment algorithm of active ulcerative colitis.<BR>5-ASA, 5-aminosalicylic acid; CMV, cytomegalovirus; IV, intravenous.<BR>장염의 진단 가이드라인을 제작하여 2009년 3월 대한소화기<BR>학회지를 통해 발표하였다. 이후 궤양성 대장염 치료 가이드<BR>라인 개발을 위해 대한장연구학회 IBD 연구회에서는 IBD 연<BR>구회 소속의 소화기내과 전문의 8인으로 궤양성 대장염 치료<BR>가이드라인 개발 소위원회를 구성하였으며, 진료지침 개발 방<BR>법론 전문가(예방의학 전문의)와 함께 2009년 7월 9일 첫 번<BR>째 회의를 시작으로 총 7회의 회의를 거쳐 치료지침을 개발하<BR>였다. 기존에 외국에서 발표된 궤양성 대장염 치료 가이드라<BR>인을 수용개작(adaptation)하는 방법으로 가이드라인을 제작<BR>하였다. 최근 5년 동안 여러 나라에서 영문으로 발표한 궤양<BR>성 대장염 진료 가이드라인을 Medline/PubMed와 National<BR>Guideline Clearinghouse 홈페이지를 통해 검색하여 1차로<BR>10개의 가이드라인을 선택하였다(Table 1). 각 문헌 당 2인의<BR>실무위원이 진료지침 평가도구인 Appraisal of Guidelines<BR>Research and Eval‎uation (AGREE)을 이용하여 그 내용의<BR>충실성과 실제 임상에서의 적용 가능성을 평가하였으며, 최종<BR>적으로 가장 수준이 높은 4개의 가이드라인을 선정하였다. 최<BR>종 선정된 4개의 가이드라인은 American College of Gastroenterology,<BR>1,8 American Gastroenterological Association,<BR>9 European Crohn's and Colitis Organization,10 그리<BR>고 일본의 가이드라인11이며, 이를 기반으로 각 가이드라인에<BR>서 기술된 근거와 권고사항을 분석 및 요약하여 이 치료 가이<BR>드라인의 기본 구조를 완성하였다. 각 가이드라인의 참고문헌<BR>검색기간 이후에 발표된 문헌에 대해서는 추가적인 검색작업<BR>을 진행하여 근거 사항에 대한 최신의견을 반영하였다. 일부<BR>내용은 근거자료가 불충분하여 IBD 연구회 전문가들의 토론<BR>을 통해 권고안을 제시하였다. 이 치료지침에서 권고사항의<BR>의학 근거 등급은 미국 IBD 가이드라인1,8의 형식을 따라 표기<BR>하였다(Table 2). 이후 치료 가이드라인 초안을 전자메일<BR>(e-mail)로 24명의 국내 IBD 전문가에게 배부하여 각 권고사<BR>항의 적절성에 대해 “전적으로 동의함”, “대체로 동의함”, “판<BR>단 유보”, “대체로 동의하지 않음”, “전적으로 동의하지 않음”<BR>의 5단계로 평가하게 하였다. 전문가 패널회의를 개최하여 1<BR>차 델파이평가의 결과와 문제점을 검토한 다음, 권고사항을<BR>Choi CH, et al. Guidelines for the Management of Ulcerative Colitis 121<BR>Vol. 59 No. 2, February 2012<BR>Table 3. Truelove and Witts’ Score for Clinical Severity of Ulcerative Colitis11,13<BR>Milda Moderate Severeb<BR>(1) Frequency of defection 4 times or less Intermediate between mild and severe 6 times or more<BR>(2) Bloody stool (-) or (+) (+++)<BR>(3) Feverc Absent 37.5oC or higher<BR>(4) Tachycardiad Absent 90/min or more<BR>(5) Anemia Absent Hb 10 g/dL or less<BR>(6) ESR Normal 30 mm/hour or more<BR>Hb, hemoglobin; ESR, erythrocyte sedimentation rate.<BR>aRated as “mild” when all of the 6 criteria are satisfied.<BR>bRated as “severe” when criteria (1), (2) and one of the systemic symptoms (3) or (4) are satisfied, and at least 4 of the 6 criteria<BR>satisfied.<BR>cMean evening temperature more than 37.5oC, or a temperature of 37.8oC or more at least two days out of four.<BR>dMean pulse rate more than 90 per min.<BR>수정하여 다시 2차 델파이평가를 시행하였다. 권고사항에 대<BR>한 2차 델파이평가는 28명의 국내 IBD 전문가에 의해 시행되<BR>었으며, 그 결과를 “전문가 의견”으로 하여 근거 등급의 우측<BR>에 %로 표시하였다. 수정안에 대해 대한장연구학회 회원을<BR>대상으로 내부 검토와 승인을 받았으며, 이후 최종 가이드라<BR>인은 대한소화기학회지와 대한장연구학회지에 공동 출판하<BR>고, 임상진료지침 정보센터(<A href="http://www.guideline">www.guideline</A>. or.kr)를 통해 보<BR>급하기로 하였다. 또한, 보급 이후 사용자의 의견과 궤양성<BR>대장염 치료에 대해 새롭게 발표되는 문헌을 토대로 개정판을<BR>발간하기로 계획하였다.<BR>치료 접근 방법<BR>궤양성 대장염 치료의 목표는 증상과 점막의 염증을 호전<BR>시켜 관해를 유도하고 가능하면 오랜 기간 동안 관해를 유지<BR>하여 환자의 삶의 질을 높이는 것이다. 궤양성 대장염 환자의<BR>약 15%가 위약만으로도 관해상태에 도달한다고 하지만12 대<BR>부분 환자들에서는 치료를 받지 않으면 혈변과 설사 등의 증<BR>상이 지속되므로 적절한 치료를 시행하는 것이 바람직하다.<BR>이 치료 가이드라인은 활동기 궤양성 대장염의 치료와 관해<BR>유지 치료로 나누어 기술하였으며, 활동기 치료 접근에 대한<BR>알고리듬을 제시하였다(Fig. 1).<BR>궤양성 대장염의 치료방법을 결정하는 중요요인은 질병의<BR>범위와 중증도 및 임상양상이다. 각각의 약제가 장관 내에서<BR>방출되는 부위에 차이가 있을 뿐만 아니라 국소적인 효과를<BR>갖고 있는 경우도 있으며, 약제의 역가, 부작용 정도, 기존 치<BR>료에 대한 반응, 장관 외 증상 여부 등을 모두 고려해야 하기<BR>때문이다. 2009년 대한장연구학회 IBD 연구회에서 제작하여<BR>발표한 ‘궤양성 대장염 진단 가이드라인’7에 근거하여 궤양성<BR>대장염 병변의 범위는 대장내시경검사 소견에서 육안적으로<BR>염증이 있는 대장의 구역에 따라 직장염(염증이 항문연에서<BR>15 cm까지만 침범), 좌측대장염(직장에서 비장만곡 부위까지<BR>침범), 그리고 광범위대장염(비장만곡 이상의 부위까지 침범)<BR>으로 분류하였다. 임상적 중증도는 Truelove and Witts’<BR>Score13를 다소 수정하여 관해(remission), 경도(mild), 중등<BR>도(moderate), 중증(severe)으로 분류하였다(Table 3).11<BR>본론에 궤양성 대장염의 치료제로 5-aminosalisylic acid<BR>(5-ASA)를 기술하고 있는데 소장과 대장으로 5-ASA를 운반<BR>해주는 매개체에 따라 여러가지가 있으며 그 종류를 소개하면<BR>다음과 같다. Sulfapyridine과 5-ASA가 azo bond로 결합된<BR>sulfasalazine이 이전부터 사용되어 왔으며, 이후 개발된<BR>5-ASA 제제로는 5-ASA dimer인 olsalazine, 4-aminobenzoyl-<BR>β-alanine과 5-ASA가 azo bond로 결합된 balsalazide<BR>(Colazal), eudragit-S coating mesalamine (Asacol),<BR>eudragit-L coating mesalamine (Salofalk), 그리고 ethylcelllulose-<BR>coated microgranules mesalamine (Pentasa)<BR>등이 있다(Table 4).<BR>Sulfasalazine 이외의 5-ASA는 sulfasalazine과 거의 동<BR>등한 효과가 있고, 안전성 측면에서는 다소 우월하다. Sulfasalazine은<BR>sulfapyridine 성분으로 인해 오심, 구역, 구토, 소<BR>화불량, 두통, 췌장염, 간염, 약물유발성 결체조직질환(connective<BR>tissue disorder), 골수 억제, 간질성 신염(interstitial<BR>nephritis), 용혈성 빈혈, 거대적아구성 빈혈(megalobastic<BR>anemia), 그리고 가역적 남성 불임 등이 발생할 수 있다.8,14-16<BR>Sulfasalazine에 부작용이 있는 환자의 약 80%에서 다른<BR>5-ASA를 사용하면 부작용이 사라지며, 특히 임신을 원하는<BR>경우에는 sulfasalazine 이외의 다른 5-ASA 사용이 권장된<BR>다. Sulfasalazine을 포함하여 5-ASA를 사용하는 경우에 매<BR>우 드물게(발생률 0.26%/person/year) 신독성이 발생할 수<BR>있는데, 주로 간질성 신염이 발생하며 대개 치료 첫 해에 발생<BR>한다. 신독성과 5-ASA 용량 간에 연관성은 없기 때문에 특이<BR>반응(idiosyncratic)으로 생각된다. 따라서, 명확히 정립된 사<BR>122 최창환 등. 궤양성 대장염 치료 가이드라인<BR>The Korean Journal of Gastroenterology<BR>Table 4. Delivery System for 5-ASA6<BR>5-ASA Delivery system<BR>Azo-bond<BR>Sulfasalazine (500 mg/tablet) Sulfapyridine carrier<BR>Olsalazine (250 mg/capsule) 5-ASA dimmer<BR>Balsalazide (750 mg/capsule) 4-amino-benzoyl-β-alanine<BR>Controlled release<BR>Pentasa (500 mg/tablet) Ethylcellulose coated microgranules<BR>pH7-dependent<BR>Asacol (400 mg/tablet) Eudragit-S coating, dissolves at pH7<BR>pH6-dependent<BR>Salofalk (250 mg/tablet) Eudragit-L coating, dissolves at pH6<BR>Composite (‘multimatrix’, 1,200 mg/tablet)<BR>Mezavant (EU)<BR>Lialda (US)<BR>Eudragit-S coating of hydrophilic polymer with some 5-ASA and lipophilic<BR>excipients encapsulating 5-ASA<BR>5-ASA, 5-aminosalicylic acid.<BR>항은 아니지만, 5-ASA 투여 전후 1년 동안 3-6개월마다, 그<BR>리고 이후 1년마다 신장기능(serum creatinine) 평가가 필요<BR>하다.8,17<BR>본 론<BR>1. 활동기 궤양성 대장염의 치료<BR>1) 경도-중등도 궤양성 대장염의 치료<BR>(1) 직장염<BR>경도-중등도의 궤양성 직장염의 치료에 국소 mesalamine,<BR>국소 corticosteroid, 경구 5-ASA를 사용할 수 있<BR>으나, 국소 mesalamine이 국소 corticosteroid나 경구<BR>5-ASA보다 더 효과적이다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(60.7%), 대체로 동의함<BR>(39.3%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>초치료로는 mesalamine 좌약 0.25-1.0 g/day, 혹은<BR>mesalamine 관장액 1-2 g/day 투여가 권장된다.<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(57.1%), 대체로 동의함<BR>(39.3%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(3.6%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>국소 corticosteroid는 국소 mesalamine에 효과가 없거<BR>나 부작용이 있는 경우에 사용한다.<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(42.9%), 대체로 동의함<BR>(53.5%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(3.6%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>국소 mesalamine을 경구 5-ASA (1.5-4.8 g/day) 혹<BR>은 국소 corticosteroid 제제와 함께 사용하는 것이 각각의<BR>약제를 단독으로 사용하는 것보다 더 효과적이며<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(39.3%), 대체로 동의함<BR>(57.1%), 판단 유보(3.6%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>반응에 따라 단계적으로 치료 수준을 높일 수 있다.<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(60.7%), 대체로 동의함<BR>(35.7%), 판단 유보(3.6%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>이상의 약제를 충분히 사용하여도 효과가 없거나 전신 증<BR>상이 동반된 경우 경구 corticosteroid (predinisolone<BR>30-40 mg/day, 또는 0.5-1.0 mg/kg)를 사용할 수 있다.<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(42.9%), 대체로 동의함<BR>(53.5%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(3.6%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>병변의 범위가 직장에 국한된 궤양성 대장염은 우선 국소<BR>제제로 치료를 시도한다. Mesalamine 관장액 투여 4시간 후<BR>에 거품형인 경우에는 약 40%, 그리고 액체형인 경우에는 약<BR>10%만 직장에 약물이 남아 있게 된다.18 따라서 직장염의 경<BR>우에는 좌약이 좀 더 효과적으로 염증 부위에 약물을 전달할<BR>수 있다.<BR>병변의 범위가 직장과 원위부 대장에 국한된 궤양성 대장<BR>염 환자 778명을 대상으로 진행한 11개 연구의 메타분석에서<BR>위약은 7-11%에서 관해를 유도한 반면에, 국소 mesalamine<BR>은 31-80% (중간값 67%)에서 관해를 유도하였다.19 국소 mesalamine은<BR>국소 corticosteroid 제제에 비해 증상(OR 2.42,<BR>95% CI 1.72-3.41), 내시경소견(OR 1.89, 95% CI 1.29-2.76),<BR>Choi CH, et al. Guidelines for the Management of Ulcerative Colitis 123<BR>Vol. 59 No. 2, February 2012<BR>그리고 조직검사 소견(OR 2.03, 95% CI 1.28-3.20)에서 적어<BR>도 두 배 이상의 효과를 가진다.20 Mesalamine 좌약 0.25-1<BR>g/day 투여가 매우 효과적이며, 국소 mesalamine 하루 1 g<BR>이상의 용량에서는 더 이상의 용량-의존 반응이 없다.21<BR>Mesalamine 좌약 1 g을 2주간 투여하였을 때, 임상적 및 내<BR>시경적 관해율은 각각 64%와 52%까지 관찰된다.21 국소 corticosteroid는<BR>국소 mesalamine에 효과가 없거나 부작용이<BR>있는 환자들에서 사용한다.22<BR>국소 mesalamine은 직장염의 치료에서 경구 mesalamine보다<BR>더 효과적이다.23 직장염에서 경구와 국소 mesalamine<BR>병합사용의 효과를 조사한 연구는 없지만, 항문연에서<BR>50 cm 이내의 좌측대장염에서는 경구와 국소 mesalamine<BR>을 함께 사용하는 것이 각각을 단독으로 사용하는 것보다 더<BR>효과적이다.24 또한 국소 mesalamine과 국소 corticosteroid<BR>를 함께 사용하는 것이 각각을 단독으로 사용하는 것보다 더<BR>효과적일 수 있으며, beclomethasone dipropionate (3 mg)<BR>와 mesalamine 관장액(2 g)을 병합하여 사용한 경우에 각각<BR>을 단독으로 사용한 경우보다 임상적, 내시경적, 조직학적으<BR>로 더 우수한 효과를 보였다.25 국소 mesalamine이나 국소<BR>corticosteroid에 호전이 없는 환자에서는 경구 mesalamine<BR>을 추가하여 사용하며, 이상의 약제를 충분히 사용하여도 효<BR>과가 없거나 전신 증상이 동반된 경우 경구 corticosteroid를<BR>추가하여 사용한다.<BR>(2) 좌측대장염<BR>경도-중등도의 좌측대장염의 초치료로 하루 1.5 g 이상의<BR>경구 5-ASA와 함께 국소 mesalamine (0.25-1.0 g/day)<BR>의 사용이 권장된다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(78.6%), 대체로 동의함<BR>(21.4%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>경구 5-ASA는 점차로 용량을 증량하여 sulfasalazine은<BR>하루 4-6 g까지, 그리고 다른 5-ASA는 하루 4.8 g까지 사<BR>용할 수 있다.<BR>Sulfasalazine, olsalazine, balsalazide, mesalamine<BR>등 여러 가지 제형의 5-ASA 모두 효과적이며 아직까지는 관<BR>해 유도에서 특정 제형의 5-ASA가 우월하다는 근거는 없다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(75.0%), 대체로 동의함<BR>(21.4%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(3.6%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%)].<BR>국소 mesalamine이 국소 corticosteroid보다 더 효과적<BR>이다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(46.4%), 대체로 동의함<BR>(39.3%), 판단 유보(7.2%), 대체로 동의하지 않음<BR>(7.2%), 전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>국소 corticosteroid나 국소 mesalamine, 혹은 경구<BR>5-ASA 단독치료도 효과적일 수 있으나 국소 제제와 경구<BR>5-ASA의 병합치료가 더 효과적이다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(75.0%), 대체로 동의함<BR>(25.0%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>이상의 약제를 충분히 사용하여도 효과가 없거나 전신 증<BR>상이 동반된 경우 경구 corticosteroid (prednisolone<BR>30-40 mg/day, 또는 0.5-1.0 mg/kg)를 사용한다.<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(57.1%), 대체로 동의함<BR>(42.9%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>좌측대장염에서는 경구와 국소 mesalamine 병합치료를<BR>권장한다.22 좌측대장염에서 병합치료가 경구나 국소 단독치<BR>료에 비해 더 빠르고 효과적이라는 직접적인 근거는 한 연구<BR>에 불과하지만24 광범위대장염에 대한 병합치료 결과를 보면<BR>충분히 추정이 가능하며26 국소 치료가 경구 치료에 비해 직<BR>장 점막의 5-ASA 농도를 더 높일 수 있고27 임상 결과 또한<BR>우월하다는 점도27,28 이를 뒷받침한다.<BR>활동기 궤양성 대장염에서 경구 5-ASA의 효과에 대한 메<BR>타분석에서,29 mesalamine은 위약에 비해 두 배 이상 효과적<BR>이었다. 전반적인 임상호전이나 관해율 면에서 sulfasalazine<BR>보다 우월하지는 않았으나, 내시경적 호전에서는 mesalamine이<BR>sulfasalazine보다 우월한 경향이 있으며(OR 0.66,<BR>95% CI 0.42-1.04) 순응도면에서도 우수하다.29 활동기 궤양<BR>성 대장염에 대한 경구 5-ASA의 관해 유도율은 20-40% 정도<BR>이다.30 최근에 Multi Matrix System (MMx) 기술을 이용하<BR>여 하루 1-2회 복용으로 전 대장에 mesalamine을 고루 분포<BR>시키는 MMx mesalamine이 개발되었는데, 경도-중등도 궤<BR>양성 대장염에서 MMx mesalamine 4.8 g을 하루 한번 복용<BR>하는 것과 MMx mesalamine 2.4 g을 하루 두 번 복용하는<BR>것은 8주 후 관해율에 큰 차이가 없었으며(29% vs. 34%) 위<BR>약의 관해율 13%와는 유의한 차이를 보였다.31 경도-중등도<BR>활동기 궤양성 대장염에 대한 MMx mesalamine과 Asacol<BR>의 비교연구에서 임상적 관해율은 MMx mesalamine 2.4 g<BR>과 4.8 g을 하루 한번 복용 시 각각 40.5%와 41.2%였으며,<BR>이는 위약 22.1%와 유의한 차이를 보였고(p=0.01, p=<BR>0.007), Asacol (2.4 g/day)의 32.6%와는 유의한 차이가 없었<BR>다.32 하루에 1회 복용하는 MMx mesalamine은 복용 순응도<BR>124 최창환 등. 궤양성 대장염 치료 가이드라인<BR>The Korean Journal of Gastroenterology<BR>를 좋게 하는데 도움이 될 수 있으며, 곧 국내에서도 시판될<BR>예정이다.<BR>메타분석 결과에 의하면 고용량의 5-ASA (≥2 g/day)를<BR>투여하는 경우 저용량의 5-ASA (<2 g/day)에 비해 활동기<BR>궤양성 대장염의 반응률이 증가하며 관해 유도에도 더 효과적<BR>이다.29,33,34 Mesalamine은 고용량을 사용하더라도 부작용이<BR>증가하지는 않으므로 중등도 활동성 궤양성 대장염에서는 고<BR>용량 사용을 권장한다. 고용량 사용의 장점 중 하나는 더 짧은<BR>기간 내에 직장 출혈이 멎는다는 것이다(중앙값이 16일에서<BR>9일로 감소, p＜0.05). 직장 출혈이 7일에서 14일이 지나도록<BR>멎지 않는다면 corticosteroid 치료를 고려할 수 있다.29,34 하<BR>루 2 g 이상의 mesalamine 또는 면역조절제(immunomodulators)<BR>를 유지요법으로, 투여받고 있던 환자에서 증상이 악화<BR>되는 경우 역시 경구 corticosteroid의 적응이 된다. 궤양성<BR>대장염의 악화 때 corticosteroid의 효과는 1960년대부터 보<BR>고되었다. 경구 prednisolone 하루 40 mg과 corticosteroid<BR>관장 병합요법과 sulfasalazine (8 g/day, 1주 투여 후 4<BR>g/day 1주)과 corticosteroid 관장 병합요법을 비교한 연구에<BR>서 2주째 관해율은 각각 77% 및 48%로 prednisolone이 더<BR>우수하였고,35 활동기 좌측대장염의 치료에 경구 prednisolone이<BR>sulfasalazine보다 더 신속히 관해를 유도하였다.36<BR>Corticosteroid 사용 시점은 유럽과 미국 간에 차이가 있는데<BR>유럽에서는 5-ASA의 효과가 그리 빠르지 않다는 이유로 비<BR>교적 초기에 경구 corticosteroid를 사용하는 반면 미국에서<BR>는 corticosteroid 관련 부작용을 우려하여 사용시점을 더 늦<BR>추는 경향이다.<BR>(3) 광범위대장염<BR>경도-중등도의 광범위대장염의 초치료로 하루 1.5 g 이상<BR>의 경구 5-ASA 투여가 권장된다. 점차로 용량을 증량하여<BR>sulfasalazine은 하루 4-6 g까지, 그리고 다른 5-ASA는<BR>하루 4.8 g까지 사용할 수 있다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(71.4%), 대체로 동의함<BR>(28.6%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>경구 5-ASA 단독치료보다 국소 mesalamine과의 병합치<BR>료가 더 효과적이다<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(46.4%), 대체로 동의함<BR>(46.4%), 판단 유보(3.6%), 대체로 동의하지 않음<BR>(3.6%), 전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>충분한 5-ASA 치료에도 반응이 없거나 전신 증상이 동반<BR>된 경우, 그리고 이미 5-ASA로 유지요법을 시행 중에 증상<BR>이 악화된 경우에 경구 corticosteroid (prednisolone<BR>30-40 mg/day, 또는 0.5-1.0 mg/kg)를 사용한다.<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(67.9%), 대체로 동의함<BR>(32.1%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>경도-중등도의 광범위대장염의 치료로 경구 5-ASA는 효과<BR>적이며,37 국소 mesalamine과의 병합치료 시 효과가 더 좋<BR>다. 실제로 경구 mesalamine (Pentasa) 하루 4 g과 하루 1<BR>g의 mesalamine 관장액을 병행하여 치료하였을 때 8주째 관<BR>해율은 64%로 경구 mesalamine만 사용하였을 경우의 43%<BR>보다 더 높다.26<BR>경구 5-ASA 제제로 이전에는 주로 sulfasalazine을 사용<BR>해 왔고, 하루 4-6 g 투여 시 4주째 임상적 반응률은 80%,38,39<BR>내시경적 관해율은 약 절반에 이르는 것으로 보고되었다.38 그<BR>러나 고용량의 sulfasalazine에 대해 부작용의 우려가 있을<BR>때는 다른 5-ASA 제제를 하루 4.8 g까지 사용할 수 있다.40<BR>최근에는 주로 mesalamine을 사용하며 이외에도 여러 가지<BR>다른 5-ASA 제제들이 있으나 이들 모두 활동기 궤양성 대장<BR>염의 치료에 위약보다 더 우수하고 sulfasalazine과 유사한<BR>효능이 있다.29 Mesalamine의 경우 하루 1.5 g 미만은 효과<BR>가 없으며 sulfasalazine과 마찬가지로 용량 의존적으로 효과<BR>가 증가한다. 최근 개발된 하루 1-2회 복용하는 5-ASA 제제<BR>인 MMx mesalamine 역시 경도-중등도 광범위대장염에 효<BR>과적이다.31,32,41<BR>충분한 용량의 5-ASA를 7-14일간 투여하였는데도 반응이<BR>없는 경우 경구 corticosteroid를 사용할 수 있다. 중등도 활<BR>동성 광범위대장염에 적절한 prednisolone의 용량은 1주째<BR>하루 40 mg, 2주째 하루 30 mg, 다음 한 달 간은 하루 20<BR>mg, 이후 매주 5 mg씩 감량하는 것으로 유럽의 합의안에서<BR>는 추천하고 있다.10 실제로 prednisolone의 적절한 용량과<BR>감량 스케줄에 대해서 무작위비교연구가 없는 상태로, 일반적<BR>으로 임상적 호전이 있을 때까지 하루 prednisolone 40-60<BR>mg 사용 후, 20 mg까지는 매주 5-10 mg씩 감량, 그 이후로<BR>는 매주 2.5 mg씩 감량하도록 추천하기도 한다.42,43 일본의<BR>궤양성 대장염 진료지침에서는 prednisolone 하루 30-40 mg<BR>을 권장하고 있다. 또한 prednisolone의 하루 1회 투여와 분<BR>할 투여의 효과는 동일하나 야간 설사가 문제가 되는 경우<BR>분할 투여가 유용하다는 의견도 있다. 국내에서도 한국인의<BR>체구를 고려하여 다소 적은 용량(30 mg)으로 치료를 시작하<BR>기도 한다. 활동기 궤양성 대장염에서 3주 미만의 corticosteroid<BR>투여는 조기 재발의 위험이 있고, 초치료로 하루 prednisolone<BR>15 mg 미만은 효과가 없다.44<BR>Choi CH, et al. Guidelines for the Management of Ulcerative Colitis 125<BR>Vol. 59 No. 2, February 2012<BR>(4) 경구 corticosteroid에 반응이 없는 경도-중등도 궤양성 대<BR>장염<BR>경구 corticosteroid에 반응이 없이 중등도의 증상이 지속<BR>되는 경우에는 thiopurine (azathiopirne/6-mercaptopurine)<BR>투여를 고려할 수 있다.<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(50.0%), 대체로 동의함<BR>(46.4%), 판단 유보(3.6%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>Infliximab은 중등도 궤양성 대장염의 관해 유도에 효과적<BR>이다.<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(35.7%), 대체로 동의함<BR>(60.7%), 판단 유보(3.6%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>충분한 용량과 기간 동안의 경구 corticosteroid 혹은<BR>thiopurine 투여에도 불구하고 호전되지 않거나 부작용이<BR>있는(intolerable) 경우에 infliximab 투여가 권장된다.<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(53.6%), 대체로 동의함<BR>(46.4%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>관해 유도를 위해 infliximab은 5 mg/kg 용량으로 0, 2,<BR>6주에 정주한다.<BR>Corticosteroid 정주를 고려할 수 있다.<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(32.1%), 대체로 동의함<BR>(53.6%), 판단 유보(7.2%), 대체로 동의하지 않음(7.2%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>Cyclosporine 정주를 고려할 수 있다.<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(25.0%), 대체로 동의함<BR>(42.9%), 판단 유보(25.0%), 대체로 동의하지 않음<BR>(3.6%), 전적으로 동의하지 않음(3.6%).<BR>이상의 약제를 충분히 사용해도 효과가 없는 중등도 궤양<BR>성 대장염의 경우 수술적 치료를 고려할 수 있다.<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(28.6%), 대체로 동의함<BR>(28.6%), 판단 유보(21.4%), 대체로 동의하지 않음<BR>(21.4%), 전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>최근 궤양성 대장염의 관해 유도에 azathioprine의 효과를<BR>조사한 메타분석에서 통계적 유의성은 없으나 azathioprine<BR>은 위약에 비해 효과가 더 좋은 경향을 보였다(RR=0.85,<BR>95% CI 0.71-1.01; p=0.07).45 서양의 연구에서 권장 용량은<BR>azathioprine 2.0-2.5 mg/kg/day, 6-mercaptopurine (MP)<BR>1.0-1.5 mg/kg/day이나46,47 국내에서는 다소 적은 용량(azathioprine<BR>1.5-2.5 mg/kg/day 및 6-MP 0.75-1.5 mg/kg/day)<BR>을 권장한다.48 하지만, azathioprine은 관해 유도 효과보다는<BR>주로 corticosteroid 의존성 환자에서 corticosteroid 용량을<BR>줄이기 위해(steroid sparing effect) 사용한다.49-55 또한 azathioprine이<BR>효과를 발휘하기 위해서는 최소 1-2개월이 필요<BR>하기 때문에 실제로 azathioprine을 관해 유도 목적으로 사용<BR>하는데 있어서는 제한점이 있다.47,56<BR>Infliximab은 tumor necrosis factor (TNF)-α에 대한 단클<BR>론항체로 두 개의 대규모 무작위대조연구(ACT-1과 ACT-2<BR>연구)를 통해 효과가 입증되었다. 총 728명의 중등도-중증 궤<BR>양성 대장염 환자를 대상으로 하였으며, ACT-1 연구는 corticosteroid<BR>혹은 thiopurine에 반응이 없었던 환자를 대상으로<BR>시행하였고, ACT-2 연구에서는 5-ASA에 반응이 없었던 환<BR>자도 포함하였다. 세 군으로 분류하여 infliximab 5 mg/kg,<BR>10 mg/kg, 혹은 위약을 0, 2, 6주에 투여한 후 유지요법으로<BR>8주 간격으로 투여하였다. ACT-1 연구에서 8주째 반응률은<BR>infliximab 5 mg/kg군 69.7%, 10 mg/kg군 61.5%, 위약군<BR>37.2%였으며, ACT-2 연구에서 8주째 반응률은 각각 64.5%,<BR>69.2%, 29.3%로 유의한 차이를 보였다. 또한 ACT-1 연구에<BR>서 8주째 관해율은 infliximab 5 mg/kg군 38.8%, 10 mg/kg<BR>군 32.0%, 위약군 14.9%였으며, ACT-2 연구에서 8주째 관해<BR>율은 각각 33.9%, 27.5%, 5.7%로 유의한 차이를 보였다. 두<BR>가지 infliximab 투여 용량 간에 효과의 차이는 없었으며, 처<BR>음 2회 투여에 효과가 없는 환자는 3회 투여에도 거의 반응이<BR>없었다.57 최근에 중등도-중증 궤양성 대장염 환자를 대상으<BR>로 infliximab의 관해 유도 효과를 조사한 메타분석에서도<BR>infliximab은 위약에 비해 관해 유도에 실패할 상대 위험도가<BR>0.72 (95% CI 0.57-0.91)로 유의하게 효과가 더 좋았다.<BR>Number-needed-to treat (NTT)는 4 (95% CI 3-8)였고, 59%<BR>의 환자에서 관해가 유도되었다.58<BR>처음에는 infliximab에 반응이 있었으나 유지요법 중 효과<BR>가 사라진 경우에는 용량을 10 mg/kg로 올리거나 투여 간격<BR>을 줄여 효과를 기대할 수 있다. 하지만 10 mg/kg을 4주 간격<BR>으로 투여하여도 효과가 없다면 더 이상의 투여를 권장하지<BR>않는다.9<BR>크론병에서는 infliximab 투여시 thiopurine을 같이 투여<BR>하는 경우에 infliximab에 대한 항체 형성이 적은 것으로 알<BR>려져 있으나 궤양성 대장염에서 동시 투여의 효과는 알려져<BR>있지 않다.<BR>Infliximab 투여는 주입에 따른 이상반응(infusion reaction)<BR>을 잘 관찰하며 2시간 이상 동안 정주해야 한다. 주입<BR>반응 이외에도 자가면역반응(autoimmunity), 감염, 그리고<BR>126 최창환 등. 궤양성 대장염 치료 가이드라인<BR>The Korean Journal of Gastroenterology<BR>림프종을 포함한 악성종양 발생 등의 부작용이 있을 수 있으<BR>며, 또한 매우 드물게 간독성, 다발성 경화증이나 시신경염의<BR>발생 혹은 악화, 울혈성 심부전 악화 등이 발생할 수 있다.9<BR>Infliximab 투여 금기증은 활동성 감염, 치료하지 않은 잠복<BR>결핵, 탈수초성 질환(demyelinating disease)이나 시신경염<BR>(optic neuritis), 중등도-중증 심부전증, 그리고 최근에 진단<BR>된 악성종양이 있는 경우이다. 특히 infliximab 사용으로 인<BR>해 결핵의 위험이 증가되므로,59,60 결핵이 흔한 우리나라에서<BR>는 현증 결핵 및 잠복 결핵에 대한 검사 및 적절한 조치가<BR>필요하다.<BR>경구 corticosteroid에 반응이 없는 중등도 궤양성 대장염<BR>의 치료에 thiopurine와 infliximab 투여 외에도 corticosteroid<BR>정주, cyclosporine 정주, 그리고 수술적 치료를 고려<BR>할 수 있다.<BR>2) 중증 궤양성 대장염의 치료<BR>심한 혈변과 함께 발열이나 빈맥 등의 전신적 독성 징후를<BR>보이는 중증 궤양성 대장염은 잠재적으로 생명을 위협할 수<BR>있다. 국내 연구에서 중증 궤양성 대장염은 전체 환자 중 약<BR>19.6-29.9%로 보고되었으며,61-63 처음 진단 시 중증 궤양성<BR>대장염으로 진단되는 경우는 10%였다.64 1955년 corticosteroid<BR>치료가 도입되면서 중증 궤양성 대장염 환자들의 사<BR>망률은 급격히 감소하였다. 실제로 corticosteroid 치료를 받<BR>지 못한 경우의 사망률은 24%인 데에 비해 corticosteroid 치<BR>료를 시행하면서 사망률은 7%로 현저히 감소하였고13 최근에<BR>는 사망률이 1% 이하로 감소하였다.65 하지만 아직도 중증 궤<BR>양성 대장염의 치료는 쉽지 않으며 특히 corticosteroid에 반<BR>응하지 않는 중증 궤양성 대장염 환자의 치료는 해결하기 어<BR>려운 중요한 문제이다.<BR>(1) 기본 치료 원칙<BR>전신 독성 증상을 동반한 중증 활동성 궤양성 대장염의 경<BR>우 입원치료가 필요하며<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(85.7%), 대체로 동의함<BR>(14.3%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%)],<BR>Corticosteroid 정주 요법이 치료의 근간을 이룬다(methylprednisolone<BR>50-60 mg/day 또는 hydrocortisone<BR>300-400 mg/day).<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(64.3%), 대체로 동의함<BR>(35.7%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>치료법의 선택을 위해서는 소화기내과의사와 외과의사의<BR>긴밀한 협조가 필요하다.<BR>① 수액 공급: 탈수와 전해질 이상을 교정하기 위한 적절한<BR>수액 치료가 필수적이며 특히 칼륨의 적절한 공급(적어도 60<BR>mmol/day)은 독성 거대결장(toxic megacolon)을 예방하기<BR>위해서 필요하다.<BR>② 환자의 영양상태에 따라 영양요법을 시행한다. 금식과<BR>경정맥 영양공급이 환자들의 임상경과를 바꾸지 못한다는 연<BR>구 결과가 있으나,66 복통이나 혈변이 심할 경우 금식 및 경정<BR>맥 영양공급이 필요할 수 있다. 하지만 환자의 상태가 안정적<BR>이라면 경구 영양요법을 권장하며 경정맥 영양요법에 비해 합<BR>병증도 적다.<BR>③ 대변 세균 배양검사 및 Clostridium difficile (C. difficile)<BR>독소 검사를 시행한다. 세균이나 아메바 등의 감염성 질<BR>환의 동반 여부를 확인하고 이에 대한 적절한 치료가 필요하<BR>다. C. difficile infection (CDI) 유병률은 비염증성 장질환 환<BR>자에 비해 궤양성 대장염의 경우 3배 정도 높으며67 염증성<BR>장질환 환자에서 CDI가 동반된 경우에는 일반 CDI 환자에<BR>비해 4배 이상의 높은 사망률을 보인다.68 따라서 중증 궤양성<BR>대장염 환자에서 초기에 C. difficile 독소 검사 및 이에 따른<BR>치료를 시행하는 것이 매우 중요하다.<BR>④ 에스자결장경(직장내시경)검사를 통해 진단을 확인하며<BR>이때 주입하는 공기는 최소한으로 해야 한다. 중증 궤양성 대<BR>장염의 급성기에 시행하는 대장내시경검사는 천공, 독성 거대<BR>결장 등의 위험이 있으므로 상대적으로 금기사항임을 주지해<BR>야 한다.<BR>⑤ 중증 궤양성 대장염에서 독성 거대결장을 유발할 수 있<BR>는 약제인 비스테로이드성 소염제(NSAIDs), 지사제, 항경련<BR>제(anti-spasmodics) 등의 사용은 세심한 주의가 필요하다.69<BR>⑥ Corticosteroid 정주 치료 시 국소요법 병용의 효과에<BR>대한 연구는 충분하지 않으나, 환자가 국소요법에 잘 따를 수<BR>있는 경우는 corticosteroid나 mesalamine 관장액 혹은 좌약<BR>치료를 시도할 수 있다.70 또한 경구로 약물 투여가 가능한<BR>경우 경구 5-ASA를 병용 투여할 수 있다.<BR>⑦ 혈색소를 10 g/dL 이상 유지하고 필요하면 수혈을 시행<BR>한다.<BR>⑧ 경구 또는 정주 항생제(ciprofloxacin, metronidazole)<BR>사용에 대한 대조군 연구들71,72에서 기존 항염증 치료에 항생<BR>제를 추가로 사용하는 것에 대한 효과는 입증되지 않았다. 따<BR>라서, 항생제는 동반 감염이 의심되는 경우에 사용한다.<BR>(2) Corticosteroid 정주 치료<BR>중증 궤양성 대장염 치료의 근간은 corticosteroid 정주 치<BR>료13로 (methylprednisolone 50-60 mg/day 또는 hydrocortisone<BR>300-400 mg/day) 급속 주입(bolus)과 지속 주입<BR>(continuous infusion)의 치료효과는 동일하다.73 보통 corticosteroid<BR>정주 치료 7-14일 후 corticosteroid에 대한 반응<BR>Choi CH, et al. Guidelines for the Management of Ulcerative Colitis 127<BR>Vol. 59 No. 2, February 2012<BR>(저항성) 여부를 판정한다. 1974-2006년 동안 중증 궤양성 대<BR>장염 환자 1,991명에서 corticosteroid 치료효과를 평가한 32<BR>개 연구를 분석한 결과, corticosteroid 반응률은 67%였으며,<BR>결국 29% 환자에서는 수술적 치료가 필요하였다.74 우리나라<BR>의 연구에서도 중증 궤양성 대장염의 치료 반응률은 57.1%로<BR>경증이나 중등도 환자에 비해 낮았다.61<BR>(3) Corticosteroid 정주 치료에 대한 반응 평가<BR>Corticosteroid 정주 치료에 대한 반응은 치료 3-7일째 배<BR>변 횟수, CRP, 단순복부촬영 등을 통해 객관적인 평가가 가능<BR>하며, 7-14일 후에도 호전이 없으면 수술 혹은 cyclosporine<BR>정주를 포함한 향후 치료방침에 대한 논의가 필요하다.<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(39.3%), 대체로 동의함<BR>(60.7%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>궤양성 대장염 환자의 약 15%에서 입원치료가 필요한 중<BR>증 발현을 경험하며 이중 30%의 환자가 corticosteroid 정주<BR>치료에 반응을 보이지 않는다. 이때 적절한 치료의 지연은 환<BR>자의 생명을 위협하는 심각한 상황을 초래할 수 있으므로 치<BR>료 반응에 대한 신속하고 객관적인 평가가 중요하다. 국내의<BR>한 연구에서 정주 corticosteroid를 4주까지 연장 투여하였을<BR>때 반응률이 다소 증가되었으나,75 대개 2주 이상의 치료는<BR>더 이상 이득이 없으므로 7-14일 정도의 치료에 호전이 없으<BR>면 corticosteroid에 반응이 없는 것으로 판단한다.6,74<BR> 임상소견, 혈액검사, 영상의학검사 소견 등이 적절한 치료<BR>방침 결정을 위한 객관적 지표로 이용될 수 있다. 배변 횟수와<BR>CRP는 대장절제술을 예측할 수 있는 매우 유용한 지표로서,<BR>Oxford 연구에서 치료 3일째 하루 배변 횟수가 8회 이상인<BR>경우 혹은 배변 횟수가 3-8회이면서 CRP>4.5 mg/dL인 경우<BR>85%에서 수술이 필요하였다.76 스웨덴의 다기관 연구에서도<BR>치료 3일째 배변 횟수가 4회 이상이면서 CRP≥2.5 mg/dL인<BR>경우 75%에서 수술을 예측할 수 있었다.77 영상의학적 지표로<BR>서 대장직경이 5.5 cm 이상인 경우, 단순복부촬영에서 점막<BR>섬(mucosal island)이 보이는 경우, 장마비(ileus)가 존재하는<BR>경우에 70% 이상에서 대장절제술이 필요하였다.78,79 그러나<BR>이러한 지표들이 절대적인 것은 아니며 환자 상태에 대한 주<BR>의깊은 관찰 및 외과의사와의 긴밀한 협조를 통해 적절한 치<BR>료방법과 수술시기를 결정하는 것이 중요하다.<BR>(4) Corticosteroid 정주에 반응하지 않는 중증 궤양성 대장염의<BR>치료<BR>Corticosteroid 정주에 반응하지 않는 중증 궤양성 대장염<BR>의 경우에 거대세포바이러스(cytomegalovirus) 감염 여부<BR>를 확인하고, 감염이 확인되면 항바이러스 치료(ganciclovir,<BR>5-7.5 mg/kg/12 hour)를 시행한다.<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(60.7%), 대체로 동의함<BR>(39.3%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>Cyclosporine 정주를 고려한다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(25.0%), 대체로 동의함<BR>(57.1%), 판단 유보(14.3%), 대체로 동의하지 않음<BR>(3.6%), 전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>Infliximab 정주를 고려한다.<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(25.0%), 대체로 동의함<BR>(75.0%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>치료 중 임상 증상이 악화되거나 cyclosporine 혹은 infliximab<BR>치료에도 반응이 없으면 대장절제술을 고려한다.<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가의견: 전적으로 동의함(50.0%), 대체로 동의함<BR>(50.0%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>급성 중증 궤양성 대장염 환자가 7-14일 간의 corticosteroid<BR>정주 및 보존적 치료에도 반응하지 않을 경우 calcineurin<BR>억제제(cyclosporine 혹은 tacrolimus)나 infliximab<BR>투여, 혹은 대장절제술을 고려한다.<BR>① Cyclosporine A (CSA)<BR>최초의 무작위대조군연구에서 CSA 4 mg/kg 정주(지속 주<BR>입) 치료를 받은 11명 중 9명에서 신속한 증상의 호전을 보여<BR>위약군(0/9)과 차이를 보였고(RR 0.18, 95% CI 0.05-0.64),80<BR>다른 연구에서도 중증 궤양성 대장염 환자에서 CSA 치료의<BR>초기 반응률은 70-80%로 높게 보고되었다.81-83 반면 CSA 치<BR>료에 반응하였던 환자 중에서 7년 후 대장절제술을 받은 환자<BR>가 각각 58% 및 88%에 이르러 장기적인 치료효과는 좋지<BR>않았으며,84,85 특히 이전에 thiopurine 치료에 반응하지 않았<BR>던 환자들에서 수술의 확률이 높았다. 한편, 국내의 한 후향적<BR>연구에서는 CSA 정주 치료가 corticosteroid 4주 연장투여와<BR>비교하여 추가적인 이득이 없어 외국의 보고와는 다소 차이가<BR>있었다.75 CSA 치료는 신기능 손상, 떨림(진전) 및 발작, 고혈<BR>압, 잇몸 비후, 다모증 등 여러 부작용의 위험을 가지고 있으<BR>며, 특히 기존에 corticosteroid 및 면역조절제 치료 등을 받<BR>았던 궤양성 대장염 환자에 사용할 경우 기회감염으로 인해<BR>심각한 상황을 초래할 수도 있으므로 주의를 요한다. 주기적<BR>인 혈액검사 및 혈압 측정이 필요하며 신기능이 저하되어 있<BR>는 환자에서는 사용하지 말아야 한다.86 이러한 CSA의 부작<BR>용은 용량 의존적으로 나타나는데, CSA 2 mg/kg 정주 치료<BR>128 최창환 등. 궤양성 대장염 치료 가이드라인<BR>The Korean Journal of Gastroenterology<BR>와 4 mg/kg 정주 치료를 비교한 연구에서 2 mg/kg군은 4<BR>mg/kg군과 비교해 초기 반응률(85.7% vs. 84.2%) 및 초기<BR>수술률(8.6% vs. 13.1%)에서 차이를 보이지 않았고 4 mg/kg<BR>치료군보다 고혈압의 빈도가 더 낮았다.85 따라서 CSA 2<BR>mg/kg 정주 치료가 중증 궤양성 대장염 환자의 치료에 효과<BR>적이면서 부작용을 줄일 수 있다. 그러나 최근 Cochrane 메<BR>타분석에서는 현재까지 보고된 두 개의 무작위대조연구의 증<BR>례수가 적고 추적관찰기간이 짧아 중증 궤양성 대장염에서<BR>CSA의 치료효과에 대한 근거는 제한적이며 향후 더 많은 연<BR>구가 필요하다고 하였다.87<BR>② Tacrolimus<BR>Tacrolimus는 CSA와 유사한 작용기전을 갖는 calineurin<BR>억제제로서 신장 및 간이식에 있어 CSA보다 더 효과적인 면<BR>역조절 효과를 나타낸다. 현재까지 보고된 유일한 무작위대조<BR>군연구에서 중증 궤양성 대장염 환자만을 따로 분석하였을 때<BR>tacrolimus 0.05 mg/kg/day 2주 투여군은 16명 중 9명에서,<BR>위약군은 11명 중 2명에서 부분반응을 보였으나 유의한 차이<BR>는 없었으며, 완전반응을 보인 경우는 한 명도 없었다.88 그러<BR>나 tacrolimus 경구 투여로 대장절제술을 피할 수 있다는 보<BR>고가 이어지고 있다.89-91 국내 궤양성 대장염에서 tacrolimus<BR>사용은 식약청 허가사항에 포함되어 있지 않기 때문에 사용에<BR>제한이 있다.<BR>③ Infliximab<BR>Corticosteroid 정주 치료에 반응하지 않는 중증 궤양성 대<BR>장염 환자를 대상으로 한 무작위 대조군 연구에서 infliximab<BR>5 mg/kg을 한 번 투여한 군(7/24)은 위약군(14/21)에 비해<BR>3개월 내에 대장절제술을 시행받은 경우가 유의하게 적었으<BR>며 중대한 부작용도 없었다. 이를 통해 infliximab 일회 투여<BR>가 안전하고 효과적인 구조치료(rescue therapy)임을 제시하<BR>였다.92 그러나 이후 여러 연구에서 infliximab에 대한 반응률<BR>이 낮게는 20%에서 높게는 66%까지 상반된 결과를 보이고<BR>있다.31,93-95 현재까지 중증 궤양성 대장염에서 infliximab의<BR>관해 유도 효과에 대한 근거 수준은 매우 낮으며, 향후 추가적<BR>인 연구가 필요한 상태이다.96<BR>또 하나 고려해야 할 점은 infliximab 투여가 실패하여 수<BR>술을 해야 하는 경우 수술 후 이환율 및 사망률에 대한 infliximab의<BR>영향이다. CSA는 수 시간 내에 혈중에서 사라지<BR>지만 infliximab은 수 주 동안 혈중에 남아있기 때문이다. 최<BR>근의 보고에서 이전에 infliximab 치료를 받았던 군(37%)과<BR>치료받지 않았던 군(27%) 사이에 수술 후 합병증 빈도의 유의<BR>한 차이는 없었으나, infliximab과 CSA 치료를 모두 받았던<BR>군에서는 80%의 높은 합병증 발생률을 보였다.97 따라서 corticosteroid에<BR>반응이 없는 중증 궤양성 대장염 환자에서 infliximab과<BR>CSA 병합 치료는 권장되지 않으며, 대장절제술<BR>전에 두 약제 중 하나로 한 차례 구조치료를 시행하는 것이<BR>일반적이다.10 한편 infliximab과 CSA 중 어느 약제를 선택할<BR>것인가에 대해선 아직 뚜렷한 근거자료가 없으나, 이전 연구<BR>의 반응률로 보아 매우 심한 전격성(fulminant) 궤양성 대장<BR>염의 경우에는 CSA가 다소 유리할 가능성이 있다.<BR>(5) 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV) 감염<BR>궤양성 대장염 환자들의 급성기에 CMV 감염이 동반될 경<BR>우, 질병의 경과가 악화된다는 다수의 보고들이 있다. 궤양성<BR>대장염 환자 중 일부는 면역조절제를 복용하고 있고 종종 영<BR>양결핍을 동반한다. 또한, CMV 감염은 염증이 심한 곳에 호<BR>발하며,98 염증 유발성 사이토카인인 TNF-α나 interferon-γ가<BR>CMV 재활성화를 촉진한다.99 따라서 궤양성 대장염 환자들<BR>은 CMV 감염의 위험성이 높다. 최근 전향적 연구에 의하면<BR>중증 궤양성 대장염에서 CMV 유병률은 21-34%였고,100,101<BR>corticosteroid 저항성 궤양성 대장염의 경우에는 32-36%였<BR>으며,100,102,103 CMV 감염이 동반된 경우 임상 경과가 악화되<BR>었다. 국내에서 시행된 전향적 다기관 연구에서도 중등도 및<BR>중증 궤양성 대장염 환자에서 CMV 감염의 유병률은 43%<BR>(31/72)였고 corticosteroid 저항성 궤양성 대장염의 경우<BR>67% (14/21)로 매우 높았다. Corticosteroid에 반응을 보인<BR>17명의 환자들은 모두 항바이러스 치료가 필요하지 않았으<BR>나, corticosteroid 저항성을 보이며 CMV 감염이 확인된 환<BR>자에서는 79% (11/14)가 항바이러스 치료 후 관해가 유도되<BR>었다.104 따라서 중증 궤양성 대장염에서, 특히 corticosteroid<BR>에 반응이 없는 경우, 직장내시경 및 조직검사를 시행하고<BR>CMV 감염 여부를 확인해야 한다. CMV 혈청학적 검사(항체)<BR>나 항원검사 및 혈액내 DNA PCR 검사는 과거 감염의 진단<BR>에는 유용하나 현재 활동성 대장염의 진단에는 유용성이 떨어<BR>진다. 따라서, 조직학적 검사(H&E 염색)에서 거대세포 또는<BR>핵내 봉입체가 관찰되거나 CMV 항원에 대한 면역조직화학<BR>염색에서 양성으로 나오는 경우 CMV 감염으로 진단할 수 있<BR>다. 치료는 ganciclovir 5-7.5 mg/kg 용량을 하루 2회 정주하<BR>여 2-3주간 시행한다.105<BR>2. 관해 유지 치료<BR>궤양성 대장염에서 유지요법의 목적은 corticosteroid 사<BR>용 없이 임상적 및 내시경적 관해를 유지하는 것으로, 모든<BR>환자에게 권장된다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(75.0%), 대체로 동의함<BR>(25.0%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>유지요법의 선택에서 가장 먼저 고려할 것은 병변의 범위<BR>와 치료약제의 안전성, 그리고 대장암 예방이다.<BR>Choi CH, et al. Guidelines for the Management of Ulcerative Colitis 129<BR>Vol. 59 No. 2, February 2012<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(57.1%), 대체로 동의함<BR>(42.9%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>궤양성 대장염 관해 유지 요법의 선택에서 가장 먼저 고려<BR>할 것은 병변의 범위와 치료약제의 안전성, 그리고 대장암 예<BR>방이다. 또한 재발 빈도, 이전 유지 요법의 실패, 가장 최근<BR>악화 시 중증도, 가장 최근 악화 시 관해 유도를 위해 사용한<BR>약제 등도 고려한다. 궤양성 대장염의 재발요인에 관한 연구<BR>는 많지 않은데, 투약에 대한 순응도(adherence)가 재발과 관<BR>련된 가장 중요한 요인으로, 순응도가 좋지 않은 경우 재발률<BR>이 높았다.106 현재 관해 유지 기간이 짧거나 과거에 재발의<BR>빈도가 많을수록 향후 재발할 가능성이 높았으며,107 그 외에<BR>도 장외 증상이 있는 경우와 저섬유 식이가 재발의 위험인자<BR>로 제시되었다.108 다른 연구에서는 젊은 연령, 이전에 여러<BR>번 재발한 여성, 직장생검에서 기저형질세포 증가가 있는 경<BR>우가 재발 위험인자였다.109 국내에서 시행된 후향적 연구를<BR>살펴보면 한 연구에서는 병변의 범위가 넓을수록, 중등도가<BR>심할수록, 진단 시 연령이 40세 이상인 경우 재발률이 높았<BR>고,61 다른 연구에서는 연령, 성별, 병변의 범위 등은 재발과<BR>관련이 없고, 혈색소 11 g/dL 미만인 경우 재발률이 유의하게<BR>높았다.110<BR>1) 5-ASA<BR>(1) 5-ASA의 관해 유지 효과<BR>경구 5-ASA 제제는 경구 또는 국소 5-ASA나 corticosteroid에<BR>효과가 있는 환자의 유지요법에 가장 우선 사용되<BR>는 약제이다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(82.1%), 대체로 동의함<BR>(17.9%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>직장염이나 좌측대장염의 경우에는 국소 mesalamine<BR>(좌약, 관장액)을 이용한 유지요법도 효과적이다.<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(64.3%), 대체로 동의함<BR>(32.1%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(3.6%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>경구 혹은 국소 5-ASA 제제를 단독으로 사용하는 것보다<BR>병합하여 사용하는 것이 효과가 더 좋으며, 따라서 경구 혹은<BR>국소 약제 단독사용으로 재발하는 경우 병합요법을 시행할<BR>수 있다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(75.0%), 대체로 동의함<BR>(21.4%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(3.6%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>경구용 5-ASA 제제의 경우 최근 Cochrane 메타 분석에<BR>의하면 위약에 비해 임상적 또는 내시경적 관해 유지실패에<BR>대한 OR이 0.47 (95% CI, 0.36-0.92)로 감소되며 NTT는 6이<BR>었다.111<BR>직장염과 좌측대장염에서 국소 5-ASA의 관해 유지 실패율<BR>은 12개월에 20-48% 정도이며 위약의 경우 47-89%이다.112-122<BR>일주일에 3번만 5-ASA 좌약을 사용했던 한 연구113를 제외한<BR>다른 모든 연구에서 시험군과 위약군 간에 유의한 차이를 보<BR>였다. 메타분석에서도 1년째 관해 유지율이 위약에 비해 국소<BR>mesalamine군에서 우월하였다(OR 16.2, 95% CI 4.7-55.9).19<BR>관해 유지 치료에 있어서 경구 mesalamine과 간헐적인<BR>mesalamine 관장 병합요법을 경구 mesalamine 단독요법과<BR>비교한 두 개의 무작위대조군연구를 살펴보면, 병합요법의 경<BR>우가 관해 유지율이 더 높았다.119,122 직장염이나 좌측대장염<BR>환자에서 하루 sulfasalazine 2 g 또는 mesalamine 1.6 g<BR>경구 투여와 간헐적인 국소 mesalamine 투여를 비교한 3개<BR>의 소규모 무작위대조군연구에서는 국소 mesalamine이 다<BR>소 우월한 결과를 보였다.116-118<BR>궤양성 대장염의 관해 유지 요법으로 경구 또는 국소<BR>5-ASA가 위약에 비해 우월하다는 것은 명확하다. 경구 mesalamine과<BR>간헐적인 국소 5-ASA 병합 요법은 단독 요법에<BR>비해 더 좋은 효과가 있다. 환자들은 경구 투여 단독요법을<BR>선호하는 경우가 많지만123 다른 연구에서는 1년 동안 환자들<BR>의 5-ASA 좌약 치료 순응도도 좋았고 불편하다고 느끼지 않<BR>았다고 한다.124 결국 투약방법의 선택은 환자와 상의가 필요<BR>하며 경구 5-ASA 단독요법에 재발하는 환자의 경우, 국소<BR>5-ASA를 추가해 볼 수 있다.<BR>Hydrocortisone, 혹은 budesonide 등의 국소 corticosteroid는<BR>궤양성 대장염의 관해 유지에 유의한 효과가 없으<BR>며,22,125 따라서 권장되지 않는다.<BR>경구 5-ASA의 최소 유효 용량은 하루 약 1 g이다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(53.5%), 대체로 동의함<BR>(42.9%), 판단 유보(3.6%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>관해 유지를 위한 직장 내 국소 mesalamine 투여는 하루<BR>250-500 mg이 권장된다.<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(39.3%), 대체로 동의함<BR>(50.0%), 판단 유보(7.1%), 대체로 동의하지 않음<BR>(3.6%), 전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>투여 용량은 치료효과에 따라 환자마다 조절이 가능하며<BR>필요한 경우(광범위대장염, 잦은 재발 등) 고용량의 경구<BR>130 최창환 등. 궤양성 대장염 치료 가이드라인<BR>The Korean Journal of Gastroenterology<BR>5-ASA (≥2 g/day) 요법이 유용할 수 있다.<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(39.3%), 대체로 동의함<BR>(60.7%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>Olsalazine, balsalazide, mesalamine 등 여러 가지 제<BR>형의 경구용 5-ASA 모두 효과적이며 아직까지는 관해 유지<BR>치료에서 특정 제형의 5-ASA가 우월하다는 근거는 없다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(67.8%), 대체로 동의함<BR>(28.6%), 판단 유보(3.6%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>Sulfasalazine의 경우 다른 경구 5-ASA 제제와 동등하<BR>거나 약간 우월한 효과를 보이지만 간혹 부작용이 발생할 수<BR>있어 주의를 요한다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(53.5%), 대체로 동의함<BR>(39.3%), 판단 유보(7.2%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>하루 1.2 g과 2.4 g mesalamine 투여는 재발률에 있어<BR>유의한 차이가 없었다.126 그러나 다른 연구에는 고용량을 복<BR>용하는 경우 저용량에 비해 관해가 오래 유지되었으며(관해<BR>유지 기간 중간값, 175일 vs. 129일, p＜0.001), 이러한 효과<BR>는 광범위 궤양성 대장염에서 좀 더 뚜렷하였다(143일 vs. 47<BR>일, p＜0.001). 또 다른 연구에서도 하루 Pentasa 3 g은 1.5<BR>g에 비해 좀 더 우월한 경향을 보였다(p=0.051).127 최근 시행<BR>된 메타분석에서도 고용량 5-ASA 요법(≥2 g/day)이 저용량<BR>5-ASA 요법(<2 g/day)보다 관해 유지에 더 효과적이었다<BR>(RR=0.79, 95% CI 0.64-0.97).33 고용량 mesalamine 요법이<BR>부작용의 빈도를 증가시키지 않기 때문에 관해 유도를 위해<BR>고용량의 경구 5-ASA 제제가 필요하거나(광범위대장염 등)<BR>자주 재발하는 환자에서는 고용량 경구 mesalamine 유지요<BR>법을 사용할 수 있다.33,128 직장염의 관해 유지에 대한 국소<BR>5-ASA 요법에서는 고용량 사용이 더 효과가 좋다는 근거는<BR>없다. 하루 250-500 mg 정도가 적당하며, 하루 1 g 이상 사용<BR>은 필요하지 않다.<BR>Cochrane 메타분석에서 sulfasalazine과 다른 5-ASA를<BR>비교해보면111 sulfasalazine이 더 좋은 치료효과를 나타내었<BR>으며(OR 1.29, 95% CI 1.05-1.57) 다른 5-ASA와 비슷한 정<BR>도의 부작용을 나타내었다(OR 1.16, 95% CI 0.62-2.16; OR<BR>1.31, 95% CI 0.86-1.99). 그러나 5-ASA와 sulfasalazine을<BR>비교한 연구들은 sulfasalazine에 유리한 방향으로 치우침이<BR>관찰되는데 이는 대부분의 연구가 sulfasalazine에 내약성이<BR>있는 환자를 대상으로 하였기 때문에 sulfasalazine과 관련된<BR>부작용이 최소화되었을 가능성이 있다.<BR>(2) 5-ASA 약제 순응도(medication adherence)<BR>5-ASA 약제 순응도는 궤양성 대장염의 관해 유지에 가장<BR>중요한 인자 중의 하나로 약제 순응도가 높은 환자의 질병<BR>경과가 더 양호하다. 실제로 관해기의 궤양성 대장염 환자 99<BR>명을 2년 동안 추적관찰한 결과, 다음 진료 때에 이전 mesalamine<BR>처방량의 80% 이하를 처방받은 환자에서 그렇지 않은<BR>경우보다 재발률이 5.5배 높았다.106 또한 궤양성 대장염의 관<BR>해 유지와 5-ASA 제제에 대한 약제 순응도를 전향적으로 관<BR>찰한 여러 연구들을 분석한 결과에서도 낮은 약제 순응도를<BR>보인 환자들은 높은 약제 순응도 환자들에 비해 재발 위험도<BR>가 최소 3.6배에서 무한대로 높았고 더불어 의료비의 상승을<BR>초래하였다.129 따라서 궤양성 대장염의 재발 위험성을 낮추고<BR>비용-효과를 고려한다면, 5-ASA 제제에 대한 약제 순응도를<BR>높이는 것이 매우 효과적인 방법이다. 안타깝게도 궤양성 대<BR>장염 환자들에서 5-ASA 제제에 대한 약제 순응도는 그리 좋<BR>지 않으며, 특히 관해기 환자들에서는 약제 순응도가 더욱 낮<BR>았다. 임상적으로 관해 상태에 있는 외래 환자들 94명을 대상<BR>으로 6개월 이상 조사한 연구에 따르면 전반적인 약제 순응도<BR>는 약 40%에 불과하였다.130 하루 4회 이상 약제를 복용하는<BR>경우, 그리고 남자의 경우 약제 순응도가 낮았고, 반면에 기혼<BR>자, 광범위대장염 환자이거나 2년 이내에 대장내시경검사를<BR>시행받은 경우에는 약제 순응도가 높았다. 다른 연구에서도<BR>corticosteroid나 면역조절제 등에 비해 경구 5-ASA 제제의<BR>약제 순응도가 가장 낮았는데, 약 45%의 환자가 1주일에 2일<BR>정도 5-ASA 제제를 복용하지 않았다.131<BR>최근의 연구들은 약제 순응도를 높이기 위해 약제 복용횟<BR>수를 줄이거나 약제의 용량을 증가시킨 제형을 개발하는 방향<BR>으로 진행되고 있다. 362명의 관해기 궤양성 대장염 환자들을<BR>mesalamine 2 g 하루 한 번 투여한 군과 1 g 하루 두 번<BR>투여한 군으로 나누어 1년 후 관해 유지율을 조사한 다기관<BR>연구에서는 2 g 하루 한 번 투여군의 관해 유지율이 70.9%임<BR>에 비해 1 g 하루 두 번 투여군의 관해 유지율은 58.9%에<BR>불과하였으며(p=0.024), 환자들도 2 g 하루 한 번 용법을 선<BR>호하며 더 높은 순응도를 보였다.132 따라서 하루 한 번 용법이<BR>하루 두 번 또는 세 번 용법과 비슷한 효과를 보이는 연구<BR>결과를 바탕으로 약제 순응도를 고려한다면, 5-ASA 제제 하<BR>루 한 번 용법이 우선적인 치료법으로 고려될 수 있으며, 이는<BR>관해 유지에 더욱 효과적인 치료법이 될 수 있다. 우리나라에<BR>서는 아직 사용되고 있지 않으나, 고용량의 MMx mesalamine<BR>하루 한 번 용법도 효과적이다.32,41 고용량의 5-ASA<BR>하루 한 번 용법의 효과는 약제의 종류와는 상관이 없으며,<BR>5-ASA 제제의 일반적인 특징으로 판단된다.<BR>환자의 개인적인 사정에 따라 경제적인 부분이 약제 순응<BR>Choi CH, et al. Guidelines for the Management of Ulcerative Colitis 131<BR>Vol. 59 No. 2, February 2012<BR>도 측면에서 중요할 수 있는데, 외국의 연구에서는 염증성 장<BR>질환 환자들의 약 25%가 경제적 문제로 규칙적인 약제 복용<BR>이 힘들다고 호소하였다.133 하지만 국내에서는 전국민의료보<BR>험이 궤양성 대장염 환자들에게 비교적 많은 지원을 하고 있<BR>어 이러한 문제점이 크지 않을 것으로 생각된다.<BR>2) Thiopurines<BR>Thiopurine은 5-ASA를 적정 용량으로 투여하는 중에 조<BR>기에 재발하거나 자주 재발하는 경우, 즉 5-ASA만으로 충분<BR>한 관해 유지가 안되거나 5-ASA에 대한 부작용이 있는 경우<BR>에 권장된다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(71.4%), 대체로 동의함<BR>(28.6%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>Corticosteroid 의존성이 있는 경우에 권장된다.<BR>• 근거등급: Grade A<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(85.7%), 대체로 동의함<BR>(14.3%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>Cyclosporine에 의한 관해 유도 치료에 반응이 있는 경우<BR>에 권장된다.<BR>• 근거등급: Grade B<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(25.0%), 대체로 동의함<BR>(67.8%), 판단 유보(3.6%), 대체로 동의하지 않음(3.6%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>Corticosteroid 정주로 관해가 유도된 환자에서 고려할 수<BR>있다.<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(28.6%), 대체로 동의함<BR>(57.1%), 판단 유보(10.7%), 대체로 동의하지 않음<BR>(3.6%), 전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>Thiopurine과 경구 5-ASA를 병합 투여하는 경우에는 골<BR>수 독성에 유의한다.<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(39.3%), 대체로 동의함<BR>(57.1%), 판단 유보(3.6%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>Thiopurine은 심한 재발, 잦은 재발로 12개월 이내에 2회<BR>이상의 corticosteroid 사용이 필요한 경우, corticosteroid 하<BR>루 용량 15 mg 이상 사용 중에도 불구하고 재발하는 경우,<BR>그리고 corticosteroid 중단 3개월 이내에 재발하는 경우 등에<BR>서 사용이 권장된다.46<BR>(1) Thiopurine의 관해 유지 효과<BR>궤양성 대장염의 관해 유지에 thiopurine의 효과에 대해서<BR>는 여러 무작위대조연구가 있고,50,134-139 최근 이들 중 6개 연<BR>구에135-140 대한 메타분석 결과가 발표되었다.140 6개 연구들<BR>중 위약을 대조로 사용한 4개 연구의 분석 결과,134,135,137,138<BR>azathioprine은 위약에 비해 관해 유지 실패에 대한 OR가<BR>0.42 (95% CI 0.24-0.70)로 더 우수한 효과를 보였다. 이러한<BR>결과는 성공적으로 관해가 유도된 환자만을 대상으로 한 2개<BR>연구를 분석하였을 때도 OR 0.39 (95% CI 0.18-0.82)로 유사<BR>한 효과를 보였다.134,135 그러나, 용량-반응 관계 및 mesalamine<BR>병합요법의 유용성에 대한 근거는 뚜렷하지 않다. 메<BR>타분석에서 azathioprine을 복용한 127명 중 11명(8.7%)에서<BR>약제 부작용이 발생하였고, 5명에서 골수 억제, 3명에서 급성<BR>췌장염이 발생하였다.140 이후 발표된 한 무작위대조연구에서<BR>는 72명의 corticosteroid 의존성 궤양성 대장염 환자에게<BR>azathioprine 2 mg/kg/day 또는 mesalamine 3.2 g/day를<BR>무작위 배정하여 6개월 동안 투여한 결과,50 corticosteroid를<BR>사용하지 않고 임상적, 내시경적 관해가 유지된 환자는 azathioprine군에서<BR>53%, mesalamine군에서 21%로, azathioprine군에서<BR>유의하게 더 많았다(OR 4.78, 95% CI 1.57-<BR>14.5).49 최근 궤양성 대장염의 관해 유지에 azathioprine의<BR>효과를 조사한 메타분석에서도 azathioprine은 위약에 비해<BR>유의하게 효과가 더 좋았으며, 재발의 상대적 위험도는 0.6이<BR>었다(RR 0.60, 95% CI 0.37-0.95).45<BR>무작위대조연구들 이외 후향적 관찰 코호트 연구들의 결과<BR>도 궤양성 대장염에서 azathioprine의 유용성을 입증하고 있<BR>다.49,141-146 1968년에서 1999년 사이에 Oxford 염증성 장질환<BR>클리닉에서 치료받은 2,205명 환자들 중 346명의 궤양성 대<BR>장염 환자가 azathioprine을 투여받았고, 관해율은 58%, 6개<BR>월 이상 투여받은 환자의 관해율은 87%였다.146 5년째 관해율<BR>은 62%였고, 단기간 corticosteroid를 사용한 경증 재발을 관<BR>해에 포함하면 81%였다.146 Azathioprine 중단 후 재발까지<BR>의 중간값은 18개월이었다.146<BR>관해 유지 목적으로 사용한 azathioprine의 적정 투여 기<BR>간에 대해서는 근거가 거의 없는 실정이다. 6개월 이상 azathioprine으로<BR>관해가 유지된 환자를 대상으로 한 연구에서<BR>azathioprine을 지속적으로 유지한 군에서 1년 후 재발률은<BR>36%였던 반면, 중단한 군에서 재발률은 59%로 유의한 차이<BR>가 있었다.135 따라서 적정 투여 기간은 아직 정립되어 있지<BR>않으나 장기간의 투여가 필요하다.<BR>(2) Cyclosporine 관해 유도 후 thiopurine의 역할<BR>CSA과 같은 calcineurin inhibitor는 corticosteroid에 반<BR>응이 없는 중증 궤양성 대장염에서 구제 치료로 사용하며, 신<BR>독성 때문에 6개월 이상 사용하지 않는다. 관해 유지를 위해<BR>thiopurine은 CSA 사용 중에 투여를 시작한다. CSA로 관해<BR>가 유도되어도, 이후 12개월 내에 36-69%의 높은 대장 절제<BR>132 최창환 등. 궤양성 대장염 치료 가이드라인<BR>The Korean Journal of Gastroenterology<BR>율을 보이므로,81-83 5-ASA 복용에 상관없이 thiopurine을 투<BR>여하는 것이 적절하다. 한 후향적 연구 결과 CSA로 관해 유<BR>도 후 thiopurine을 투여한 경우 대장 절제율을 낮출 수 있는<BR>데,82,147,148 azathioprine을 투여받은 19명 중 5명(26%)이 대<BR>장절제를 받았으나, azathioprine을 투여받지 않은 11명 중에<BR>는 9명(81%)이 대장절제를 받아 유의한 차이를 보였다<BR>(p=0.011).148,149 다른 연구에서는 CSA로 관해가 유도된 36<BR>명 중 25명이 thiopurine을 투여받았고, 그 중 5년 내 대장절<BR>제술을 받은 환자는 20%뿐으로 thiopurine을 투여받지 않은<BR>환자에서의 45%보다 더 낮은 경향을 보였다.82 그러나, 효과<BR>가 없다는 연구도 있었는데, CSA 정주 치료에 반응이 있었던<BR>56명의 경과 중 azathioprine을 투여받은 환자의 5년 대장절<BR>제율은 40%, 그리고 투여받지 않은 환자는 47%로 차이를 보<BR>이지 않았다.81<BR>CSA 정주 후 반응이 나타나기 시작하면, 경구 thiopurine<BR>의 치료효과 발현 전 중간단계(bridge)의 개념으로 경구 CSA<BR>을 투여할 수 있으나, 아직은 근거가 매우 부족한 상태이다.<BR>한 후향적 연구에서는 CSA 정주에 반응을 보인 27명이 경구<BR>CSA 투여 없이 azathioprine을 투여받았고, 1, 3, 5년째 누적<BR>재발률은 각각 29%, 35%, 42%, 그리고 누적 대장절제율은<BR>각각 29%, 35%, 42%로 경구 CSA을 사용한 연구들과 유사하<BR>거나 더 우수한 결과를 보였다.150<BR>(3) Thiopurine의 용량 및 모니터링<BR>궤양성 대장염에서 thiopurine의 용량 및 모니터링은 크론<BR>병에서 thiopurine을 사용하는 경우와 유사하다.10,46 용량은<BR>크론병에서의 표준 투여량인 azathioprine 2-2.5 mg/kg/day,<BR>6-MP 1-1.5 mg/kg/day에 준한다.46,47 하지만 국내 염증성 장<BR>질환 환자를 대상으로 한 연구에서는 저용량의 azathioprine<BR>(평균 용량: 1.35 mg/kg/day) 투여와 표준용량(평균 용량: 2.5<BR>mg/kg/day) 투여 간에 치료효과의 차이가 없었으며,48 다른<BR>연구에서도 염증성 장질환 환자의 55.2% (69/125)는 부작용<BR>으로 인해 실제로 2.0 mg/kg/day 미만 용량의 azathioprine<BR>을 투여받았다.151 일본의 궤양성 대장염 진료지침에서도 azathioprine<BR>1.5-2.5 mg/kg/day 및 6-MP 0.75-1.5 mg/kg/day<BR>를 권장하고 있으며, 일반적으로 50 mg/day 정도부터 시작하<BR>여, 부작용과 효과를 신중히 관찰하도록 권고하고 있다. 따라<BR>서 국내 환자들에서 표준용량에 부작용이 있는 경우에는 저용<BR>량으로 유지요법을 시행해 볼 수 있다.48<BR>Azathioprine과 6-MP 사용으로 인해 용량-의존적으로 백<BR>혈구 감소증이 발생할 수 있다. 메타분석 결과에서 azathioprine<BR>(4,348명)과 6-MP (1,625명)를 투여받은 환자의 백혈구<BR>감소증은 각각 7% (95% CI 5-8%)와 9% (95% CI 5-12%)<BR>빈도로 발생하였으며, 중성구 500/mm3 미만의 심한 백혈구<BR>감소증은 1.1% (95% CI 0.85-1.5)에서 발생하였다.152 국내 다<BR>기관 연구결과에서는 백혈구 감소증의 빈도가 다소 높게 보고<BR>되었는데, 백혈구 3,000/mm3 미만의 빈도는 40.6%였고,<BR>1,000/mm3 미만인 경우는 1.7%였다.153 백혈구 감소증으로<BR>인해 기회감염의 위험이 약 3배 정도 증가하며, corticosteroid나<BR>infliximab을 함께 사용하는 경우에는 더욱 증가할 수<BR>있다.154 백혈구 감소증은 대개 thiopurine을 사용 후 수 개월<BR>이내에 발생하기 때문에, 약물 치료 시작 후 수 개월 동안은<BR>2-4주 간격으로 혈액검사가 필요하며 이후에도 매 6-12주마<BR>다 정기적인 혈액 검사가 필요하다.8,46 간독성은 약 2-17%의<BR>빈도로 보고되며, 대개 thiopurine 치료 시작 후 바로 발생하<BR>고 가역적이다.155 알러지 반응은 약 2-5%에서 발생하며 발열,<BR>피부발진, 근육통, 관절통 등이 발생할 수 있다.8 췌장염은 과<BR>민반응(hypersensitivity reaction)의 일종으로 약 2%에서 발<BR>생하며 thiopurine 치료 중단 후 다시 시작하면 거의 대부분<BR>재발한다.156 Azathioprine 사용 후 종종 오심, 구역, 구토 등<BR>의 위장관 증상이 발생할 수 있으며, 이는 6-MP로 변경 투여<BR>하면 호전되기도 한다.157,158 아직 뚜렷하게 정립된 사항은 아<BR>니나 thiopurine 장기 복용과 관련해 림프종을 포함한 악성종<BR>양 발생의 우려가 있으므로 thiopurine 복용에 따른 위험과<BR>이득을 잘 판단하여 사용하는 것이 필요하다.159-161 현재까지<BR>는 thiopurine의 효능과 림프종 발생위험을 서로 비교할 때,<BR>약물 투여로 인한 이득이 더 큰 경우가 많다.<BR>Thiopurine methyl transferase (TPMT), inosine triphosphate<BR>pyrophosphatase (ITPA) 유전자형, TPMT 활성<BR>도, thiopurine 대사산물 등을 측정한 연구에서는 이러한 결<BR>과로 thiopurine의 부작용을 예측하기 어렵다고 결론을 내리<BR>고 있다.162 따라서 TPMT 활성도나 유전자형을 thiopurine<BR>사용 전에 모든 환자에서 측정하는 것은 권장되지 않는다.10<BR>그러나 투여 전 및 투여 시작 후에 정기적 전혈구검사(full<BR>blood count)는 필요하다.10<BR>3) Infliximab<BR>Infliximab으로 관해 유도가 된 환자에서는 infliximab 유<BR>지 치료가 권장된다.<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(28.6%), 대체로 동의함<BR>(57.1%), 판단 유보(10.7%), 대체로 동의하지 않음<BR>(3.6%), 전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>하지만 장기적인 치료 효과는 아직 뚜렷하지 않다.<BR>(1) Infliximab의 관해 유지 효과<BR>궤양성 대장염에서 infliximab의 관해 유도 및 유지 치료효<BR>과에 대한 최초의 대단위 연구인 ACT-1과 ACT-2 연구에서<BR>infliximab 투여군(8주에 1회 투여)은 위약군에 비해 30주 및<BR>54주(ACT-1)째 관해율이 유의하게 높았다.57 Corticosteroid<BR>혹은 thiopurine에 반응이 없었던 364명을 대상으로 한<BR>Choi CH, et al. Guidelines for the Management of Ulcerative Colitis 133<BR>Vol. 59 No. 2, February 2012<BR>ACT-1 연구에서 54주째 관해율은 infliximab 5 mg/kg군<BR>35%, 10 mg/kg군 34%, 위약군 17%였으며, 5-ASA 제제에<BR>반응이 없었던 환자도 포함한 ACT-2 연구에서도 30주째 관<BR>해율이 각각 26%, 36%, 11%로 유의한 차이를 보였다. 전체<BR>적으로 infliximab 치료를 받은 환자의 2/3에서 임상적인 반<BR>응을 보였고, 1/3에서 장기적으로 관해가 유지되었으며, 22%<BR>에서 corticosteroid를 중단할 수 있었다. 두 군 간에 부작용<BR>발생은 차이가 없었다. 최근 연구보고에서 ACT-1과 ACT-2<BR>에 포함되었던 환자들의 54주째 누적 대장절제술 빈도는 infliximab<BR>투여군에서 10%, 그리고 위약군에서 17%로, infliximab<BR>투여는 7%의 수술 위험도 감소효과가 있었다.163 하<BR>지만, 현재까지 궤양성 대장염에서 infliximab의 관해 유지<BR>효과에 대한 근거 수준은 매우 낮으며, 향후 추가적인 연구가<BR>필요한 상태이다.<BR>(2) Infliximab과 면역조절제의 병용 투여<BR>Infliximab에 대한 항체 형성은 주입반응(infusion reaction)<BR>의 원인이 되며, 치료 반응률 및 반응기간의 감소를<BR>초래한다.164,165 따라서 이를 방지하기 위해 corticosteroid 전<BR>처치, thiopurine의 병용 투여, 8주 간격으로 주기적인 infliximab<BR>투여 등이 권장된다.166 하지만 ACT-1, ACT-2 및<BR>ACCENT-I, ACCENT-II 연구에 포함되었던 환자들을 대상<BR>으로 thiopurine을 병용했던 군과 병용하지 않았던 군을 비교<BR>한 결과, 두 군 간에 치료효과나 혈중 infliximab 농도에 차이<BR>가 없어 thiopurine 병용 투여가 치료효과를 개선시키지 못하<BR>는 것으로 나타났다.167<BR>크론병을 대상으로 한 연구에서는 병용 투여 6개월 후 thiopurine을<BR>중단해도 2년의 추적기간 동안 infliximab 효과가<BR>유지되어,168 infliximab 치료 초기(6개월)에만 thiopurine을<BR>병용하는 것이 권장되었다. 하지만 최근 면역조절제나 생물학<BR>적 제제를 투여받은 경험이 없는 크론병 환자 508명을 대상으<BR>로 한 연구에서는 26주째 관해 유지율이 infliximab 단독 투<BR>여(44.4%)에 비해 infliximab과 azathioprine을 병용 투여한<BR>경우(56.8%)에 유의하게 높았다(p=0.02).169 따라서 궤양성<BR>대장염에서도 infliximab 단독 투여보다는 azathioprine과의<BR>병용 투여가 유리할 가능성이 있다. 하지만, infliximab과<BR>azathioprine의 병용 투여는 림프종의 발생이나 기회 감염의<BR>위험을 높일 수 있으므로 주의가 필요하다.<BR>환자가 이전에 thiopurine을 투여받은 적이 없는 경우에는<BR>infliximab 치료로 관해에 도달한 후 병용 투여 대신 thiopurine만으로<BR>유지 치료를 시도해 볼 수 있다.<BR>4) 기타 치료<BR>몇몇 무작위대조군연구를 통해 probiotics인 E. coli Nissle<BR>1917 균주가 궤양성 대장염의 관해 유지 치료에 있어 5-ASA<BR>보다 열등하지 않음이 보고되었다.170-172 가장 최근의 대규모<BR>연구에서 관해 상태의 궤양성 대장염 환자 327명을 대상으로<BR>5-ASA 1.5 g/day 혹은 E. coli Nissle 1917 하루 200 mg을<BR>1년간 투여한 결과, 재발률은 5-ASA군 45%, 그리고 E. coli<BR>군 36%로 차이를 보이지 않았다.172 하지만, E. coli Nissle<BR>1917 제제는 아직 국내에 보급되어 있지 않으며, 또한 기존의<BR>약제와 probiotics의 병합사용에 대한 근거는 없다. 궤양성 대<BR>장염에서 probiotics의 효과에 대해서는 많은 추가연구가 필<BR>요하며, 아직은 통상적인 사용이 권장되지 않는다.173<BR>궤양성 대장염에서 항생제(ciprofloxacin, metronidazole)<BR>의 치료효과를 조사한 과거의 몇몇 연구가 있다.174-176 주로<BR>관해 유지 치료에 대한 효과를 보고하였으나, 연구방법에 문<BR>제점이 있는 연구도 있으며, 최근 10년 동안에는 추가적인 연<BR>구가 없는 상태이다. 따라서 궤양성 대장염의 관해 유지 치료<BR>에 항생제 사용은 권장되지 않는다.<BR>궤양성 대장염에서 methotrexate의 치료효과를 보고한 몇<BR>몇 연구가 있으나 연구방법과 사용된 용량(12.5-20 mg/wk)이<BR>다양하다.136,177-182 현재 methotrexate를 궤양성 대장염의 치<BR>료에 사용하기 위한 근거는 부족한 상태이며, 따라서 권장되<BR>지 않는다.<BR>과거에 충수돌기절제술을 받은 사람에서는 궤양성 대장염<BR>의 발병률이 낮은 것으로 알려져 있으며,183 또한 궤양성 대장<BR>염 환자 중 이전에 충수돌기 절제술을 시행받은 환자에서는<BR>임상경과가 다소 좋은 것으로 알려져 있다.184-186 하지만 궤양<BR>성 대장염 발병 예방에 대한 충수돌기절제의 효과는 20세 이<BR>전에 수술을 받은 사람에게만 해당되며, 또한 이러한 효과는<BR>대부분 예방적 절제가 아닌 급성 충수돌기염에 의해 충수돌기<BR>절제술을 시행받은 환자에서만 관찰된다.187 궤양성 대장염으<BR>로 진단받은 후에 시행받은 충수돌기절제술의 효과에 대한 연<BR>구는 거의 없는 실정이며, 따라서 궤양성 대장염 재발방지를<BR>위한 충수돌기절제술은 권장되지 않는다.<BR>3. 궤양성 대장염의 수술적 치료<BR>궤양성 대장염에서 수술의 절대적 적응증은 조절되지 않는<BR>출혈, 천공, 그리고 악성종양의 발생이다.<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(60.7%), 대체로 동의함<BR>(39.3%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>그 외에도 내과적인 치료에 반응이 없는 중증 궤양성 대장<BR>염 및 독성 거대결장, 내과적으로 조절이 어려운 증상이 지속<BR>되는 경우, 그리고 부작용으로 인해 약제를 지속적으로 투여<BR>하기 힘든 경우에 수술의 적응이 된다.<BR>• 근거등급: Grade C<BR>• 전문가 의견: 전적으로 동의함(42.9%), 대체로 동의함<BR>134 최창환 등. 궤양성 대장염 치료 가이드라인<BR>The Korean Journal of Gastroenterology<BR>(57.1%), 판단 유보(0%), 대체로 동의하지 않음(0%),<BR>전적으로 동의하지 않음(0%).<BR>궤양성 대장염의 수술 결정에 있어서는 소화기내과의사,<BR>외과의사 및 환자 사이에 긴밀한 협의가 필요하다.<BR>내과적 치료에 반응이 없는 중증 궤양성 대장염 및 독성<BR>거대결장, corticosteroid 의존성 궤양성 대장염, 부작용으로<BR>인해 약제를 지속 투여하기 힘든 경우, 증상이 지속되어 신체<BR>적 쇠약 및 정신사회적 기능장애가 지속되는 경우, 그리고 다<BR>발성 이형성증 혹은 대장암이 발생하는 경우 등에서 수술적<BR>치료를 고려한다. 조절되지 않는 출혈, 천공, 악성종양의 발생<BR>은 수술의 절대 적응증이다. 조절되지 않는 출혈의 경우 남아<BR>있는 직장에서의 출혈 위험으로 인해, 가능하면 전대장절제술<BR>(total proctocolectomy)이 아전대장절제술(subtotal colectomy)<BR>보다 더 적절한 첫 수술방법이다.188,189 장천공은 독성<BR>거대결장의 합병증 또는 거대결장 없이도 발생할 수 있는 치<BR>명적 합병증으로, 아전대장절제술과 직장구불결장루(rectosigmoid<BR>fistula) 또는 하트만 술식(Hartmenn’s closure)이<BR>적절한 일차 수술 방법이다.190 Prednisolone 20 mg 이상의<BR>용량을 연속해서 6주 이상 사용해야 하는 경우에도 역시 수술<BR>을 고려할 수 있다.<BR>과거에는 전대장절제술 및 회장루 조성술(ileostomy) 또는<BR>회장직장문합술(ileorectal anastomosis)을 시행하기도 하였<BR>으나, 재건 전대장절제술과 회장낭-항문 문합술(restorative<BR>proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis)이<BR>1978년에 처음 소개된 이후191 현재 표준 술식으로 시행되고<BR>있다. 이 술식은 신체 이미지의 훼손이 없고 또한 항문을 통한<BR>배변을 가능하게 하는 장점이 있으나,192 장 기능이 정상으로<BR>회복되지는 않으며, 또한 기능적 측면 및 삶의 질 측면에서<BR>회장루와 비교연구는 아직 없는 실정이다.193<BR>결 론<BR>궤양성 대장염은 호전과 악화가 반복되는 혈성 설사, 대변<BR>절박증, 그리고 복통을 주증상으로 하는 원인 불명의 만성 염<BR>증성 장질환이다. 궤양성 대장염으로 인해 많은 환자들이 고<BR>통을 받고 있지만 현재 의사들은 이 질병의 명확한 원인이나<BR>완치를 시킬 수 있는 방법을 제시하지 못하고 있으며, 많은<BR>임상연구에도 불구하고 아직은 전문가의 주관적 판단이나 경<BR>험으로 해결하는 문제들이 많다. 국내 실정에 맞는 궤양성 대<BR>장염 치료 가이드라인으로 과잉치료나 부적절한 치료, 혹은<BR>치료의 지연으로 인한 문제를 예방할 수 있을 것으로 생각되<BR>며, 또한 질병에 관한 통일된 용어를 사용함으로써 환자를 치<BR>료하는 임상의사와 연구자들 서로 간에 의사소통의 혼란을 줄<BR>일 수 있을 것으로 기대한다.<BR>REFERENCES<BR>1. 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