1. bacteremia
- disease에 관계없이 일시적으로 blood culture에서 bacteria가 검출되는 경우
- 질병과 관계없이 일과성으로 오거나 다른 장기에 발생한 침습성 세균 감염의 확산
(meningitis, osteomyelitis, endocarditis. epiglottitis, facial cellulitis 등)
2. septicemia
- acute disease와 관련된 bacteremia의 severe form으로서
septic shock으로 progress할 수 있는 경우
*Bacteremia의 정도
① transient or low grade (< 100 CFU/ml blood) bacteremia
; follow instrumentation of resp., G-I, G-U tract
② *high grade (> 100-1000 CFU/ml blood) bacteremia
; in sepsis condition may progress to septic shock
[Epidemiology]
1. Immunocompetent nonhospitalized patient
① community acquired bacteremia-sepsis from local tissue infection
② colonization & local mucosal invasion by particulary virulent pathogen
; *S. pneumoniae, H. influenzae b, N. meningitidis
2. Hospitalized patient
① catheter sepsis or surgical wound
; S. aureus, S. epidermidis
② immunocompromized neutropenic patient
; *E. coli, pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella-Enterobacter, Serratia
③ polymicrobial sepsis
; in high risk patient with central venous catheterization, GI disease, neutropenia, malignancy
3. Pseudobacteremia-associated with contaminated solution such as
; microbial disinfectant, heparinized flush solutions, intravenous infusions,
albumin, cryoprecipitate, contaminated equipment
2. Physiologic response by cytokines
① activation of complement system
② activation of Hageman factor (factor XII)
③ adrenocorticotrophic hormone & beta-endorphin release
④ stimulation of polymorphonuclear neutrophils
⑤ stimulation of the kallikrein-kinin system
♧ TNF & other inflammatory mediators
① vascular permeability↑, diffuse capillary leakage
② vascular tone ↓
③ imbalance between perfusion & the increased metabolic requirements of tissue
3. Shock
① definition : 조직에 관류 및 산소 공급을 떨어뜨리게 하는 순환 기능 장애
② 혈압이 떨어진 것으로 정의하지 않음
; cardiac output이 떨어지더라도 vascular tone을 변화시키는 보상기전으로 혈압이
유지되기 때문. 즉 저혈압은 보상 기전이 적용되지 않는 나쁜 징후를 뜻함
4. 패혈증 초기
① 전신적 혈관 저항 및 preload의 감소
⇒ tachycardia, cardiac output 및 pulse pressure 증가
② Cytokine에 의한 내피 손상으로 순환액이 조직 내로 빠져나감 (3rd space loss)
⇒ 혈액량 감소
③ 피부가 따뜻해지고 도약맥 (bounding pulse)가 나타남
5. 패혈증 후기
① BP 감소
② 사지가 차가워짐
③ 말초 맥박이 약해지고, 심근 저하 및 심박출량의 감소가 따른다.
④ 조직 산소 소모량이 공급량을 초과하여 조직 저산소증 및 유산증 초래
6. 폐기능 장애 : 성인형 호흡곤란 증후군이나 shock lung 시 예후 불량
급성 신부전, 심부전, CNS 장애, DIC 등 가능
evidence of a focus of infection such as
[Clinical Manifestations]
1. septic shock의 primary sign & Sx.
fever, shaking chills, hypertension, tachycardia, hypothermia, cutaneous lesion
(e.g., petechiae, ecchymoses, ecthyma gangrenosum, diffuse erythema, cellulitis),
의식장애 (confusion, agitation, anxiety, excitation, lethargy, obtundation, coma)
2. secondary manifestation
hypotension, cyanosis, systemic peripheral gangrene (purpura fulminans),
oliguria or anuria, jaundice (direct-reacting hyperbilirubinemia),
sign of heart failure
3. evidence of a focus of infection such as
meningitis, pneumonia, arthritis, cellulitis, pyelonephritis
immuno-compromised status
(malignancy, T & B lymphocyte defect, prior splenectomy)
[Laboratory finding]
1. postive blood culture
2. Gram, Wright, Methylene blue, acridine orange stain
of the buffy coat or petechial lesion
2. metabolic acidosis
3. thrombocytopenia
4. anemia
5. PT ↑, PTT ↑
6. serum fibrinogen level ↓
7. Pa O2 & Pa CO2 ↓
8. neutrophil의 형태 및 수의 변화
① neutrophil의 vacuolization
② toxic granulation
③ Dohle body
④ elevated neutrophil & band
⑤ neutropenia
# ①-③ : bacterial sepsis
# ④ : bacterial infection
# ⑤ : ominous sign of fulminant septic shock
[Treatment]
① community acquired ds. (H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae)
⇒ 3rd cephalosporin
② nosocomial sepsis
⇒ 3rd cephalosporin or β lactam PC + aminoglycoside
③ S. pneumoniae가 PC resistant
; vancomycin 추가
# shock
① 산소 포화도가 정상이더라도, 조직으로의 산소 공급이 부족한 상태
⇒ 산소 공급 충분히 !!
만일 증세 악화시 인공호흡 및 100% 산소 공급, PEEP (5-20 cm H2O)
② 기도 및 호흡이 안정화되면, 수액 공급으로 순환상태를 유지시켜 주고,
대사 장애도 교정해준다.
③ 수액 공급으로 혈역학적 안정이 이루어지지 않을 시
⇒ IV sympathomimetic agent
; 1st - dopamine, dobutamine
; 2nd - epinephrine, NE, sodium nitroprusside
# DIC
① replace consumed coagulation factors
: fresh frozen plasma, cryoprcipitate, platelets
② heparin
: thromobosis, peripheral gangrene에 대해
# overexuberant host response를 목적으로
⇒ IV Immunoglobulin, monoclonal IgM to endotoxin, granulocyte transfusion
# corticosteroid effect
- adult 에서는 패혈증 shock 및 초기 ARDS 시 not beneficial
- adrenal hemorrhage (Waterhouse-Fridrichsen syndrome)에서 도움
- meningitis caused by Hib에서 청력 손상을 감소시키는 호과 있음
[Prognosis]
; gram (-) enteric sepsis: 40-60%
*Poor Prognostic Sign In Meningococcal Sepsis
① hypotension
② coma
③ leukopenia (< 5,000)
④ thrombocytopenia (< 100,000)
⑤ low fibrinogen level (<150mg/dl)
⑥ absence of CSF pleocytosis with bacteria noted on gram stain of CSF
⑦ rapid appearance of petechia (in 1hr)
⑧ hypothermia
⑨ 그외 : TNF, bacterial No./ml blood, endotoxin level
# 패혈증 쇼크에서 생존하는 경우는 치료과정에서 cardiac index 및 ejection fraction의
증가를 볼 수 있다.
[Prevention]
1. 2개월-4세의 all children
⇒ immunization against H. influenzae type b
2. high risk pt
⇒ 2세에 23-valent pneumococcal vaccine,
quadrivalent meningococcal vaccine (group A, C, Y, W-135)
3. pneumococcal infection에 대한 PC prophylaxis
⇒ splenic dysfunction (sickle cell anemia pt) & splenectomy
4. H. influenzae나 meningococcal ds.에 exposure된 pt.에 close contact한 경우
⇒ Rifampin